1

KS

KELUARGA SEHAT
DATA RUMAH TANGGA DAN ANGGOTA RUMAH TANGGA

1 Provinsi
2 Kabupaten/Kota*)
3 Kecamatan
4 Nama Puskesmas
5 Desa/Kelurahan*)
6 RT / RW
Nomor Urut Rumah
7
Tangga
8 Alamat rumah
I. PENGENALAN TEMPAT
: 
: 
: 
: Kode Puskesmas :

: 
: RT  RW 
:

:

II. KETERANGAN RUMAH TANGGA

1 Nama kepala rumah tangga :
2 a. Jumlah ART  b. Jumlah ART diwawancara 
c. Jumlah ART dewasa (≥15 tahun)  d. Jumlah ART usia 10-54 tahun 
e. Jumlah ART usia 12-59 bulan  f. Jumlah ART usia 0-11 bulan 
3 Apakah tersedia sarana air bersih di lingkungan rumah?
1
1. Ya 2. Tidak  P.5
4 Bila ya, apa jenis sumber airnya terlindung? (PDAM, sumur pompa, sumur gali terlindung, mata air
terlindung) 
1. Ya 2. Tidak (sumur terbuka, air sungai, danau/telaga, dll)
5 Apakah tersedia jamban keluarga?

1. Ya 2. Tidak  P.7
6 Bila ya, apakah jenis jambannya saniter? (kloset/leher angsa/plengsengan)

1. Ya 2. Tidak (cemplung)
7 Apakah ada ART yang pernah didiagnosis menderita gangguan jiwa berat (Schizoprenia)?
1. Ya 2. Tidak  P.9 
8 Bila ya, apakah selama ini ART tersebut meminum obat gangguan jiwa berat secara teratur?
1. Ya  BLOK III 2. Tidak  BLOK III 
9 Apakah ada ART yang dipasung?
1. Ya 2. Tidak 
III. KETERANGAN PENGUMPUL DATA
1 Nama Pengumpul Data
2 Nama Supervisor
3 Tanggal pengumpulan data ……………….........(Tgl/bln/tahun) --

V. KETERANGAN INDIVIDU
A. IDENTITAS ANGGOTA RUMAH TANGGA
Tuliskan nama dan nomor urut
1
Anggota Rumah Tangga (ART) Nama: ………………………………..Nomor urut ART 
2 NIK : 
4. Usia ART
bulan
3 Tanggal Puldat -- (tuliskan dalam bulan jika usia < 5 tahun atau dalam
tahun
tahun jika usia ≥ 5 tahun)
 1

IV. KETERANGAN ANGGOTA RUMAH TANGGA

No Nama Hubungan Tanggal, bulan, Umur Jenis Status (khusus wanita Agama ART usia ART usia
Anggota tahun lahir kelamin Perkawinan usia 10-54 > 5 tahun > 10 tahun
Rumah 1.Pria tahun)
Tangga 2.Wanita Sedang hamil? Pendidikan Pekerjaan
1. Ya 2.Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

Kode Kolom 7 Kode Kolom 9

Kode kolom 3 Kode kolom 10 Kode kolom 11
Status Agama
Hubungan dengan kepala RT Pendidikan Tertinggi Status Pekerjaan Utama
Perkawinan
1 = Kepala RT 6 = Orang tua 1= Kawin 1 = Islam 4 = Hindu 1 = Tidak pernah 5 = Tamat 1 = Tidak kerja 6 = Petani
2 = Istri/suami 7 = Famili lain 2= Belum kawin 2 = Kristen 5 = budha sekolah SLTA/MA 2 = Sekolah 7= Nelayan
3 = Anak 8 = Pembantu 3= Cerai hidup 3 = Khatolik 6 = Konghucu 2 = Tidak tamat 6 = Tamat 3 = TNI/Polri 8= Buruh
4 = Menantu 9 = Lainnya 4= Cerai mati SD/MI D1/D2/D3 4 = PNS/ Peg 9 = Lainnya
5 = Cucu 3 = Tamat SD/MI 7 = Tamat PT 5 = Wiraswasta
4 = Tamat /Swasta/ jasa
SLTP/MTS
 1

B. GANGGUAN KESEHATAN
Berlaku untuk semua umur
1 Apakah Saudara mempunyai kartu jaminan kesehatan atau JKN?
1. Ya 2. Tidak 
Berlaku untuk ART berumur ≥ 15 tahun
2 Apakah Saudara biasa buang air besar di jamban?
1. Ya 2. Tidak 
3 Apakah Saudara merokok?
1. Ya (setiap hari, sering/kadang-kadang) 2. Tidak (tidak/sudah berhenti) 
4 Apakah Saudara pernah didiagnosis menderita tuberkulosis (TB) paru?
1. Ya 2. Tidak  P.6 
5 Bila ya, apakah meminum obat TBC secara teratur (selama 6 bulan)?
1. Ya  P.7 2. Tidak  P.7 
6 Apakah Saudara pernah menderita batuk berdahak > 2 minggu disertai satu atau lebih gejala:
dahak bercampur darah/ batuk berdarah, berat badan menurun, berkeringat malam hari tanpa

kegiatan fisik, dan demam > 1 bulan?
1. Ya 2. Tidak
7 Apakah Saudara pernah didiagnosis menderita tekanan darah tinggi/hipertensi?

1. Ya 2. Tidak  P.9a
8 Bila ya, apakah selama ini Saudara meminum obat tekanan darah tinggi/hipertensi secara
teratur? 
1. Ya  P.10 2. Tidak  P.10
9 a. Apakah dilakukan pengukuran tekanan darah?

1. Ya 2. Tidak  P.10
b. Hasil pengukuran tekanan darah
b.1) Sistolik (mm Hg) 
b.2) Diastolik (mm Hg) 
Berlaku untuk ART wanita berstatus menikah (usia 10-54 tahun) dan tidak hamil atau ART laki-laki
berstatus menikah (usia ≥ 10 tahun)
10 Apakah Saudara atau pasangan Saudara menggunakan alat kontrasepsi atau ikut program
Keluarga Berencana? 
1. Ya 2. Tidak
Berlaku untuk ART berumur < 12 bulan
11 Apakah saat Ibu melahirkan [NAMA] bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan?

1. Ya 2. Tidak
Berlaku untuk ART berumur 7-23 bulan
12 Apakah bayi ini pada waktu usia 0-6 bulan hanya diberi ASI eksklusif? 
1. Ya 2. Tidak
Berlaku untuk ART berumur 12-23 bulan
13 Apakah selama bayi usia 0-11 bulan diberikan imunisasi lengkap? (HB0, BCG, DPT-HB1,
PT-HB2,DPT-HB3, Polio1, Polio2, Polio3, Polio4, Campak) 
1. Ya 2. Tidak
Berlaku untuk ART berumur 2-59 bulan
14 Apakah dalam 1 bulan terakhir dilakukan pemantauan pertumbuhan balita?
1. Ya 2. Tidak 
 2

Data tambahan

OP / TW / OT / Fisioterapi
1 Apakah ada ART yang mengalami kecacatan fisik/amputasi/ mental/ gangguan bicara/
bahasa? 
1. Ya 2. Tidak
2 Bila ya, apakah sudah pernah mendapatkan penanganan khusus?

1. Ya 2. Tidak
3 Bila ya, sebutkan jenis kecacatan
1. amputasi anggota gerak atas
2.amputasi anggota gerak bawah
3. cacat anggota gerak (tangan/kaki karena stroke,polio,bawaan lahir, dll)
4. kelainan tulang belakang
4 Apakah saat Ibu melahirkan [NAMA] bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan?

1. Ya 2. Tidak
Akupunktur
5 Apakah ada ART yang mengalami gangguan/ penyakit kronis?

1. Ya 2. Tidak
6 Bila Ya, apakah sudah pernah mendapatkan tindakan atau terapi Akupunktur?

1. Ya 2. Tidak
7 Bila Ya, sebutkan jenis penanganan akupunktur yang sudah dilakukan
……………………………………………………………
Jamu
8 Apakah ART mengkonsumsi jamu untuk menjaga kesehatan keluarga?

1. Ya 2. Tidak
9 Jika Ya, jenis Jamu apa yang dikonsumsi ART?
………………………………………………………
10 Apakah ART pernah mengalami sakit yang diobati dengan minum jamu?

1. Ya 2. Tidak
11 Jika Ya, Sakit apa yang pernah diobati dengan minum jamu?
…………………………………………………………………
Jenis jamu apa yang diminum?
…………………………………………………………………….
Keperawatan/Kebidanan
12 Apakah ada ART yang penderita HIV AIDS?
1. Ya 2. Tidak
13 Jika ya, apakah berobat sesuai standar?
1. Ya 2. Tidak
14 Apakah ada ART yang penderita DM?
1. Ya 2. Tidak
15 Jika ya, apakah berobat secara teratur?
1. Ya 2. Tidak
16 Apakah ada ART (remaja putri) mengkonsumsi tablet tambah darah?
1. Ya 2. Tidak
17 Jika ada ibu hamil, apakah ibu hamil memeriksakan kehamilan (ANC) sesuai standar? (min
4x selama kehamilan)
1. Ya 2. Tidak
18 Apakah WUS (Wanita Usia 30-59 tahun) pernah melakukan IVA test/Pap Smear?
1. Ya 2. Tidak
19 Apakah WUS (Wanita Usia 30-59 tahun) pernah melakukan SADARI (Periksa Payudara
Sendiri)?
1. Ya 2. Tidak
20 Apakah bayi dan Balita sudah mendapatkan vitamin A 2x dalam setahun (Februari dan
Agustus)
1. Ya 2. Tidak

Terimakasih atas kerjasamanya !