FORMULIR PEMUTAKHIRAN DATA PESERTA PROGRAM KELUARGA HARAPAN

1 Apakah rumah tangga ini hadir dalam pertemuan awal ? 1. Ya 2. Tidak

2 Apakah alamat rumah tangga ini ditemukan ? 1. Ya 2. Tidak GUNAKAN
3 Apakah rumah tangga ini pindah alamat keluar wilayah PKH ? 1. Ya 2. Tidak 33011200 BALLPAINT &
4 Apakah rumah tangga ini double dengan rumah tangga lain ? 1. Ya 2. Tidak HURUF CETAK
5 Apakah rumah tangga ini merupakan Rumah Tangga sangat Miskin ? 1. Ya 2. Tidak

Nama Pengurus Keluarga : No.ART

Tempat Tgl. Lahir : Nama Propinsi JAWA TENGAH Kode 3 3 Tahun 20 1 9

Nama Ibu Kandung : Nama Kabupaten CILACAP Kode 0 1

Alamat : Nama Kecamatan Kode

Desa/Kelurahan Kode Kode Pos

RT RW

Petunjuk Pengisian :
1. Tanyakan setiap keterangan yang ada di formulir ini kepada RTSM
2. Jika ada keterangan yang berubah atau berbeda, maka tulis perubahannya di baris bawahnya yang bertanda **.
3. Kode keterangan dapat dilihat pada bagian awal formulir ini.
4. Jika ada ART (Anggota Rumah Tangga) baru maka ditulis dibaris yang masih kosong.

TGL Lahir Umur Umur 6-21 Tahun Ibu RT Status Anak Nama dan Alamat

Kateg Hub Sedang Sekolah Blm/Tdk Sekolah Sekolah/Fasilitas Kesehatan

No.Art Nama ART Dg JK
ori KRT
TGL BLN THN Mau HAMIL P.A A.C A.J
Jenjang Kelas Mendaftar Puskesmas/Pustu/Posyandu/Polindes
Sekolah

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) ( (11) (12) (13) (14) (15)

123

123

123

123

123

123

123

Tgl. .....................................

Prepared by uppkh.cilacap/op
 PENDAMPING KSM

(………………………………) (………………………………)

Prepared by uppkh.cilacap/op
Perubahan Pengurus Keluarga dan Alamat (jika ada)

Nama Ibu/Wanita Pengurus Keluarga : Kode

Alamat : Nama Propinsi JAWA TENGAH Kode 3 3

: Nama Kabupaten CILACAP Kode 0 1

: RT RW Nama Kecamatan Kode

Desa/Kelurahan Kode Kode Pos

TGL Lahir Umur Umur 6-18 Tahun Ibu RT Status Anak Nama dan Alamat

Kateg Hub Sedang Sekolah Blm/Tdk Sekolah Sekolah/Fasilitas Kesehatan

No.Art Nama ART Dg JK
ori KRT
TGL BLN THN Mau HAMIL P.A A.C A.J
Jenjang Kelas Mendaftar Puskesmas/Pustu/Posyandu/Polindes
Sekolah

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)
123

123

123

123

123

123

123

:Kategori (3) :Jenjang Pendidikan (8) :Kode (10) :Kode Status Anak (12) A.C = Anak cacat A.J = Anak Jalanan
:Hub.Dg.KRT (4)
Bumil/Bufas=1 Cucu=5 SD/MI/SDLB/Paket A/salafiah paket A/Pompes setingkat SD =1 Mau Mendaftar sekolah (tulis =1 P.A = Pekerja Anak Ya=1 Ya=1
Kepala Art=1
Balita.2 Org Tua/mertua=6 SLTP/MTs/SMPLB/Paket B/salafiah paket B/Pompes setingkat SLTP =2 nama Pekerja dibayar=1 tidak= 2
Istri/Suami.2 tidak= 2
Anak SD=3 Famili lain=7 SMU =3 (alamat sekolah dikolom 15 & Pekerja tidak dibayar=2
Anak=3
Anak SMP=4 Lainnya=8 Tidak berlaku=88 :Kode Kelas (9) Tdk mau mendaftar sekolah =2 Tidak bekerja=3
Menantu=4
Non Kategori=5 SD = 1- 6 Tidak berlaku = 88
:Kode JK (5) SLTP = 7-9 :Kode Status Hamil (11)
Meninggal=6 SLTA = 10-12 Hamil=1
Laki-laki=1
Perempuan=2 Tidak berlaku = 88 Tdk Hamil=2
20… 20…
Paraf Petugas Ditandatangani oleh,

Prepared by uppkh.cilacap/op
 (…………………………..) Ibu/Wanita Pengurus Rumah Tangga

Prepared by uppkh.cilacap/op