PT KERETA API INDONESIA (PERSERO)

BERITA ACARA SURVEY BERSAMA

Pada Hari ini, ............................. tanggal .................................. bulan …………………………… tahun Dua ribu dua puluh tiga ( - - 2023 ), telah dilaksanakan
survey bersama antara PT Kereta Api Indonesia (Persero) “KAI” dengan PT Telkom Indonesia (Persero) Tbk “Telkom” dan Balai Teknik Perkeretaapian Kelas 1
Jakarta terhadap Utilitas Telkom yang berada di Jalur Kereta Api, lokasi sebagai berikut:

A. Hasil Survey
POSISI JENIS POSISI KORDINAT
LOKASI ROW/ CROSSING SEJAJAR (Meter)
STASIUN KABEL KABEL KABEL TELKOM
NO LINTAS Non FIBER AKTIF KET
ANTARA UDARA Jumlah Jumlah 0 s.d 6 m s.d
NO. JPL KM + HM ROW OPTIC /TIDAK >12 m > 12 m
/TANAM Titik Kabel 6m 12 m
/TEMBAGA AKTIF
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

B. Catatan – catatan :
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 PT KERETA API INDONESIA (PERSERO)

C. Gambar Lokasi
 PT KERETA API INDONESIA (PERSERO)

D. Demikian berita acara ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

………………………. , ………………. / ………………… / 2023

PT Telkom Indonesia (Persero) Tbk PT KERETA API INDONESIA (Persero) Balai Teknik Perkeretaapian
Wilayah ........ DAOP 1 JAKARTA Kelas 1 Jakarta

1. 1. 1.

2. 2. 2.

3. 3. 3.

4. 4. 4.

5. 5. 5.

6. 6. 6.

7. 7. 7.