DAFTAR HADIR : Tenaga dalam rangka pemeliharaan gedung Puskesmas Tambakboyo Mantingan

Tahun : 2014
Banyaknya Uang : ====== TIGA RATUS RIBU RUPIAH =====

Lokasi Tanggal kegiatan Upah per Jml Jml

No N a m a
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 hari hari diterima

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Supriyanto Puskesmas 50,000 6 300,000

Tambakboyo

J u m l a h 300,000

Terbilang Rp. 300.000,- Tambakboyo, tgl. 18 Januari 2014

Kepala Puskesmas Tambakboyo

dr.GARI SAWINDRI
NIP.19790715 201001 2 014
TANDA PENERIMAAN TRANSPORT PESERTA
 DALAM RANGKA PELATIHAN POSKESTREN
DI PONDOK PESANTREN NADLOTHUTH THULLAB TEMPURSARI
DESA TAMBAKBOYO MANTINGAN
PADA TANGGAL : 22 S/D 23 SEPTEMBER 2008

TRANSPORTJUMLAH
JML
NO NAMA ALAMAT TANDA TANGAN
PENERIMAAN
PER HARI
HARI

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

7 7

8 8

9 9

10 10

11 11

12 12

13 13

14 14

15 15

16 16
17 17

18 18

19 19

20 20

J U M LAH

YANG MEMBAYARKAN

R A M I J A
NIP. 510 105 555
 PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TAMBAKBOYO
Jl. Raya Mantingan-Sine Km.8 Ds.Tambakboyo Mantingan 63257 Ngawi.
Telp. 0351 - 7708083

Ngawi 19 Oktober 2017

Kepada
Nomor : 900 / /404.102.26/2017. Yth. Warung Makan " Mbak Ipik "
Lampiran : - di Tambakboyo
Perihal : Pesanan konsumsi Mantingan
Pertemuan Pencapaian Desa UCI
19 Oktober 2017

SURAT-PESANAN

Harga Jumlah
No Jenis Barang Banyaknya
Satuan (Rp)

1. Makan +Snack 20 32,000 Rp 640,000

porsi

Jumlah Rp 640,000

KEPALA PUSKESMAS TAMBAKBOYO

KABUPATEN NGAWI

RINI HANDAYANI UD,SKM

NIP.19710109 199003 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
DINAS KESEHATAN KAB. NGAWI
UPT PUSKESMAS TAMBAKBOYO
Jl. Raya Mantingan - Sine Km. 8 Ds. Tambakboyo Mantingan 63257 Ngawi

SURAT PERINTAH TUGAS

(SPT)
Nomor : 900 / 1255 /404.102.020/2017

DASAR : DPA Nomor : 1.02.01.16.31.5.2 program Upaya Kesehatan Masyarakat

Kegiatan Penyediaan Bantuan Operasional Kesehatan Tahun Anggaran 2017.

MEMERINTAHKAN

KEPADA : 1 N a m a : Endang Sulistyaningsih

Pangkat / Gol Penata _ IIIc
NIP 19710724199102 2002
Jabatan Bidan

2 N a m a Riris Ambarwarasti
Pangkat / Gol Pengatur - IIc
NIP 19830131201406 2003
Jabatan Bidan

3 N a m a Warsito
Pangkat / Gol Penata Muda - IIIA
NIP 19610412198703 1014
Jabatan Staf

4 N a m a Muryanto
Pangkat / Gol Pengatur - IIc
NIP 19690118200701 1 012
Jabatan Staf

5 N a m a Riyanto
Pangkat / Gol Pengatur / II C
NIP 19680607 200901 1 003
Jabatan Staf

Jabatan Bidan
UNTUK : Pemberian Obat Cacing di Posyandu Cempaka 8
Desa Kedungharjo
Pada Tanggal : ###

Dikeluarkan di : TAMBAKBOYO
Pada tanggal : 15 Nopember 2017

KEPALA UPT PUSKESMAS TAMBAKBOYO

RINI HANDAYANI UD,SKM

NIP.19710109 199003 2 002
 RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS
( RBPD )

Lampiran SPPD Nomor : 900/ /404.102.020/2017

Tanggal : 16 November 2017

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 2 3 4

1. Uang harian Rp 100,000

JUMLAH : Rp 100,000

Terbilang : = Seratus ribu rupiah =

Ngawi, tgl. 16 November 2017

Telah dibayar dan diterima uang sebesar

Rp 100,000

Bendahara Pengeluaran
Yang menerima

DWI SISWO HANDOKO, SE.Mkes. Endang Sulistyaningsih

NIP. 19681017 199403 1 009 NIP 19710724199102 2002
 DAFTAR : Penerimaan bantuan transport peserta pertemuan Kelas Bidan
di Puskesmas Tambakboyo pada tanggal : 29 September 2011

NO N A M A JABATAN Jml. Penerimaan TANDA TANGAN

1 dr. GARI SAWINDRI Dokter / Kapus. Rp 20,000.00 1

2 SULAMI, Amd.Keb. Bidan Induk Rp 20,000.00 2

3 ENDANG SULISTYANINGSIH Bidan Pustu Rp 20,000.00 3

4 DAHLIA MUSTIKA SARI Bidan Induk Rp 20,000.00 4

5 SANTI EKA SULISTYAWATI Bidan Pustu Rp 20,000.00 5

6 RIRIS AMBAR WARASTI Bidan Desa Rp 20,000.00 6

7 JAMIATUN Bidan Desa Rp 20,000.00 7

8 RESIA UMUL KASANAH Bidan Desa Rp 20,000.00 8

9 KUSMIATI Bidan Rp 20,000.00 9

Jumlah Rp 180,000.00

Yang membayarkan
Bendahara BOK Puskesmas Tambakboyo

SARWANTI
NIP.19781023 200501 2 006
 DAFTAR HADIR : Peserta jambore Kader Posyandu Puskesmas Tambakboyo
pada tanggal
di Dinas Kesehatan Kabupaten Ngawi

NO N A M A Jabatan Alamat TANDA TANGAN

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

7 7

8 8

Pelaksana

FITRIA EKA SUHARYANI, SKM

NIP19810504 200604 2 031
 DAFTAR HADIR :

No N a m a Jabatan Alamat Tanda tangan

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

7 7

8 8

9 9

10 10

11 11

12 12

13 13

14 14

15 15

16 16

17 17

18 18

19 19

20 20

21 21

22 22

23 23

24 24

25 25

26 26

27 27

28 28

29 29

30 30

Pelaksana,
31 31

32 32

33 33

34 34

35 35

36 36

37 37

38 38

39 39

40 40

41 41

42 42

43 43

44 44

45 45

46 46

47 47

48 48

49 49

50 50

51 51

52 53

53 53

54 54

55 55

56 56

57 57
 DAFTAR HADIR : PERTEMUAN FORUM KECAMATAN SEHAT KEC. MANTINGAN
TENTANG EVALUASI KEGIATAN DAN RENCANA PROGRAM
TANGGAL : 19 MEI 2014.

NO N A M A Jabatan Alamat TANDA TANGAN

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

7 7

8 8

9 9

10 10

11 11

12 12

13 13

14 14

15 15

16 16

17 17

18 18

19 19

20 20

21 21

22 22

23 23

24 24

25 25

26 26

23

Pelaksana, 24

25

26 26

27 dr. AGUNG WAHYU HIDAYAT

28 NIP.19771021 200701 1 006 28

29 29

30 30

Pelaksana

S U LAM I
NIP.19660309 198803 2 008

DAFTAR : Tamu bulan Juli - 2011 Puskesmas Tambakboyo Mantingan Ngawi

NO N A M A A S A L TANDA TANGAN KETERANGAN

1 Supraptiwi Sekretaris Ds Siaga ked 1 Koordinasi

2 Banoto PLKB Mantingan 2 Koordinasi

3 Sunaryanto Ketua Desa Siaga Kedun3 Koordinasi

4 Saefudin kades Tambakboyo 4 Koordinasi

5 Sobirin Koordinator PKH 5 Koordinasi

6 Mahfud Kaur Ds. Kedungharjo 6 Koordinasi

7 Sumargono Kades Pakah 7 Koordinasi

8 Binuri SAg. Kep.Sek.SD Tambakboy 8 Koordinasi

9 Supardi Polsek Mantingan 9 Koordinasi

10 Titut Koramil Mantingan 10 Koordinasi

Tambakboyo, 29 Juli 2011

Kepala Puskesmas Tambakboyo

dr. GARI SAWINDRI

NIP.19790715 201001 2 014
I Berangkat dari : UPT Puskesmas Tambakboyo
.
Ke : Desa Kedungharjo
Pada Tanggal : 16 Nopember 2017

Kepala UPT Puskesmas Tambakboyo

RINI HANDAYANI UD,SKM

NIP.19710109 199003 2 002

II. Tiba di : Desa Kedungharjo Berangkat dari : Desa Kedungharjo

Pada tgl. : 16 Nopember 2017 Tiba di : UPT Puskesmas Tambakboyo

Pada tgl. : 16 Nopember 2017 1

Kepala Desa Kedungharjo Kepala Desa Kedungharjo 3

DRS.TRI HERY SUPRAPTO,MM DRS.TRI HERY SUPRAPTO,MM

III. Tiba di : Berangkat dari : 5

Pada tgl. : Tiba di : 6
Pada tgl. :
7

IV. Tiba di : Berangkat dari : 8

Pada tgl. : Tiba di : 9
Pada tgl. :

10

V. Tiba kembali di : UPT Puskesmas Tambakboyo

Pada tanggal : 16 Nopember 2017
Jam : 12.30 WIB

Telah diperiksa, dengan ketentuan bahwa perjalanan tersebut diatas benar

dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
dalam waktu sesingkat-singkatnya

PEJABAT PELAKSANA TEKHNIS KEGIATAN

DHINA HANDAYANI,SH,Msi
NIP.19760424 200312 2 004
VI. Catatan lain-lain.
VII PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang memberikan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, Para Pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan
peraturan Keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat kealpaannya ( angak 8
nomor : 536/MK/I/1974 )
 Berangkat dari : UPT Puskesmas Tambakboyo
.
Ke : Desa Kedungharjo
Pada Tanggal : 16 Nopember 2017

Kepala UPT Puskesmas Tambakboyo

. II.

RINI HANDAYANI UD,SKM

NIP.19710109 199003 2 002
II. Tiba di : Desa Kedungharjo Berangkat dari : Desa Kedungharjo
Pada tgl. : 16 Nopember 2017 Tiba di : UPT Puskesmas Tambakboyo
Pada tgl. : 16 Nopember 2017

Kepala Desa Kedungharjo Kepala Desa Kedungharjo III.

DRS.TRI HERY SUPRAPTO,MM DRS.TRI HERY SUPRAPTO,MM

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tgl. : Tiba di :
Pada tgl. :
IV.

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tgl. : Tiba di :
Pada tgl. :

V. Tiba kembali di : UPT Puskesmas Tambakboyo

Pada tanggal : 16 Nopember 2017
Jam : 12.30 WIB

Telah diperiksa, dengan ketentuan bahwa perjalanan tersebut diatas benar

dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
dalam waktu sesingkat-singkatnya

PEJABAT PELAKSANA TEKHNIS KEGIATAN

VI.

DHINA HANDAYANI,SH,Msi VII

NIP.19760424 200312 2 004
VI. Catatan lain-lain.

VII PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang memberikan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, Para Pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan
peraturan Keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat kealpaannya ( angak 8
nomor : 536/MK/I/1974 )
 Berangkat dari : UPT Puskesmas Tambakboyo
( tempat kedudukan )
Ke : Dinas Kesehatan Kab.Ngawi
Pada Tanggal : 16 Nopember 2017

Kepala UPT Puskesmas Tambakboyo

RINI HANDAYANI UD,SKM

NIP.19710109 199003 2 002
II. Tiba di : Dinas Kesehatan Kab.Ngawi Berangkat dari : Dinas Kesehatan Kab.Ngawi
Pada tgl. : 16 Nopember 2017 Tiba di : UPT Puskesmas Tambakboyo
Pada tgl. : 16 Nopember 2017
Pengelola Imunisasi Pengelola Imunisasi
Dinas Kesehatan Kab.Ngawi Dinas Kesehatan Kab.Ngawi

MAS NGARI MAS NGARI

NIP.19680625198802 1 001 NIP.19680625198802 1 001

III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tgl. : Tiba di :
Pada tgl. :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tgl. : Tiba di :
Pada tgl. :

V. Tiba kembali di : Puskesmas Tambakboyo

Pada tanggal : 16 Nopember 2017
Jam : 12.30 WIB

Telah diperiksa, dengan ketentuan bahwa perjalanan tersebut diatas benar

dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
dalam waktu sesingkat-singkatnya

PEJABAT PELAKSANA TEKHNIS KEGIATAN

DHINA HANDAYANI,SH,Msi
NIP.19760424 200312 2 004
VI. Catatan lain-lain.

VII PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang memberikan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, Para Pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan
peraturan Keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat kealpaannya ( angak 8
nomor : 536/MK/I/1974 )
 Berangkat dari : UPT Puskesmas Tambakboyo
.
Ke : Desa Kedungharjo
Pada Tanggal : 16 Nopember 2017

Kepala UPT Puskesmas Tambakboyo

RINI HANDAYANI UD,SKM

NIP.19710109 199003 2 002

II. Tiba di : Desa Kedungharjo Berangkat dari : Desa Kedungharjo

Pada tgl. : 16 Nopember 2017 Tiba di : UPT Puskesmas Tambakboyo

Pada tgl. : 16 Nopember 2017

Pengelola BOK Pengelola BOK

Dinas Kesehatan Kab.Ngawi Dinas Kesehatan Kab.Ngawi

NINIK INDIARTI,S.Kom NINIK INDIARTI,S.Kom

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tgl. : Tiba di :

Pada tgl. :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tgl. : Tiba di :

Pada tgl. :

V. Tiba kembali di : UPT Puskesmas Tambakboyo

Pada tanggal : 16 Nopember 2017
Jam : 12.30 WIB

Telah diperiksa, dengan ketentuan bahwa perjalanan tersebut diatas benar

dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
dalam waktu sesingkat-singkatnya

PEJABAT PELAKSANA TEKHNIS KEGIATAN

DHINA HANDAYANI,SH,Msi
NIP.19760424 200312 2 004
VI. Catatan lain-lain.

VII PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang memberikan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, Para Pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan
 peraturan Keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat kealpaannya ( angak 8
nomor : 536/MK/I/1974 )

(SPPD)
#REF!

1 Nama : #REF!

2 NIP : #REF!

3 Pangkat dan Golongan : #REF!

4 Jabatan : #REF!

5 Klasifikasi :

6 Tempat Tujuan : #REF!

7 Maksud : #REF!

ke Dinas Kesehatan Kabupaten Ngawi

8 Lama : 1 ( satu ) hari

9 Pembebanan anggaran :

a. SKPP : Dinas Kesehatan Kab. Ngawi

b. Program : Upaya Kesehatan Masyarakat

c. Kegiatan : Penyediaan Biaya Operasional dan pemeliharaan (Pusk)

d. Kode Rekening : 5.2.2.15.01

### Pengikut :

a.

b.

An. KEPALA DINAS KESEHATAN KAB. NGAWI

PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN
PENYEDIAAN BIAYA OPS. DAN PEMELIHARAAN
KABUPATEN NGAWI

DWI SISWO HANDOKO, SE

NIP.19681017 199403 1 009
 Berangkat dari : Puskesmas Tambakboyo
( tempat kedudukan )
Ke : #REF!
Pada Tanggal : #REF!

KEPALA PUSKESMAS TAMBAKBOYO

dr. GARI SAWINDRI

NIP.19790715 201001 2 014
II. Tiba di : #REF! Berangkat dari : #REF!
Pada tgl. : #REF! Tiba di : Puskesmas Tambakboyo
Pada tgl. : #REF!
KEPALA DESA PAKAH KEPALA DESA PAKAH

SUMARGONO SUMARGONO

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tgl. : Tiba di :
Pada tgl. :

IV. Tiba di : Puskesmas Tambakboyo Telah diperiksa dengan ketentuan bahwa perjalanan
( Tempat Kedudukan ) tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya
Pada Tgl : #REF! dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu sesingkat-singkatnya

PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN

KEPALA PUSKESMAS TAMBAKBOYO PENYEDIAAN BIAYA OPS. DAN PEMELIHARAAN
KABUPATEN NGAWI

dr. GARI SAWINDRI DWI SISWO HANDOKO, SE

NIP.19790715 201001 2 014 NIP.19681017 199403 1 009

V. Catatan lain-lain.

VI PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang memberikan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para Pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan
Keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
DINAS KESEHATAN KABUPATEN NGAWI
JL. S Parman No. 25 A Telp./Fax. (0351) 746827 Ngawi

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)
#REF!

1 Nama : #REF!

2 NIP : #REF!

3 Pangkat dan Golongan : #REF!

4 Jabatan : #REF!

5 Klasifikasi :

6 Tempat Tujuan : #REF!

7 Maksud : #REF!

8 Lama : 1 ( satu ) hari

9 Pembebanan anggaran :

a. SKPP : Dinas Kesehatan Kab. Ngawi

b. Program : Upaya Kesehatan Masyarakat

c. Kegiatan : Penyediaan Biaya Operasional dan pemeliharaan (Pusk)

d. Kode Rekening : 5.2.2.15.01

### Pengikut :

a.

b.

PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN

PENYEDIAAN BIAYA OPS. DAN PEMELIHARAAN
KABUPATEN NGAWI

DWI SISWO HANDOKO, SE

NIP.19681017 199403 1 009

Berangkat dari : Puskesmas Tambakboyo

( tempat kedudukan )
 Ke : #REF!
Pada Tanggal : #REF!

Kepala Puskesmas Tambakboyo

dr.GARI SAWINDRI
NIP.19790715 201001 2 014
II. Tiba di : #REF! Berangkat dari : #REF!
Pada tgl. : #REF! Tiba di : Puskesmas Tambakboyo
Pada tgl. : #REF!
Ka. Sie Kusta Kab.Ngawi Ka. Sie Kusta Kab.Ngawi

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tgl. : Tiba di :
Pada tgl. :

IV. Tiba di : Puskesmas Tambakboyo Telah diperiksa dengan ketentuan bahwa perjalanan
( Tempat Kedudukan ) tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya
Pada Tgl : #REF! dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu sesingkat-singkatnya

KEPALA PUSKESMAS PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN

TAMBAKBOYO PENYEDIAAN BIAYA OPS. DAN PEMELIHARAAN
KABUPATEN NGAWI

dr.GARI SAWINDRI DWI SISWO HANDOKO, SE

NIP.19790715 201001 2 014 NIP.19681017 199403 1 009

V. Catatan lain-lain.

VI PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang mengeluarkan SPPD pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, para Pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan
Keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat kealpaannya (angka 8 nomor : 296/MK/I/1974)

PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI

DINAS KESEHATAN KABUPATEN NGAWI
JL. S Parman No. 25 A Telp./Fax. (0351) 746827 Ngawi
 SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
(SPPD)
#REF!

1 Nama : #REF!

2 NIP : #REF!

3 Pangkat dan Golongan : #REF!

4 Jabatan : #REF!

5 Klasifikasi :

6 Tempat Tujuan : #REF!

7 Maksud : #REF!

8 Lama : 1 ( satu ) hari

9 Pembebanan anggaran :

a. SKPP : Dinas Kesehatan Kab. Ngawi

b. Program : Upaya Kesehatan Masyarakat

c. Kegiatan : Penyediaan Biaya Operasional dan pemeliharaan (Pusk)

d. Kode Rekening : 5.2.2.15.01

### Pengikut :

a.

b.

An. KEPALA DINAS KESEHATAN KAB. NGAWI

PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN
PENYEDIAAN BIAYA OPS. DAN PEMELIHARAAN
KABUPATEN NGAWI

DWI SISWO HANDOKO, SE

NIP.19681017 199403 1 009

Berangkat dari : Puskesmas Tambakboyo

( tempat kedudukan )
Ke : #REF!
Pada Tanggal : #REF!

KEPALA PUSKESMAS TAMBAKBOYO

 dr.GARI SAWINDRI
NIP.19790715 201001 2 014
II. Tiba di : #REF! Berangkat dari : #REF!
Pada tgl. : #REF! Tiba di : Puskesmas Tambakboyo
Pada tgl. : #REF!
Kepala Desa Tambakboyo Kepala Desa Tambakboyo

SAEFUDIN SAEFUDIN
0
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tgl. : Tiba di :
Pada tgl. :

IV. Tiba di : Puskesmas Tambakboyo Telah diperiksa dengan ketentuan bahwa perjalanan
( Tempat Kedudukan ) tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya
Pada Tgl : #REF! dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu sesingkat-singkatnya

PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN

KEPALA PUSKESMAS TAMBAKBOYO PENYEDIAAN BIAYA OPS. DAN PEMELIHARAAN
KABUPATEN NGAWI

dr.GARI SAWINDRI DWI SISWO HANDOKO, SE

NIP.19790715 201001 2 014 NIP.19681017 199403 1 009

V. Catatan lain-lain.

VI PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang memberikan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para Pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan
Keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
DINAS KESEHATAN
Jl.S.Parman No.25 A Ngawi Kode Pos 63216 Telp.(0351)746827 Fax 746827
Email:info@dinkes.ngawikab.goid Website: www.dinkes.ngawikab.go.id

Lembar ke :
Kode No. :
Nomor : : 900/ 1255 /404.102.020/2017

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Dinas Kesehatan Kab. Ngawi

Nama Pegawai yang diperintah : Endang Sulistyaningsih NIP:19710724199102 2002

a. Pangkat dan Golongan menurut : Penata _ IIIc

PP No. 6 Tahun 1997.
b. Jabatan : Bidan
c. Tingkat menurut peraturan :
perjalanan : Perjalanan Dinas

Maksud Perjalanan Dinas : Pemberian Obat Cacing di Posyandu Cempaka 8

Alat angkut yang dipergunakan : Kendaraan Dinas

a. Tempat berangkat : UPT Puskesmas Tambakboyo
b. Tempat tujuan : Desa Kedungharjo
a. Lama Perjalanan Dinas : 1 ( satu ) hari
b. Tanggal berangkat : 16 Nopember 2017
c. Tanggal kembali : 16 Nopember 2017
Pengikut :
Pembebanan Anggaran :
a. Instansi : Dinas Kesehatan Kab. Ngawi
b. Mata Anggaran : 1.02.01.16.31.5.2
Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Ngawi
Pada Tanggal : 15 Nopember 2017

an. Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Ngawi
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

DHINA HANDAYANI,SH,Msi
NIP.19760424 200312 2 004
 Pada Tanggal : 16 Nopember 2017

Kepala UPTD Puskesmas Tambakboyo

dr. AGUNG WAHYU HIDAYAT

NIP.19771021 200701 1 006

Tib: #REF! Berangkat dari : #REF!

Pad: 16 Nopember 2017 Tiba di : #REF!
Pada tgl. : 16 Nopember 2017
Kepala Desa Pakah Kepala Desa Pakah

LAKSONO WIDODO LAKSONO WIDODO

Tib: Berangkat dari :

Pa: Tiba di :
Pada tgl. :

Tib: Berangkat dari :

Pa: Tiba di :

V. Tiba kembali di : Puskesmas Tambakboyo

Pada tanggal : 16 Nopember 2017

Telah diperiksa, dengan ketentuan bahwa perjalanan tersebut diatas benar

dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
dalam waktu sesingkat-singkatnya

PEJABAT PELAKSANA TEKHNIS KEGIATAN

HERU PRASTOWO, SKM. M.Si.

NIP.19610722 198301 1 001
Catatan lain-lain.

PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang memberikan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, Para Pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan
peraturan Keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat kealpaannya ( angak 8
nomor : 536/MK/I/1974 )
 LAPORAN HASIL PELAKSANAAN TUGAS

Yang diberi tugas N a m a : Riris ambar warasti

: 19830131 201406 2 003

1 Hari / Tgl. Pelaksanaan : Kamis, 16 November 2017

2 Tugas : Posyandu lansia
3 Obyek : Program Upaya Kesehatan Masyarakat Kegiatan Penyediaan BOK
4 Lokasi : Tambakboyo

Hasil : Melaksanakan kegiatan posyandu lansia dengan hasil kunjungan sebanyak

20 Pasien adapun kegiatanya meliputi penimbangan, pengukuran tb,imt,
pengukuran tekanan darah, dan penyuluhan tentang hipertensi

Pelapor

Riris ambar warasti

19830131 201406 2 003
 LAPORAN HASIL PELAKSANAAN TUGAS

Yang diberi tugas N a m a : Erna Rokhim

Nip : 19830301 200801 2 013

1 Hari / Tgl. Pelaksanaan : Kamis, 16 november 2017

2 Tugas : posyandu lansia
3 Obyek :
4 Lokasi : Dinas Kesehatan Kab.Ngawi

Hasil :
: Kunjungan Rumah Kepada an.Aisyah umur 3 Bulan
Setelah diimunisasi DPT-HB-Hib 2 Polio 3 anak Panas Tinggi,rewael
dilakukan Sosialisasi,Peyuluhan tentang dampak,efeksamping dari Vaksin
DPT-HB-Hib memang Panas,sarankan untuk diberi obat Penurun Panas
RTL Keluarga mengrti dan langsung diminumi syirup Sanmol.

Pelapor

Erna Rokhim
19830301 200801 2 013
19830301 200801 2 013
 LAPORAN HASIL PELAKSANAAN TUGAS

Yang diberi tugas N a m a : Endang Sulistyaningsih

: 19710724199102 2002

1 Hari / Tgl. Pelaksanaan : Sabtu,14 Oktober 2017

2 Tugas : Pemberian Obat Cacing di Posyandu Cempaka 8
3 Obyek : Siswa Kelas 2
4 Lokasi : Desa Kedungharjo

Hasil :
: Melakukan Imunisasi Pada Siswa Kelas 2
dengan Jumlah 48 Siswa
Total yang di Imunisasi Td 42 Siswa
3 Siswa tidak masuk dan Pelaksanaannya diTunda.
3 Siswa Sakit dan Pelaksanaannya diTunda.

Pelapor

Endang Sulistyaningsih
19710724199102 2002

SAEFUDIN
 LAPORAN HASIL PELAKSANAAN TUGAS

Yang diberi tugas

Nama : Purwanto
NIP : 19820802 200801 1 016
1 Hari / Tgl. Pelaksanaan : Rabu,26 Juli 2017
2 Tugas : Konsultasi BOK
3 Obyek : Pengelola BOK Dinas Kesehatan Kab.Ngawi
4 Lokasi : Dinas Kesehatan Kab.Ngawi

Hasil : : Konsultasi BOK Bulan Juli 2017

Penyetoran SPJ
Pengambilan SPJ Tandatangan

Pelapor

Purwanto
19820802 200801 1 016
19820802 200801 1 016
 LAPORAN HASIL PELAKSANAAN TUGAS

Yang diberi tugas

Nama : Warsito
NIP 19610412198703 1014
1 Hari / Tgl. Pelaksanaan : Sabtu,23 september 2017
2 Tugas : Pendataan Sasaran Kampanye Campak Rubella di Posy.Cempaka 11
3 Obyek : Kader,Ibu Balita
4 Lokasi : Desa Kedungharjo

Hasil : : anak usia 9 Bulan - 5 Tahun

sejumlah 45 anak

Pelapor

Warsito
19610412198703 1014
 LAPORAN HASIL PELAKSANAAN TUGAS

Yang diberi tugas

Nama : Purwanto
NIP : 19820802200801 1016
1 Hari / Tgl. Pelaksanaan : Kamis, 31 Agustus 2017
2 Tugas : Posbindu
3 Obyek : Program Upaya Kesehatan Masyarakat Kegiatan Penyediaan BOK
4 Lokasi : Desa Pakah

Hasil : : Melaksanakan kegiatan POSBINDU didesa Pakah dengan hasil kunjungan

sebanyak 30 orang L: P: 20 adapun kegiatanya meliputi pemeriksaan
TEKANA : Bagus Adi
TEKANA : 2 Tahun

Melakukan Pengkajian Pada Ibu Balita yg mengalami Gangguan

Aktifitas,Kaki Tidak Bisa Jalan,Setelah di Imunisasi Pentabio
DPT-HB-Hib Di Posyandu.
berdasarkan Hasil Pemeriksaan didapatkan bahwa benar telah
terjadi KIPI Pada Anak Bagus Adi setelah 1 Hari di imunisasi
dengan Hasil Pemeriksaan:
kaki yg di Imunisasi Bengkak,Nyeri sehingga terasa sakit bila
untuk jalan.

Rencana Tindaklanjut saat itu jg anak kita Kompres air hangat,

Kemudian Kita beri Obat anti nyeri dan anti inflamasi

Pelapor

Purwanto
19820802200801 1016
 LAPORAN HASIL PELAKSANAAN TUGAS

Yang diberi tugas N a m a : Riris Ambarwarasti

NIP 19830131201406 2003
1 Hari / Tgl. Pelaksanaan : Selasa,03 Oktober 2017
2 Tugas : Pemberian Obat Cacing di Posyandu Cempaka 8
3 Obyek : Bayi,Ibu Bayi
4 Lokasi : Desa Kedungharjo

Hasil :
: Melakukan Sweeping Pada Bayi yang tidak lengkap Imunisasi Dasar
Lengkapnya.Setelah melakukan Penyuluhan pada Keluarga didapatkan
di Posyandu flamboyan ada 5 anak yg tidak lengkap
BCG : 1 Anak
DPT-HB-Hib1 POLIO 2 : 1 Anak
DPT-HB-Hib3 POLIO 4 : 1 Anak
DPT-HB-Hib2 POLIO 3 : 1 Anak
CAMPAK : 2 Anak

Pelapor

Riris Ambarwarasti
19830131201406 2003

:
 LAPORAN HASIL PELAKSANAAN TUGAS

Yang diberi tugas

Nama : Dahlia Mustikasari
NIP : #REF!
1 Hari / Tgl. Pelaksanaan : Sabtu,08 April 2017
BB : 62 Kg
Palp : TFU 32 cm
Tidak ada lagi Perdarahan Pervaginam
DJJ :132 X/MNT

Rencana Tindaklanjut
Ibu diminta untuk Konsultasi Ke Dokter Specialis

Pelapor

Dahlia Mustikasari
#REF!
 LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

1 Petugas Nama :
NIP :

2 Dasar pelaksanaan Tugas : Surat Perintah Perjalanan Dinas ( SPPD )

Kepala Puskesmas Tambakboyo Kabupaten Ngawi
No 440 / /404.102.26/2010
Tanggal

3 Tempat Tujuan :

4 Lama Tugas : 1 ( satu ) hari

: dari tanggal

5 Kegiatan yang telah dilaksana :

:
:
:
:
6 Hasil yang diperoleh :
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

Tambakboyo, tgl.

Petugas yang ditemui Pelapor

 LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

1 Petugas Nama :
NIP :

2 Dasar pelaksanaan Tugas : Surat Perintah Perjalanan Dinas ( SPPD )

Kepala Puskesmas Tambakboyo Kabupaten Ngawi
No 440 / /404.102.26/2010
Tanggal

3 Tempat Tujuan :

4 Lama Tugas : 1 ( satu ) hari

: dari tanggal

5 Kegiatan yang telah dilaksana :

:
:
:
:
6 Hasil yang diperoleh :
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

Tambakboyo, tgl.

Petugas yang ditemui Pelapor

 LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

1 Petugas Nama :
NIP :

2 Dasar pelaksanaan Tugas : Surat Perintah Perjalanan Dinas ( SPPD )

Kepala Puskesmas Tambakboyo Kabupaten Ngawi
No 440 / /404.102.26/2010
Tanggal

3 Tempat Tujuan :

4 Lama Tugas : 1 ( satu ) hari

: dari tanggal

5 Kegiatan yang telah dilaksana :

:
:
:
:
6 Hasil yang diperoleh :
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

Tambakboyo, tgl.

Petugas yang ditemui Pelapor

 LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

1 Petugas Nama :
NIP :

2 Dasar pelaksanaan Tugas : Surat Perintah Perjalanan Dinas ( SPPD )

Kepala Puskesmas Tambakboyo Kabupaten Ngawi
No 440 / /404.102.26/2010
Tanggal

3 Tempat Tujuan :

4 Lama Tugas : 1 ( satu ) hari

: dari tanggal

5 Kegiatan yang telah dilaksana :

:
:
:
:
6 Hasil yang diperoleh :
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

Tambakboyo, tgl.

Petugas yang ditemui Pelapor

 JADWAL KEGIATAN BULANAN BOK 2017

Bulan:
NO TANGGAL TUJUAN PETUGAS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55

56
 LAPORAN HASIL PELAKSANAAN TUGAS

Yang diberi tu N a m a : Suyanto

NIP. : #REF!

1 Hari / Tgl. Pelaksanaan : 10 Maret 2016.

2 Tugas : posyandu lansia
3 Obyek : Kader, Balita Sasaran PIN
4 Lokasi : Desa Pakah

Hasil :
: Kunjungan Rumah Kepada an.Aisyah um
Setelah diimunisasi DPT-HB-Hib 2 Polio 3
dilakukan Sosialisasi,Peyuluhan tentang d

Pelapor

Suyanto
#REF!
 LAPORAN HASIL PELAKSANAAN TUGAS

Yang diberi tugas

Nama : Purwanto Amd.Kep
NIP : 198208022008 01 1016
1 Hari / Tgl. Pelaksanaan : Kamis, 14 April 2016
2 Tugas : Pengambilan Vaksin Rutin
3 Obyek : Pengelola Vaksin Dinas Kesehatan Kab .
4 Lokasi : Dinas Kesehatan Kab. Ngawi

Hasil : : BCG :10

POLIO : 20
DPTHB-Hib : 20
CAMPAK : 10
TT :10
Hb Uniject : 20
Spuit 0,5ml :100

198
Erna Rokhim 19830301200801 2013
Purwanto 19820802200801 1016
Sulami SST 19660309198803 2008
Santi eka 19871105200901 2004
Ramija 19630323198709 1002
Suharni Ssit 19680605199001 2002
Fitria Eka S 19810504200604 2031

Jamiatun 13. 4 .047. 4961

Suyanto 19631 12198812 1001
Muryanto 19690118200701 1 012
Yohanes nanung 19610412198703 1003
Endang Sulistyaningsih 19710724199102 2002
Riris Ambarwarasti 19830131201406 2003
Warsito 19610412198703 1014
Dahlia Mustika sari 19790705200701 2013
Purita Dewi Handayani 19801031200701 2008
Jumali 19630616198709 1012
Agung Dwi Sumbodo 19790212200701 1012
sarwanti 19781023200501 2015
Endang Dwi M 19790212200701 1 012
Jamiatun 19821228 201705 2 001
GAS

epada an.Aisyah umur 3 Bulan

DPT-HB-Hib 2 Polio 3 anak Panas Tinggi,rewael
,Peyuluhan tentang dampak,efeksamping dari Vaksin

Pelapor

#REF!
TUGAS

as Kesehatan Kab . Ngawi

Pelapor

Purwanto Amd.Kep
198208022008 01 1016
 No. : 1260.2
No. Rek. 5 2 2 15 01

DINAS KESEHATAN KABUPATEN NGAWI

= Seratus Ribu Rupiah =

Biaya Perjalanan Dinas Petugas Ke Desa Pakah

Dalam Rangka Bimbingan Teknis Ke Polindes Pakah 1
an. Hendrik Yuniarko pada tanggal : 17 Nopember 2017
Program Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan Penyediaan Bantuan Operasional Kesehatan
Pejabat Pelaksana Lunas Di Bayar Ngawi, tgl. 17 Nopember 2017
Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran Yang menerima

DHINA HANDAYANI,SH.M.Si DILA KRISTININGRUM,SE Hendrik Yuniarko

NIP.19760424 200312 2 004 NIP. 19850802 201101 2 017 NIP. 19871105 200501 1 004

100,000
 1

DINAS KESEHATAN KABUPATEN NGAWI

= ENAM RATUS RIBU RUPIAH =

Biaya perjalanan dinas dalam rangka konsultasi ke Dinas Kesehatan

Kabupaten Ngawi
An. Ramija Puskesmas Tambakboyo pada tanggal : 09 Agustus 2012
Kegiatan penyediaan biaya operasional dan pemeliharaan Puskesmas Th. 2012

Mengetahui Lunas dibayar tgl. 17 Pebruari 2012 Ngawi, tgl. 09 Agustus 2012
Pengguna Anggaran PPTK Bendahara Pengeluaran Yang menerima,
Dinas Kesehatan Kab. Ngawi

Dr. PUDJI RUSDIARTO ADI Drs.AGUS SRI GUNAWAN,ST.Mkes. DWI SISWO HANDOKO.SE.Mkes RAM I JA
Pembina Tk.I NIP.19700917 199302 1 002 NIP. 19681017 199403 1 009 NIP.19630323 198709 1 002
NIP.19630904 198903 1 013
600.000,-
 R A M I J A NIP.19630323 198709 1 002
S U L A M I NIP.19660309 198803 2 008
J U M A L I NIP.19630616 198703 1 012
S A R W A N T INIP.19781023 200501 2 006
YOHANES NANUNG NURNIP.19610412
C 198703 1 014
AGUNG DWI SUMBODONIP.19790212 200701 1 012
S U Y A N T O NIP.19631012 198812 1 001
DAHLIA MUSTIKA SARINIP.19790705 200701 2 013
PURITA DEWI HANDAYANI
NIP.19801031 200701 2 008
TRIA EKA SUHARYANI, NIP.19810504
SKM 200604 2 031
RIRIS AMBAR WARASTINRPTT.13.4.047.2612
RESIA UMUL KASANAH NRPTT.13.4.048.15775
JAMIATUN NRPTT.13.4.048.4961
SUNGKONO NIP.19570807 198812 1 001
MURYANTO NIP.19690118 200701 1 012
ERNA ROKHIMNIP.19830301 200801 2 013
W A R S I T O NIP.19610314 198602 1 001
 PUSKESMAS TAMBAKBOYO MANTINGAN NGAWI

= ENAM RATUS RIBU RUPIAH =

Biaya pembelian konsumsi untuk Sosialisasi kesehatan ke Desa di

Desa Kedungharjo Mantingan Ngawi pada tgl. 13 - 12 - 2010.An. Sederhana
Dengan rincian : Nota terlampir
Sumber Dana : BOK Tahun 2010
Kode rekening : Tambakboyo, tgl.
Mengetahui
Kepala Puskesmas Bendahara Puskesmas Yang menerima,
Tambakboyo Tambakboyo

dr. GARI SAWINDRI ENDANG SULISTYANINGSIH, Amd.Keb B. S a j a r i

NIP.19790715 201001 2 014 NIP. 19710724 199102 2 002

600.000,-
 R A M I J A 19630323 198709 1 002
S U L A M I 19660309 198803 2 008
J U M A L I 19630616 198703 1 012
S A R W A N T I19781023 200501 2 006
YOHANES NANUNG NUR19610412
C 198703 1 014
AGUNG DWI SUMBODO19790212 200701 1 012
S U Y A N T O 19631012 198812 1 001
DAHLIA MUSTIKA SARI19790705 200701 2 013
PURITA DEWI HANDAYANI
19801031 200701 2 008
TRIA EKA SUHARYANI, 19810504
SKM 200604 2 031
RIRIS AMBAR WARASTI13.4.047.2612
RESIA UMUL KASANAH 13.4.048.15775
JAMIATUN 13.4.047.4961
NDANG SULISTYANINGSIH
19710724 199102 2 002
ERNA ROKHIM19830301 200801 2 013
WARSITO 19610324 198602 1 001
SANTI EKA SULISTYAWATI
19871106 200901 2 004
Daftar Penerimaan :Uang saku Kader dalam rangka Pemeriksaan Jentik Nyamuk Berkala oleh Kader Jumantik
Di Desa Tambakboyo Pada Tanggal 09 Januari 2017

Tahun Anggaran :2016

No Nama Alamat Penerimaan bersih Tanda - tangan

1 UMI FITRIYAH Tambakboyo Rp 40,000 1.

2 SUMARTUN Tambakboyo Rp 40,000 2.

3 ERNI KURNIA Tambakboyo Rp 40,000 3.

4 SRI HANDAYANI Tambakboyo Rp 40,000 4.

JUMLAH Rp 160,000

Ngawi, tgl. 09 Januari 2017

Yang membayarkan
Pelaksana

S U YAN T O
NIP.1963101 198812 1 001
SPJ BOK PUSKESMAS TAMBAKBOYO
BULAN MARET 2016