NN

oo
mm
LAPORAN REALISASI FISIK DAN KEUANGAN TA 2023
oo Hal 1 - 12
DINAS …………. KABUPATEN SRAGEN rr
BELANJA MODAL
&&
Dinas : ……………………….. SISA
TT
REALISASI MASA KONTRAK PEJABAT PEMBUAT PEJABAT PHO FHO
PAGU ANGGARAN NILAI KONTRAK Nomor dan Tanggal aa
NO Program / Kegiatan LOKASI/ KECAMATAN/DESA VOLUME KOMITMEN PELAKSANA TEKNIS NAMA REKANAN KETERANGAN
(Rp) (Rp) Kontrak nn ANGGARAN
(Rp) % Tgl s/d Tgl (PPK) KEGIATAN (PPTK) No tgl No tgl
gg
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 13 14 gg 15 (Rp)
16 17 18 19 20 21
aa
ll
Belanja modal pengadaan PF Keg
23 September 2020 - BAMBANG
1 mesin penghisap debu/vacuum 1,500,000 Kecamatan Wedi 1 Unit 1,475,000 100% 1,475,000 100% 15 Sept s.d 15 Okt 2020 SUTRISNO, SST ###Toko "MEKAR JAYA" 25,000 selesai/belum
027/114.a/2020 WICAKSONO, SE HH
cleaner (contoh) OO selesai
contoh

Jumlah 1,500,000 1,475,000 1,475,000

Klaten, ………. 2023

KEPALA DINAS ……………
KABUPATEN KLATEN

(………………………..)
NIP. …………….

45
 rr

&&
SISA
TT
REALISASI MASA KONTRAK PEJABAT PEMBUAT PEJABAT PHO FHO Hal 2 - 12
PAGU ANGGARAN NILAI KONTRAK Nomor dan Tanggal aa
NO Program / Kegiatan LOKASI/ KECAMATAN/DESA VOLUME KOMITMEN PELAKSANA TEKNIS NAMA REKANAN KETERANGAN
(Rp) (Rp) Kontrak nn ANGGARAN
(Rp) % Tgl s/d Tgl (PPK) KEGIATAN (PPTK) No tgl No tgl
gg
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 13 14 gg 15 (Rp)
16 17 18 19 20 21
aa
ll
PF
HH
OO
 rr

&&
SISA
TT
REALISASI MASA KONTRAK PEJABAT PEMBUAT PEJABAT PHO FHO Hal 3 - 12
PAGU ANGGARAN NILAI KONTRAK Nomor dan Tanggal aa
NO Program / Kegiatan LOKASI/ KECAMATAN/DESA VOLUME KOMITMEN PELAKSANA TEKNIS NAMA REKANAN KETERANGAN
(Rp) (Rp) Kontrak nn ANGGARAN
(Rp) % Tgl s/d Tgl (PPK) KEGIATAN (PPTK) No tgl No tgl
gg
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 13 14 gg 15 (Rp)
16 17 18 19 20 21
aa
ll
PF
HH
OO

Untuk Kegiatan Fisik :

Ket : Ket :
: Bobot Fisik 0 - 30 % = 0 Ruas/Kegiatan
* : Kegiatan Tidak * : Kegiatan Tidak
memerlukan PHO dan FHO : Bobot Fisik 31 - 70 %PHO
memerlukan = 0danRuas/Kegiatan
FHO
: Proses PHO : Bobot Fisik 71 - 99 % = 0 Ruas/Kegiatan
: Proses PHO
: Input Data Keuangan : Bobot Fisik 100 % = 240 Ruas/Kegiatan
per 31 Desember 2009 : Input Data
: Input Bobot Fisik per 11 Keuangan per 31
Januari 2010 Desember 2009
: 9 Ruas yang akan : Input Bobot Fisik
meluncur pada T. A. 2010 dari per 11 Januari 2010
254 ruas/kegiatan yang ada : 9 Ruas yang akan
meluncur pada T. A. 2010
dari 254 ruas/kegiatan
yang ada
 Lampiran
RINCIAN JASA KONSULTASI DAN PENGAWASAN KAB KLATEN
TAHUN ANGGARAN 2023
SKPD ...................

Rincian Biaya
Kontrak SPMK Masa BAST/PHO SP2D Rincian Biaya Personil
Nama Nilai Kontrak (Termasuk PPn)
No. Sumber Dana Nilai Anggaran HPS Nama Rekanan Pelaksanaan
Pekerjaan (Termasuk PPn) No. Tanggal
(hari)
No Tgl No Tgl No Tgl Nilai Biaya Personil Biaya Non Personil Nama NIK Jabatan Tarif

1 1. 1. A Team Leader
2. 2. B Inspector
dst.. ..dst ..dst
2
3
dst…

Klaten, ………. 2023

KEPALA DINAS ……………
KABUPATEN KLATEN

(………………………..)
NIP. …………….
 Hal 5 - 12
LAPORAN REALISASI FISIK DAN KEUANGAN TA 2023
DINAS ……….. KABUPATEN SRAGEN
BARANG DISERAHKAN KE MASYARAKAT
SKPD : .................................................................
REALISASI MASA KONTRAK Nomor & Tanggal PHO Nomor & Tanggal FHO
PEJABAT PEJABAT SISA
PAGU LOKASI/ NILAI MASA MASA PEMBUAT PELAKSANA KONSULTAN KONSULTAN PHO FHO
FISIK KEUANGAN Nomor dan Nomor PHO Tanggal PHO Nomor FHO Tanggal FHO
NO Program / Kegiatan ANGGARAN KECAMATAN/DES VOLUME KONTRAK PELAKSANAAN PEMELIHARAAN KOMITMEN TEKNIS NAMA REKANAN PERENCANA PENGAWAS ANGGARAN KETERANGAN
(Rp) Tanggal Kontrak
(Rp) A (Rp) KEGIATAN
(%) (PPK) (PPTK) (Rp)
(Rp) % Tgl s/d Tgl Tgl s/d Tgl No Tgl No Tgl
1 2 3 4 5 6 7 8 10 = 9/3 x 100 9 10 11 12 13 14 15 16 16 17 18 19 20 21

I Belanja Barjas Dalam Bentuk Barang Yang Akan Diserahkan Kepada Masyarakat / Pihak Ketiga

Keg. Selesai/Belum
Belanja Sembako (Contoh) 132,130,000 Kecamatan Klaten 365 Paket 132,130,000 96% 127,000,000 02 jan s.d 25 Nop 2022 Sutrisno, SST SUKARTINI, SE TOKO MURAH "MB.SRI" 5,130,000 x x
Selesai

Belanja Pengadaan Kaki 027/186.c/2020 - 5 Keg. Selesai/Belum

62,500,000 Kecamatan Klaten 25 Paket 62,425,000 100% 62,425,000 02 jan s.d 25 Nop 2022 Sutrisno, SST SAMADI,S.Pd CV "MERCURY" 75,000 x x
Tangan Palsu dan Brace maret 2022 Selesai

Belanja Pengdaan Kursi 027/304.a/2020 - 5 WELLY Keg. Selesai/Belum

68,000,000 Kecamatan Klaten 30 Unit Kursi Roda 67,589,000 100% 67,589,000 02 jan s.d 25 Nop 2022 Sutrisno, SST CV "HIMMA MULIA" 411,000 x x
Roda dan Alat Bantu Jalan maret 2022 SUDJATMIKO, SH Selesai

8 Unit Alat Bantu Jalan

Jumlah 262,630,000 262,144,000 0.00 0 257,014,000 97.86% 98.04 5,616,000

Boyolali, ……….2023
KEPALA DINAS ……………
KABUPATEN KLATEN

(………………………..)
NIP. …………….
REKAP DATA PERJALANAN DINAS YANG MENGGUNAKAN SARANA TRANSPORTASI DARAT TA 2023
BIDANG 2

NAMA OPD : DINAS PMD KAB. SRAGEN

Jumlah
Moda Moda
Uang Apakah
Jumlah Tanggal Jumlah Jumlah Biaya Transport Biaya Transport
Tanggal Pulang Representasi ada Bukti Nama
Nomor Surat Perintah/Tugas Hari Berangkat Uang Harian Biaya Malam Transportas asi yang Transport asi yang
No Tanggal SP/ST Nama Pegawai/Pejabat Pelaku Perjadin Jabatan/Golongan (Bulan/ Kota Tujuan Perjadis yang Di Otentik Penginapa
(SP/ST) Perjadin (Bulan/ yang Di Penginapan Penginapa i Digunakan asi Digunakan
Tanggal/Tahun) Bayarkan Penginapa n/Hotel
dlm SP/ST Tanggal/Tahun) Bayarkan n (Berangkat) Saat (Pulang) Saat
(Apabila n?
Berangkat Pulang
Ada)

a b c d e f f1 f2 g h i j k l m n o p q
1 1 Pilang, Masaran, 750,000 - - - - - -
800.1.11.1 / 404/ 19 / I / 2023 8 Mar 2023 1. Anis Lestari S. Sos.I 9-Mar-23 9-Mar-23
Kabupaten Sragen
2. Budi Prakoso 1 9-Mar-23 9-Mar-23
3. Arif Yustiawan, S.H, MSi 1 9-Mar-23 9-Mar-23
4. Latifah Maulida Rahma, S.Kom 1 9-Mar-23 9-Mar-23
5. Bayu Pramono, S.Sos 1 9-Mar-23 9-Mar-23
6. Narko Nugroho, SE 1 9-Mar-23 9-Mar-23
7. Bambang Suharyono, ST, MT. 1 9-Mar-23 9-Mar-23
8. Ichwan Yulianto, ST, MT 1 9-Mar-23 9-Mar-23
9. Agus Wiyanto, SE 1 9-Mar-23 9-Mar-23
10. Yulia Erlinawati, S.IP, M.M 1 9-Mar-23 9-Mar-23
11. Vanida Lingga Binayu, S.STP, M.A.P 1 9-Mar-23 9-Mar-23

2 800.1.11.1 / 405/ 19 / I / 2023 9 Mar 2023 1. Anis Lestari S. Sos.I 1 10 Mar 2023 10 Mar 2023 Jatibatur, Gemolong, 750,000 - - - - - -
Kabupaten Sragen
2. Budi Prakoso 1 10 Mar 2023 10 Mar 2023
3. Arif Yustiawan, S.H, MSi 1 10 Mar 2023 10 Mar 2023
4. Latifah Maulida Rahma, S.Kom 1 10 Mar 2023 10 Mar 2023
5. Bayu Pramono, S.Sos 1 10 Mar 2023 10 Mar 2023
6. Ronaldi Aryumawan, ST 1 10 Mar 2023 10 Mar 2023
7. Juwanda, SE 1 10 Mar 2023 10 Mar 2023
8. Ichwan Yulianto, ST, MT 1 10 Mar 2023 10 Mar 2023
9. Agus Wiyanto, SE 1 10 Mar 2023 10 Mar 2023
10. Yulia Erlinawati, S.IP, M.M 1 10 Mar 2023 10 Mar 2023
11. Vanida Lingga Binayu, S.STP, M.A.P 1 10 Mar 2023 10 Mar 2023

3 800.1.11.1 / 406 / 19 / III / 2023 10-Mar-23 1 Pengkol, Tanon, 750,000 - - - - - -

1. Anis Lestari S. Sos.I 13-Mar-23 13-Mar-23 Kabupaten Srag
2. Budi Prakoso 1 13-Mar-23 13-Mar-23
3. Arif Yustiawan, S.H, MSi 1 13-Mar-23 13-Mar-23
4. Latifah Maulida Rahma, S.Kom 1 13-Mar-23 13-Mar-23
5. Bayu Pramono, S.Sos 1 13-Mar-23 13-Mar-23
6. Joko Sutrisno, ST 1 13-Mar-23 13-Mar-23
7. Tomi Hengki Yulianto, STp 1 13-Mar-23 13-Mar-23
8. Ichwan Yulianto, ST, MT 1 13-Mar-23 13-Mar-23
9. Agus Wiyanto, SE 1 13-Mar-23 13-Mar-23
10. Yulia Erlinawati, S.IP, M.M 1 13-Mar-23 13-Mar-23
11. Vanida Lingga Bi 1 13-Mar-23 13-Mar-23

Karanganom,
4 800.1.11.1 / 436 / 19 / III / 2023 14-Mar-23 1 15-Mar-23 15-Mar-23 Sukodono, Kabupaten 750,000 - - - - - -
1. Anis Lestari S. Sos.I Sragen
2. Parmini 1 15-Mar-23 15-Mar-23
3. Budi Prakoso 1 15-Mar-23 15-Mar-23
4. Latifah Maulida Rahma, S.Kom 1 15-Mar-23 15-Mar-23
5. Bayu Pramono, S.Sos 1 15-Mar-23 15-Mar-23
6. Narko Nugroho, SE 1 15-Mar-23 15-Mar-23
7. Bambang Suharyono, ST, MT. 1 15-Mar-23 15-Mar-23
8. Ichwan Yulianto, ST, MT 1 15-Mar-23 15-Mar-23
9. Agus Wiyanto, SE 1 15-Mar-23 15-Mar-23
10. Yulia Erlinawati, S.IP, M.M 1 15-Mar-23 15-Mar-23
11. Vanida Lingga Binayu, S.STP, M.A.P 1 15-Mar-23 15-Mar-23
5 800.1.11.1 /437/ 19 / III / 2023 15-Mar-23 1. Parmini 1 16-Mar-23 16-Mar-23 Banyuurip, Jenar, 750,000 - - - - - -
Kabupaten Sragen
2. Anis Lestari S. Sos.I 1 16-Mar-23 16-Mar-23
3. Budi Prakoso 1 16-Mar-23 16-Mar-23
4. Latifah Maulida Rahma, S.Kom 1 16-Mar-23 16-Mar-23
5. Bayu Pramono, S.Sos 1 16-Mar-23 16-Mar-23
6. Ronaldi Aryumawan, ST 1 16-Mar-23 16-Mar-23
7. Juwanda, SE 1 16-Mar-23 16-Mar-23
8. Ichwan Yulianto, ST, MT 1 16-Mar-23 16-Mar-23
9. Agus Wiyanto, SE 1 16-Mar-23 16-Mar-23
10. Yulia Erlinawati, S.IP, M.M 1 16-Mar-23 16-Mar-23
11. Vanida Lingga Binayu, S.STP, M.A.P 1 16-Mar-23 16-Mar-23

6 800.1.11.1 / 438 / 19 / III / 2023 16-Mar-23 1 17-Mar-23 17-Mar-23 Sambirejo, Sambirejo, 750,000 - - - - - -
1. Anis Lestari S. Sos.I Kabupaten Sragen
2. Parmini
3. Budi Prakoso
4. Latifah Maulida Rahma, S.Kom
5. Bayu Pramono, S.Sos
6. Joko Sutrisno, ST
7. Tomi Hengki Yulianto, STp
8. Ichwan Yulianto, ST, MT
9. Agus Wiyanto, SE
10. Yulia Erlinawati, S.IP, M.M
11. Vanida Lingga Binayu, S.STP, M.A.P

7 800.1.11.1 / 452/ 19 / III / 2023 17-Mar-23 1. Budi Prakoso 1 20-Mar-23 20-Mar-23 Kec. Sambirejo 400,000 - - - - - -
2. Bayu Pramono, S.Sos
3. Narko Nugroho, SE
4. Ronaldi Aryumawan, ST
5. Ichwan Yulianto, ST, MT
6. Yulia Erlinawati, S.IP, M.M

8 800.1.11.1 / 794/ 19 / I / 2023 4-Apr-23 1. Budi Prakoso 1 6-Apr-23 6-Apr-23 Kc. Sumberlawang 400,000 - - - - - -
2. Bayu Pramono, S.Sos
3. Narko Nugroho, SE
4. Ronaldi Aryumawan, ST
5. Ichwan Yulianto, ST, MT
6. Yulia Erlinawati, S.IP, M.M
 Klaten, ………. 2023
KEPALA DINAS ……………
KABUPATEN KLATEN

(………………………..)
NIP. …………….
Biaya Lain
yang
Ditagihka
Total Biaya
n
Perjadin yang Keterangan
(Tol/Taksi
dibayarkan
/Sewa
Mobil/dsb
)

r s t
750,000

750,000

750,000

750,000
750,000

750,000

750,000

750,000
 REKAP DATA PERJALANAN DINAS YANG MENGGUNAKAN SARANA TRANSPORTASI PESAWAT UDARA TA 2023

NAMA OPD : DINAS................

SURAT TUGAS Tanggal Penugasan Hotel Berangkat Kembali
Harga Tiket Harga Tiket
Jumlah Uang Uang
Pelaksana Perjalanan Tempat Jumlah
No. Harian Represent Biaya Lain2 Tarif per Penerbangan (Flight Penerbangan (Flight
Dinas Nomor Tanggal Penugasan Dari Sampai Hari Nama Hotel Tanggal Nomor Tiket Tanggal Nomor Tiket
(Rp) asi malam Number) YR (Airline Number) YR (Airline
Fare TAX Total Fare TAX Total
Surcharge) Surcharge)

Pusat Data dan

Grand Whiz Point
Teknologi
1 Contoh saja 893.3/035/2020 12 Februari 2020 13-Feb-21 15-Feb-21 2 1,050,000 - 3,331,000 Simatupang 599,168.00 13 Februari 2020 126211926521401 GA257 1,081,000 13-Feb-21 126211930457601 GA258 1,081,135
Informasi
Jakarta
Kemdikbud

Klaten, ………. 2023

KEPALA DINAS ……………
KABUPATEN KLATEN

(………………………..)
NIP. …………….