Kuesioner Hubungan Kebiasaan Pemberian Susu Formula Dengan Kejadian

Karies Gigi Pada Balita Di Puskesmas Bojongloa Kecamatan Cilawu

Kabupaten Garut Tahun 2018

A. KARAKTERISTIK RESPONDEN
1. Identitas Ibu No Responden:....................
Umur :..................................................
Pendidikan Terakhir : .................................................
2. Identitas Anak
Umur : .................................................
Jenis Kelamin : .................................................

Hasil Diagnosa Dokter Gigi : ...........................................

B. kuesioner

No Pernyataan SL SR KD TP
1 Anak saya minum susu formula
2 Pada malam hari anak saya minum susu formula
3 Sebelum tidur anak saya diberi susu formula
4 Anak saya minum susu formula langsung dari botol
susu
5 Saya memberi susu formula sesuai anjuran / aturan
pakai
6 Sebelum saya memberikan susu formula, mencuci
botol susu terlebih dahulu
7 Saya mencuci tangan sebelum memberikan susu
formula
8 Saya memberikan minum air putih setelah
memberikan susu
9 Saya mencuci botol susu dengan air mengalir
10 Saya mencuci botol susu dengan air mendidih
11 Saya memberikan susu formula pada anak saat
bangun tidur
12 Saya memberikan susu formula yang sudah
dibiarkan lebih dari beberapa jam
13 Saya mengganti susu formula yang sudah dingin
walaupun masih terisi penuh
14 Saya memberikan Asi ditambah dengan susu
formula
15 Saya menambahkan gula pada susu formula
 sebelum di seduh
16 Anak saya menghabiskan susu formula yang telah
diberikan