No.

Dokumen : 01-01-05-HRD02-00-01
Tanggal Efektif : 30 Juli 2021
APPLICATION FORM
Revisi :1
1

24
Kantor Pusat/Cabang MALANG Tanggal OKTOBER
2023

Harap diisi oleh Pelamar secara lengkap serta coret yang tidak perlu.
Posisi yang Dilamar ADMIN EKPEDISI

I. DATA PRIBADI.
1. Nama Lengkap Siswono Alamsyah Wibowo Jenis Kelamin Laki Laki
Nugroho
2. Nama Panggilan Alam
3. Tempat/Tgl Lahir Serang,11 januari 2002 Usia 21
4. No. KTP 3507251101020003
5. SIM A. No. B. No. C. No.15260201000019
6. Tinggi/Berat/Gol. Darah Tinggi: 187 Berat: 90 Gol. Darah:A
cm Kg
7. NPWP 3507251101020003
8. Alamat Email siswonoalamsyah123@gmail.com
9. Alamat Media Sosial Lain Instagram @alamsyah3774
10.Agama islam
11.Suku Bangsa indonesia
12.Status Pernikahan menikah
13.Alamat Tempat Tinggal Saat Ini Alamat Asal

Gg Tarung 01 No 82 RT04 RW05 Kel.Ketindan Kec.Lawang

Kab.Malang Gg Tarung 01 No 82 RT04 RW05 Kel.Ketindan Kec.Lawang
Kab.Malang
Kode Pos:65211

Telepon Rumah Telepon Kode Pos:65211

Selular089686797152
Telepon Rumah: Telepon Selular
089686797152
Status:Milik Orang Tua Status: Milik Orang Tua

*Biaya Kontrak/ Sewa : *Biaya Kontrak/ Sewa :

II. LATAR BELAKANG KELUARGA.

1. Status Suami/Istri * (diisi jika sudah menikah, jika belum silahkan balik lembar berikutnya).
Jenis Kelamin Status
Tempat/Tgl Pendidikan *P (Pria) *(M)
Hubungan Nama Pekerjaan
Lahir Terakhir *W (Wanita) Menikah *(BM)
Belum Menikah
Malang/14-11- W M
Istri Neiska Metha FM SMA SWASTA
2001
Nama Perusahaan PT TRISAKTI PURWOSARI MAKMUR

Mensa Binasukses
Human Resource, Jl. Pulo Kambing II no. 26, Kawasan Industri Pulogadung, RW.11, Jatinegara, Kec. Cakung, Jakarta, 13620.
Tel: +62 21 4601950.
 No. Dokumen : 01-01-05-HRD02-00-01
Tanggal Efektif : 30 Juli 2021
APPLICATION FORM
Revisi :1
2

Alamat Perusahaan Gondang, Randuagung, kec. Singosari, Malang

Telp. Kantor 0341456531

Anak 1 Malang/05-02- P
Satria bimantara W TK
2019
2
3
4
Siapa yang menanggung anak-anak? ALAM DAN NEISKA
Siapa yang mengurus anak-anak? Orang tua/mertua

2. Susunan Keluarga (termasuk Anda).

Jenis Kelamin Status
Tempat/Tgl Pendidikan
Hubungan Nama Pria/Wanita Menikah/ Pekerjaan
Lahir Terakhir
Belum Menikah
Serang/11-01- Pria Menikah
Ayah Siswono Alamsyah WN SMK SWASTA
2002
Malang/14-11- Wanita Menikah
Ibu Neiska Metha FM SMA SWASTA
2001
Malang/05-02- Pria
Saudara 1 Satria Bimantara W
2019

2
3

III. LATAR BELAKANG PENDIDIKAN DAN KEMAMPUAN BERBAHASA.

1. Pendidikan Formal.
Tingkat Sekolah Jurus Dari Sampa IPK Gelar Meng
/ an Bulan/ i apa
Perguru Tahun Bulan/ Tidak
an Tahun Lulus
Tinggi
SD SDN 05 JUNI JUNI  LULU
KETIND 2007 2013 S
AN
SMP SMPN JULI JUNI  LULU
01 2013 2017 S
LAWAN
G
SLTA SMKN JULI JUNI 82  LULUS
02 2017 2021
SINGOS
ARI
Diploma I/ II/ III
S1
S2

Mensa Binasukses
Human Resource, Jl. Pulo Kambing II no. 26, Kawasan Industri Pulogadung, RW.11, Jatinegara, Kec. Cakung, Jakarta, 13620.
Tel: +62 21 4601950.
 No. Dokumen : 01-01-05-HRD02-00-01
Tanggal Efektif : 30 Juli 2021
APPLICATION FORM
Revisi :1
3

2. Pendidikan Non Formal (termasuk Kursus,

Pelatihan, Seminar, Lokakarya, dll).
Nama Kursus atau Pelatihan Penyelenggara
PT POS INDONESIA SEKOLAH

3. Mohon berikan tanda checklist (√) sesuai

dengan kemampuran berbahasa Anda.
Bahasa asing yang dikuasai Baca Tulis Lisan
Bahasa Inggris Seda Bai Sed
ng k ang
Bahasa indonesia Baik Bai Bai
k k
Bahasa ……………. Baik Seda Kur Bai Sed Kur Bai Sed Kur
ng an k ang an k ang ang
g g
IV. LATAR BELAKANG ORGANISASI DAN PRESTASI.
1. Keterampilan & Keahlian (bila dapat mengoperasikan komputer, dituliskan nama program/aplikasinya).
1 Coral draw,html,figma
2

2. Aktivitas Sosial.
Nama Organisasi Bidang Periode Kepesertaan Keterangan

3. Penghargaan.
Prestasi Tahun Keterangan

V. PENGALAMAN KERJA.
1. Mohon isi dimulai dari pekerjaan terakhir.
1. Nama Perusahaan PT.Sumber Alfaria Trijaya Tbk
Bergerak di Bidang distribusi
Dari (Bln/Thn) – Sampai (Bln/ Thn) 20 September 2021-20 September 2023
Jabatan Awal HELPER Gaji :2800000
Jabatan Akhir PICKER Gaji :3200000
Jumlah Bawahan yang Disupervisi
Alasan Berhenti HABIS KONTRAK
Mohon gambarkan posisi Anda saat ini dalam struktur organisasi. STRUKTUR ORGANISASI

Mensa Binasukses
Human Resource, Jl. Pulo Kambing II no. 26, Kawasan Industri Pulogadung, RW.11, Jatinegara, Kec. Cakung, Jakarta, 13620.
Tel: +62 21 4601950.
 No. Dokumen : 01-01-05-HRD02-00-01
Tanggal Efektif : 30 Juli 2021
APPLICATION FORM
Revisi :1
4

2. Nama Perusahaan
Bergerak di Bidang
Dari (Bln/Thn) – Sampai (Bln/ Thn)
Jabatan Awal Gaji :
Jabatan Akhir Gaji :
Jumla Bawahan yang Disupervisi
Alasan Berhenti
3. Nama Perusahaan
Bergerak di Bidang
Dari (Bln/Thn) – Sampai (Bln/ Thn)
Jabatan Awal Gaji :
Jabatan Akhir Gaji :
Jumlah Bawahan yang Disupervisi
Alasan Berhenti
Catatan: Anda dapat menambahkan riwayat pekerjaan Anda dengan membuat kotak yang baru di bawahnya!
2. Sebutkan orang-orang yang pernah menjadi atasan dalam karier Anda dalam perusahaan di atas.
No. Nama Jabatan Perusahaan Nomor Kontak
1. IVAN CHEKER PT Sumber Alfaria Trijaya +62 895-7089-42444
2.
3.
4.

VI. RIWAYAT KESEHATAN.

1. Silahkan berikan keterangan sesuai dengan riwayat kesehatan Anda.
Penyakit Ya (√)/ Pernah dirawat pada (tgl/bln/thn) Keterangan
Tidak (X) ?
Jantung (heart disease) x
Hipertensi (hypertension) x
Diabetes (diabetes) x
Hepatitis (hepatitis) x
Kanker (cancer) x
TBC (tuberculosis) x
Asma (asthma) x
AIDS (acquired immune deficiency x
syndrome)
Penyakit Lainnya:

…………………………………………….

VII. REFERENSI.
1. Silahkan tulis nama kerabat untuk referensi anda.
Nama M. Alip Kipli No Telepon +62 831-1228-0847
Jabatan oponei Perusahaan pt MENSA BINASUKSES
Hubungan SAHABAT KARIR

Nama No Telepon
Jabatan Perusahaan
Hubungan

Mensa Binasukses
Human Resource, Jl. Pulo Kambing II no. 26, Kawasan Industri Pulogadung, RW.11, Jatinegara, Kec. Cakung, Jakarta, 13620.
Tel: +62 21 4601950.
 No. Dokumen : 01-01-05-HRD02-00-01
Tanggal Efektif : 30 Juli 2021
APPLICATION FORM
Revisi :1
5

2. Silahkan tulis nama orang yang dapat dihubungi segera dalam keadaan mendesak/darurat.
Nama Name
Hubungan Hubungan
No. Telepon No Telepon

VIII. MINAT DAN KONSEP DIRI.

1. Faktor-faktor apa saja yang mendorong anda untuk bekerja di Perusahaan ini?

Saya memiliki kesehatan yang baik,memiliki fisik yang kuat, cekatan,dapat bersosialisasi dengan baik dan
mampu bekerja secara personal maupun tim.

2. Lingkungan kerja apa yang anda senangi?

( ) Kantor. ( √ ) Pabrik. ( ) Lapangan.

Sebab:

Rekan kerja yang saling mendukung dan kompak

3. Berikan no. urut bagi jenis/ sifat / macam pekerjaan yang Anda senangi (urut 1-6)?

Jenis Pekerjaan No. Urut Jenis Pekerjaan No. Urut Jenis Pekerjaan No. Urut
Marketing 1 Personalia 6 Akunting 3
Gudang/Logistik 6 Keuangan 6 Komputer 6

IX. LAIN-LAIN.
1. Silahkan berikan tanda checklist (√) dan keterangan sesuai dengan kesediaan Anda.
√ Kesediaan Anda perihal Keterangan
√ Ditempatkan di kota lain
√ Melakukan perjalanan dinas
√ Melakukan kerja lembur
Apakah Anda memiliki keluarga, kerabat yang bekerja di Mensa Binasukses? TEMAN
Apakah Anda pernah melamar ke Mensa Binasukses sebelumnya? Jika ya, kapan
TIDAK
dan untuk posisi apa?
Apakah Anda pernah terlibat dengan pihak Kepolisian berkaitan dengan isu
TIDAK
pelanggaran kriminal, persidangan atau pelanggaran perdata?
Apakah Anda memiliki kepemilikan atau keterikatan dengan perusahaan lain? TIDAK
saya bisa mulai bekerja sesuai
Jika Anda diterima, kapan Anda dapat mulai bekerja?
kebutuhan perusahaan

2. Kendaraan yang dimiliki.

Mensa Binasukses
Human Resource, Jl. Pulo Kambing II no. 26, Kawasan Industri Pulogadung, RW.11, Jatinegara, Kec. Cakung, Jakarta, 13620.
Tel: +62 21 4601950.
 No. Dokumen : 01-01-05-HRD02-00-01
Tanggal Efektif : 30 Juli 2021
APPLICATION FORM
Revisi :1
6

Jenis Merek Tahun No. Polisi Status

Mobil
Motor HONDA VARIO 150CC 2018 MILIK SENDIRI

X. PAKET REMUNERASI.
1. Silahkan isi bagian ini sesuai dengan fakta yang tercatat pada slip gaji atau kontrak kerja anda.
Komponen Gaji Saat ini Yang diharapkan
Gaji Pokok *NET/GROSS. Rp.3.195.000 NET. Rp.3.300.000
Fasilitas Kendaraan
Tunjangan : Makan Siang 300.000
Transportasi
Kesehatan 50000
THR 3.200.000
Lain-lain 150.000

XI. KEKUATAN, KELEMAHAN, DAN HOBI.

1. Hal yang menjadi kekuatan dan kelemahan Anda:

KEKUATAN =GYM
KELEMAHAN=TIDAK ADA
HOBI=BASKET DAN GYM

2. Yang menjadi hobi anda:

BASKET DAN GYM

Dengan ini Saya menyatakan bahwa semua data yang Saya tuliskan diatas adalah benar. Saya menyadari bahwa
ketidakjujuran mengenai data-data di atas dapat mengakibatkan pembatalan atau pemutusan hubungan kerja dari pihak
Perusahaan.

MALANG, 24 OKTOBER 2023

Signature and name

(SISWONO ALAMSYAH WN )

Mensa Binasukses
Human Resource, Jl. Pulo Kambing II no. 26, Kawasan Industri Pulogadung, RW.11, Jatinegara, Kec. Cakung, Jakarta, 13620.
Tel: +62 21 4601950.