CKP November

FORMULIR PEMUTAKHIRAN DATA PROGRAM KELUARGA HARAPAN
1. Apakah rumah tangga ini hadir dalam pertemuan awal ? 1. Ya 2. Tidak

2. Apakah alamat rumah tangga ini di temukan ? 1. Ya 2. Tidak
3. Apakah rumah tangga ni pindah alamat keluar wilayah PKH ? 1. Ya 2. Tidak
4. Apakah rumah tangga ini double dengan rumah tangga lain ? 1. Ya 2. Tidak
5. Apakah rumah tangga ini merupakan Rumah Tangga Sangat Miskin ? 1. Ya 2. Tidak
Nama Pengurus Keluarga : SERIMA ZILIWU (TANI) No. ART 0 1

Tempat Tgl. Lahir : DAHADANO TAHAP :I
Nama Ibu Kandung : RUIMA ZILIWU (Alm) BULAN : JANUARI
Alamat : BANUA SIBOHOU Nama Propinsi : SUMATERA UTARA Kode 1 2 Tahun 2 0 1 5
RT 008 RW 004 Nama Kabupaten : NIAS UTARA Kode 0 1
Nama Kecamatan : NAMOHALU ESIWA Kode 1 6 1
Apakah Pengurus Rumah Tangga ini memiliki KTP √ Desa / Kelurahan : BANUA SIBOHOU Kode 0 1 2 Kode Pos 2 2 8 5 5
Ya Tdk
Petunjuk Pengisian :
1. Tanyakan setiap keterangan yang ada di formulir ini kepada RTSM
2. Jika ada keterangan yang berubah atau berbeda, maka tulis perubahannya di baris bawahnya yang bertanda **.
3. Kode Keterangan dapat di lihat pada bagian bawah formulir ini.
4. Jika ada ART (Anggota Rumah Tangga) bar maka di tulis di baris yang masih kosong.
Umur 6-18 Tahun

Ibu Nama dan Alamat
Hub. TGL Lahir Belum/Tdk Status Anak Bantuan Lainnya
Kate Sedang Sekolah RT Sekolah / Fasilitas
Sekolah
NO. ART Nama ART dg. JK Umur NISN
gori Kesehatan
KRT (Puskesmas/Pustu/Posyandu/Polindes)
Mau Mendaftar
(6) Jenjang Kelas
Sekolah
Hamil P.A CT A.J BPJS BSM RSKN BLSM KPS
(1) (2) (3) (4) (5) TGL BLN THN (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)
1 *) DESIARO LAHAGU 5 1 1 0 8 1 2 6 9 45 1 2 3 88 1 1 1
2 **) SERIMA ZILIWU 5 2 2 0 4 0 5 7 0 44 1 2 3 88 2 1 1 1
3 *) ERFANI LAHAGU 4 3 2 0 3 0 3 9 9 15 1 2 3 7 8 1 9994 3264 81 SMPN 4 NAMOHALU ESIWA
4 **) NEFIANI LAHAGU 3 3 2 0 7 1 1 0 1 13 1 2 3 6 8 1 1 0029 5838 65 SDN 071158 TUHENAKHE
5 *) FERDINAND FERIAMAN LAHAGU 3 3 1 2 4 0 5 0 4 10 1 2 3 4 8 1 1 0040 8458 80 SDN 071158 TUHENAKHE
**) 1 2 3
*) 1 2 3
**) 1 2 3
*) 1 2 3
**) 1 2 3
*) 1 2 3
**) 1 2 3
Kategori (3) : Hub.dg.KRT (4) : Kode JK(5) : Kode Kelas (9) : Kode Status Hamil (11) : NISN (20)
1=Bumil/Bufas 1=Kepala ART 1=Laki-laki SD = 1-6 1= Hamil Di isi dengan Nonor Induk Siswa Nasional
2=Balita 2=Istri/Suami 2=Perempuan SLTP = 7-9 2=Tidak Hamil
3=Anak SD 3=Anak SLTA = 10-12 Kode Staus Anak (12,13,14) : Banua Sibohou, Januari
4=Anak SMP 4=Menantu Jenjang Pendidikan (8) : Tidak Berlaku = 88 Kode Status Anak P.A (12) 1= Ya 2015
5=Non Kategori 5=Cucu 1=SD/MI/SDLB/Paket A/Salafiah paket A/ponpes setingkat SD PA= Pekerja Anak 2= Tidak Paraf Petugas,
6=Meninggal Dunia 6=Orang tua/mertua 2=SLTP/MTs/SMPLB/Paket B/Salafiah paket B/ponpes setingkat SLTP Kode (10) : 1 = Pekerja dibayar
Paraf Petugas,
7=Famili Lain 3=SMU Sederajat 1= Mau mendaftar sekolah (tulis nama 2= Pekerja Tidak Dibayar Kode Bantuan Lainnya
8=Lainnya 88=Tidak Berlaku dan alamat sekolah dikolom 15) 3= Tidak Bekerja (15, 16, 17, 18, 19)
2=Tidak mau mendaftar sekolah 1= Ya
88=Tidak Berlaku 2= Tidak SERIMA ZILIWU S. LAHAGU, S.Sos
1. Apakah rumah tangga ini hadir dalam pertemuan awal ? 1. Ya 2. Tidak Foto
RTSM
3. Apakah rumah tangga ini pindah alamat keluar wilayah PKH ?
4. Apakah rumah tangga ini double dengan rumah tangga lain ?
1. Ya
1. Ya
2. Tidak
2. Tidak
120 116 101 100 047
Nama Pengurus Keluarga : Aronitehe Gea No. ART

Tempat Tgl. Lahir : Dahana Hiligodu, 06-05-1978 TAHAP :
Nama Ibu Kandung : Siti Alima Mendrofa (Alm.) BULAN :
Alamat : Dahana Nama Propinsi : SUMATERA UTARA Kode 1 2 Tahun 2 0 1 5
001/001 Nama Kabupaten : NIAS UTARA Kode 0 1
DAHANA HILIGODU Nama Kecamatan : NAMOHALU ESIWA Kode 1 6 1
Apakah Pengurus Rumah Tangga ini memiliki KTP √ Desa / Kelurahan : DAHANA HILIGODU Kode 0 1 2 Kode Pos 2 2 8 5 5
Ya Tdk
Umur 6-18 Tahun

Ibu
TGL Lahir Belum/Tdk Status Anak Bantuan Lainnya Nama dan Alamat
Hub. Sedang Sekolah RT
NO. Kate Sekolah Sekolah / Fasilitas
Nama ART dg. JK Umur NISN
ART gori KRT Kesehatan
(Puskesmas/Pustu/Posyandu/Polindes)
Mau Mendaftar
(6) Jenjang Kelas
Sekolah
(1) (2) (3) (4) (5) TGL BLN THN (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)
*) Aronitehe Gea 5 1 1 0 6 0 5 7 8 1 2 3 88 1
**) Lenamawati Gea 5 2 2 2 5 0 6 8 7 1 2 3 88 1
*) Melvin Gea 3 3 2 0 3 0 7 0 6 1 2 3 4 1 SDN 071160 Dahana Esiwa
**) Frans Arleman Gea 3 3 1 2 9 0 4 0 9 1 2 3 1 1 SDN 071160 Dahana Esiwa
*) Tris Wisla Gea 2 3 2 2 7 1 0 1 1 1 2 3 88
**) 1 2 3
*) 1 2 3
**) 1 2 3
*) 1 2 3
**) 1 2 3
*) 1 2 3
**) 1 2 3
3=Anak SD 3=Anak SLTA = 10-12 Kode Staus Anak (12,13,14) : Dahana Hiligodu, - 2015
4=Anak SMP 4=Menantu Jenjang Pendidikan (8) : Tidak Berlaku = 88 Kode Status Anak P.A (12) 1= Ya Paraf Pendamping,
Dahana Hiligodu, - 2015
Paraf Pendamping,
5=Non Kategori 5=Cucu 1=SD/MI/SDLB/Paket A/Salafiah paket A/ponpes setingkat SD PA= Pekerja Anak 2= Tidak
7=Famili Lain 3=SMU Sederajat 1= Mau mendaftar sekolah (tulis nama 2 = Pekerja Tidak Dibayar Kode Bantuan Lainnya
2=Tidak mau mendaftar sekolah 1= Ya ASMANTO ZEGA, SH
88=Tidak Berlaku 2= Tidak
S.Lhg 14.02.2015
2. Apakah alamat rumah tangga ini di temukan ? 1. Ya 2. Tidak Foto
RTSM
1. Ya
1. Ya
2. Tidak
2. Tidak 120 116 101 100 025
Nama Pengurus Keluarga : Soziduhu Harefa No. ART

Tempat Tgl. Lahir : Idanoi, 06-06-1975 TAHAP :
Nama Ibu Kandung : Ramisa Lahagu BULAN :
Alamat : Idanoi Nama Propinsi : SUMATERA UTARA Kode 1 2 Tahun 2 0 1 5
Ya Tdk
Umur 6-18 Tahun

Ibu
Mau Mendaftar
(6) Jenjang Kelas
Sekolah
(1) (2) (3) (4) (5) TGL BLN THN (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)
*) Soziduhu Harefa 5 1 1 0 6 0 6 7 5 40 1 2 3 88 1 1
**) Rianila Gulo 5 2 2 1 2 0 7 8 0 35 1 2 3 88 1
*) You Selamat Harefa 3 1 2 0 0 4 0 0 15 1 2 3 1
**) Yulman Harefa 3 3 1 1 0 1 0 0 1 14 1 2 3 6 1 SDN 071160 Dahana Esiwa
*) Nitrison Harefa 4 3 1 0 1 0 3 0 3 12 1 2 3 7 1 SMP N 2 Namohalu Esiwa
**) Yaterima Harefa 2 3 1 0 8 0 3 1 0 5 1 2 3 88
*) 1 2 3
**) 1 2 3
*) 1 2 3
**) 1 2 3
*) 1 2 3
**) 1 2 3
4=Anak SMP 4=Menantu Jenjang Pendidikan (8) : Tidak Berlaku = 88 Kode Status Anak P.A (12) 1= Ya
Paraf Pendamping,
2= Tidak
Paraf Pendamping,
5=Non Kategori 5=Cucu 1=SD/MI/SDLB/Paket A/Salafiah paket A/ponpes setingkat SD PA= Pekerja Anak
S.Lhg 14.02.2015
RTSM
1. Ya
1. Ya
2. Tidak
2. Tidak 120 116 101 100 017
Nama Pengurus Keluarga : Tanaaro Harefa No. ART

Tempat Tgl. Lahir : Dahana, 05-04-1968 TAHAP :
Nama Ibu Kandung : Saida Lahagu BULAN :
Alamat : Dusun IV Nama Propinsi : SUMATERA UTARA Kode 1 2 Tahun 2 0 1 5
Ya Tdk
Umur 6-18 Tahun

Ibu
Mau Mendaftar
(6) Jenjang Kelas
Sekolah
(1) (2) (3) (4) (5) TGL BLN THN (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)
*) Tanaaro Harefa 5 1 1 0 5 0 4 6 8 47 1 2 3 88 1 1
**) Molina Gea 5 2 2 1 5 0 3 7 2 43 1 2 3 88 1
*) Benaria Harefa 5 3 2 2 4 0 5 9 1 24 1 2 3 88 1
**) Yestina Harefa 5 3 2 2 2 0 5 9 3 22 1 2 3 88 1
*) Bena Krismawati Harefa 5 3 2 1 4 1 2 9 4 24 1 2 3 88 1
**) Sahabat Harefa 3 1 0 4 0 9 9 8 17 1 2 3 12 1 SMK Swasta Pembda Nias
*) Mawar Nida Harefa 4 3 2 1 1 1 1 0 1 14 1 2 3 9 1 SMP Swasta Pembda 2 G. Sitoli
**) Nofirmawati Harefa 4 3 2 0 5 1 1 0 3 12 1 2 3 7 1 SMP N 2 Namohalu Esiwa
*) Heni Seventiani Harefa 2 3 2 0 8 1 1 1 2 3 1 2 3
**) 1 2 3
*) 1 2 3
**) 1 2 3
Paraf Pendamping,
S.Lhg 14.02.2015
3. Apakah rumah tangga ini pindah alamat keluar wilayah PKH ? 1. Ya 2. Tidak 120 116 101 100 104 RTSM
Nama Pengurus Keluarga : Bezanolo Harefa No. ART

Nama Ibu Kandung : Adilina Lahagu BULAN :
Alamat : Dahana Hiligodu Nama Propinsi : SUMATERA UTARA Kode 1 2 Tahun 2 0 1 5
Ya Tdk
Umur 6-18 Tahun

Ibu
Mau Mendaftar
(6) Jenjang Kelas
Sekolah
(1) (2) (3) (4) (5) TGL BLN THN (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)
*) Bezanolo Harefa 5 1 1 1 4 0 2 8 0 35 1 2 3 88 1 1
**) Juliana Lahagu 5 2 2 1 5 0 1 8 0 35 1 2 3 88
*) Desni Kristin Harefa 4 3 2 1 8 1 2 0 0 15 1 2 3 9 SMP N 2 Namohalu Esiwa
**) 1 2 3
*) 1 2 3
**) 1 2 3
*) 1 2 3
**) 1 2 3
*) 1 2 3
**) 1 2 3
*) 1 2 3
**) 1 2 3
2=Balita 2=Istri/Suami 2=Perempuan SLTP = 7-9 2=Tidak Hamil Dahana Hiligodu, - 2015
3=Anak SD 3=Anak SLTA = 10-12 Kode Staus Anak (12,13,14) :
Paraf Pendamping,
1= Ya
ASMANTO ZEGA, SH
2=Tidak mau mendaftar sekolah
S.Lhg 14.02.2015
3. Apakah rumah tangga ini pindah alamat keluar wilayah PKH ? 1. Ya 2. Tidak
120 116 101 100 102 RTSM
Nama Pengurus Keluarga : Fasaria Lahagu No. ART

Tempat Tgl. Lahir : Amuro, 08-06-1961 TAHAP :
Nama Ibu Kandung : Fatilina Harefa BULAN :
Ya Tdk
Umur 6-18 Tahun

Ibu
Mau Mendaftar
(6) Jenjang Kelas
Sekolah
(1) (2) (3) (4) (5) TGL BLN THN (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)
*) Fasaria Lahagu 5 2 2 0 8 0 6 6 1 54 1 2 3 88 2
**) Melistina Lahagu 5 3 2 2 1 0 7 9 0 25 1 2 3 88
*) Mei Time Lahagu 5 3 2 2 6 0 5 9 2 23 1 2 3 88
**) Augusman Lahagu 5 3 1 1 0 0 8 9 3 22 1 2 3 88
*) Tofarisman Lahagu 3 1 2 2 1 0 9 9 16 1 2 3 10 9990666450 SMK N 2 Alasa
**) 1 2 3
*) 1 2 3
**) 1 2 3
*) 1 2 3
**) 1 2 3
*) 1 2 3
**) 1 2 3
1= Ya
Paraf Pendamping,
4=Anak SMP 4=Menantu Jenjang Pendidikan (8) : Tidak Berlaku = 88 Kode Status Anak P.A (12)
Paraf Pendamping,
8=Lainnya 88=Tidak Berlaku dan alamat sekolah dikolom 15) 3= Tidak Bekerja (15, 16, 17, 18, 19) ASMANTO ZEGA, SH
S.Lhg 14.02.2015
Foto
1. Ya
1. Ya
2. Tidak
2. Tidak 120 116 101 100 097 RTSM
Nama Pengurus Keluarga : Anotona Zai No. ART

Tempat Tgl. Lahir : Hiligeo, 15-04-1982 TAHAP :
Nama Ibu Kandung : Elina Laoli BULAN :
Ya Tdk
Umur 6-18 Tahun

Ibu
Mau Mendaftar
(6) Jenjang Kelas
Sekolah
(1) (2) (3) (4) (5) TGL BLN THN (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)
*) Anotona Zai 5 1 1 1 5 0 4 8 2 33 1 2 3 88 1
**) Efenia Zalukhu 5 2 2 2 0 0 2 8 5 30 1 2 3 88
*) Fensi Mawarni Zai 3 3 2 1 2 0 3 0 5 10 1 2 3 3 SDN 076077 Dasomuzoi
**) Toriaigo Zai 3 3 1 1 6 0 2 0 7 8 1 2 3 2 SDN 076077 Dasomuzoi
*) Ziska Mawarni Zai 2 3 2 1 2 0 1 1 0 5 1 2 3 88
**) Steven Kurniawan Zai 2 3 1 1 1 0 7 1 2 3 1 2 3 88
*) Febtrigol Yani Zai 2 3 2 1 2 0 2 1 4 1 1 2 3 88
**) 1 2 3
*) 1 2 3
**) 1 2 3
*) 1 2 3
**) 1 2 3
1= Ya
Paraf Pendamping,
Paraf Pendamping,
S.Lhg 14.02.2015
1. Ya
1. Ya
2. Tidak
2. Tidak 120 116 101 100 096 RTSM
Nama Pengurus Keluarga : Febearo Zega No. ART

Nama Ibu Kandung : Wilia Zai (Alm) BULAN :
Alamat : Hiligeo Nama Propinsi : SUMATERA UTARA Kode 1 2 Tahun 2 0 1 5
Ya Tdk
Umur 6-18 Tahun

Ibu
Mau Mendaftar
(6) Jenjang Kelas
Sekolah
(1) (2) (3) (4) (5) TGL BLN THN (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)
*) Febearo Zega 5 1 1 0 5 0 2 8 2 43 1 2 3 88 1 1
**) Sukaria Gea 5 2 2 1 0 0 9 7 3 42 1 2 3 88 2 1
*) Menia Zega 5 3 2 2 1 0 4 9 1 24 1 2 3 88 1
**) Erna Lina Zega 5 3 22 2 9 1 0 9 3 22 1 2 3 88 1
*) Yaonekhe Zega 3 1 1 0 0 8 9 8 17 1 2 3 1
**) Wika Yarni Zega 3 3 2 2 3 0 2 0 6 9 1 2 3 4 1 SDN 076077 Dasomuzoi
*) Yaatulo Zega 2 3 1 2 5 0 4 1 0 5 1 2 3 88 1
**) Erwin Zega 2 3 1 1 5 0 8 1 1 4 1 2 3 88
*) 1 2 3
**) 1 2 3
*) 1 2 3
**) 1 2 3
3=Anak SD
4=Anak SMP
3=Anak
4=Menantu Jenjang Pendidikan (8) :
SLTA = 10-12
Tidak Berlaku = 88 Kode Status Anak P.A (12)
Kode Staus Anak (12,13,14) :
1= Ya
Paraf Pendamping,
Paraf Pendamping,
S.Lhg 14.02.2015
1. Ya
1. Ya
2. Tidak
2. Tidak
120 116 101 100 095 RTSM
Nama Pengurus Keluarga : Yafao Zai No. ART

Nama Ibu Kandung : Filidina Laoli BULAN :
Ya Tdk
Umur 6-18 Tahun

Ibu
Mau Mendaftar
(6) Jenjang Kelas
Sekolah
(1) (2) (3) (4) (5) TGL BLN THN (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)
*) Yafao Zai 5 1 1 1 2 0 6 7 8 37 1 2 3 88 1 1
**) Riani Zalukhu 5 1 2 0 6 0 4 8 0 35 1 2 3 88 1
*) Tuti Mei Warni Zai 3 2 0 6 0 5 0 0 15 1 2 3 1
**) Teti Merini Zai 4 3 22 1 5 0 2 0 2 13 1 2 3 8 1 SMP N 2 Namohalo Esiwa
*) Juli Wisman Zai 3 3 1 0 5 0 7 0 4 11 1 2 3 6 1 SDN 076077 Dasomuzoi
**) Yanuardin Zai 3 3 1 2 5 0 1 0 6 9 1 2 3 4 1 SDN 076077 Dasomuzoi
*) Nisrat Putriawan Zai 2 3 2 2 8 0 4 1 0 5 1 2 3 88 1
**) Sedih Berkat Zai 2 3 1 1 3 1 1 1 2 3 1 2 3 88 1
*) 1 2 3
**) 1 2 3
*) 1 2 3
**) 1 2 3
1= Ya
Paraf Pendamping,
Paraf Pendamping,
S.Lhg 14.02.2015
1. Ya
1. Ya
2. Tidak
2. Tidak 120 116 101 100 093 RTSM
Nama Pengurus Keluarga : Yason Zai No. ART

Nama Ibu Kandung : Ramisa Zega BULAN :
Nama Kabupaten : NIAS UTARA Kode 0 1
Ya Tdk
Umur 6-18 Tahun

Ibu
Mau Mendaftar
(6) Jenjang Kelas
Sekolah
(1) (2) (3) (4) (5) TGL BLN THN (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)
*) Yason Zai 5 1 1 0 1 1 2 7 5 40 1 2 3 88 1 1
**) Adila Harefa 5 2 2 0 1 0 6 8 0 35 1 2 3 88 1
*) Susilawati Zai 5 3 2 2 7 0 6 9 6 19 1 2 3 88 1
**) Samahati Zai 3 22 2 3 0 4 9 7 18 1 2 3 12 1 996060580572 SMK N 1 Lahewa Timur
*) Susi Primawati Zai 3 2 2 7 0 4 9 8 17 1 2 3 1
**) Susi Agusmawati Zai 3 2 2 7 0 8 0 4 11 1 2 3 6 1 SDN 076077 Dasomuzoi
*) Iman Berkat Zai 3 1 1 2 1 2 0 5 10 1 2 3 4 1 SDN 076077 Dasomuzoi
**) 1 2 3
*) 1 2 3
**) 1 2 3
*) 1 2 3
**) 1 2 3
Paraf Pendamping,
8=Lainnya 88=Tidak Berlaku dan alamat sekolah dikolom 15)
3= Tidak Bekerja (15, 16, 17, 18, 19)
1= Ya ASMANTO ZEGA, SH
S.Lhg 14.02.2015
Foto
1. Ya
1. Ya
2. Tidak
2. Tidak 120 116 101 100 092 RTSM
Nama Pengurus Keluarga : Melina Gea No. ART

Tempat Tgl. Lahir : Lasara, 14-05-1975 TAHAP :
Nama Ibu Kandung : Masia Gea BULAN :
Ya Tdk
Umur 6-18 Tahun

Ibu
Mau Mendaftar
(6) Jenjang Kelas
Sekolah
(1) (2) (3) (4) (5) TGL BLN THN (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)
*) Melina Gea 5 2 2 1 4 0 5 7 5 40 1 2 3 88 2 1 1
**) Wetius Zai 5 3 1 1 0 0 6 9 4 21 1 2 3 88 1
*) Yaitolo Zai 3 1 2 7 0 7 9 7 18 1 2 3 1
**) Yautema Zai 4 3 12 1 2 0 6 0 2 13 1 2 3 8 1 SMP N 2 Namohalu Esiwa
*) 1 2 3
**) 1 2 3
*) 1 2 3
**) 1 2 3
*) 1 2 3
**) 1 2 3
*) 1 2 3
**) 1 2 3
3=Anak SD 3=Anak SLTA = 10-12 Kode Staus Anak (12,13,14) : Paraf Pendamping,
Paraf Pendamping,
7=Famili Lain
8=Lainnya
3=SMU Sederajat
88=Tidak Berlaku
1= Mau mendaftar sekolah (tulis nama
dan alamat sekolah dikolom 15)
2 = Pekerja Tidak Dibayar
3= Tidak Bekerja
Kode Bantuan Lainnya
(15, 16, 17, 18, 19)
ASMANTO ZEGA, SH
S.Lhg 14.02.2015
1. Ya
1. Ya
2. Tidak
2. Tidak
120 116 101 100 091 RTSM
Nama Pengurus Keluarga : Nitolo Zai No. ART

Nama Ibu Kandung : Adina Laoli BULAN :
Ya Tdk
Umur 6-18 Tahun

Ibu
Mau Mendaftar
(6) Jenjang Kelas
Sekolah
(1) (2) (3) (4) (5) TGL BLN THN (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)
*) Nitolo Zai 5 1 1 1 3 0 4 8 0 35 1 2 3 88 1 1
**) Saniria Gea 5 2 2 1 3 1 0 8 1 34 1 2 3 88 1
*) Rinimastalena Zai 4 3 2 1 2 0 5 0 1 14 1 2 3 9 1 SMP N 2 Namohalu Esiwa
**) Jaya Ranto Zai 4 3 12 0 6 1 2 0 2 13 1 2 3 8 1 SMP N 2 Namohalu Esiwa
*) Juni Berkat Zai 3 3 1 2 2 0 6 0 4 11 1 2 3 6 1 SDn 076077 Dasomuzoi
**) Desmayani Zai 3 3 2 1 6 1 2 0 5 10 1 2 3 4 1 SDn 076077 Dasomuzoi
*) 1 2 3
**) 1 2 3
*) 1 2 3
**) 1 2 3
*) 1 2 3
**) 1 2 3
Paraf Pendamping,
1= Ya
ASMANTO ZEGA, SH
S.Lhg 14.02.2015
1. Ya
1. Ya
2. Tidak
2. Tidak 120 116 101 100 090 RTSM
Nama Pengurus Keluarga : Yasokhi Zai No. ART

Nama Ibu Kandung : Lidia Gulo BULAN :
Alamat : Hiligeo Dusun IV Nama Propinsi : SUMATERA UTARA Kode 1 2 Tahun 2 0 1 5
Ya Tdk
Umur 6-18 Tahun

Ibu
Mau Mendaftar
(6) Jenjang Kelas
Sekolah
(1) (2) (3) (4) (5) TGL BLN THN (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)
*) Yasokhi Zai 5 1 1 1 1 1 0 6 8 47 1 2 3 88 1 1
**) Sama'ati Zalukhu 5 2 2 1 5 1 1 6 8 47 1 2 3 88 2 1
*) Firman Zai 5 3 1 0 4 0 2 9 1 24 1 2 3 88 1
**) Agusmawarni Zai 5 3 2 0 9 0 8 9 3 22 1 2 3 88 1
*) Yohana Zai 3 1 1 0 0 8 9 5 20 1 2 3 12 1 SMK N 1 Lahewa Timur
**) Sitisani Zai 3 2 1 9 0 9 9 7 18 1 2 3 11 1 SMK N 3 Lahewa
*) Syukur Selamat Zai 3 3 1 1 1 0 7 0 6 9 1 2 3 4 1 SDN 076077 Dasomuzoi
**) 1 2 3
*) 1 2 3
**) 1 2 3
*) 1 2 3
**) 1 2 3
Paraf Pendamping,
S.Lhg 14.02.2015
1. Ya
1. Ya
2. Tidak
2. Tidak
120 116 101 100 088 RTSM
Nama Pengurus Keluarga : Sakharia Gea No. ART

Tempat Tgl. Lahir : Dasomuzoi, 14-05-1973 TAHAP :
Nama Ibu Kandung : BULAN :
Ya Tdk
Umur 6-18 Tahun

Ibu
Mau Mendaftar
(6) Jenjang Kelas
Sekolah
(1) (2) (3) (4) (5) TGL BLN THN (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)
*) Sakharia Gea 5 1 1 1 4 0 5 7 3 42 1 2 3 88 1 1
**) Amina Gea 5 2 2 2 8 0 7 7 9 36 1 2 3 88
10 1
*) Pontilisman Gea 3 1 1 9 0 3 9 9 16 1 2 3 10 1 SMA N 1 Lahewa Timur
**) Mesra Kristiani Gea 4 3 2 2 4 0 3 0 3 12 1 2 3 7 1 SMP N 2 Namohalu Esiwa
*) Restu Martriman Gea 3 3 1 0 5 0 3 0 5 10 1 2 3 4 1 SDN 076077 Dasomuzoi
**) Fa'aduhu Gea 3 3 1 2 7 1 0 0 6 9 1 2 3 3 1 SDN 076077 Dasomuzoi
*) Robert Martin Gea 3 3 1 1 6 0 3 0 9 6 1 2 3 1 SDN 076077 Dasomuzoi
**) Agusman Jaya Gea 2 3 1 2 9 0 8###1 1 4 1 2 3 88
*) Susi Putriani Gea 2 3 2 0 2 1 1###1 3 2 1 2 3 88
**) 1 2 3
*) 1 2 3
**) 1 2 3
1= Ya
Paraf Pendamping,
Paraf Pendamping,
S.Lhg 14.02.2015
1. Ya
1. Ya
2. Tidak
2. Tidak
120 116 101 100 087 RTSM
Nama Pengurus Keluarga : Sada'aro Harefa No. ART

Tempat Tgl. Lahir : Salo'o Gawunasi, 25-12-1976 TAHAP :
Nama Ibu Kandung : Fasamani Gulo BULAN :
Ya Tdk
Umur 6-18 Tahun

Ibu
Mau Mendaftar
(6) Jenjang Kelas
Sekolah
(1) (2) (3) (4) (5) TGL BLN THN (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)
*) Sada'aro Harefa 5 1 1 2 5 1 2 7 6 39 1 2 3 88 1 1
**) Maritine Harefa 5 2 2 1 1 0 33 7 5 40 1 2 3 88 2 1
*) Agusliani Harefa 5 3 2 2 2 0 8 9 6 19 1 2 3 88 1
**) Julianus Harefa 3 1 1 9 0 7 9 8 17 1 2 3 11 1 SMA Kristen Nias Utara
*) Edizaman Harefa 4 3 1 2 2 0 9 0 0 15 1 2 3 9 1 0008539199 SMP N 2 Namohalu Esiwa
**) Niat Hati Murni Harefa 4 3 2 1 8 0 7 0 3 12 1 2 3 8 1 SMP N 2 Namohalu Esiwa
*) 1 2 3
**) 1 2 3
*) 1 2 3
**) 1 2 3
*) 1 2 3
**) 1 2 3
3=Anak SD 3=Anak SLTA = 10-12 Kode Staus Anak (12,13,14) : Paraf Pendamping,
Paraf Pendamping,
7=Famili Lain
8=Lainnya
3=SMU Sederajat
88=Tidak Berlaku
1= Mau mendaftar sekolah (tulis nama
dan alamat sekolah dikolom 15)
2 = Pekerja Tidak Dibayar
3= Tidak Bekerja
Kode Bantuan Lainnya
(15, 16, 17, 18, 19) ASMANTO ZEGA, SH
S.Lhg 14.02.2015
1. Ya
1. Ya
2. Tidak
2. Tidak
120 116 101 100 085 RTSM
Nama Pengurus Keluarga : Feberudi Gea No. ART

Tempat Tgl. Lahir : Dasomuzoi, 14 - 02 - 1971 TAHAP :
Nama Ibu Kandung : Ameria Lase BULAN :
Ya Tdk
Umur 6-18 Tahun

Ibu
Mau Mendaftar
(6) Jenjang Kelas
Sekolah
(1) (2) (3) (4) (5) TGL BLN THN (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)
*) Feberudi Gea 5 1 1 1 4 0 2 77 1 44 1 2 3 88 1 1
**) Juniria Zai 5 2 2 0 5 0 63 7 4 41 1 2 3 88 2 1
*) Fitarman Gea 5 3 1 0 6 0 9 9 2 23 1 2 3 88
**) Finli Krisman Gea 5 3 1 2 8 0 4 9 4 21 1 2 3 88 1
*) Dini Mesrawati Gea 3 2 1 7 0 5 9 7 18 1 2 3 1 SMK N 1 Namohalu Esiwa
**) Metalisman Gea 3 1 2 2 0 5 9 9 16 1 2 3 10 1 SMA N 1 Lahewa
*) Juldeliman Gea 4 3 1 0 6 0 6 0 1 14 1 2 3 9 1 0008536924 SMP N 2 Namohalu Esiwa
**) Destiny Yusniat Gea 4 3 2 0 2 0 6 0 3 12 1 2 3 7 1 SMP N 2 Namohalu Esiwa
*) Leo Seventi Gea 3 3 2 0 5 0 8 0 5 10 1 2 3 4 1 SDN 076077 Daso Muzoi
**) 1 2 3
*) 1 2 3
**) 1 2 3
3=Anak SD
4=Anak SMP
3=Anak
SLTA = 10-12
1= Ya
Paraf Pendamping,
Paraf Pendamping,
S.Lhg 14.02.2015
1. Ya
1. Ya
2. Tidak
2. Tidak
120 116 101 100 084 RTSM
Nama Pengurus Keluarga : Bowoaro Harefa No. ART

Tempat Tgl. Lahir : Dahana Dasomuzoi, 16-04-1954 TAHAP :
Nama Ibu Kandung : Fatina Zega BULAN :
Ya Tdk
Umur 6-18 Tahun

Ibu
Mau Mendaftar
(6) Jenjang Kelas
Sekolah
(1) (2) (3) (4) (5) TGL BLN THN (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)
*) Bowoaro Harefa 5 1 1 1 6 0 4 57 4 61 1 2 3 88 1 1
**) Fatiria Zega 5 2 2 1 2 0 23 6 1 54 1 2 3 88 1
*) Waniati Harefa 4 3 2 2 0 0 6 0 0 15 1 2 3 9 1 0013570927 SMP N 2 Namohalu Esiwa
**) Libertina Harefa 4 3 2 2 6 0 9 0 2 13 1 2 3 8 1 SMP N 2 Namohalu Esiwa
*) Amati Harefa 3 1 1 1 0 8 0 6 9 1 2 3 1
**) 1 2 3
*) 1 2 3
**) 1 2 3
*) 1 2 3
**) 1 2 3
*) 1 2 3
**) 1 2 3
Paraf Pendamping,
3= Tidak Bekerja (15, 16, 17, 18, 19)
S.Lhg 14.02.2015
1. Ya
1. Ya
2. Tidak
2. Tidak
120 116 101 100 075 RTSM
Nama Pengurus Keluarga : Yafao Harefa No. ART

Tempat Tgl. Lahir : Faumbu, 11 - 11 - 1976 TAHAP :
Nama Ibu Kandung : Sitilina Gea BULAN :
Ya Tdk
Umur 6-18 Tahun

Ibu
Mau Mendaftar
(6) Jenjang Kelas
Sekolah
(1) (2) (3) (4) (5) TGL BLN THN (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)
*) Yafao Harefa 5 1 1 1 1 1 1 77 6 39 1 2 3 88 1 1
**) Rosmawati Zalukhu 5 2 2 0 7 0 73 7 8 37 1 2 3 88 1
*) Bewijer Harefa 5 3 1 0 9 0 6 9 6 19 1 2 3 88 1
**) Agusni Harefa 3 2 1 3 0 8 9 8 17 1 2 3 10 1 SMK N 1 Lotu
*) Srituti Yanti Harefa 4 3 2 1 2 0 6 0 0 15 1 2 3 9 1 SMP N 2 Namohalu Esiwa
**) Erfina Niasti Harefa 4 3 2 2 5 1 1 0 2 13 1 2 3 7 1 SMP N 2 Namohalu Esiwa
*) Desta Riang Harefa 3 3 2 1 6 1 2 0 4 11 1 2 3 5 1 SDN 071160 Dahana Esiwa
**) Wilman Harefa 3 3 1 1 4 1 0 0 6 9 1 2 3 3 1 SDN 071160 Dahana Esiwa
*) 1 2 3
**) 1 2 3
*) 1 2 3
**) 1 2 3
3=Anak SD
4=Anak SMP
3=Anak
SLTA = 10-12
1= Ya
Paraf Pendamping,
Paraf Pendamping,
S.Lhg 14.02.2015
1. Ya
1. Ya
2. Tidak
2. Tidak
120 116 101 100 072 RTSM
Nama Pengurus Keluarga : Talisokhi Lahagu No. ART

Tempat Tgl. Lahir : Aramo, 30-09-1950 TAHAP :
Nama Ibu Kandung : Sariadi Harefa BULAN :
Ya Tdk
Umur 6-18 Tahun

Ibu
Mau Mendaftar
(6) Jenjang Kelas
Sekolah
(1) (2) (3) (4) (5) TGL BLN THN (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)
*) Talisokhi Lahagu 5 1 1 3 0 0 9 57 0 65 1 2 3 88 1
**) Sameria Lahagu 5 2 2 1 0 0 33 5 0 65 1 2 3 88 2 1
*) Mariani Lahagu 5 3 2 0 3 0 7 8 4 31 1 2 3 88
**) Marina Lahagu 5 3 2 1 9 0 7 8 6 29 1 2 3 88
*) Rasali Lahagu 5 3 1 0 4 0 1 9 1 24 1 2 3 88
**) Dama Lahagu 5 3 1 2 1 0 1 9 3 22 1 2 3 88
*) Arisaro Lahagu 5 3 1 2 1 0 1 9 3 22 1 2 3 88
**) Onini Priskilia Lahagu 3 2 1 3 0 3 9 8 17 1 2 3 11 SMK N 1 Lotu
*) Lois Karniayanti Lahagu 3 2 0 9 1 0 9 9 16 1 2 3 10 SMK N 1 Lotu
**) 1 2 3
*) 1 2 3
**) 1 2 3
Paraf Pendamping,
S.Lhg 14.02.2015
3. Apakah rumah tangga ini pindah alamat keluar wilayah PKH ? 1. Ya 2. Tidak 120 116 101 100 070 RTSM
Nama Pengurus Keluarga : Taogoaro Harefa No. ART

Tempat Tgl. Lahir : Faumbu, 15 - 06 - 1960 TAHAP :
Nama Ibu Kandung : Adina Zega BULAN :
Alamat : Faumbu Nama Propinsi : SUMATERA UTARA Kode 1 2 Tahun 2 0 1 5
Ya Tdk
Umur 6-18 Tahun

Ibu
Mau Mendaftar
(6) Jenjang Kelas
Sekolah
(1) (2) (3) (4) (5) TGL BLN THN (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)
*) Taogoaro Harefa 5 1 1 1 5 0 6 67 0 55 1 2 3 88 1 1
**) Maniati Harefa 5 2 2 1 2 0 23 6 4 51 1 2 3 88 1
*) Befiani Harefa 5 3 2 1 3 0 6 9 4 21 1 2 3 88 1
**) Befimawati Harefa 5 3 2 0 7 0 1 9 6 19 1 2 3 88 1
*) Muliani Harefa 3 2 1 2 0 6 9 9 16 1 2 3 10 1 9980182422 SMK N 1 Dharma Carala
**) Melisani Harefa 4 3 2 3 0 0 5 0 1 14 1 2 3 8 1 SMP N 2 Namohalu Esiwa
*) Motivasi Harefa 3 3 1 0 8 0 3 0 4 11 1 2 3 4 1 SDN 071160 Dahana Esiwa
**) Dewi Kristiani Harefa 3 3 2 2 9 1 0 0 5 10 1 2 3 4 1 SDN 071160 Dahana Esiwa
*) 1 2 3
**) 1 2 3
*) 1 2 3
**) 1 2 3
Paraf Pendamping,
1= Ya
ASMANTO ZEGA, SH
S.Lhg 14.02.2015
1. Ya
1. Ya
2. Tidak
2. Tidak
120 116 101 100 065 RTSM
Nama Pengurus Keluarga : Kerisman Gea No. ART

Tempat Tgl. Lahir : Sisarahili, 02 - 06 - 1975 TAHAP :
Nama Ibu Kandung : Riana Harefa BULAN :
Alamat : Dusun II Nama Propinsi : SUMATERA UTARA Kode 1 2 Tahun 2 0 1 5
Ya Tdk
Umur 6-18 Tahun

Ibu
Mau Mendaftar
(6) Jenjang Kelas
Sekolah
(1) (2) (3) (4) (5) TGL BLN THN (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)
*) Kerisman Gea 5 1 1 0 2 0 6 77 5 40 1 2 3 88 1
**) Yudila Gea 5 2 2 1 3 0 93 7 8 37 1 2 3 88 1
*) Erna Trismawati Gea 3 2 0 3 1 0 9 8 17 1 2 3 11 1 SMK N 1 Lotu
**) Yupinter Nop Emanuel Gea 4 3 1 1 7 1 1 0 1 15 1 2 3 8 1 0015871067 SMP N 2 Namohalu Esiwa
*) Nurila Gea 3 3 2 3 0 1 0 0 3 12 1 2 3 6 1 SDN 071160 Dahana Esiwa
**) Amos Dinwil Gea 3 3 1 3 0 0 9 0 5 10 1 2 3 4 1 SDN 071160 Dahana Esiwa
*) Jon Putra Jaya Gea 3 3 1 0 3 0 7 0 9 6 1 2 3 1 1 SDN 071160 Dahana Esiwa
**) 1 2 3
*) 1 2 3
**) 1 2 3
*) 1 2 3
**) 1 2 3
Paraf Pendamping,
3= Tidak Bekerja (15, 16, 17, 18, 19)
1= Ya
ASMANTO ZEGA, SH
S.Lhg 14.02.2015
1. Ya
1. Ya
2. Tidak
2. Tidak
120 116 101 100 064 RTSM
Nama Pengurus Keluarga : Odaligo Laoli No. ART

Tempat Tgl. Lahir : Hilimbowo, 20 - 10 - 1973 TAHAP :
Nama Ibu Kandung : Filisa Lase (Alm) BULAN :
Alamat : Hilimbowo Nama Propinsi : SUMATERA UTARA Kode 1 2 Tahun 2 0 1 5
Ya Tdk
Umur 6-18 Tahun

Ibu
Mau Mendaftar
(6) Jenjang Kelas
Sekolah
(1) (2) (3) (4) (5) TGL BLN THN (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)
*) Odaligo Laoli 5 1 1 2 0 1 0 77 3 42 1 2 3 88 1
**) Fatina Gea 5 2 2 1 5 0 33 7 3 42 1 2 3 88 2 1
*) Fidaman Laoli 5 3 1 2 4 0 1 9 3 22 1 2 3 88 1
**) Marieli Laoli 5 3 1 1 2 0 3 9 6 19 1 2 3 88 1
*) Agusdama Laoli 3 1 0 3 0 9 9 8 17 1 2 3 1
**) Suardin Laoli 4 3 1 2 4 0 8 0 0 15 1 2 3 9 1 SMP N 2 Namohalu Esiwa
*) Lisman Laoli 3 3 1 3 1 0 8 0 3 12 1 2 3 6 1 SDN 071160 Dahana Esiwa
**) 1 2 3
*) 1 2 3
**) 1 2 3
*) 1 2 3
**) 1 2 3
Paraf Pendamping,
S.Lhg 14.02.2015
1. Ya
1. Ya
2. Tidak
2. Tidak
120 116 101 100 062 RTSM
Nama Pengurus Keluarga : Julianus Gea No. ART

Tempat Tgl. Lahir : Hiligodu, 09 - 07 - 1978 TAHAP :
Nama Ibu Kandung : Faomasi Zai (Alm) BULAN :
Alamat : Dusun III Nama Propinsi : SUMATERA UTARA Kode 1 2 Tahun 2 0 1 5
Ya Tdk
Umur 6-18 Tahun

Ibu
Mau Mendaftar
(6) Jenjang Kelas
Sekolah
(1) (2) (3) (4) (5) TGL BLN THN (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)
*) Julianus Gea 5 1 1 0 9 0 7 77 8 37 1 2 3 88 1 1
**) Renawati Gulo 5 2 2 0 6 1 03 8 1 34 1 2 3 88 1
*) Eferius Gea 4 3 1 0 3 0 6 0 3 12 1 2 3 7 1 SMP N 2 Namohalu Esiwa
**) Susi Alfin Gea 3 3 2 2 8 1 0 0 4 11 1 2 3 6 1 SDN 071160 Dahana Esiwa
*) Endang Susila Gea 3 3 2 0 1 1 2 0 6 9 1 2 3 3 1 SDN 071160 Dahana Esiwa
**) Rasali Gea 3 3 1 2 4 1 0 0 8 7 1 2 3 1 1 SDN 071160 Dahana Esiwa
*) Ristina Gea 2 3 2 0 3 0 6 1 5 0 1 2 3 88 1
**) 1 2 3
*) 1 2 3
**) 1 2 3
*) 1 2 3
**) 1 2 3
Paraf Pendamping,
3= (15, 16, 17, 18, 19)
Tidak Bekerja
S.Lhg 14.02.2015
1. Ya
1. Ya
2. Tidak
2. Tidak
120 116 101 100 061 RTSM
Nama Pengurus Keluarga : Faozaro Gea No. ART

Nama Ibu Kandung : Siradia Zega BULAN :
Nama Kabupaten : NIAS UTARA Kode 0 1
Ya Tdk
Umur 6-18 Tahun

Ibu
Mau Mendaftar
(6) Jenjang Kelas
Sekolah
(1) (2) (3) (4) (5) TGL BLN THN (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)
*) Faozaro Gea 5 1 1 1 0 0 2 57 0 65 1 2 3 88 1 1
**) Menirima Nazara 5 2 2 1 9 0 53 6 6 49 1 2 3 88 2 1
*) Aniati Gea 5 3 2 1 9 0 8 7 9 36 1 2 3 88
**) Anitia Gea 5 3 2 0 2 0 2 8 7 28 1 2 3 88
*) Rahmat Gea 5 3 1 1 8 1 8 9 0 25 1 2 3 88 1
**) Yusati Gea 5 3 2 0 5 0 5 9 3 22 1 2 3 88 1
*) Juarni Gea 5 3 2 2 5 2 5 9 6 19 1 2 3 88 1
**) Balazi Gea 4 3 3 1 3 1 3 0 0 15 1 2 3 9 1 SMP N 2 Namohalu Esiwa
*) Temazaro Gea 4 3 3 0 4 0 4 0 3 12 1 2 3 7 1 SDN 071160 Dahana Esiwa
**) Siduhu Gea 3 3 3 2 6 2 6 0 5 10 1 2 3 5 1 SDN 071160 Dahana Esiwa
*) 1 2 3
**) 1 2 3
Paraf Pendamping,
3= Tidak Bekerja (15, 16, 17, 18, 19)
1= Ya
ASMANTO ZEGA, SH
S.Lhg 14.02.2015
Foto
1. Ya
1. Ya
2. Tidak
2. Tidak
120 116 101 100 060 RTSM
Nama Pengurus Keluarga : Juliaro Gea No. ART

Nama Ibu Kandung : Faomasi Zai (Alm) BULAN :
Ya Tdk
Umur 6-18 Tahun

Ibu
Mau Mendaftar
(6) Jenjang Kelas
Sekolah
(1) (2) (3) (4) (5) TGL BLN THN (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)
*) Juliaro Gea 5 1 1 2 1 0 7 77 2 43 1 2 3 88 1 1
**) Emiria Lase 5 2 2 2 1 0 73 7 3 42 1 2 3 88 2 1
*) Hestina Gea 3 2 1 9 0 4 9 7 18 1 2 3 88 1 SMK N 1 Namohalu Esiwa
**) Indah Yani Gea 3 2 1 8 1 0 9 8 17 1 2 3 88 1 SMK N 1 Namohalu Esiwa
*) Nitorman Jaya Gea 4 3 1 1 0 0 6 0 0 15 1 2 3 88 1 SMP N 2 Namohalu Esiwa
**) Desman Jaya Gea 3 3 1 1 3 1 2 0 2 13 1 2 3 88 1 SDN 071160 Dahana Esiwa
*) Diwi Jayanti Gea 3 3 2 1 7 0 6 0 6 9 1 2 3 88 1 SDN 071160 Dahana Esiwa
**) 1 2 3
*) 1 2 3
**) 1 2 3
*) 1 2 3
**) 1 2 3
Paraf Pendamping,
1= Ya
ASMANTO ZEGA, SH
S.Lhg 14.02.2015
Foto
1. Ya
1. Ya
2. Tidak
2. Tidak
120 116 101 100 053 RTSM
Nama Pengurus Keluarga : Adieli Lahagu No. ART

Tempat Tgl. Lahir : Lauru Faete, 02 - 08 - 1946 TAHAP :
Nama Ibu Kandung : Nosida Zega BULAN :
Alamat : Dusun I Lauru Nama Propinsi : SUMATERA UTARA Kode 1 2 Tahun 2 0 1 5
Ya Tdk
Umur 6-18 Tahun

Ibu
Mau Mendaftar
(6) Jenjang Kelas
Sekolah
(1) (2) (3) (4) (5) TGL BLN THN (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)
*) Adieli Lahagu 5 1 1 0 2 0 8 47 6 69 1 2 3 88 1
**) Sudiria Gea 5 2 2 0 5 0 93 5 2 63 1 2 3 88 1
*) Anotona Lahagu 5 3 1 2 0 0 4 8 9 26 1 2 3 88
**) Nobuala Lahagu 5 3 1 2 3 1 2 9 2 23 1 2 3 88
*) Simariani Lahagu 5 3 2 2 2 0 3 9 5 20 1 2 3 88
**) Belala Lahagu 3 1 1 4 1 0 9 7 18 1 2 3 9971886006
*) Yasafati Lahagu 3 3 1 3 0 0 6 0 0 15 1 2 3 9 008536504 SMP N 2 Gunungsitoli
**) 1 2 3
*) 1 2 3
**) 1 2 3
*) 1 2 3
**) 1 2 3
Paraf Pendamping,
3= Tidak Bekerja (15, 16, 17, 18, 19)
S.Lhg 14.02.2015
Foto
1. Ya
1. Ya
2. Tidak
2. Tidak
120 116 101 100 052 RTSM
Nama Pengurus Keluarga : Tali'ia Laoli No. ART

Nama Ibu Kandung : Ratisa Zega BULAN :
Ya Tdk
Umur 6-18 Tahun

Ibu
Mau Mendaftar
(6) Jenjang Kelas
Sekolah
(1) (2) (3) (4) (5) TGL BLN THN (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)
*) Tali'ia Laoli 5 1 1 1 8 0 8 57 9 56 1 2 3 88 1
**) Demiria Gea 5 2 2 1 5 1 23 6 5 50 1 2 3 88 2 1
*) Yuswardin Laoli 5 3 1 1 0 0 7 9 0 25 1 2 3 88 1
**) Kristina Laoli 5 3 2 1 8 0 9 9 2 23 1 2 3 88 1
*) Metorius Laoli 3 1 1 7 0 1 9 9 16 1 2 3 1
**) Meiherniwati Laoli 4 3 2 3 1 0 5 0 1 14 1 2 3 8 1 SMP N 2 Namohalu Esiwa
*) Arwan Laoli 4 3 1 0 8 0 7 0 3 12 1 2 3 7 1 SMP N 2 Namohalu Esiwa
**) 1 2 3
*) 1 2 3
**) 1 2 3
*) 1 2 3
**) 1 2 3
Paraf Pendamping,
3= Tidak Bekerja (15, 16, 17, 18, 19)
S.Lhg 14.02.2015
Foto
1. Ya
1. Ya
2. Tidak
2. Tidak
120 116 101 100 051 RTSM
Nama Pengurus Keluarga : Yasozisokhi Laoli No. ART

Nama Ibu Kandung : Adiba Gea BULAN :
Ya Tdk
Umur 6-18 Tahun

Ibu
Mau Mendaftar
(6) Jenjang Kelas
Sekolah
(1) (2) (3) (4) (5) TGL BLN THN (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)
*) Yasozisokhi Laoli 5 1 1 0 3 0 3 87 2 33 1 2 3 88 1
**) Otilina Gea 5 2 2 0 9 0 53 8 6 29 1 2 3 88 1
*) Agus Saleh Putri Laoli 3 3 2 0 8 0 8 0 3 12 1 2 3 5 1 SDN 071160 Dahana Esiwa
**) Hutriani Laoli 3 3 2 2 3 1 0 0 4 11 1 2 3 5 1 SDN 071160 Dahana Esiwa
*) Meni Warni Laoli 3 3 2 1 9 0 9 0 6 9 1 2 3 3 1 SDN 071160 Dahana Esiwa
**) Anugrah Laoli 2 3 1 2 1 0 7 0 9 6 1 2 3 88 1
*) Martinus Laoli 2 3 1 0 7 0 3 1 3 2 1 2 3 88 1
**) 1 2 3
*) 1 2 3
**) 1 2 3
*) 1 2 3
**) 1 2 3
Paraf Pendamping,
3= Tidak Bekerja (15, 16, 17, 18, 19)
S.Lhg 14.02.2015
Foto
1. Ya
1. Ya
2. Tidak
2. Tidak
120 116 101 100 049 RTSM
Nama Pengurus Keluarga : Idaman Lahagu No. ART

Tempat Tgl. Lahir : Aroma, 08 - 11 - 1983 TAHAP :
Nama Ibu Kandung : Medina Gea BULAN :
-/- Nama Kabupaten : NIAS UTARA Kode 0 1
Ya Tdk
Umur 6-18 Tahun

Ibu
Mau Mendaftar
(6) Jenjang Kelas
Sekolah
(1) (2) (3) (4) (5) TGL BLN THN (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)
*) Idaman Lahagu 5 1 1 0 8 0 1 87 3 32 1 2 3 88 1
**) Budiman Zalukhu 5 2 2 1 0 0 73 8 2 33 1 2 3 88
*) Hendianto Lahagu 3 3 1 1 9 0 4 0 5 10 1 2 3 5 SDN 071160 Dahana Esiwa
**) Sepianus Lahagu 3 3 1 0 1 0 1 0 6 9 1 2 3 3 SDN 071160 Dahana Esiwa
*) Triboy Lahagu 3 1 1 5 1 5 0 7 8 1 2 3
**) Yusanti Lahagu 2 3 2 1 0 1 0 1 4 1 1 2 3 88
*) 1 2 3
**) 1 2 3
*) 1 2 3
**) 1 2 3
*) 1 2 3
**) 1 2 3
Paraf Pendamping,
1= Ya
ASMANTO ZEGA, SH
S.Lhg 14.02.2015
Foto
1. Ya
1. Ya
2. Tidak
2. Tidak
120 116 101 100 046 RTSM
Nama Pengurus Keluarga : Yatafati Gea No. ART

Tempat Tgl. Lahir : Madula, 23 - 04 - 1986 TAHAP :
Nama Ibu Kandung : Fatimina Gea BULAN :
008 / 004 Nama Kabupaten : NIAS UTARA Kode 0 1
Ya Tdk
Umur 6-18 Tahun

Ibu
Mau Mendaftar
(6) Jenjang Kelas
Sekolah
(1) (2) (3) (4) (5) TGL BLN THN (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)
*) Yatafati Gea 5 1 1 2 3 0 4 87 6 29 1 2 3 88 1 1
**) Mita'ati Gea 5 2 2 0 1 0 33 8 2 33 1 2 3 88 1
*) Idayani Putri Gea 4 3 2 2 4 0 7 0 3 12 1 2 3 7 1 0032676689 SMP N 1 Lotu
**) Marinus Gea 3 3 1 1 1 0 5 0 5 10 1 2 3 3 1 0057749002 SDN 076679 Baho
*) Lesnaria Gea 3 3 2 0 3 0 9 0 9 9 1 2 3 4 1 0068408473 SDN 071160 Dahana Esiwa
**) Johanes Sordius Gea 2 3 1 3 0 1 2 1 2 6 1 2 3 88
*) 1 2 3
**) 1 2 3
*) 1 2 3
**) 1 2 3
*) 1 2 3
**) 1 2 3
Paraf Pendamping,
S.Lhg 14.02.2015
Foto
1. Ya
1. Ya
2. Tidak
2. Tidak
120 116 101 100 038 RTSM
Nama Pengurus Keluarga : Forisman Gea No. ART

Tempat Tgl. Lahir : Lolonaa, 10 -01 - 1981 TAHAP :
Nama Ibu Kandung : Sidiria Gea BULAN :
Alamat : Lolonaa Nama Propinsi : SUMATERA UTARA Kode 1 2 Tahun 2 0 1 5
Ya Tdk
Umur 6-18 Tahun

Ibu
Mau Mendaftar
(6) Jenjang Kelas
Sekolah
(1) (2) (3) (4) (5) TGL BLN THN (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)
*) Foriman Gea 5 1 1 1 0 0 1 87 1 34 1 2 3 88 1 1
**) Dewi Nehe 5 2 2 1 3 0 33 8 2 33 1 2 3 88 1
*) Noferianti Gea 3 3 12 1 4 1 1 0 3 12 1 2 3 5 1 SDN 071160 Dahana Esiwa
**) Fitorius Gea 3 3 1 1 8 0 6 0 6 9 1 2 3 2 1 SDN 071160 Dahana Esiwa
*) Firdaus Gea 3 3 1 2 4 0 4 0 8 7 1 2 3 1 1 SDN 071160 Dahana Esiwa
**) 1 2 3
*) 1 2 3
**) 1 2 3
*) 1 2 3
**) 1 2 3
*) 1 2 3
**) 1 2 3
Paraf Pendamping,
1= Ya
ASMANTO ZEGA, SH
S.Lhg 14.02.2015
Foto
1. Ya
1. Ya
2. Tidak
2. Tidak
120 116 101 100 037 RTSM
Nama Pengurus Keluarga : Anuari Zebua No. ART

Tempat Tgl. Lahir : Dahana, 15 - 01 - 1979 TAHAP :
Nama Ibu Kandung : Fatina Harefa BULAN :
Ya Tdk
Umur 6-18 Tahun

Ibu
Mau Mendaftar
(6) Jenjang Kelas
Sekolah
(1) (2) (3) (4) (5) TGL BLN THN (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)
*) Anuari Zebua 5 1 1 1 5 0 1 77 9 36 1 2 3 88 1 1
**) Disama Harefa 5 2 2 1 1 1 13 8 1 34 1 2 3 88 1
*) Lenti Satriani Zebua 4 3 22 1 4 0 4 0 3 12 1 2 3 7 1 SMP N 2 Namohalu Esiwa
**) Iman Kristiani Zebua 3 3 2 1 7 0 2 0 5 10 1 2 3 5 1 SDN 071160 Dahana Esiwa
*) Dian Martina Zebua 3 3 2 1 0 0 3 0 7 8 1 2 3 3 1 SDN 071160 Dahana Esiwa
**) Putri Handayani Zebua 3 3 2 1 8 0 4 0 9 6 1 2 3 1 1 SDN 071160 Dahana Esiwa
*) Pasrah Emanuel Zebua 2 3 1 3 0 1 2 1 1 4 1 2 3 88
**) 1 2 3
*) 1 2 3
**) 1 2 3
*) 1 2 3
**) 1 2 3
Paraf Pendamping,
3= Tidak Bekerja (15, 16, 17, 18, 19)
S.Lhg 14.02.2015
Foto
1. Ya
1. Ya
2. Tidak
2. Tidak
120 116 101 100 035 RTSM
Nama Pengurus Keluarga : Afertinus Harefa No. ART

Tempat Tgl. Lahir : Dahana, 22 - 04 - 1972 TAHAP :
Nama Ibu Kandung : Julina Gea BULAN :
Alamat : Dusun I Nama Propinsi : SUMATERA UTARA Kode 1 2 Tahun 2 0 1 5
Ya Tdk
Umur 6-18 Tahun

Ibu
Mau Mendaftar
(6) Jenjang Kelas
Sekolah
(1) (2) (3) (4) (5) TGL BLN THN (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)
*) Afertinus Harefa 5 1 1 2 2 0 4 77 2 43 1 2 3 88 1 1
**) Oniati Harefa 5 2 2 2 0 1 03 7 4 41 1 2 3 88 2 1
*) Wira Handayani Harefa 3 22 3 0 0 4 9 7 18 1 2 3 1
**) Yanfal Siswanto Harefa 3 3 1 2 1 0 1 0 8 7 1 2 3 2 1 SDN 071160 Dahana Esiwa
*) Alber Harefa 2 3 1 1 4 0 8 1 1 4 1 2 3 88
**) 1 2 3
*) 1 2 3
**) 1 2 3
*) 1 2 3
**) 1 2 3
*) 1 2 3
**) 1 2 3
Paraf Pendamping,
3= Tidak Bekerja (15, 16, 17, 18, 19)
S.Lhg 14.02.2015
Foto
1. Ya
1. Ya
2. Tidak
2. Tidak
120 116 101 100 033 RTSM
Nama Pengurus Keluarga : Amoni Lase No. ART

Tempat Tgl. Lahir : Iraonolase, 15 - 03 1965 TAHAP :
Nama Ibu Kandung : Bohouni Gea BULAN :
Ya Tdk
Umur 6-18 Tahun

Ibu
Mau Mendaftar
(6) Jenjang Kelas
Sekolah
(1) (2) (3) (4) (5) TGL BLN THN (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)
*) Amoni Lase 5 1 1 1 5 0 3 67 5 50 1 2 3 88 1 1
**) Sodiria Zai 5 2 2 1 8 1 03 6 7 48 1 2 3 88 2 1
*) Benaria Lase 5 3 22 1 0 0 9 9 2 23 1 2 3 88
**) Seniwati Lase 5 3 2 1 0 1 0 9 3 22 1 2 3 88
*) Deniman Lase 5 3 2 1 6 1 1 9 8 17 1 2 3 88 1
**) Iman Jaya Lase 4 3 1 1 2 0 2 0 1 14 1 2 3 7 1 SMP N 2 Namohalu Esiwa
*) Ya'ato Lase 3 3 1 1 1 1 1 0 3 12 1 2 3 5 1 SDN 071160 Dahana Esiwa
**) 1 2 3
*) 1 2 3
**) 1 2 3
*) 1 2 3
**) 1 2 3
Paraf Pendamping,
3= Tidak Bekerja (15, 16, 17, 18, 19)
S.Lhg 14.02.2015
Foto
1. Ya
1. Ya
2. Tidak
2. Tidak
120 116 101 100 032 RTSM
Nama Pengurus Keluarga : Nuria Harefa No. ART

Tempat Tgl. Lahir : Baho, 12 - 04 - 1968 TAHAP :
Nama Ibu Kandung : Rutiami Zega BULAN :
Alamat : Balohili Nama Propinsi : SUMATERA UTARA Kode 1 2 Tahun 2 0 1 5
Ya Tdk
Umur 6-18 Tahun

Ibu
Mau Mendaftar
(6) Jenjang Kelas
Sekolah
(1) (2) (3) (4) (5) TGL BLN THN (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)
*) Nuria Harefa 5 1 2 1 2 0 4 67 8 47 1 2 3 88 2 1 1
**) Firman Lase 5 3 1 1 2 1 03 8 8 27 1 2 3 88 1
*) Martalena Lase 5 3 22 2 2 0 8 9 6 19 1 2 3 88 1
**) Susi Hayanti Lase 3 3 2 2 6 0 6 0 3 12 1 2 3 6 1 SDN 071160 Dahana Esiwa
*) 1 2 3
**) 1 2 3
*) 1 2 3
**) 1 2 3
*) 1 2 3
**) 1 2 3
*) 1 2 3
**) 1 2 3
Paraf Pendamping,
S.Lhg 14.02.2015
Foto
1. Ya
1. Ya
2. Tidak
2. Tidak
120 116 101 100 031 RTSM
Nama Pengurus Keluarga : Meijuni Zai No. ART

Tempat Tgl. Lahir : Hiligeo, 30 - 05 - 1978 TAHAP :
Nama Ibu Kandung : Adina Laoli BULAN :
Ya Tdk
Umur 6-18 Tahun

Ibu
Mau Mendaftar
(6) Jenjang Kelas
Sekolah
(1) (2) (3) (4) (5) TGL BLN THN (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)
*) Meijuni Zai 5 1 1 3 0 0 5 77 8 37 1 2 3 88 1 1
**) Desiria Harefa 5 2 2 1 0 1 23 7 9 36 1 2 3 88 1
*) Marlina Zai 5 3 22 2 0 0 3 9 6 19 1 2 3 88 1
**) Setia Zai 4 3 1 0 1 0 1 0 0 15 1 2 3 9 1 SMP N 2 Namohalu Esiwa
*) Kristiani Zai 3 3 2 0 7 0 1 0 4 11 1 2 3 6 1 SDN 071160 Dahana Esiwa
**) Putri Yamin Zai 2 3 2 0 7 0 1 0 9 6 1 2 3 88 1
*) Serius Zai 2 3 1 0 8 0 4 1 0 5 1 2 3 88 1
**) 1 2 3
*) 1 2 3
**) 1 2 3
*) 1 2 3
**) 1 2 3
Paraf Pendamping,
3= Tidak Bekerja (15, 16, 17, 18, 19)
S.Lhg 14.02.2015
Foto
1. Ya
1. Ya
2. Tidak
2. Tidak
120 116 101 100 030 RTSM
Nama Pengurus Keluarga : Faatulo Zai No. ART

Tempat Tgl. Lahir : Hiligeo, 02 - 12 - 1983 TAHAP :
Nama Ibu Kandung : Filidina Laoli BULAN :
Ya Tdk
Umur 6-18 Tahun

Ibu
Mau Mendaftar
(6) Jenjang Kelas
Sekolah
(1) (2) (3) (4) (5) TGL BLN THN (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)
*) Faatulo Zai 5 1 1 0 2 1 2 87 3 30 1 2 3 88 1 1
**) Dewinata Arini Gea 5 2 2 2 3 1 23 8 4 31 1 2 3 88 1
*) Wiman Ofan Putra Zai 3 3 12 1 4 0 3 0 7 8 1 2 3 3 1 SDN 071160 Dahana Esiwa
**) Peringatan Zai 3 3 1 1 4 1 0 0 8 7 1 2 3 1 1 SDN 071160 Dahana Esiwa
*) Celsi Alfiani Zai 2 3 2 2 1 1 0 1 1 4 1 2 3
**) 1 2 3
*) 1 2 3
**) 1 2 3
*) 1 2 3
**) 1 2 3
*) 1 2 3
**) 1 2 3
Paraf Pendamping,
3= Tidak Bekerja (15, 16, 17, 18, 19)
S.Lhg 14.02.2015
Foto
1. Ya
1. Ya
2. Tidak
2. Tidak
120 116 101 100 027 RTSM
Nama Pengurus Keluarga : Bedali Harefa No. ART

Tempat Tgl. Lahir : Hiligodu, 04 - 06 0 1974 TAHAP :
Nama Ibu Kandung : Norisa Gea BULAN :
Alamat : Baho Nama Propinsi : SUMATERA UTARA Kode 1 2 Tahun 2 0 1 5
Ya Tdk
Umur 6-18 Tahun

Ibu
Mau Mendaftar
(6) Jenjang Kelas
Sekolah
(1) (2) (3) (4) (5) TGL BLN THN (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)
*) Bedali Harefa 5 1 1 0 4 0 6 77 4 41 1 2 3 88 1
**) Yasinia Gea 5 2 2 1 9 0 93 8 0 35 1 2 3 88 1
*) Wenirius Harefa 3 12 2 5 0 2 9 9 16 1 2 3 11 1 SMK N 1 Lotu
**) Warni Daya Harefa 3 2 1 9 1 0 0 1 14 1 2 3 10 1 0008536532 SMK N 1 Lotu
*) Widarman Harefa 3 3 1 1 5 0 3 0 9 6 1 2 3 1 1 SDN 076679 Baho
**) 1 2 3
*) 1 2 3
**) 1 2 3
*) 1 2 3
**) 1 2 3
*) 1 2 3
**) 1 2 3
Paraf Pendamping,
3= Tidak Bekerja (15, 16, 17, 18, 19)
S.Lhg 14.02.2015
Foto
1. Ya
1. Ya
2. Tidak
2. Tidak
120 116 101 100 026 RTSM
Nama Pengurus Keluarga : Awana Zendrato No. ART

Nama Ibu Kandung : Taliami Nazara (Alm) BULAN :
Alamat : Madula Nama Propinsi : SUMATERA UTARA Kode 1 2 Tahun 2 0 1 5
Ya Tdk
Umur 6-18 Tahun

Ibu
Mau Mendaftar
(6) Jenjang Kelas
Sekolah
(1) (2) (3) (4) (5) TGL BLN THN (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)
*) Awana Zendrato 5 2 2 0 9 0 5 87 0 35 1 2 3 88 1 1
**) Fita Erlina Gea 3 2 1 8 0 33 9 9 16 1 2 3 11 1 SMK N 1 Lotu
*) Firlianus Gea 4 3 12 1 4 0 3 0 1 14 1 2 3 8 1 SMP N 1 Lotu
**) Berti Ratna Gea 3 3 2 1 4 1 0 0 3 12 1 2 3 5 1 SDN 076679 Baho
*) Midarmawati Gea 3 3 2 0 9 0 5 0 6 9 1 2 3 4 1 SDN 076679 Baho
**) 1 2 3
*) 1 2 3
**) 1 2 3
*) 1 2 3
**) 1 2 3
*) 1 2 3
**) 1 2 3
Paraf Pendamping,
3= Tidak Bekerja (15, 16, 17, 18, 19)
S.Lhg 14.02.2015
Foto
1. Ya
1. Ya
2. Tidak
2. Tidak
120 116 101 100 024 RTSM
Nama Pengurus Keluarga : Bazisokhi Gea No. ART

Tempat Tgl. Lahir : Madula Daso, 02 - 06 - 1971 TAHAP :
Nama Ibu Kandung : Ameria Zega (Alm) BULAN :
Ya Tdk
Umur 6-18 Tahun

Ibu
Mau Mendaftar
(6) Jenjang Kelas
Sekolah
(1) (2) (3) (4) (5) TGL BLN THN (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)
*) Bazisokhi Gea 5 1 1 0 2 0 6 77 1 44 1 2 3 88 1
**) Augustina Harefa 5 2 2 0 5 0 83 7 2 43 1 2 3 88
*) Sekedar Gea 5 3 12 2 8 0 2 9 3 22 1 2 3 88
**) Seniwati Gea 3 2 1 3 0 8 9 7 18 1 2 3
*) Permitaan Gea 4 3 1 2 1 1 0 0 1 14 1 2 3 8 SMP N 1 Lotu
**) Syukur Selamat Gea 3 3 1 1 4 0 5 0 3 12 1 2 3 6 SDN 076679 Baho
*) Guna Putri Gea 3 3 1 1 9 0 6 0 8 7 1 2 3 1 SDN 076679 Baho
**) 1 2 3
*) 1 2 3
**) 1 2 3
*) 1 2 3
**) 1 2 3
Paraf Pendamping,
3= Tidak Bekerja (15, 16, 17, 18, 19)
1= Ya
ASMANTO ZEGA, SH
S.Lhg 14.02.2015
Foto
1. Ya
1. Ya
2. Tidak
2. Tidak
120 116 101 100 023 RTSM
Nama Pengurus Keluarga : Yanuari Zega No. ART

Tempat Tgl. Lahir : Madula, 01 - 01 - 1972 TAHAP :
Nama Ibu Kandung : Nuruami Harefa (Alm) BULAN :
Ya Tdk
Umur 6-18 Tahun

Ibu
Mau Mendaftar
(6) Jenjang Kelas
Sekolah
(1) (2) (3) (4) (5) TGL BLN THN (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)
*) Yanuari Zega 5 1 1 0 1 0 1 77 2 43 1 2 3 88 1 1
**) Melina Gea 5 2 2 3 1 1 23 7 8 37 1 2 3 88 2 1
*) Rinduansyah Zega 5 3 12 2 6 1 1 9 4 21 1 2 3 88 1
**) Irman Otiani Zega 5 3 2 2 0 1 0 9 6 19 1 2 3 88
*) Sozisokhi Zega 3 3 1 0 6 0 3 0 1 14 1 2 3 5 SDN 076679 Baho
**) Martalena Zega 3 2 0 8 0 2 0 4 11 1 2 3
*) Martina Zega 2 3 2 2 5 0 1 1 5 0 1 2 3 88
**) 1 2 3
*) 1 2 3
**) 1 2 3
*) 1 2 3
**) 1 2 3
Paraf Pendamping,
S.Lhg 14.02.2015
Foto
1. Ya
1. Ya
2. Tidak
2. Tidak
120 116 101 100 021 RTSM
Nama Pengurus Keluarga : Desa'aro Harefa No. ART

Tempat Tgl. Lahir : Idanoi, 15 - 07 - 1974 TAHAP :
Nama Ibu Kandung : Fatiami Gea BULAN :
Ya Tdk
Umur 6-18 Tahun

Ibu
Mau Mendaftar
(6) Jenjang Kelas
Sekolah
(1) (2) (3) (4) (5) TGL BLN THN (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)
*) Desa'aro Harefa 5 1 1 1 5 0 7 77 4 41 1 2 3 88 1 1
**) Anaria Gea 5 2 2 0 2 0 83 7 5 40 1 2 3 88 1
*) Marinus Harefa 5 3 12 0 1 0 3 9 5 20 1 2 3 88 1
**) Berina Harefa 3 2 2 8 0 7 9 8 17 1 2 3 11 1 SMK N 1 Lotu
*) Seniria Harefa 3 3 2 2 4 0 6 0 2 13 1 2 3 5 1 SDN 071160 Dahana Esiwa
**) Aridama Harefa 3 3 1 1 5 0 7 0 4 11 1 2 3 5 1 SDN 071160 Dahana Esiwa
*) 1 2 3
**) 1 2 3
*) 1 2 3
**) 1 2 3
*) 1 2 3
**) 1 2 3
Paraf Pendamping,
3= Tidak Bekerja (15, 16, 17, 18, 19)
S.Lhg 14.02.2015
Foto
1. Ya
1. Ya
2. Tidak
2. Tidak
120 116 101 100 020 RTSM
Nama Pengurus Keluarga : Totonafo Gea No. ART

Tempat Tgl. Lahir : Loloanaa, 09 - 12 - 1975 TAHAP :
Nama Ibu Kandung : Satia Gea BULAN :
Alamat : Loloanaa Nama Propinsi : SUMATERA UTARA Kode 1 2 Tahun 2 0 1 5
Ya Tdk
Umur 6-18 Tahun

Ibu
Mau Mendaftar
(6) Jenjang Kelas
Sekolah
(1) (2) (3) (4) (5) TGL BLN THN (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)
*) Totonafo Gea 5 1 1 0 9 1 2 77 5 40 1 2 3 88 1 1
**) Dasilina Harefa 5 2 2 0 7 1 23 7 5 40 1 2 3 88 1
*) Natiada Gea 4 3 22 2 4 0 4 0 1 14 1 2 3 8 1 SMP N 2 Namohalu Esiwa
**) Ranasali Gea 3 3 2 2 2 0 2 0 5 10 1 2 3 5 1 SDN 071160 Dahana Esiwa
*) 1 2 3
**) 1 2 3
*) 1 2 3
**) 1 2 3
*) 1 2 3
**) 1 2 3
*) 1 2 3
**) 1 2 3
Paraf Pendamping,
3= Tidak Bekerja (15, 16, 17, 18, 19)
1= Ya
ASMANTO ZEGA, SH
S.Lhg 14.02.2015
Foto
1. Ya
1. Ya
2. Tidak
2. Tidak
120 116 101 100 019 RTSM
Nama Pengurus Keluarga : Fati'asa Gea No. ART

Nama Ibu Kandung : Satia Gea BULAN :
Alamat : Loloanaa Nama Propinsi : SUMATERA UTARA Kode 1 2 Tahun 2 0 1 5
Ya Tdk
Umur 6-18 Tahun

Ibu
Mau Mendaftar
(6) Jenjang Kelas
Sekolah
(1) (2) (3) (4) (5) TGL BLN THN (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)
*) Fati'asa Gea 5 1 1 0 3 0 3 87 2 33 1 2 3 88 1 1
**) Epiria Gea 5 2 2 1 2 0 53 8 2 33 1 2 3 88 1
*) Netral Gea 3 3 12 0 9 0 9 0 3 12 1 2 3 6 1 0038513839 SDN 071034 Lotu
**) Linia Gea 3 3 2 2 7 0 6 0 5 10 1 2 3 4 1 SDN 071034 Lotu
*) Kasinar Gea 3 3 2 2 1 0 3 0 7 8 1 2 3 3 SDN 071034 Lotu
**) Kardiaman Gea 3 1 0 5 1 1 0 9 6 1 2 3
*) 1 2 3
**) 1 2 3
*) 1 2 3
**) 1 2 3
*) 1 2 3
**) 1 2 3
Paraf Pendamping,
3= Tidak Bekerja (15, 16, 17, 18, 19)
S.Lhg 14.02.2015
Foto
1. Ya
1. Ya
2. Tidak
2. Tidak
120 116 100 016 RTSM
Nama Pengurus Keluarga : Yudistik Gea No. ART

Nama Ibu Kandung : Satiria Gea BULAN :
Ya Tdk
Umur 6-18 Tahun

Ibu
Mau Mendaftar
(6) Jenjang Kelas
Sekolah
(1) (2) (3) (4) (5) TGL BLN THN (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)
*) Yudistik Gea 5 1 1 0 9 0 7 77 1 44 1 2 3 88 1 1
**) Niati Gea 5 2 2 2 5 0 83 7 5 40 1 2 3 88 1
*) Vince Salena Gea 5 3 22 1 4 0 4 9 5 21 1 2 3 88 1
**) Rahmat Firman Y. Gea 5 3 1 2 8 0 8 9 5 20 1 2 3 88 1
*) Peramah Arman J. Gea 3 1 2 8 0 4 9 7 18 1 2 3 1
**) Libertin Marline Gea 4 3 2 1 8 0 5 0 0 15 1 2 3 9 1 SMP N 2 Namohalu Esiwa
*) Desta Winda Gea 4 3 2 0 2 0 4 0 2 13 1 2 3 7 1 SMP N 2 Namohalu Esiwa
**) Elvin Ariani Gea 3 3 2 2 2 0 2 0 4 11 1 2 3 5 1 SDN 071160 Dahana Esiwa
*) Linda Suarni Gea 3 3 2 2 8 0 3 0 5 10 1 2 3 4 1 SDN 071160 Dahana Esiwa
**) Bina Ardin Gea 3 3 1 2 8 0 7 0 7 8 1 2 3 2 SDN 071160 Dahana Esiwa
*) Sabarlina Gea 3 2 0 9 0 9 0 9 6 1 2 3
**) Ferlin Gea 2 3 1 0 5 0 6 1 2 3 1 2 3
Paraf Pendamping,
3= Tidak Bekerja (15, 16, 17, 18, 19)
S.Lhg 14.02.2015
Foto
1. Ya
1. Ya
2. Tidak
2. Tidak
120 116 100 014 RTSM
Nama Pengurus Keluarga : Delianus Harefa No. ART

Nama Ibu Kandung : Satilia Gea BULAN :
Alamat : Loloanaa Dusun II Nama Propinsi : SUMATERA UTARA Kode 1 2 Tahun 2 0 1 5
Ya Tdk
Umur 6-18 Tahun

Ibu
Mau Mendaftar
(6) Jenjang Kelas
Sekolah
(1) (2) (3) (4) (5) TGL BLN THN (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)
*) Delianus Harefa 5 1 1 0 6 0 7 87 0 35 1 2 3 88 1 1
**) Judina Lase 5 2 2 0 7 0 83 7 8 37 1 2 3 88 1
*) Lesman Harefa 4 3 12 0 1 1 2 0 0 15 1 2 3 9 1 SMP N 2 Namohalu Esiwa
**) Mesrah Harefa 4 3 2 1 4 0 8 0 3 14 1 2 3 7 1 SMP N 2 Namohalu Esiwa
*) Mitaria Harefa 3 3 2 1 3 0 8 0 3 12 1 2 3 6 1 SDN 071160 Dahana Esiwa
**) Asrani Harefa 3 1 1 6 0 8 0 6 9 1 2 3 1
*) 1 2 3
**) 1 2 3
*) 1 2 3
**) 1 2 3
*) 1 2 3
**) 1 2 3
Paraf Pendamping,
3= Tidak Bekerja (15, 16, 17, 18, 19)
1= Ya
ASMANTO ZEGA, SH
S.Lhg 14.02.2015
Foto
1. Ya
1. Ya
2. Tidak
2. Tidak
120 116 100 013 RTSM
Nama Pengurus Keluarga : Masarudi Harefa No. ART

Tempat Tgl. Lahir : Idanoi, 28 - 11 - 1963 TAHAP :
Nama Ibu Kandung : Fatiami Gea BULAN :
Ya Tdk
Umur 6-18 Tahun

Ibu
Mau Mendaftar
(6) Jenjang Kelas
Sekolah
(1) (2) (3) (4) (5) TGL BLN THN (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)
*) Masarudi Harefa 5 1 1 2 8 1 1 67 3 52 1 2 3 88 1 1
**) Yuliati Harefa 5 2 2 0 5 0 23 6 4 51 1 2 3 88 2 1
*) Sozanolo Harefa 5 3 12 0 4 0 6 8 7 28 1 2 3 88 1
**) Desiria Harefa 5 3 2 0 4 1 2 9 0 25 1 2 3 88 1
*) Maritani Harefa 5 3 1 2 0 0 3 9 1 24 1 2 3 88 1
**) Desilina Harefa 5 3 2 0 1 0 6 9 5 20 1 2 3 88 1
*) Seniman Harefa 4 3 1 0 3 0 9 9 8 17 1 2 3 9 1 0008536493 SMP N 2 Namohalu Esiwa
**) Samonaha Harefa 3 1 1 5 0 5 0 1 14 1 2 3 1
*) Mesni Harefa 3 3 2 2 8 0 1 0 4 11 1 2 3 5 1 SDN 071160 Dahana Esiwa
**) 1 2 3
*) 1 2 3
**) 1 2 3
Paraf Pendamping,
3= Tidak Bekerja (15, 16, 17, 18, 19)
S.Lhg 14.02.2015
120 116 100 011 Foto
4. Apakah rumah tangga ini double dengan rumah tangga lain ? 1. Ya 2. Tidak RTSM
Nama Pengurus Keluarga : Aminudi Gea No. ART

Nama Ibu Kandung : Julina Harefa (Alm) BULAN :
Ya Tdk
Umur 6-18 Tahun

Ibu
Mau Mendaftar
(6) Jenjang Kelas
Sekolah
(1) (2) (3) (4) (5) TGL BLN THN (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)
*) Aminudi Gea 5 1 1 1 2 0 7 67 2 53 1 2 3 88 1 1
**) Diniati Zebua 5 2 2 1 2 0 73 6 5 50 1 2 3 88 1
*) Agus Susila Lasni Gea 5 3 22 3 0 0 8 9 3 22 1 2 3 88
**) Agus Tri Setia Gea 5 3 2 2 6 0 2 9 5 20 1 2 3 88
*) Agus Berkat Tabah Gea 3 1 2 6 0 5 9 8 17 1 2 3 11 1 SMK Swasta Pembda Nias
**) Agus Kuterima Riang Gea 5 3 2 1 5 1 1 9 9 16 1 2 3 8 1 SMP N 2 Namohalu Esiwa
*) Agus Martalena Gea 4 3 2 2 0 0 8 0 1 14 1 2 3 7 1 SMP N 2 Namohalu Esiwa
**) 1 2 3
*) 1 2 3
**) 1 2 3
*) 1 2 3
**) 1 2 3
Paraf Pendamping,
3= Tidak Bekerja (15, 16, 17, 18, 19)
S.Lhg 14.02.2015
120 116 100 008 Foto
Nama Pengurus Keluarga : Fatizaro Harefa No. ART

Tempat Tgl. Lahir : Lolofaoso, 11 - 12 - 1961 TAHAP :
Nama Ibu Kandung : Norisa Gea BULAN :
Ya Tdk
Umur 6-18 Tahun

Ibu
Mau Mendaftar
(6) Jenjang Kelas
Sekolah
(1) (2) (3) (4) (5) TGL BLN THN (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)
*) Fatizaro Harefa 5 1 1 1 1 1 2 27 6 54 1 2 3 88
**) Adina Lase 5 2 2 0 8 0 73 6 4 51 1 2 3 88
*) Mariani Harefa 4 3 22 1 0 0 7 0 0 15 1 2 3 8 0015871049 SMP N 1 Lotu
**) Onekhesi Harefa 3 3 1 1 0 1 0 0 2 13 1 2 3 4 0015871052 SDN 076679 Baho
*) 1 2 3
**) 1 2 3
*) 1 2 3
**) 1 2 3
*) 1 2 3
**) 1 2 3
*) 1 2 3
**) 1 2 3
Paraf Pendamping,
3= Tidak Bekerja (15, 16, 17, 18, 19)
S.Lhg 14.02.2015
Foto
1. Ya
1. Ya
2. Tidak
2. Tidak
120 116 100 007 RTSM
Nama Pengurus Keluarga : Fidelis Gea No. ART

Nama Ibu Kandung : Julina Zega BULAN :
Ya Tdk
Umur 6-18 Tahun

Ibu
Mau Mendaftar
(6) Jenjang Kelas
Sekolah
(1) (2) (3) (4) (5) TGL BLN THN (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)
*) Fidelis Gea 5 1 1 0 4 0 2 87 1 34 1 2 3 88 1
**) Mariana Harefa 5 2 2 2 7 0 73 8 1 34 1 2 3 88 1
*) Erwin Jaya Gea 4 3 12 2 2 1 2 0 1 14 1 2 3 8 1 SMP N 2 Namohalu Esiwa
**) Eka Putri Gea 3 3 2 1 4 0 1 0 4 11 1 2 3 5 1 SDN 071160 Dahana Esiwa
*) Eka Lestari Gea 3 3 2 2 4 1 0 0 8 7 1 2 3 1 1 SDN 071160 Dahana Esiwa
**) Leonard Sitofan Gea 2 3 2 0 3 0 8 1 3 2 1 2 3 88
*) 1 2 3
**) 1 2 3
*) 1 2 3
**) 1 2 3
*) 1 2 3
**) 1 2 3
Paraf Pendamping,
3= Tidak Bekerja (15, 16, 17, 18, 19)
S.Lhg 14.02.2015
120 116 100 005 Foto
Nama Pengurus Keluarga : Anuari Gea No. ART

Tempat Tgl. Lahir : Lawira, 22 - 01 - 1977 TAHAP :
Nama Ibu Kandung : Sabaria Gea BULAN :
Alamat : Lawira Dusun II Nama Propinsi : SUMATERA UTARA Kode 1 2 Tahun 2 0 1 5
Ya Tdk
Umur 6-18 Tahun

Ibu
Mau Mendaftar
(6) Jenjang Kelas
Sekolah
(1) (2) (3) (4) (5) TGL BLN THN (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)
*) Anuari Gea 5 1 1 2 2 0 1 77 7 38 1 2 3 88 1 1
**) Yasinida Gea 5 2 2 2 9 0 43 8 2 33 1 2 3 88 1
*) Yarni Ester Gea 3 3 22 0 2 0 6 0 5 10 1 2 3 5 1 SDN 071160 Dahana Esiwa
**) Julriko Bastian Gea 3 3 1 1 7 0 7 0 7 8 1 2 3 3 1 SDN 071160 Dahana Esiwa
*) Jonatan Atalinus Gea 2 3 1 2 3 0 1 1 0 5 1 2 3 88 1
**) 1 2 3
*) 1 2 3
**) 1 2 3
*) 1 2 3
**) 1 2 3
*) 1 2 3
**) 1 2 3
Paraf Pendamping,
3= Tidak Bekerja (15, 16, 17, 18, 19)
S.Lhg 14.02.2015
Foto
1. Ya
1. Ya
2. Tidak
2. Tidak
120 116 100 002 RTSM
Nama Pengurus Keluarga : Kerius Gea No. ART

Tempat Tgl. Lahir : Dahana Satua, 19 - 02 - 1973 TAHAP :
Nama Ibu Kandung : Sarifati Gea BULAN :
Alamat : Dahana Satua Dusun II Nama Propinsi : SUMATERA UTARA Kode 1 2 Tahun 2 0 1 5
Ya Tdk
Umur 6-18 Tahun

Ibu
Mau Mendaftar
(6) Jenjang Kelas
Sekolah
(1) (2) (3) (4) (5) TGL BLN THN (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)
*) Kerius Gea 5 1 1 1 9 0 2 77 3 42 1 2 3 88 1 1
**) Masnida Gea 5 2 2 0 2 0 23 7 9 36 1 2 3 88 1
*) Irwan Setia Iman Gea 4 3 12 0 9 0 8 0 0 15 1 2 3 9 1 SMP N 2 Namohalu Esiwa
**) Berkat John K. Gea 3 3 1 0 9 0 9 0 3 12 1 2 3 6 1 SDN 071160 Dahana Esiwa
*) Syukur Gemasjul Gea 3 3 1 2 7 0 7 0 5 10 1 2 3 4 1 SDN 071160 Dahana Esiwa
**) Dermawan Gea 3 3 2 2 2 1 2 0 8 7 1 2 3 1 1 SDN 071160 Dahana Esiwa
*) Alfa Meiman Finish Gea 3 3 1 0 1 0 5 1 1 4 1 2 3 88 1
**) 1 2 3
*) 1 2 3
**) 1 2 3
*) 1 2 3
**) 1 2 3
Paraf Pendamping,
3= Tidak Bekerja (15, 16, 17, 18, 19)
S.Lhg 14.02.2015
NO. REKENING RTSM DESA DAHANA HILIGODU
NO No Rek No PKH Nama

1 2280237105 120116101100002 MASNIDA GEA
2 2280237127 120116101100005 YASINIDA GEA
3 2280237138 120116101100006 ROSANI HAREFA
4 2280237149 120116101100007 MARIANA HAREFA
5 2280237150 120116101100008 ADINA LASE
6 2280237172 120116101100011 DINIATI ZEBUA
7 2280237183 120116101100012 FATIMINA LASE
8 2280238879 120116101100013 YULIATI HAREFA
9 2280238880 120116101100014 JUDINA LASE
10 2280238891 120116101100016 NIATI GEA
11 2280238904 120116101100019 EPIRIA GEA
12 2280238915 120116101100020 DESILINA HAREFA
13 2280238926 120116101100021 ANARIA GEA
14 2280238937 120116101100023 MELINA GEA
15 2280238948 120116101100024 AGUSLINA HAREFA
16 2280238959 120116101100026 AWANA ZENDRATO
17 2280238960 120116101100027 YASINIA GEA
18 2280238982 120116101100029 OTINIA GEA
19 2280238993 120116101100030 DEWI NATAL ARINI GEA
20 2280239009 120116101100031 DESIRIA HAREFA
21 2280239010 120116101100032 NURIA HAREFA
22 2280239021 120116101100033 SODIRIA ZAI
23 2280239043 120116101100035 ONIATI HAREFA
24 2280239054 120116101100037 RISAMA ZEGA
25 2280239065 120116101100038 DEWI NEHE
26 2280239076 120116101100039 NOFERIA LASE
27 2280239087 120116101100040 FRIDERIKA GEA
28 2280239098 120116101100042 ADAMARI WATI HAREFA
29 2280239112 120116101100044 NIBENIA GEA
30 2280239134 120116101100046 MITAATI GEA
31 2280239145 120116101100048 ANALISA HAREFA
32 2280239156 120116101100049 BUDIMAN ZALUKHU
33 2280239178 120116101100051 OTILINA GEA
34 2280239189 120116101100052 DEMIRIA GEA
35 2280239190 120116101100053 SUDIRIA GEA
36 2280239225 120116101100057 ATILISA ZAI
37 2280239247 120116101100060 EMIRIA LASE
38 2280239258 120116101100061 MENIRIMA NAZARA
39 2280239269 120116101100062 RENAWATI GULO
40 2280239270 120116101100064 FATINIA GEA
41 2280239281 120116101100065 YUDILA GEA
42 2280239316 120116101100069 SODIRINA LAHAGU
43 2280239327 120116101100070 MANIATI LAHAGU
44 2280239338 120116101100072 SAMERIA LAHAGU
45 2280239350 120116101100075 ROSMAWATI ZALUKHU
46 2280239361 120116101100076 ASILIA LAHAGU
47 2280239372 120116101100078 DENALISA HAREFA
48 2280241032 120116101100080 FATIMINA LASE
49 2280241054 120116101100082 MINI KRISMAWATI HAREFA
50 2280241065 120116101100084 FATIRIA ZEGA
51 2280241076 120116101100085 JUNIRIA ZAI
52 2280241098 120116101100087 MARITINE HAREFA
53 2280241101 120116101100088 AMINA GEA
54 2280241123 120116101100090 SAMAATI ZALUKHU
55 2280241134 120116101100091 SANIRIA GEA
56 2280241145 120116101100092 MELINA GEA
57 2280241156 120116101100093 ADILA HAREFA
58 2280241167 120116101100095 RIANI ZALUKHU
59 2280241178 120116101100096 SUKARIA GEA
60 2280241189 120116101100097 EFENIA ZALUKHU
61 2280241190 120116101100098 JUNIBA ZAI
62 2280241214 120116101100102 FASARIA LAHAGU
63 2280241225 120116101100104 JULIANA LAHAGU
64 2280241236 120116101100105 FATINIA ZEBUA
65 2280241269 120116101190017 MOLINA GEA
66 2280241270 120116101190025 RIANILA GULO
67 2280241281 120116101190047 LENAWATI GEA
68 2280241292 120116101190094 BENARIA HAREFA
NO. REKENING RTSM DESA NAMOHALU
NO No Rek No PKH Nama

1 2280258946 120116100700001 SENI DEWI ZEGA
2 2280258957 120116100700002 ENIATI HAREFA
3 2280258968 120116100700003 EMILIA HAREFA
4 2280258979 120116100700004 ADINA GEA
5 2280258980 120116100700005 YULIRIA GEA
6 2280258991 120116100700006 KHARISTINA GEA
7 2280259007 120116100700007 ATISANA GEA
8 2280259029 120116100700009 YUDIRINA GEA
9 2280259030 120116100700011 MARIANI LAHAGU
10 2280259041 120116100700012 MASARIA HAREFA
11 2280259052 120116100700013 SARIFA ZENDRATO
12 2280259063 120116100700014 MELINA ZEGA
13 2280259074 120116100700015 FASAATI HAREFA
14 2280259085 120116100700016 LASMINI
15 2280259096 120116100700017 SAMARIA GEA
16 2280259109 120116100700018 ROSIA ZALUKHU
17 2280259110 120116100700021 ATIMANI ZALUKHU
18 2280259121 120116100700022 OTILINA HAREFA
19 2280259143 120116100700026 MESITINA HAREFA
20 2280259154 120116100700027 SARIFATI HAREFA
21 2280259165 120116100700028 NONIATI GEA
22 2280259176 120116100700029 ADINA GEA
23 2280259187 120116100700030 FASARIA ZEGA
24 2280259201 120116100700032 NUIMA GEA
25 2280259212 120116100700033 ENIRIA GEA
26 2280259223 120116100700034 ADISIA HAREFA
27 2280259234 120116100700035 YOSILINA HAREFA
28 2280259245 120116100700037 SISILIA HALAWA
29 2280259256 120116100700038 JUNIATI GEA
30 2280257089 120116100700039 DESILINA LAHAGU
31 2280257090 120116100700040 ASARIA ZALUKHU
32 2280257103 120116100700041 KARIAWATI GEA
33 2280257114 120116100700042 FERIDA HAREFA
34 2280257125 120116100700043 FATINIA HAREFA
35 2280257136 120116100700044 FILISATI DAWOLO
36 2280257147 120116100700045 SINEMA HAREFA
37 2280257158 120116100700046 OMERIA ZEGA
38 2280257169 120116100700047 NURIATI HAREFA
39 2280257170 120116100700048 NOIBE HALAWA
40 2280257181 120116100700051 KARISTIA GEA
41 2280257192 120116100700052 BUDILIA HAREFA
42 2280257205 120116100700053 MELISTINA LASE
43 2280257216 120116100700054 MESILINA HAREFA
44 2280257227 120116100700056 DENIRIA HAREFA
45 2280257238 120116100700057 ATIANI ZEBUA
46 2280257249 120116100700058 YURNIATI LAHAGU
47 2280257250 120116100700059 MENIATI HALAWA
48 2280257261 120116100700060 ADISARI GEA
49 2280257272 120116100700061 SAFINA GULO
50 2280257283 120116100700062 RIASANA HALAWA
51 2280257294 120116100700063 JUNISATI GEA
52 2280257318 120116100700069 MARIANI GEA
53 2280257329 120116100700070 GATINIA HAREFA
54 2280257330 120116100700071 NURIMA HAREFA
55 2280257363 120116100700075 SENIWATI TELAUMBANUA
56 2280257385 120116100700077 ODINA HAREFA
57 2280257396 120116100700078 SOLI IMAN ZEGA
58 2280257409 120116100700079 NURMINA TELAUMBANUA
59 2280257410 120116100700080 JULIRIA HAREFA
60 2280257421 120116100700081 ODIRIA GEA
61 2280257432 120116100700083 LISANA ZALUKHU
62 0402114865 120116100700085 ANIMA GEA
63 2280257465 120116100700086 SARINIA HAREFA
64 2280257487 120116100700090 SIDIRIA ZEGA
65 2280257498 120116100700093 AGUSTINA HAREFA
66 2280257501 120116100700094 ERNAWATI BR. MARBUN
67 2280257512 120116100700097 RIAMAN HAREFA
68 2280257523 120116100700098 LIRINA LAHAGU
69 2280257534 120116100700099 YANILA HULU
70 2280257545 120116100700101 RATNA BR. SINAGA
71 2280257556 120116100700102 JULINA ZEBUA
72 2280257567 120116100700103 ASARIA ZEGA
73 2280257578 120116100700104 YANUADI HAREFA
74 2280257603 120116100700107 ITISANA GEA
75 2280257614 120116100700108 MARISANI GEA
76 2280262646 120116100700109 YASILINA GEA
77 2280262668 120116100700111 MENIWATI HAREFA
78 2280262679 120116100700112 FATILIA HULU
79 2280262680 120116100700113 FERINA HAREFA
80 2280262691 120116100700114 SATIRIA ZENDRATO
81 2280262704 120116100700116 ADARIA GEA
82 2280262715 120116100700118 MARNILA GULO
83 2280262726 120116100700119 MERISA HAREFA
84 2280262737 120116100700121 ETIRIA LAHAGU
85 2280262748 120116100700122 MARLINA LAFAU
86 2280262759 120116100700124 HATIRIA ZALUKHU
87 2280262760 120116100700125 FATINIA ZEGA
88 2280262771 120116100700126 RIATI GEA
89 2280262782 120116100700127 IBERIA HAREFA
90 2280262806 120116100700129 NORIAMI HAREFA
91 2280262817 120116100700130 AFERINA HAREFA
92 2280262828 120116100700131 AMINIA ZEGA
93 2280262839 120116100700132 FATIAMI LAHAGU
94 2280262840 120116100700133 NURUSATI HALAWA
95 0402114866 120116100700135 ERLINE GULO
96 2280262873 120116100700137 DEVI ERNITA HAREFA
97 2280262884 120116100700138 FEDIRIA GEA
98 2280262895 120116100700139 INGATI HAREFA
99 2280262908 120116100700140 SENIADI HAREFA
100 2280262919 120116100700141 FETMINA ZALUKHU
101 2280262931 120116100700144 NUZIA GEA
102 2280262942 120116100700145 MARIATI HAREFA
103 2280262953 120116100700148 DELIWATI HULU
104 2280262975 120116100700150 TRIAS ADRIANI LAHAGU
105 2280262986 120116100700151 YASIRIA HAREFA
106 2280262997 120116100700155 BUDILIA HAREFA
107 2280263014 120116100700157 MILISA GIAWA
108 2280263025 120116100700158 NURUTIA HAREFA
109 2280263036 120116100700159 MARINE LAHAGU
110 2280263047 120116100700160 FEDIRIA ZALUKHU
111 2280263058 120116100700161 SENIWATI HAREFA
112 2280263069 120116100700165 SAMINA ZEGA
113 2280263070 120116100700167 YARNI HAREFA
114 2280263081 120116100700169 SATIARO LAOLI
115 2280263092 120116100700170 MESILINA HAREFA
116 2280263105 120116100700171 SARIDINA HAREFA
117 2280263116 120116100700172 MULINA ZILIWU
118 2280263127 120116100700173 MERIATI ZEBUA
119 2280263138 120116100700174 YULIATI ZEGA
120 2280263150 120116100700177 SEDILINA ZEGA
121 2280263161 120116100700178 KASINIA HAREFA
122 2280263172 120116100700179 DAMENI HAREFA
123 2280260402 120116100700180 YATIRIA HAREFA
124 2280260413 120116100700181 MEI'ATI ZEGA
125 2280260424 120116100700182 FAOLINA ZEGA
126 2280260435 120116100700183 DESIRIA GEA
127 2280260446 120116100700184 JULINA HAREFA
128 2280260468 120116100700186 NIATI LAHAGU
129 2280260479 120116100700187 JULINAWATI GEA
130 2280260480 120116100700188 GATINA ZEGA
131 2280260491 120116100700189 IBERIA ZEGA
132 2280260504 120116100700190 ADISAMA ZEGA
133 2280260515 120116100700191 CINDI PRIMIAN ZENDRATO
134 2280260526 120116100700192 WASIRIA HAREFA
135 2280260537 120116100700193 DAMERIA HAREFA
136 2280260548 120116100700194 YANIRIA ZEGA
137 2280260559 120116100790010 FIRMAWANI ZEGA
138 2280260560 120116100790019 ASALINA ZEGA
139 2280260582 120116100790049 DAMERIA GEA
140 2280260593 120116100790072 OMERIA LASE
141 2280260617 120116100790115 APERIANI ZENDRATO
142 2280260628 120116100790136 IMASARI HAREFA
143 2280260639 120116100790147 MENIFEST GEA
144 2280260651 120116100790162 AUGUSTINA GEA
145 2280260662 120116100790163 EMISATI GEA
146 2280260673 120116100790166 JUNIATI ZALUKHU
147 2280260695 120116100790175 SERING DAMAI ZEGA
FORM KONTROL PEMBAYARAN RUMAH TANGGA SANGAT MISKIN PKH
TAHAP IV TAHUN 2016
KECAMATAN : NAMOHALU ESIWA
KELURAHAN/ DESA : NAMOHALU
NAMA PENDAMPING : ASMANTO ZEGA
Alokasi Realisasi
NO No Rek No PKH Nama Selisih Tangan / Cap jempol Keterangan
Bantuan Bantuan
1.
1 2280258946 120116100700001 SENI DEWI ZEGA 775000 775000
2 2280258957 120116100700002 ENIATI HAREFA 587500 587500 2.

3
3 2280258968 120116100700003 EMILIA HAREFA 800000 800000
4 2280258979 120116100700004 ADINA GEA 525000 525000 4

5
5 2280258980 120116100700005 YULIRIA GEA 412500 412500
6 2280258991 120116100700006 KHARISTINA GEA 800000 800000 6

7
7 2280259007 120116100700007 ATISANA GEA 375000 375000
8 2280259029 120116100700009 YUDIRINA GEA 800000 800000 8

9
9 2280259030 120116100700011 MARIANI LAHAGU 475000 475000
10 2280259041 120116100700012 MASARIA HAREFA 800000 800000 10

11
11 2280259052 120116100700013 SARIFA ZENDRATO 662500 662500
12 2280259063 120116100700014 MELINA ZEGA 412500 412500 12

13
13 2280259074 120116100700015 FASAATI HAREFA 225000 225000
14 2280259085 120116100700016 LASMINI 662500 662500 14

15
15 2280259096 120116100700017 SAMARIA GEA 800000 800000
16
15
16 2280259109 120116100700018 ROSIA ZALUKHU 737500 737500 16

17
17 2280259110 120116100700021 ATIMANI ZALUKHU 550000 550000
18
17
18 2280259121 120116100700022 OTILINA HAREFA 337500 337500 18

19
19 2280259143 120116100700026 MESITINA HAREFA 800000 800000
20 2280259154 120116100700027 SARIFATI HAREFA 112500 112500 20

21
21 2280259165 120116100700028 NONIATI GEA 800000 800000
22 2280259176 120116100700029 ADINA GEA 412500 412500 22

23
23 2280259187 120116100700030 FASARIA ZEGA 187500 187500
24 2280259201 120116100700032 NUIMA GEA 112500 112500 24

25
25 2280259212 120116100700033 ENIRIA GEA 587500 587500
26 2280259223 120116100700034 ADISIA HAREFA 412500 412500 26

27
27 2280259234 120116100700035 YOSILINA HAREFA 737500 737500
28 2280259245 120116100700037 SISILIA HALAWA 112500 112500 28

29
29 2280259256 120116100700038 JUNIATI GEA 337500 337500
30 2280257089 120116100700039 DESILINA LAHAGU 587500 587500 30

31
31 2280257090 120116100700040 ASARIA ZALUKHU 187500 187500
32 2280257103 120116100700041 KARIAWATI GEA 475000 475000 32

33
33 2280257114 120116100700042 FERIDA HAREFA 475000 475000
34 2280257125 120116100700043 FATINIA HAREFA 225000 225000 34

35
35 2280257136 120116100700044 FILISATI DAWOLO 187500 187500
36 2280257147 120116100700045 SINEMA HAREFA 300000 300000 36

37
37 2280257158 120116100700046 OMERIA ZEGA 487500 487500
38
37
38 2280257169 120116100700047 NURIATI HAREFA 225000 225000 38

39
39 2280257170 120116100700048 NOIBE HALAWA 187500 187500
40 2280257181 120116100700051 KARISTIA GEA 550000 550000 40

41
41 2280257192 120116100700052 BUDILIA HAREFA 300000 300000
42 2280257205 120116100700053 MELISTINA LASE 437500 437500 42

43
43 2280257216 120116100700054 MESILINA HAREFA 412500 412500
44 2280257227 120116100700056 DENIRIA HAREFA 475000 475000 44

45
45 2280257238 120116100700057 ATIANI ZEBUA 587500 587500
46 2280257249 120116100700058 YURNIATI LAHAGU 362500 362500 46

47
47 2280257250 120116100700059 MENIATI HALAWA 112500 112500
48 2280257261 120116100700060 ADISARI GEA 587500 587500 48

49
49 2280257272 120116100700061 SAFINA GULO 800000 800000
50 2280257283 120116100700062 RIASANA HALAWA 250000 250000 50

51
51 2280257294 120116100700063 JUNISATI GEA 475000 475000
52 2280257318 120116100700069 MARIANI GEA 300000 300000 52

53
53 2280257329 120116100700070 GATINIA HAREFA 300000 300000
54 2280257330 120116100700071 NURIMA HAREFA 112500 112500 54

55
55 2280257363 120116100700075 SENIWATI TELAUMBANUA 662500 662500
56 2280257385 120116100700077 ODINA HAREFA 362500 362500 56

57
57 2280257396 120116100700078 SOLI IMAN ZEGA 475000 475000
58 2280257409 120116100700079 NURMINA TELAUMBANUA 187500 187500 58

59
59 2280257410 120116100700080 JULIRIA HAREFA 375000 375000
60 2280257421 120116100700081 ODIRIA GEA 800000 800000 60

61
61 2280257432 120116100700083 LISANA ZALUKHU 412500 412500
62 0402114865 120116100700085 ANIMA GEA 362500 362500 62

63
63 2280257465 120116100700086 SARINIA HAREFA 187500 187500
64 2280257487 120116100700090 SIDIRIA ZEGA 775000 775000 64

65
65 2280257498 120116100700093 AGUSTINA HAREFA 487500 487500
66 2280257501 120116100700094 ERNAWATI BR. MARBUN 587500 587500 66

67
67 2280257512 120116100700097 RIAMAN HAREFA 225000 225000
68 2280257523 120116100700098 LIRINA LAHAGU 225000 225000 68

69
69 2280257534 120116100700099 YANILA HULU 600000 600000
70 2280257545 120116100700101 RATNA BR. SINAGA 487500 487500 70

71
71 2280257556 120116100700102 JULINA ZEBUA 375000 375000
72 2280257567 120116100700103 ASARIA ZEGA 300000 300000 72

73
73 2280257578 120116100700104 YANUADI HAREFA 587500 587500
74 2280257603 120116100700107 ITISANA GEA 587500 587500 74

75
75 2280257614 120116100700108 MARISANI GEA 300000 300000
76 2280262646 120116100700109 YASILINA GEA 625000 625000 76

77
77 2280262668 120116100700111 MENIWATI HAREFA 225000 225000
78 2280262679 120116100700112 FATILIA HULU 187500 187500 78

79
79 2280262680 120116100700113 FERINA HAREFA 300000 300000
80 2280262691 120116100700114 SATIRIA ZENDRATO 487500 487500 80

81
81 2280262704 120116100700116 ADARIA GEA 550000 550000
82 2280262715 120116100700118 MARNILA GULO 475000 475000 82

83
83 2280262726 120116100700119 MERISA HAREFA 225000 225000
84 2280262737 120116100700121 ETIRIA LAHAGU 550000 550000 84

85
85 2280262748 120116100700122 MARLIN LAFAU 737500 737500
86 2280262759 120116100700124 HATIRIA ZALUKHU 487500 487500 86

87
87 2280262760 120116100700125 FATINIA ZEGA 412500 412500
88 2280262771 120116100700126 RIATI GEA 187500 187500 88

89
89 2280262782 120116100700127 IBERIA HAREFA 250000 250000
90 2280262806 120116100700129 NORIAMI HAREFA 362500 362500 90

91
91 2280262817 120116100700130 AFERINA HAREFA 662500 662500
92 2280262828 120116100700131 AMINIA ZEGA 587500 587500 92

93
93 2280262839 120116100700132 FATIAMI LAHAGU 300000 300000
94 2280262840 120116100700133 NURUSATI HALAWA 600000 600000 94

95
95 0402114866 120116100700135 ERLINA GULO 362500 362500
96 2280262873 120116100700137 DEVI ERNITA HAREFA 362500 362500 96

97
97 2280262884 120116100700138 FEDIRIA GEA 412500 412500
98 2280262895 120116100700139 INGATI HAREFA 362500 362500 98

99
99 2280262908 120116100700140 SENIADI HAREFA 475000 475000
100 2280262919 120116100700141 FETMINA ZALUKHU 250000 250000 100

101
101 2280262931 120116100700144 NUZIA GEA 112500 112500
102 2280262942 120116100700145 MARIATI HAREFA 475000 475000 102

103
103 2280262953 120116100700148 DELIWATI HULU 475000 475000
104 2280262975 120116100700150 TRIAS ADRIANI LAHAGU 375000 375000 104

105
105 2280262986 120116100700151 YASIRIA HAREFA 362500 362500
106 2280262997 120116100700155 BUDILIA HAREFA 362500 362500 106

107
107 2280263014 120116100700157 MILISA GIAWA 800000 800000
108 2280263025 120116100700158 NURUTIA HAREFA 475000 475000 108

109
109 2280263036 120116100700159 MARINE LAHAGU 225000 225000
110 2280263047 120116100700160 FEDIRIA ZALUKHU 187500 187500 110

111
111 2280263058 120116100700161 SENIWATI HAREFA 187500 187500
112 2280263069 120116100700165 SAMINA ZEGA 187500 187500 112

113
113 2280263070 120116100700167 YARNI HAREFA 662500 662500
114 2280263081 120116100700169 SATIARO LAOLI 412500 412500 114

115
115 2280263092 120116100700170 MESILINA HAREFA 450000 450000
116 2280263105 120116100700171 SARIDINA HAREFA 187500 187500 116

117
117 2280263116 120116100700172 MULINA ZILIWU 587500 587500
118 2280263127 120116100700173 MERIATI ZEBUA 475000 475000 118

119
119 2280263138 120116100700174 YULIATI ZEGA 625000 625000
120 2280263150 120116100700177 SEDILINA ZEGA 662500 662500 120

121
121 2280263161 120116100700178 KASINIA HAREFA 662500 662500
122 2280263172 120116100700179 DAMENI HAREFA 775000 775000 122

123
123 2280260402 120116100700180 YATIRIA HAREFA 637500 637500
124 2280260413 120116100700181 MEI'ATI ZEGA 300000 300000 124

125
125 2280260424 120116100700182 FAOLINA ZEGA 112500 112500
126 2280260435 120116100700183 DESIRIA GEA 550000 550000 126

127
127 2280260446 120116100700184 JULINA HAREFA 375000 375000
128 2280260468 120116100700186 NIATI LAHAGU 337500 337500 128

129
129 2280260479 120116100700187 JULINAWATI GEA 662500 662500
130 2280260480 120116100700188 GATINA ZEGA 225000 225000 130

131
131 2280260491 120116100700189 IBERIA ZEGA 412500 412500
132 2280260504 120116100700190 ADISAMA ZEGA 800000 800000 132

133
133 2280260515 120116100700191 CINDI PRIMIAN ZENDRATO 475000 475000
134 2280260526 120116100700192 WASIRIA HAREFA 375000 375000 134

135
135 2280260537 120116100700193 DAMERIA HAREFA 600000 600000
136 2280260548 120116100700194 YANIRIA ZEGA 550000 550000 136

137
137 2280260559 120116100790010 FIRMAWANI ZEGA 787500 787500
138 2280260560 120116100790019 ASALINA ZEGA 362500 362500 138

139
139 2280260582 120116100790049 DAMERIA GEA 550000 550000
140 2280260593 120116100790072 OMERIA LASE 487500 487500 140

141
141 2280260617 120116100790115 APERIANI ZENDRATO 375000 375000
142 2280260628 120116100790136 IMASARI HAREFA 300000 300000 142

143
143 2280260639 120116100790147 MENIFEST GEA 475000 475000
144 2280260651 120116100790162 AUGUSTINA GEA 300000 300000 144

145
145 2280260662 120116100790163 EMISATI GEA 475000 475000
146 2280260673 120116100790166 JUNIATI ZALUKHU 250000 250000 146

147
147 2280260695 120116100790175 SERING DAMAI ZEGA 475000 475000
148
FORM KONTROL PEMBAYARAN RUMAH TANGGA SANGAT MISKIN PKH
TAHAP IV TAHUN 2016
KELURAHAN/ DESA : DAHANA HILIGODU
NAMA PENDAMPING : ASMANTO ZEGA
Alokasi Realisasi
NO No Rek No PKH Nama Selisih Tangan / Cap jempol Keterangan
Bantuan Bantuan
1.
1 2280237105 120116101100002 MASNIDA GEA 662500 662500
2 2280237127 120116101100005 YASINIDA GEA 475000 475000 2.

3
3 2280237138 120116101100006 ROSANI HAREFA 600000 600000
4 2280237149 120116101100007 MARIANA HAREFA 550000 550000 4

5
5 2280237150 120116101100008 ADINA LASE 300000 300000
6 2280237172 120116101100011 DINIATI ZEBUA 300000 300000 6

7
7 2280237183 120116101100012 FATIMINA LASE 412500 412500
8 2280238879 120116101100013 YULIATI HAREFA 412500 412500 8

9
9 2280238880 120116101100014 JUDINA LASE 412500 412500
10 2280238891 120116101100016 NIATI GEA 775000 775000 10

11
11 2280238904 120116101100019 EPIRIA GEA 587500 587500
12 2280238915 120116101100020 DESILINA HAREFA 300000 300000 12

13
13 2280238926 120116101100021 ANARIA GEA 225000 225000
14 2280238937 120116101100023 MELINA GEA 225000 225000 14

15
15 2280238948 120116101100024 AGUSLINA HAREFA 300000 300000
16
15
16 2280238959 120116101100026 AWANA ZENDRATO 412500 412500 16

17
17 2280238960 120116101100027 YASINIA GEA 437500 437500
18 2280238982 120116101100029 OTINIA GEA 187500 187500 18

19
19 2280238993 120116101100030 DEWI NATAL ARINI GEA 362500 362500
20 2280239009 120116101100031 DESIRIA HAREFA 550000 550000 20

21
21 2280239010 120116101100032 NURIA HAREFA 112500 112500
22 2280239021 120116101100033 SODIRIA ZAI 225000 225000 22

23
23 2280239043 120116101100035 ONIATI HAREFA 362500 362500
24 2280239054 120116101100037 RISAMA ZEGA 587500 587500 24

25
25 2280239065 120116101100038 DEWI NEHE 112500 112500
26 2280239076 120116101100039 NOFERIA LASE 450000 450000 26

27
27 2280239087 120116101100040 FRIDERIKA GEA 412500 412500
28 2280239098 120116101100042 ADAMARI WATI HAREFA 475000 475000 28

29
29 2280239112 120116101100044 NIBENIA GEA 475000 475000
30 2280239134 120116101100046 MITAATI GEA 587500 587500 30

31
31 2280239145 120116101100048 ANALISA HAREFA 112500 112500
32 2280239156 120116101100049 BUDIMAN ZALUKHU 225000 225000 32

33
33 2280239178 120116101100051 OTILINA GEA 587500 587500
34 2280239189 120116101100052 DEMIRIA GEA 300000 300000 34

35
35 2280239190 120116101100053 SUDIRIA GEA 187500 187500
36 2280239225 120116101100057 ATILISA ZAI 550000 550000 36

37
37 2280239247 120116101100060 EMIRIA LASE 600000 600000
38 2280239258 120116101100061 MENIRIMA NAZARA 412500 412500 38

39
39 2280239269 120116101100062 RENAWATI GULO 337500 337500
40 2280239270 120116101100064 FATINIA GEA 300000 300000 40

41
41 2280239281 120116101100065 YUDILA GEA 662500 662500
42 2280239316 120116101100069 SODIRINA LAHAGU 225000 225000 42

43
43 2280239327 120116101100070 MANIATI LAHAGU 412500 412500
44 2280239338 120116101100072 SAMERIA LAHAGU 187500 187500 44

45
45 2280239350 120116101100075 ROSMAWATI ZALUKHU 712500 712500
46 2280239361 120116101100076 ASILIA LAHAGU 412500 412500 46

47
47 2280239372 120116101100078 DENALISA HAREFA 187500 187500
48 2280241032 120116101100080 FATIMINA LASE 412500 412500 48

49
49 2280241054 120116101100082 MINI KRISMAWATI HAREFA 800000 800000
50 2280241065 120116101100084 FATIRIA ZEGA 375000 375000 50

51
51 2280241076 120116101100085 JUNIRIA ZAI 600000 600000
52 2280241098 120116101100087 MARITINE HAREFA 375000 375000 52

53
53 2280241101 120116101100088 AMINA GEA 775000 775000
54 2280241123 120116101100090 SAMAATI ZALUKHU 112500 112500 54

55
55 2280241134 120116101100091 SANIRIA GEA 600000 600000
56 2280241145 120116101100092 MELINA GEA 187500 187500 56

57
57 2280241156 120116101100093 ADILA HAREFA 225000 225000
58 2280241167 120116101100095 RIANI ZALUKHU 662500 662500 58

59
59 2280241178 120116101100096 SUKARIA GEA 362500 362500
60 2280241189 120116101100097 EFENIA ZALUKHU 362500 362500 60

61
61 2280241190 120116101100098 JUNIBA ZAI 737500 737500
62 2280241214 120116101100102 FASARIA LAHAGU 187500 187500 62

63
63 2280241225 120116101100104 JULIANA LAHAGU 187500 187500
64 2280241236 120116101100105 FATINIA ZEBUA 300000 300000 64

65
65 2280241269 120116101190017 MOLINA GEA 550000 550000
66 2280241270 120116101190025 RIANILA GULO 662500 662500 66

67
67 2280241281 120116101190047 LENAWATI GEA 362500 362500
68 2280241292 120116101190094 BENARIA HAREFA 362500 362500 68

Tempat Slip
Penarikan
Tempat Slip
Penarikan
JADWAL REALISASI BANTUAN
TAHAP II TAHUN 2015
KELURAHAN/ DESA : …………………..
LOKASI BAYAR : ……………………
Nama & Tanda Tangan Pendamping Nama & Juru

Tanda Tangan Petugas
NO Tanggal Penyaluran Jumlah RTSM Total Jumlah Terbayar Bayar Pos
2
CHECKLIST KEGIATAN PENDAMPING
PROGRAM KELUARGA HARAPAN
Nama Propinsi : Sumatera Utara Kecamatan : Namohalu Esiwa

Nama Kabupaten : Nias Utara Desa / Kelurahan : Dahana Hiligodu
Nama Pendamping : ASMANTO ZEGA, SH
Bulan : Februari
Minggu Ke : ...........................
Kegiatan (checklist sesuai yang dilakukan) Instansi / Petugas *)Tanggal Pelaksanaan
Melakukan Pertemuan Awal & Validasi

………………………
Melakukan Pemuktahiran
………………………
Menerima & Menindaklanjuti Pengaduan
………………………
Melakukan Sosialisasi PKH

………………………
Melakukan Kunjungan Peserta

………………………
Melakukan Koordinasi dengan Instansi terkait ………………………
Melakukan Pertemuan dengan Petugas Faskes ………………………
Melakukan Pertemuan dengan Petugas Fasdik ………………………

Melakukan Pertemuan Kelompok RTSM ………………………
Mengadakan Pertemuan dengan UPPKH

Kab/Kota ………………………
Mendampingi Peserta PKH ke Faskes ………………………
Mendampingi Peserta PKH ke Fasdik ………………………

Mendampingi Peserta saat Pembayaran
………………………
Melakukan Rekonsiliasi
………………………
Melakukan Monitoring Faskes

………………………
Melakukan Monitoring Fasdik ………………………
Melakukan Monitoring Peserta PKH ………………………
Melakukan Penanganan Pengaduan Peserta ………………………
Melakukan Penanganan Pengaduan

Non Peserta ………………………
Kegiatan Lainnya (sebutkan)

………………………
……………… ………………………
Keterangan:
*) diisi dengan angka
1. RTSM (ketua kelompok) 8. Kepala Dinas / Aparat Dinas Kesehatan
2. Kepala Desa / Aparat Desa 9. Kepala Dinas / Aparat Bappeda
3. Camat / Aparat Kecamatan 10. Kepala Dinas / Aparat BPS
4. Dokter / Petugas Puskesmas, Posyandu, 11. Kepala Dinas / Aparat Kominfo
Pustu, Pusling, Polindes, dll 12. Kepala / Petugas PT. Pos
5. Kepala Sekolah / Guru, Satuan Sekolah 10. Bupati / Walikota/Aparat Pemda
6. Kepala Dinas / Aparat Dinas Sosial 11. Lain-lain
7. Kepala Dinas / Aparat Dinas Pendidikan
Namohalu Esiwa . / 09/ 2015
Pendamping
(ASMANTO ZEGA, SH)
Mengetahui :
Koordinator Pendamping Penanggung Jawab Koordinator Wilayah

UPPKH Kab/Kota
(SUDIRMAN LAHAGU, S.Sos) (NOVERMAN JAYA GEA, A.Md) ( IVO NILASARI )

a
u
GA, SH
Paraf Petugas & Cap
…………………………….
11111
…………………………….
…………………………….
…………………………….
…………………………….
…………………………….
…………………………….
…………………………….
…………………………….
…………………………….
…………………………….
…………………………….
…………………………….
…………………………….
…………………………….
…………………………….
…………………………….
…………………………….
…………………………….
wa . / 09/ 2015
damping
TO ZEGA, SH)
ator Wilayah
NILASARI )
RENCANA KERJA PENDAMPING
PROGRAM KELUARGA HARAPAN (PKH)
TAHUN 2015
KABUPATEN NIAS UTARA
NAMA PENDAMPING : MEIMAN JAYA WARUWU
TAHUN 2015
INDIKATOR
NO KEGIATAN TUJUAN KEBERHASILAN JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEP OKT NOP DES KET
1 KEGIATAN BISNIS PROSES PKH
1.1 PEMUKTAHIRAN DATA
Pertemuan Kelompok
Kunjungan ke KSM
Kunjungan Ke Faskes/Fasdik
1.2 VERIFIKASI FORM KESEHATAN & PENDIDIKAN
Cross check Data di Operator
Distribusi dan Pick up Verifikasi
1.3 FINAL CLOSING
1.4 PENYALURAN BANTUAN
Koordinasi dengan Operator untuk Jadwal
Pertemuan Kelompok untuk Persiapan Penyaluran Bantuan
Pengontrolan dan Peengendalian Penyaluran Bantuan
Pelaporan Realisasi Penyaluran Bantuan
1.5 PENDAMPINGAN
Penanganan Pengaduan KSM
Kunjungan ke Rumah KSM
Kunjungn ke Faskes/Fasdik
Kunjungan ke Kantor Kecamatan
2 PELAPORAN
Laporan Bulanan & CKP
RENCANA KERJA PENDAM
PROGRAM KELUARGA HARA
TAHUN 2015
KABUPATEN ……………
NAMA PENDAMPING :
KECAMATAN :
NO KEGIATAN TUJUAN LOKASI (TEMPAT) YANG TERLIBAT 1 2 3 4 5

1 KEGIATAN BISNIS PROSES PKH
1.1 PEMUKTAHIRAN DATA
Pertemuan Kelompok
Kunjungan ke KSM
Kunjungan Ke Faskes/Fasdik
VERIFIKASI FORM KESEHATAN &
1.2 PENDIDIKAN
Distribusi dan Pick up Verifikasi
1.3 FINAL CLOSING
1.4 PENYALURAN BANTUAN
Koordinasi dengan Operator untuk
Jadwal
Pertemuan Kelompok untuk
Persiapan Penyaluran Bantuan
Pengontrolan dan Peengendalian
Penyaluran Bantuan
Pelaporan Realisasi Penyaluran
Bantuan
1.5 PENDAMPINGAN
Penanganan Pengaduan KSM
Kunjungan ke Rumah KSM
Kunjungn ke Faskes/Fasdik
Kunjungan ke Kantor Kecamatan
2 PELAPORAN
Laporan Bulanan & CKP
RENCANA KERJA PENDAMPING
ROGRAM KELUARGA HARAPAN (PKH)
TAHUN 2015
KABUPATEN ……………….
BULAN JANUARI TAHUN 2015

6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
31 KET
CHECT-LIST KEGIATAN PENDAMPING PKH
PROVINSI : SUMATERA UTARA NAMA PEMDAMPING

KABUPATEN : NIAS UTARA BULAN
KECAMATAN : SITOLU ORI TAHUN
NO LOKASI / TEMPAT KEGIATAN
Pertemuan dengan Korkab UPPKH Nias Utara

1 Kantor UPPKH Nias Utara
Pertemuan sesama pendamping/Korcam

2 Wilayah Kecamatan Sitolu Ori
Kunjungan ke Faskes Posyandu di Hilimbosi

3 Puskesmas Awaai
Koordinasi dengan Aparat Kecamatan

4 Kantor Camat Sitolu Ori
Pertemuan dengan sesama pendamping

5 Wilayah Kecamatan Sitolu Ori
Kunjungan kerumah Calon peserta KPM

6 Desa Hilimbosi
Melaksanakan pencairan bantuan PKH tahap ke IV di

7 Kantor Pos Tuhemberua kantor Pos Tuhemberua
Mendampingi pendamping/korcam untuk melaksanakan
8 Desa Hilisaloo rapat di rumah ketua kelompok peserta PKH lama
Melakukan kunjungan atau pertemuan ke fasdik
9 Wilayah Kecamatan Sitolu
10 Desa Umbubalodano Kunjungan ke rumah peserta PKH lama
11 Kantor UPPKH Nias Utara Penyerahan Laporan Bulanan
12
13
14
15
16
17
Di isi urut kegiatan :

1. Sosialisasi PKH 11. Koordinasi dengan Aparat Kecamatan
2. Pertemuan awal dan validasi 12. Koordinasi dengan petugas bayar
3. Pemutahiran data Peserta PKH 13. Penyaluran bantuan
4. Kunjungan ke rumah peserta PKH 14. Rekonsiliasi penyaluran bantuan
5. Verifikasi Pendidikan 15. Pelatihan dan pendidikan (Diklat)
6. Verifikasi Kesehatan 16. Bimbingan Teknis (Bimtek)
7. Pertemuan dengan petugas fasdik 17. Pelatihan Lainnya
8. Pertemuan dengan petugas Faskes 18. Penanganan Pengaduan Masyarakat
9. Pertemuan Kelompok/FDS 19. Penanganan Pengaduan Non Peserta
10. Pertemuan dengan UPPKH Kab./Kota 20. Penyerahan dokumen ke UPPKH
10. Pertemuan dengan UPPKH 20. Penyerahan Dokumen Ke UPPKH
G PKH
: FENTI PERMATA SARI ZEGA Am.Kep

: DESEMBER
: 2016
PARAF PETUGAS

CKP November

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

CKP November

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORMULIR PEMUTAKHIRAN DATA PROGRAM KELUARGA HARAPAN

1. Apakah rumah tangga ini hadir dalam pertemuan awal ? 1. Ya 2. Tidak

Nama Pengurus Keluarga : SERIMA ZILIWU (TANI) No. ART 0 1

Umur 6-18 Tahun

Nama Pengurus Keluarga : Aronitehe Gea No. ART

Umur 6-18 Tahun

Nama Pengurus Keluarga : Soziduhu Harefa No. ART

Umur 6-18 Tahun

Nama Pengurus Keluarga : Tanaaro Harefa No. ART

Umur 6-18 Tahun

Nama Pengurus Keluarga : Bezanolo Harefa No. ART

Umur 6-18 Tahun

Nama Pengurus Keluarga : Fasaria Lahagu No. ART

Umur 6-18 Tahun

Nama Pengurus Keluarga : Anotona Zai No. ART

Umur 6-18 Tahun

Nama Pengurus Keluarga : Febearo Zega No. ART

Umur 6-18 Tahun

Nama Pengurus Keluarga : Yafao Zai No. ART

Umur 6-18 Tahun

Nama Pengurus Keluarga : Yason Zai No. ART

Umur 6-18 Tahun

Nama Pengurus Keluarga : Melina Gea No. ART

Umur 6-18 Tahun

Nama Pengurus Keluarga : Nitolo Zai No. ART

Umur 6-18 Tahun

Nama Pengurus Keluarga : Yasokhi Zai No. ART

Umur 6-18 Tahun

Nama Pengurus Keluarga : Sakharia Gea No. ART

Umur 6-18 Tahun

Nama Pengurus Keluarga : Sada'aro Harefa No. ART

Umur 6-18 Tahun

Nama Pengurus Keluarga : Feberudi Gea No. ART

Umur 6-18 Tahun

Nama Pengurus Keluarga : Bowoaro Harefa No. ART

Umur 6-18 Tahun

Nama Pengurus Keluarga : Yafao Harefa No. ART

Umur 6-18 Tahun

Nama Pengurus Keluarga : Talisokhi Lahagu No. ART

Umur 6-18 Tahun

Nama Pengurus Keluarga : Taogoaro Harefa No. ART

Umur 6-18 Tahun

Nama Pengurus Keluarga : Kerisman Gea No. ART

Umur 6-18 Tahun

Nama Pengurus Keluarga : Odaligo Laoli No. ART

Umur 6-18 Tahun

Nama Pengurus Keluarga : Julianus Gea No. ART

Umur 6-18 Tahun

Nama Pengurus Keluarga : Faozaro Gea No. ART

Umur 6-18 Tahun

Nama Pengurus Keluarga : Juliaro Gea No. ART

Umur 6-18 Tahun

Nama Pengurus Keluarga : Adieli Lahagu No. ART

Umur 6-18 Tahun

Nama Pengurus Keluarga : Tali'ia Laoli No. ART

Umur 6-18 Tahun

Nama Pengurus Keluarga : Yasozisokhi Laoli No. ART

Umur 6-18 Tahun

Nama Pengurus Keluarga : Idaman Lahagu No. ART

Umur 6-18 Tahun

Nama Pengurus Keluarga : Yatafati Gea No. ART

Umur 6-18 Tahun

Nama Pengurus Keluarga : Forisman Gea No. ART