KUESIONER

SURVEILANS KESEHATAN-GIZI BERBASIS KELUARGA (SBK16-RT)

PERTANYAAN RUMAH TANGGA

A. PENGENALAN TEMPAT
1. Provinsi
2. Kabupaten/Kota
3. Kecamatan
4. Puskesmas
5. Kelurahan/Desa
6. Posyandu
7. No.urut Rumah Tangga
8. Kode Rumah Tangga
9. Nama Kepala Rumah Tangga

B. KETERANGAN RUMAH TANGGA

1. Alamat Rumah
2. Banyaknya Anggota Rumah Tangga
3. Banyaknya Baduta (0-24 bulan)

4. Banyaknya Anggota Rumah Tangga

yang diwawancarai

C. KETERANGAN PENGUMPUL DATA

1
1. Nama Pengumpul Data 2.
2. Tanggal Pengumpulan data __(tgl)/____________(bln)/_______(thn)
3. Tanda Tangan Pengumpul Data 1.

2.

1
 D. KETERANGAN ANGGOTA RUMAH TANGGA
No. Nama Hubungan Jenis Status Khusus Khusus ART Khusus Suku Agama Kebiasaan Kepemilikian Khusus untuk
urut Anggota Rumah Tangga dengan Kelamin Kawin Tanggal Lahir ART >5 tahun ≥10 tahun ART Merokok asuransi ART wanita >15
ART (ART) kepala ≥ 10 tahun (ART >10 kesehatan tahun
rumah Status Status Pekerjaan 1.Bugis 1. Islam tahun)
tangga Pendidikan Jika Status 2.Jawa 2. Kristen Apakah sedang
tertinggi yang Pekerjaan= 3. Mandar 3. Hindu 1.Ya 1. Ya hamil?
1. Laki2 ditamatkan 2 Sebutkan 4. Makassar 4.Budha 2.Tidak 2. Tidak
2. Perem- JenisPeker 5. Lainnya 5.Lainnya 1. Ya
puan jaan utama 2. Tidak
[KODE]
[KODE] [KODE] [KODE] [KODE]

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
Tgl:
1
Bln:
Thn:
Tgl:
2
Bln:
Thn:
Tgl:
3
Bln:
Thn:
Tgl:
4
Bln:
Thn:
GUNAKAN HALAMAN 3 APABILA JUMLAH ART > 4 ORANG
Kode kolom 3: Hubungan dg kepala rumah tangga Kode kolom 5:Status Kawin Kode kolom 7: Pendidikan Tertinggi Kode Kolom 8 Kode kolom 9: Jenis Pekerjaan Utama
01= Kepala RT 04= Anak angkat/tiri 08= Famili lain 1= Belum menikah 4= Cerai hidup 1= Tidak/belum pernah sekolah 5= Tamat SLTA/MA 1= Tidak bekerja 1= PNS/ 4= Petani 7= Lainnya
02= Istri/suami 05= Menantu 09= Pembantu rumah 2= Menikah 5= Hidup terpisah 2= Tidak tamat SD/MI 6= Tamat D1/D2/D3 2= Bekerja TNI/Polri/BUMN/BUMD 5= Nelayan
03= Anak 06= Cucu tangga 3=Hidup bersama 6= Cerai mati 3= Tamat SD/MI 7= Tamat PT 3= Sedang mencari kerja 2= Pegawai swasta 6= Buruh
kandung 07= Orang tua/ 10= Lainnya 4= Tamat SLTP/MTS 4= Ibu Rumah tangga 3= Wiraswasta
mertua 5= Sekolah

1
 D. KETERANGAN ANGGOTA RUMAH TANGGA
No. Nama Hubungan Jenis Status Khusus Khusus ART Khusus Suku Agama Kebiasaan Kepemilikian Khusus untuk
urut Anggota Rumah Tangga dengan Kelamin Kawin Tanggal Lahir ART >5 tahun ≥10 tahun ART Merokok asuransi ART wanita >15
ART (ART) kepala ≥ 10 tahun (ART >10 kesehatan tahun
rumah Status Status Pekerjaan 1.Bugis 1. Islam tahun)
tangga Pendidikan Jika Status 2.Jawa 2. Kristen Apakah sedang
tertinggi yang Pekerjaan= 3. Mandar 3. Hindu 1.Ya 3. Ya hamil?
1. Laki2 ditamatkan 2 Sebutkan 4. Makassar 4.Budha 2.Tidak 4. Tidak
2. Perem- JenisPeker 5. Lainnya 5.Lainnya 3. Ya
puan jaan utama 4. Tidak
[KODE]
[KODE] [KODE] [KODE] [KODE]

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
Tgl:
5
Bln:
Thn:
Tgl:
6
Bln:
Thn:
Tgl:
7
Bln:
Thn:
Tgl:
8
Bln:
Thn:
GUNAKAN HALAMAN 3 APABILA JUMLAH ART > 4 ORANG
Kode kolom 3: Hubungan dg kepala rumah tangga Kode kolom 5:Status Kawin Kode kolom 7: Pendidikan Tertinggi Kode Kolom 8 Kode kolom 9: Jenis Pekerjaan Utama
01= Kepala RT 04= Anak angkat/tiri 08= Famili lain 1= Belum menikah 4= Cerai hidup 1= Tidak/belum pernah sekolah 5= Tamat SLTA/MA 1= Tidak bekerja 1= PNS/ 4= Petani 7= Lainnya
02= Istri/suami 05= Menantu 09= Pembantu rumah 2= Menikah 5= Hidup terpisah 2= Tidak tamat SD/MI 6= Tamat D1/D2/D3 2= Bekerja TNI/Polri/BUMN/BUMD 5= Nelayan
03= Anak 06= Cucu tangga 3=Hidup bersama 6= Cerai mati 3= Tamat SD/MI 7= Tamat PT 3= Sedang mencari kerja 2= Pegawai swasta 6= Buruh
kandung 07= Orang tua/ 10= Lainnya 4= Tamat SLTP/MTS 4= Ibu Rumah tangga 3= Wiraswasta
mertua 5= Sekolah

1
 E. INFORMASI DASAR RUMAH TANGGA & KESEHATAN LINGKUNGAN
E1 a. Jenis sumber air yang utama untuk seluruh keperluan rumahtangga:
1. Air ledeng/PDAM 4.Sumur gali terlindung 7. Mata air tidak terlindung
2. Air ledeng eceran/membeli 5. Sumur gali tak terlindung 8. Penampungan air hujan
3. Sumur bor/pompa 6. Mata air terlindung 9. Air sungai/danau/ irigasi
E2 Jenis sumber air utama untuk kebutuhan minum?
1. Air kemasan 5. Sumur bor/pompa 9. Mata air tidak terlindung
2. Air isi ulang 6. Sumur gali terlindung 10. Penampungan air hujan
3. Air ledeng/PDAM 7. Sumur gali tak terlindung 11. Air sungai/danau/irigasi
4. Air ledeng eceran/membeli 8. Mata air terlindung
E3 Bagaimana kualitas fisik air minum? (BACAKAN dan OBSERVASI POINT a SAMPAI DENGAN e)
ISIKAN KODE JAWABAN DENGAN 1=YA ATAU 2=TIDAK
a. Keruh b. Berwarna c. Berasa d. Berbusa e. Berbau
E4 Apa jenis tempat pengumpulan/ penampungan sampah a. Tempat sampah tertutup 1. Ya 2. Tidak
basah (organik) di dalam rumah?
(BACAKAN POINT a DAN b) b. Tempat sampah terbuka 1. Ya 2. Tidak
E5 Bagaimana cara penanganan 1. Diangkut petugas 3. Dibuat kompos 5. Dibuang sembarang
sampah rumah tangga? 2. Ditimbun dalam tanah 4. Dibakar
E6 Dimana tempat pembuangan air limbah dari kamar mandi/ tempat cuci/ dapur?
1. Penampungan tertutup di 4. Tanpa penampungan (di tanah)
pekarangan/ SPAL 5. Langsung ke got/ sungai
2. Penampungan terbuka di pekarangan
3. Penampungan di luar pekarangan
E7 Bagaimana sarana pembuangan air limbah dari kamar mandi /dapur/ tempat 1. Sendiri/ rumahtangga
cuci? 2. Bersama/ komunal
E8 1. Listrik 3. Minyak tanah
Apa jenis bahan bakar/energi utama
2. Gas/elpiji 4. Arang/briket/batok kelapa
yang digunakan untuk memasak?
5. Kayu bakar
E9 a. Penggunaan fasilitas tempat buang air besar 1. Milik sendiri 3. Umum
sebagian besar anggota rumah tangga: 2. Milik bersama 4. Tidak ada
b. Jenis kloset yang digunakan: 1. Leher angsa 3. Cemplung/ cubluk/ lubang tanpa lantai
2. Plengsengan 4. Cemplung/ cubluk/ lubang dengan lantai
c. Tempat pembuangan akhir tinja:
1. Tangki septik 3. Kolam/sawah 5. Lubang tanah 7. Lainnya
2. SPAL 4. Sungai/danau/laut 6. Pantai/tanah lapang/kebun
Apakah tumah tangga ini biasa melakukan:
a. Menutup tempat penampungan air a. 1. Ya 2. Tidak
E10 b. Menguras tempat penampungan air b. 1. Ya 2. Tidak
c. Mengubur/menimbun sampah yang bisa c. 1. Ya 2. Tidak
menampung air
E11 Apa yang biasa [RUMAH TANGGA] lakukan selama ini untuk mencegah penularan penyakit akibat gigitan
nyamuk?
(JAWABAN TIDAK DIBACAKAN, LAKUKAN PROBING). ISIKAN KODE JAWABAN DENGAN 1=YA ATAU
2=TIDAK
d.Menggunakan repelen/ bahan-bahan pencegah gigitan
a.Tidur menggunakan kelambu
nyamuk
b.Memakai obat nyamuk bakar/elektrik e.Rumah disemprot obat nyamuk/insektisida
f. Minum obat pencegahan bila bermalam di daerah endemis
c.Ventilasi menggunakan kasa nyamuk
malaria
E12 Dalam satu minggu terakhir apakah rumah tangga ini menyediakan sayur pada menu makanan sehari-hari?
1. Tidak 3. 3 – 6 hari
2. < 3 hari 4. Setiap hari

E13 Dalam satu minggu terakhir apakah rumah tangga ini menyediakan buah pada menu makanan sehari-hari?
3. Tidak 3. 3 – 6 hari
4. < 3 hari 4. Setiap hari

1
 F. INFORMASI SOSIAL EKONOMI RUMAH TANGGA
F1 Apakah status penguasaan bangunan tempat tinggal yang 1. Milik sendiri 4. Bebas sewa (milik orang lain)
ditempati? 2. Kontrak 5. Bebas sewa (milik orang
3. Sewa tua/sanak/saudara
6. Rumah dinas
7. Lainnya
F2 a. Luas Lantai bangunan rumah …………………..m2
b. Jumlah orang yang tinggal dalam satu bangunan rumah ........................ orang
F3 Jenis lantai rumah terluas: 1. Keramik/ ubin/ marmer/ semen 3. Papan/ bambu/ anyaman bambu/ rotan
2. Semen plesteran retak 4. Tanah

F4 Jenis dinding terluas: 1. Tembok 3. Bambu
2. Kayu/ papan/ triplek 4. Seng

F5 Jenis plafon/langit-langit rumah
1. Beton 4. Kayu/ tripleks
terluas:
2. Gypsum 5. Anyaman bambu 
3. Asbes/GRC board 6. Tidak ada
F6 Apa jenis sumber penerangan 1. Listrik PLN 3. Petromaks/ aladin 5. Lainnya
rumah? 2. Listrik Non-PLN 4. Pelita/ sentir/ obor 
F7 Apakah [RUMAH TANGGA] memiliki barang-barang sebagai berikut:
a. Sepeda 1. Ya 2. Tidak  f. Pemanas Air 1. Ya 2. Tidak 
 g. Tabung gas 12 kg atau 
b. Sepeda Motor 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak
lebih
c. Perahu 1. Ya 2. Tidak  h. Lemari Es/ Kulkas 1. Ya 2. Tidak 
d. TV/TV Kabel 1. Ya 2. Tidak  i. Perahu Motor 1. Ya 2. Tidak 
e. AC 1. Ya 2. Tidak 
j. Mobil 1. Ya 2. Tidak 
Apakah [RUMAH TANGGA] pernah membeli/ mendapat beras miskin (Raskin) selama 1 
F8 1. Ya 2. Tidak
tahun terakhir?
1. (Rp.__________)
Berapa pengeluaran rata-rata rumah tangga ibu untuk makanan dalam seminggu terakhir :
1. Padi-padian (beras, jagung, tepung beras, tepung jagung) 2. (Rp.__________)
2. Umbi-umbian (ketela pohon, ketela rambat, kentang, talas dan lainnya) 3. (Rp.__________)
F9 3. Ikan, daging, susu dan telur
4. Sayur-sayuran dan buah-buahan 4. (Rp.__________)
5. Bahan minuman (gula pasir, teh, kopi, coklat, sirup, madu dll) 5. (Rp.__________)
Konsumsi lainnya (roti, biskuit, kerupuk, bihun, makaroni, dll)
6. (Rp.__________)
1. (Rp.__________)
Berapa pengeluaran rata-rata rumah tangga ibu untuk non makanan dalam sebulan terakhir: 2. (Rp.__________)
1. Listrik, air, telpon 3. (Rp.__________)
2. Sewa rumah
3. Aneka barang jasa (sabun, sikat gigi, alat kecantikan, dll) 4. (Rp.__________)
4. Bahan memasak (kayu bakar, minyak tanah, gas) 5. (Rp.__________)
F10 5. Rokok, Sirih pinang
6. Kesehatan (dokter, puskesmas, bidan, dll) 6. (Rp.__________)
7. Biaya sekolah anak (uang sekolah, seragam, buku, dll) 7. (Rp.__________)
8. Barang-barang rumah tangga (pakaian, furniture, dll)
8. (Rp.__________)
9. Pembayaran utang
10. Pengeluaran Lainnya 9. (Rp.__________)
10. (Rp.__________)
Berapa pengeluaran rata-rata rumah tangga ibu untuk hal-hal non esensial dalam setahun
terakhir :
F11
 Kegiatan sosial lainnya (pernikahan, ulang tahun, selamatan, pesta adat,
sumbangan, dll)

G. KONSUMSI GARAM BERIDOIUM

G1 Apa jenis garam yang biasa digunakan dalam rumah tangga saat ini ?
G2
1. Garam bata 2. Garam curah/krosok 3. Garam halus 4. Garam gurih
5. Lainnya, sebutkan ....................
G3 Apa alasan menggunakan garam tersebut
5. Mengandung iodium
6. Tidak ada pilihan
7. Rasa tidak pahit
8. Murah
1
 9. Lainnya, sebutkan ...
H. KELUARGA HARAPAN
H1 Apakah mengikuti program keluarga harapan (PKH):
1.. Ya 2. Tidak
H2 Siapa yang menerima program keluarga harapan (PKH)
1.Anak usia 0-6 tahun
2. Anak usia sekolah (6-12 tahun)
3. Ibu hamil/nifas

I. AKSES DAN PELAYANAN KESEHATAN

Apakah mengetahui
ketersediaan fasillitas
1 Ya Waktu tempuh
Kira-kira berapa ongkos
2. Tidak
perjalanan dari rumah ke
Jika jawaban berkode
Jenis Fasilitas Kesehatan fasilitas kesehatan tersebut
‘2’ lanjut ke JENIS
(Rp)
FASILITAS Jam Menit
KESEHATAN
berikutnya
(1) (3) (4) (5)
1) Rumah Sakit pemerintah?

2) Rumah Sakit swasta ?

3) Puskesmas/Puskesmas Pembantu?

4) Praktek dokter/klinik?

5) Praktek bidan/ Rumah Bersalin?

6) Posyandu?

7) Poskesdes/Poskestren?

8) Polindes?