INSTRUMEN MONITORING EVALUASI

PELAKSANAAN PERCEPATAN PENCAIRAN BANSOS PROGRAM INDONESIA

PINTAR TAHAP III TAHUN 2022 PADA MADRASAH
DI LINGKUNGAN KANTOR WILAYAH KEMENTERIAN AGAMA
PROVINSI JAWA TIMUR
TAHUN 2022
( KUESIONER PESERTA DIDIK PENERIMA PIP)
A. Data Madrasah
1. Nama Madrasah : MIS FUTUH
2. Nomor Statistik Madrasah (NSM) : 111235230136
3. Kabupaten/Kota : TUBAN
4. Provinsi : JAWA TIMUR

B. Data Peserta Didik

1. Nama Peserta Didik :
2. Nomor Induk Siswa Madrasah (NISM) :
3. Tanggal Lahir :
4. NIK :
5. Alamat :
6. Nama Ibu Kandung :
7. Kelas Semester Genap 2020/2021 : Semester I
8. Status Yatim/Piatu : ⬜ Ya ⬜ Tidak
9. Anak Berkebutuhan Khusus : ⬜ Ya ⬜ Tidak
10. Anak korban bencana alam : ⬜ Ya ⬜ Tidak
11. Iuran Sekolah : ⬜ Gratis ⬜ Bayar
(Jika ada iuran sekolah)
C. Kepemilikan Dokumen sebagai syarat untuk Menerima Bantuan PIP:
1. Kartu Indonesia Pintar
a. Nomor KIP (nomor yang baru) :
2. Kartu Keluarga Sejahtera (KKS) atau Kartu Program Keluarga Harapan (PKH)
a. □ KKS □ PKH
b. Nomor KKS/PKH : PKH
c. Atas nama KKS/PKH : ………………………
3. Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM) atau Surat Keterangan Rumah Tangga Miskin
a. □ SKTM □ SKRTM
b. Nomor SKTM/SKRTM : ………………………
c. Atas nama : ………………………
 4. Konfirmasi Sebagai Korban Bencana
a. Jenis bencana : ............................
b. Kapan terjadi bencana : ............................
c. Apa dampak bencana tersebut kepada Keluarga dan Peserta Didik : ............................

D. Bantuan Program Indonesia Pintar

1. Peserta Didik pernah menerima bantuan PIP di tahun 2022 atau tahun sebelumnya?
⬜ Ya ⬜ Tidak
2. Peserta Didik menerima bantuan PIP di tahun 2022 : Ya / tidak
3. Sebelum menerima bantuan, apakah ada informasi dari madrasah mengenai bantuan PIP?
4. Tanggal SK Penetapan Penerima PIP : ……………………………………., (Tahap ……….)
5. Jumlah bantuan PIP sesuai SK Penerima PIP : Rp
6. Tanggal Terima SK Bantuan : ……………………………………………..
(Bila peserta didik tidak ingat tanyakan kepada sekolah)
7. Nama dan Cabang Bank Penyalur PIP:
8. Apakah sudah melakukan aktivasi rekening penerima? Sudah / Belum
a. Jika jawaban “Sudah”, kapan melakukan aktivasi rekening?
b. Jika jawaban “Sudah”, aktivasi dilakukan secara Sendiri atau Kolektif : □ Sendiri □ Kolektif
c. Jika jawaban “Belum”, Sebutkan alasannya?
⬜ Tidak mendapat info ⬜ Dibatalkan sebagai penerima
⬜ Jarak bank jauh ⬜ Biaya transportasi mahal
⬜ Lainnya (.....................................................)
9. Apakah sudah melakukan penarikan dana PIP? Sudah / Belum
a. Jika jawaban “Sudah”, kapan melakukan penarikan dana PIP?
b. Jika jawaban “Sudah”, penarikan dilakukan secara Sendiri atau Kolektif : □ Sendiri □
Kolektif
c. Jika jawaban “Belum”, Sebutkan alasannya?
⬜ Tidak mendapat info ⬜ Dibatalkan sebagai penerima
⬜ Jarak bank jauh ⬜ Biaya transportasi mahal
⬜ Lainnya (.....................................................)
10. Berapa jumlah dana PIP yang diterima? Rp
11. Apakah terdapat selisih antara dana PIP yang ditetapkan dalam SK dengan dana PIP yang
diterima? : Ya/Tidak
Jika jawaban “Ya”, apa penyebab selisih tersebut dan berapa nilainya?
⬜ Administrasi Bank Rp ............................................
⬜ Pungutan dari Sekolah Rp ............................................
Alasan pungutan : .............................................................
⬜ Potongan Lainnya (...........................................) Rp ............................................
Pelaku : ..............................................................
Alasan pungutan : .............................................................
E. Pemanfaatan Dana PIP Oleh Peserta Didik
1. Membeli buku dan alat tulis : Ya/Tidak
2. Membeli pakaian seragam/praktik : Ya/Tidak
3. Membiayai transportasi ke sekolah : Ya/Tidak
4. Uang saku : Ya/Tidak
5. Biaya kursus/les tambahan : Ya/Tidak
6. Biaya praktik tambahan : Ya/Tidak
7. SPP : Ya/Tidak
8. Lainnya....(sebutkan) :

F. Peserta Didik Berisiko Putus Sekolah Jika Tidak Menerima Bantuan Dana/Manfaat PIP
1. Perserta didik tidak pernah putus sekolah namun berisiko putus sekolah : Ya / Tidak
1.1 Risiko yang menjadi penyebab putus sekolah
a. Tidak mampu membeli buku dan alat tulis : Ya/Tidak
b. Tidak mampu membeli pakaian seragam : Ya/Tidak
c. Tidak ada biaya transportasi ke sekolah : Ya/Tidak
d. Tidak memiliki uang saku : Ya/Tidak
e. Tidak memiliki biaya kursus/les tambahan : Ya/Tidak
f. Tidak memiliki biaya praktik tambahan : Ya/Tidak
g. Tidak memiliki biaya untuk membayar SPP : Ya/Tidak
h. Lainnya (sebutkan)...........................
2. Peserta didik pernah putus sekolah : Ya/Tidak
2.1 Alasan peserta didik pernah putus sekolah
a. Tidak mampu membeli buku dan alat tulis : Ya/Tidak
b. Tidak mampu membeli pakaian seragam : Ya/Tidak
c. Tidak ada biaya transportasi ke sekolah : Ya/Tidak
d. Tidak memiliki uang saku : Ya/Tidak
e. Tidak memiliki biaya kursus/les tambahan : Ya/Tidak
f. Tidak memiliki biaya praktik tambahan : Ya/Tidak
g. Tidak memiliki biaya untuk membayar SPP : Ya/Tidak
h. Lainnya (sebutkan)...........................................................
2.2 Alasan peserta didik kembali bersekolah
a. Menerima bantuan PIP
b. Alasan lainnya …………………………………………………………….
G. Persepsi atas Manfaat
1. Kecukupan Bantuan PIP untuk Melanjutkan Sekolah
⬜ Sangat Tidak Cukup ⬜ Cukup
⬜ Tidak Cukup ⬜ Sangat Cukup
2. Manfaat Bantuan PIP untuk Melanjutkan Sekolah
⬜ Sangat Tidak Bermanfaat ⬜ Bermanfaat
⬜ Tidak Bermanfaat ⬜ Sangat Bermanfaat
Alasan lainnya …………………………………………………………………………..
1. FOTO PELAKSANAAN MONITORING :