FORMULIR PEMUTAKHIRAN DATA PROGRAM KELUARGA HARAPAN

GUNAKAN
1. Apakah keluarga ini tidak ditemukan? 1. Ya 2. Tidak
BALLPOINT &
2. Apakah keluarga ini pindah alamat di luar wilayah PKH? 1. Ya 2. Tidak HURUF CETAK
3. Apakah keluarga ini adalah data ganda?
NO PESERTA TAHAP / TAHUN :
1. Ya 2. Tidak
4. Apakah keluarga ini sudah sejahtera? 1. Ya 2. Tidak
5. Apakah keluarga ini tidak memiliki komponen PKH? 1. Ya 2. Tidak
6. Apakah keluarga ini Eligible? 1. Ya 2. Tidak
7. Graduasi Mandiri 1. Ya 2. Tidak
8. Keluarga ini Lansia/Disabilitas tunggal 1. Ya 2. Tidak

Nama Pengurus Keluarga : No. ART

Tempat Tgl. Lahir Nama Propinsi Kode Tahun 20
Nama Ibu Kandung Nama Kabupaten Kode NO. REKENING :
Alamat Nama Kecamatan Kode
Desa Kelurahan Kode Kode Pos
RT RW

Petunjuk Pengisian :
1. Tanyakan setiap keterangan yang ada di formulir ini kepada RTSM
2. Jika ada keterangan yang berubah atau berbeda, maka tulis perubahannya di baris bawahnya yang bertanda **
3. Kode keterangan dapat dilihat pada bagian bawah formulir ini.
4. Jika ada ART (Anggota Rumah Tangga) baru maka ditulis dibaris yang masih kosong
Hub Umur 6-18 Tahun Ibu RT Status Anak
Kat
. TGL Lahir Belum/Tidak Nama dan Alamat
No. ART e Sedang Sekolah
Nama ART Dg. JK Umur Sekolah Sekolah / Fasilitas Kesehatan KKS KIS KIP KUBE
gor HAMIL P.A A.C A.J
KR Mau (Puskesmas/Pustu/Posyandu/Polindes)
i (6) Jenjang Kelas
T Mendaftar
(1) (2) (3) (4) (5) TGL BLN THN (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

1 *) 1 2 3
**) 1 2 3
2 *) 1 2 3
**) 1 2 3

3 *) 1 2 3

**) 1 2 3

4 *) 1 2 3
**) 1 2 3
5 *) 1 2 3

**) 1 2 3

Kategori (3) : Hub. Dg. KRT (4) : Kode JK (5) : Kode Kelas (9) : Kode (10) : Kode Status Hamil (11) Kode Status Anak (Pekerja
1 = Bumil/Bufas 1 = Kepala Art 5 = Cucu 1 = Laki-laki SD = 1-6 1 = Mau mendaftar sekolah (tulis nama 1 = Hamil Anak, Anak cacat, Anak …………………………, ..……. / ……. 20……
2 = Balita 2 = Istri/Suami 6 = Orang tua/mertua 2 = Perempuan SLTP = 7-9 dan alamat sekolah dikolom (15)) 2 = Tdk Hamil Jalanan) (12) / (13) / (14)
3 = Apras 3 = Anak 7 = Famili Lain Jenjang Pendidikan (8) : SLTA = 10-12 2 = Tdk mau mendaftar sekolah 1 = Ya
4 = Anak SD 4 = Menantu 8 = Lainnya 1 = SD/MI/SDLB/Paket A/salafiah paket A/ponpes setingkat SD 88 = Tidak Berlaku 2 = Tidak Ttd
5 = Anak SMP 2 = SLTP/MTs/SMPLB/paket B/salafiah paket B/ponpes setingkat SLTP
6 = Anak SMA 3 = SMU Sederajat+
7 = Mahasiswa/PT 88 = Tidak berlaku
8 = Lansia (Nama Lengkap Pendamping)
9 = Non Kategori
10 = Meninggal Dunia