PERILAKU PEMELIHARAAN KESEHATAN GIGI DAN

MULUT

No Responden :…………….
Umur :…………….
Jenis Kelamin :…………….

Jawaban
No Pertanyaan
YA TIDAK
1 Apakah adik selalu pergi kedokter gigi setiap 6 bulan sekali
untuk memeriksakan gigi
2 Apakah adik sering mengkonsumsi makanan yang
mengandung gula seperti coklat , permen , minuman bersoda
dll
3 Apakah adik setelah mengkonsumsi makanan yang manis-
manis langsung menggosok gigi atau kumur-kumur
4 Apakah adik menggosok gigi pada pagi hari

5 Apakah adik menggosok gigi sebelum tidur

6 Apakah adik menggunakan sikat gigi bergantian dengan
orang lain
7 Apakah adik menyikat gigi menggunakan pasta gigi yang
mengandung fluor

8 Apakah adik setelah menggosok gigi berkumur-kumur

dengan air yang bersih
9 Apakah adik menggosok gigi dalam waktu minimal 2 menit
10 Apakah adik menyikat gigi dengan lembut
11 Apakah adik menggosok semua area mulut, mulai dari luar,
dalam, hingga ke gusi
12 Apakah adik membersihkan gigi dengan gerakan yang benar
 LEMBAR OBSERVASI
PERILAKU PEMELIHARAAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT

Dilakukan Dilakukan Tidak

NO
benar salah dilakukan
Menyikat semua
permukaan gigi atas
dan bawah dengan
gerakan maju mundur
dan pendek-pendek
1
atau atas bawah,
sedikitnya delapan kali
gerakan setiap
permukaan gigi.

Permukaan gigi yang

menghadap ke bibir
2 disikat dengan gerakan
naik turun.

Permukaan gigi yang

menghadap ke pipi
disikat dengan gerakan
3
naik turun agak
memutar.

Permukaan gigi yang

4 digunakan untuk
mengunyah disikat
 dengan gerakan maju
mundur.

Permukaan gigi yang

menghadap ke langit-
langit atau lidah disikat
5 dengan gerakan dari
arah gusi ke permukaan
gigi.

Berkumur setelah

6 permukaan gigi selesai

disikat

Sikat gigi dibersihkan

7 di bawah air mengalir
air