FORMULIR PEMUTAKHIRAN DATA PROGRAM KELUARGA HARAPAN

1. Apakah rumah tangga ini hadir dalam pertemuan awal ? 1. Ya 2. Tidak

2. Apakah alamat rumah tangga ini ditemukan ? 1. Ya 2. Tidak
3. Apakah rumah tangga ini pindah alamat keluar wilayah PKH ? 1. Ya 2. Tidak
4. Apakah rumah tangga ini double dengan rumah tangga lain ? 1. Ya 2. Tidak
5. Apakah rumah tangga ini merupakan Rumah Tangga Sangat Miskin ? 1. Ya 2. Tidak

Nama Pengurus Keluarga : No. ART :

Tempat Lahir Pengurus : Tahun :
Pekerjaan Pengurus : Nama Propinsi : NUSA TENGGARA BARAT Kode : 5 2
Nama Ibu Kandung : Nama Kabupaten : LOMBOK TIMUR Kode : 0 3
Alamat : Nama Kecamatan : Kode :
Desa / Kelurahan : Kode : Kode Pos : Page : 1
RT. RW.

Petunjuk Pengisian :
1. Tanyakan setiap keterangan yang ada di formulir ini kepada RTSM.
2. Jika ada keterangan yang berubah atau berbeda, maka tulis perubahannya di baris bawahnya yang bertanda **.
3. Kode keterangan dapat dilihat pada bagian bawah formulir ini.
4. Jika ada ART (Anggota Rumah Tangga) baru maka ditulis dibaris yang masih kosong.

Umur 6-18 Tahun Ibu RT Status Anak

Hub TGL Lahir Nama dan Alamat
No. Kate Blm/Tdk

ART
Nama ART gori
dg JK Umur Sedang Sekolah Sekolah Sekolah / Fasilitas Kesehatan
KRT HAMIL P.A A.C A.J
Mau Daftar (Puskesmas / Pustu / Posyandu / Polindes)
(6) Jenjang Kelas Sekolah

(1) (2) (3) (4) (5) TGL BLN THN (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

1 2 3

1 2 3

1 2 3

1 2 3

1 2 3

1 2 3

1 2 3

1 2 3

Kategori (3) : Hub. dgn. KRT (4) : Jenjang Pendidikan (8) Kode (10) : Kode Status Anak (12) :
1=Bumil / Bufas 1=Kepala ART 5=Cucu 1=SD/MISDLB/paket A/Salafiah paket A/ponpes setingkat SD 1=Mau mendaftar sekolah tulis nama P.A = Pekerja Anak _____________ , ___ , ____ ,______
2=Balita 2=Istri/Suami 6=Orangtua/Mertua 2=SLTP/MTs/SMPLB/paket B/salafiah paket B/ponpes setingkat SLTP dan alamat sekolah dikolom 12) 1. Pekerja dibayar
3=Anak Apras 3=Anak 7=Famili Lain 3=SMU Sederajat 2=Tdk mau mendaftar sekolah 2. Pekerja tidak dibayar Pendamping Pengurus
4=Anak SD 4=Menantu 8=Lainnya 88=Tidak Berlaku 88=Tidak Berlaku 3. Tidak bekerja
5=Anak SMP Kode JK (5) : Kode Kelas (9) : A J = Anak Jalanan Kode Status Hamil (11) : A.C. = Anak Cacat
6=Anak SMA 1=Laki-laki SD =1-6 1. Ya 1=Hamil (tulis nama dan alamat 1. Ya
7=Mahasiswa 2=Perempuan SLTP = 7-9 2. Tidak fasilitas kesehatan dikolom 12) 2. Tidak
8=Lansia SLTA = 10-12 ................................................. .................................................
9=Non Kategori Tidak Berlaku =88
10=Meninggal Dunia 11 =Disabilitas