Penerima
Nomor Kartu Keluarga SUKU Kategori BLT_ Penerima Rata2 Penghasilan Rata2 Pengeluaran
BLSM BPJS /Bulan (Rp) /Bulan (Rp)
Prasejahtera Ya Ya
Sejahtera 1 Tidak Tidak
Sejahtera 2
7502022811070023 JAWA Sejahtera 3+ Rp 1,000,000 Rp 950,000
Jenis
Status Dalam Keluarga KTP Elektronik
Kelamin Tempat dan Tgl Gol Pendi Status
NIK Nama Lengkap Kepala Suami Lahir Agama Darah Akhir Pendid Pekerjaan Belum
Anank Laki2 Perem Ada Tidak Proses
Kel Istri Wjb
PONOROGO, 08-11-
7502020811760000 MULYADI V V 1976 ISLAM A SLTP TIDAK PETANI/PEKEBUN V
PAGUYAMAN, 23-02-
7502026105590000 SUDARSIH V V ISLAM A
1981
7502020804030000
Kepemilikan Rumah
Dinding Lantai Atap Status Kepemilikan Status Tanah
Tembok Keramik Genting Milik Sendiri Milik Sendiri
Kayu Semen Seng Milik Orang Tua Milik Orang Tua
Bambu Kayu Asbes Milik Keluarga Milik Keluarga
Tanah Liat Tanah Daun Kelapa Sewa/Kontrak Sewa/Kontrak
Plepah Kelapa/Lontar COR SEMEN Daun Ilalang Pinjam Pakai Pinjam Pakai
Dedaunan Daun Rumbia
Jenis
J/k Jumlah
Peliharaan
Sapi Jantan
Betina
Raskin
Ternak Sapi 3 ekor Rp 16,000,000 2014 V V V
Bibit Jagung
Rumah Layak Huni
Rumah Sehat
Beasiswa
Insentif Paud
Insentif Honor Guru
Bibit Padi 20 Kg Rp 140,000 2015 V V V
Data Hasil Tanaman Perkebunan
Jum Luas Jum Pemasaran (Centang)
Tanaman Satuan
Pohon Lahan (Ha) Produksi Pasar Pedagang Perusahaan Pengusaha
Kelapa 7 0,12 40 Kg V
Kelapa Sawit
Kopi
Cengkeh
Coklat
Lada
Jambu Mete
Tembakau
Pala
Vanili
Kapuk
Kemiri
Sumber Listrik (Garis) Sumber Air Minum (Garis) Kualitas Air Minum (garis)
PLN PDAM Baik
PLTS Sumur Kurang Baik
PLTA Depot Isi Ulang
Generator PAB
Tidak Ada Sumber Listrik Gelong Berbayar
Berbatasan Dengan
No Bagian
Desa Kecamatan Kabupaten Propinsi
1 Utara
2 Selatan
3 Timur
4 Barat
No Nama Jabatan Tempat Lahir Tgl Lahir L/P Agama Suku Pendidikan
1 Kades
2 Sekdes
3 K Pemerintahan
4 K Pembangunan
5 K Umum
6 Bendahara
7 Kadus................
8 Kadus................
9 Kadus................
10 Kadus................
11 Kadus................
12 Kadus................
13 Ketua BPD
14 Wakil Ketua BPD
15 Sekretaris BPD
16 Anggota BPD
17 Anggota BPD
18 Operator Desa
19
20
Keterangan
Jumlah Jumlah
No Inventaris Ada Kondisi Kondisi Yang
Ada Tidak Ada Ada
Tidak
Terisi Ada Baik Rusak Yang Baik Rusak
Terisi
1 Meja
2 Kursi
3 Lemari Arsip
4 Komputer
5 Printer
6 Kenderaan Dinas
7 Buku Data Perdes
8 Buku Keputusan Kades
9 Buku Admin Kependudukan
10 Buku Data Inventaris
11 Buku Data Aparat
12 Buku Tanah Milik Desa
13 Buku Admin Pajak/Retribusi
14 Buku Data Tanah
15 Buku Laporan Pengaduan
16 Buku Agenda Ekspedisi
17 Buku Profil Desa
18 Buku Data Induk Penduduk
19 Buku Data Mutasi Penduduk
20 Buku Agenda Ekspedisi
21 Buku Rekap Jumlah Penduduk
22 Buku Regis Pelayanan Penduduk
23 Buku Data Penduduk Sementara
24 Buku Anggaran Penerimaan
25 Buku Anggaran Pengeluaran
26 Buku Kas Umum
27 Buku Kas Pembantu Penerimaan
28 Buku Kas Pembatu Pengeluaran
29 Buku Data Lembaga Kemas
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
Data Inventaris Desa
Kondisi
No Inventaris
Tidak Ada Ada Baik Ada Rusak
1 Gedung Kantor
2 Ruang Kerja
3 Balai BPD
4 Listrik
5 Air Bersih
6 Telepon
7
8
9
10
Keterangan
No Inventaris Ada
Jumlah Kondisi Jumlah Kondisi
Ada
Terisi Tidak Tidak
Ada
Ada
Baik
Ada
Rusak
Yang Baik Yang Rusak
Terisi
1 Meja
2 Kursi
3 lemari Arsip
4 Komputer
5 Buku Keanggotaan BPD
6 Buku Kegiatan BPD
7 Buku Himpunan Peraturan
8
9
10
11
12
13
14
Data Kelembagaan Desa
Nama Jenkel
No Nama Pengurus Jabatan Tgl Lahir Kegiatan
Lembaga L P
BUMDesa
LPM
PKK
Karang Taruna
Kelompok Tani
Kelompok Nelayan
Lembaga Adat
karang Taruna
KPMD
Posyandu
Org.Perempuan
Org.Pemuda
Org.Keagamaan
Panti Asuhan
Yayasan
Data sarana Prasarana Pendidikan Dusun.......................
Kontruksi Kondisi Kepemilikan Aset
Alamat
No Nama Sarana Prasarana P L Unit Tembok/ Semi Rusak Rusak Tdk Sumber An ggaran Tahun
Dusun
Permanen Papan Tanah Permanen Baik Parah Sebagian Desa Kab Prop Masy Jelas
1 Pergurun Tinggi
2 Ibtidaiyah
3 Tsanawiyah
4 Aliyah
5 Pondok Pesantren
6 Seminari Menengah
7 Seminari Tinggi
8 Biara
9 Kursus Komputer
10 Kursus Menjahit
11 Sekolah Hindu
12
13
14
15
16
17
18
Data sarana Prasarana Kesehatan Dusun......................
Kontruksi Kondisi Kepemilikan Aset
Alamat
No Nama Sarana Prasarana P L Unit Tembok/ Semi Rusak Rusak Tdk Sumber An ggaran Tahun
Dusun
Permanen Papan Tanah Permanen Baik Parah Sebagian Desa Kab Prop Masy Jelas
1 Puskemas
2 Pustu
3 Poskesdes
4 Posyandu
5 PAB
6 Depot Air
7 Polindes
8 Bak Penampung Air
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
Data sarana Prasarana Keagamaan Dusun...............................
Kontruksi Kondisi Kepemilikan Aset
Alamat
No Nama Sarana Prasarana P L Unit Tembok/ Semi Rusak Rusak Tdk Sumber An ggaran Tahun
Dusun
Permanen Papan Tanah Permanen Baik Parah Sebagian Desa Kab Prop Masy Jelas
1 Mushollah
2 Tempat Pengajian
3 Raidathul Atfal
4 Ibtidaiyah
5 Tsanawiyah
6 Aliyah
7 Ponpes
8 Gereja
9 Wihara
10 Pura
11 Sekolah Minggu
12
13
14
15
16
17
18
Data sarana Prasarana Olahraga Dusun .............................
Kontruksi Kondisi Kepemilikan Aset
Alamat
No Nama Sarana Prasarana P L Unit Tembok/ Semi Rusak Rusak Tdk Sumber An ggaran Tahun
Dusun
Permanen Papan Tanah Permanen Baik Parah Sebagian Desa Kab Prop Masy Jelas
1 Sanggar Seni
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
Data Sapras Pariwisata Dusun .......................
Kontruksi Kondisi Kepemilikan Aset
Alamat
No Nama Sarana Prasarana P L Unit Tembok/ Semi Rusak Rusak Tdk Sumber An ggaran Tahun
Dusun
Permanen Papan Tanah Permanen Baik Parah Sebagian Desa Kab Prop Masy Jelas
1 Bak Pemandian
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
Data Sapras Pertanian Dusun...................
Kontruksi Kondisi Kepemilikan Aset
Alamat
No Nama Sarana Prasarana P L Unit Tembok/ Semi Rusak Rusak Tdk Sumber An ggaran Tahun
Dusun
Permanen Papan Tanah Permanen Baik Parah Sebagian Desa Kab Prop Masy Jelas
1 Gilingan Pagi
2 Gudang Jagung
3 Lantai Jemuran
4 Warung Saprodi
5 Jalan Usaha Tani
6 Saluran Air
7 Plat Deker
8 Jembatan
9 Pompanisasi
10 Embung
11 Gorong-Gorong
12 Sanggar Tani
13 Gedung Gapoktan
14
15
16
17
18
Data Sapras Perikanan Dusun.......................
Kontruksi Kondisi Kepemilikan Aset
Alamat
No Nama Sarana Prasarana P L Unit Tembok/ Semi Rusak Rusak Tdk Sumber An ggaran Tahun
Dusun
Permanen Papan Tanah Permanen Baik Parah Sebagian Desa Kab Prop Masy Jelas
1 Tambatan Perahu
2 Pabrik Es
3 Rumah Produksi Rowa
4 Waserda Nelayan
5 Tambak Bandeng
6 Tambak Lele
7 Tambak Udang
8 Tambak Mujair
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
Data Sapras Perekonomian Dusun ......................
Kontruksi Kondisi Kepemilikan Aset
Alamat
No Nama Sarana Prasarana P L Unit Tembok/ Semi Rusak Rusak Tdk Sumber An ggaran Tahun
Dusun
Permanen Papan Tanah Permanen Baik Parah Sebagian Desa Kab Prop Masy Jelas
1 Kantor BUMDesa
2 Gedung Diler Kenderaan
3 gedung Koperasi
4 Gedung UPK
5 Toko Bangunan
6 Toko Barang Harian
7 Waserda Barang Harian
8 Pertamina
9 Pasar Desa
10 Pasar Warga
11 Gedung Percetakan
12 Gedung Menjahit
13 Kos-Kosan
14 Pengiapan
15 Hotel
16 Bank
17
18
Data Sapras Pemukiman Dusun ...................................
Kontruksi Kondisi Kepemilikan Aset
Alamat
No Nama Sarana Prasarana P L Unit Tembok/ Semi Rusak Rusak Tdk Sumber An ggaran Tahun
Dusun
Permanen Papan Tanah Permanen Baik Parah Sebagian Desa Kab Prop Masy Jelas
1 Jalan Pemukiman
2 Saluran Air Pemukiman
3 SPAL
4 Bronjong
5 Tembok Penahan Tebing
6 Timbunan
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18