Catatan Catatan No.

Pekerjaan |Area
BidangGedung
3Stabilitas
Kebersihan
5 I4 MouldOil 2 1 Sepihak
StopCor10 9 8 7 6 5 4 3 2 1
DII Ukurandan Dimensi Kebersihan
Ukuran Marking
Stek PanjangJumlah BADAN
Sengkang
yang RISET
dari &
penyaluran besi dan & Pemberi
Tugas
TEKNIS
DIPERIKSA
TIKSTMOLEH, Penerangan
Pelindung Pump
3.
cuaca 5. 4. ConcreteVibrator
2. 1. Sleave 3. Lubang
Sparing 2. 1. diperlukan DAN
Concrete Sebelum : kekuatan
work
form Selimut (jumlah, vertikal type areaelevasi
IN 8R
form
lingkungan INOVASI
jarak besi untuk
work beton
Pemberian bekisting &
horizontal
vertikal
horizontal
/ &
Bucket posisi NASIONAL
dan yang ukuran) & posisi
Pekerjaan
Item
(TC) support penyambungan
/ diperlukan formwork
izin form &
dan jarak
ini
Tremie work Struktur
sama
PT. Manajemen
Konstruksi
ditutup, besi Gedung
Office1.
sekali UNISYSTEM
UTAMA

tidak pekerjaan
KETERGANTUNGAN
membebaskan

pada
FORMVWORK
SETELAH FORMWORK
SEBELUM
DITUTUP
bagian PEKERJAAN
CHECK
LIST
DIPERIKSA
Konsultan
Unisysjem
Utama MK
PT. OLEH, Selesal
ja10.m 9. 8. Arsitektur
tanggung Volume
Perkiraan
Volume
Beton Slump L
Levelling
WaterPasPERALATAN DENGAN PT.
harus I
ORODDE BAGIAN 2 BAGIAN 1
Diterimna
Gcaersada
gedung
ADHI
test KONTRAKTOR
CHECK-LIST
jawab beton Kontraktor
& PEKERJAAN mendapat Gedung 2. PERSADA
silinder DITUTUP
kontraktor actual

test persetujuan GEDUNG

LAIN Pembelajaran
atas DOD000OD0
(M/E) Diperbaiki
pemenuhan
dari MEP NomorTanggal |SainsNama
Hari/
Pengawas danPaket:
dalam : Diterima Teknologin(KST)
Kontraktor OLEH,
PT. DIBUAT Pekerjaan
Adhi
dokumen O|.00 DO0
Persada
CHECK-LIST
PENGAWAS Pembangunan
Dormitory
Gedung 3. Babarsari
kontrak
Gedung

Diperbaiki Kawasan
D0000O000
 PiLE
NASIONAL
DAN SLEMAN
BABARSARI JL.BABARSARI,
TEKNOLOGI
(KST) NGENTAK
CATUR GEDUNG
adh
persoda
gedung 2T
NISYeEN
TAV
PEJABAT
PEMBUAT
KOMITMEN SHOP
DRAWING
STRUNTUR
DISIPLIN
TANGGAL
SAINS KONSULTAN
VANAEMEN
KONSTRUKSI BORE
REVISI
PT.
UNISYSTEM
UTAMA 19650S152009121502
NIP DORMITORY
KAB KCNTRAKTCR
PELAKSANA VEMERIKSA
MENYETUUI NIENGETAMU/
DSETULUI
INOVASIKAWASAN SUNARVA
ST,
MI SHAK
SIREGAR.
MT
TUGAS PEKERJAAN
NAMA YOGYAKARTA
LOKASI/
ALAMATDEPOK,
PENOMORAN
BRIN PERSADA .CKO
SARASAN
Project
tanager UKLRAN
Tu
PEMBERI GAUKAN Taam
Leadar (PPK) TYPE AJ
DAN
PEMBANGUNAN KEC NOLIOR
GAMaAR
RISET ADHI
NO
TANGGAL TUNGGAL, GALMaARDENAH
JUDUL
BADAN PT. SKALA

PILE

UTARA GEDUNG
14 BORE
DORMITORY
PENOMORAN

X= Y=9140181.462
435223.906
133.635
Z=
4BM
DENAH

354
365
360-361
3584 362. 3791
3654.
2727279.280
OTO
284 s76437
3845 13)
2000,
.2oi27
290 .293oZ32-
285286-
Ro295. 382383
80387 389
V3

25ota282.
2916.
28o!99300 380 388°io
io32d-..321
3290
do
392
Go00
294oo33.
2940i 15-16. a38
340--341.3À2
21621
-.
235
296 32401os25
328d 335)i336i337. 344-g45
346s47-348-3As
224o:o225 !
350
228
oi
229 344
6000
238io237
239 S22
2455246 94
189-1
170j179 2426. 24 i251252
250o250:254 353
E Abl.-ABelel5 o191
1860c187 249i2 2
258
20o!
255%24D
25907i
i260
JALAN 262 bioz64 T266
<oin21i251
182 287268
i1 265
125-126
127-28 18i30
133o:134 -209eie205
199-. 202203 -2 08209
1370io138
138140 1400:144
1470!o148 14-215
6000

434A5
45 .... -.45oi157
460o11 To8--466oic187.
15Bo!o159
A2
2009
58 i62 69 O71
76OOs 164165 16$ 170jot73
o!o168
174175
52.
51 t76/177
-0-1.
92-93.Oio
7. 94
95 98
15746
88-89. 10119111
213 A62
-.43

Fojo. 22
2

35

oi

X=
9140243.859
=
Y
435189.103
3BM Z=
134.153
 Menajemen Konstruksi Kontraktor
Damberi Tugas
Nama Paket : Pekerjaan Pembangunan Kawasan
Sains dan Teknologin(KST) Babarsari
BRIN adh)6ersada gedung
PT. ADHI PERSADAGEDUNG Harí / Tanggal
BADAN RISET DAN INOVASI NASIONAL PT, UNISYSTEMUTAMA
Nomor
UIN PELAKSANAAN (IPL ) PENGECORAN

1. Gedung Office 2. Gedung Pembelajaran 3, Gedung Dormitory

Area Gedung
Struktur Arsitektur 1MEp
Jenis Pekerjaan
Selesai
Mulai
Renc. Pekerjaan :

Status Dokumen
Rencana Pemeriksaan dan Pengujian
Gambar Kerja (Shop Drawing)
Volume Area yang Dikerjakan
No. Item Pekerjaan

2|nfeean Base ple

245, 381, 285,376, z36.
DO00O
Material yang digunakan Potensi bahaya yang timbul
Peralatan yang digunakan
Concrete Pump Beton Ready Mix K-350
Truck Mixer Befn ,
Vibrator
Silinder Uji
Alat bantu lainnya

Catatan

Lampiran Mapping pada gambar shop drawing area yang akan dikerjakan
Check List Pekerjaan

Diperiksa oleh, Diajukan oleh,

Diperiksa Oleh,
Tim Teknis KST Konsultan MK Kontraktor
PT. Unisysfem Utama PT. Adhi Persad Gedung

B. Tidak disetujui / Diajukan kembali

STATUS IJIN: TUA.Pemberian
Disetujui izin ini sama sekali tidak membebaskan tanggung jawab kontraktor atas pemenuhan dalam dokumen kontrak