Lembar Observasi Penelitian

Kuesioner Kesehatan Gigi dan Mulut

Jenis Kelamin :
Umur :
Kelas :
Jawablah dengan jujur sesuai yang dilakukan sehari-hari dengan memberikan
tanda centang (√) pada kotak jawaban yang tersedia.
No. Pertanyaan Ya Tidak
Apakah di gigi anda terdapat
1.
kotoran yang berwarna putih ?
2. Apakah anda rajin menyikat gigi ?
Apakah anda memilih sikat sesuai
3.
dengan usia anda ?
Apakah anda menggunakan pasta
4.
gigi sesuai dengan usia anda ?
Apakah anda selalu menyikat gigi
5. setelah makan-makanan yang
manis ?
Apakah gigi anda tersusun secara
6.
rapi atau rata ?
Apakah gigi anda terletak secara
7.
berdesak-desakan ?
Apakah anda sering memakan-
8.
makanan yang manis ?
Apakah setelah menyikat gigi anda
9. berkumur dengan cairan
antiseptik ?
Apakah anda pernah menggunakan
10. benang gigi untuk membersihkan
gigi anda ?
Apakah anda sering memakan-
11.
makanan yang bertekstur keras ?
Apakah gigi anda termasuk gigi
12.
yang berukuran besar ?
Apakah jumlah air liur anda
13.
banyak ?
Apakah anda menggosok gigi
14. hanya ketika disuruh oleh orang
tua ?
Apakah anda pernah kontrol ke
15. dokter gigi selama 3 bulan atau 6
bulan sekali ?
Sumber :
Setyaningsih, Dwi. 2019. Menjaga Kesehatan Gigi dan Mulut. Tangerang. Loka
Aksara