FORMAT PENDATAAN BALITA STUNTING DAN STATUS IMUNISASI CAMPAK

Kecamatan : Tambora
Kelurahan : Jembatan Besi

Vaksin Vaksin
Usia (0-<6 bulan) Usia (≥6 -< 9 bulan) Usia ( ≥9-<24 bulan) Usia (≥24-60 bulan)
Campak Campak
Jumlah
No RT /RW Bayi No No No No Ket
RT/RW
Nama Tgl Nama NIK Nama Tgl NIK Nama Nama NIK Nama Nama NIK
Stunting Nama Ibu Stunting Tgl Lahir Stunting Sdh Blm Tgl Lahir Stunting Sdh Blm
Bayi Lahir Ibu Ibu Bayi Lahir Ibu Bayi Ibu Ibu Bayi Ibu Ibu

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32

TOTAL RW
CARA PENGISIAN FORMAT ISIAN PENDATAAN BALITA STUNTING DAN STATUS
VAKSINASI CAMPAK

No Penjelasan
1 Diisi nomor urut
2 Diisi nomor RT/RW
3 Diisi penjumlahan bayi per RT dari kolom 4, 10, 15 dan 20
4 Diisi Nomor Urut Bayi dari kategori Umur 0-6 bulan
5 Diisi Nama Lengkap Bayi
6 Diisi Tanggal Lahir Bayi dengan format 2 angka tgl-bulan-tahun
7 Diisi Nama Ibu bayi
8 Diisi NIK Ibu
9 Diisi ya jika bayi kondisi stunting dan diisi tidak jika bayi tidak stunting
10 Diisi Nomor Urut Bayi dari kategori Umur 6 -<9 bulan
11 Diisi Nama Lengkap Bayi
12 Diisi Tanggal Lahir Bayi dengan format 2 angka tgl-bulan-tahun
13 Diisi Nama Ibu bayi
14 Diisi NIK Ibu
15 Diisi ya jika bayi kondisi stunting dan diisi tidak jika bayi tidak stunting
16 Diisi Nomor Urut Bayi dari kategori Umur ≥9-<24 bulan
17 Diisi Nama Lengkap Bayi
18 Diisi Tanggal Lahir Bayi dengan format 2 angka tgl-bulan-tahun
19 Diisi Nama Ibu bayi
20 Diisi NIK Ibu
21 Diisi ya jika bayi kondisi stunting dan diisi tidak jika bayi tidak stunting
22 Diisi sudah, jika balita usia ≥9-24 bulan bulan telah divaksin campak
23 Diisi belum, jika balita usia ≥9-24 bulan bulan belum divaksin campak
24 Diisi Nomor Urut Bayi dari kategori Umur ≥24-60 bulan
25 Diisi Nama Lengkap Bayi
26 Diisi Tanggal Lahir Bayi dengan format 2 angka tgl-bulan-tahun
27 Diisi Nama Ibu bayi
28 Diisi NIK Ibu
29 Diisi ya jika bayi kondisi stunting dan diisi tidak jika bayi tidak stunting
30 Diisi sudah, jika balita usia ≥24-60 bulan bulan telah divaksin campak
31 Diisi belum, jika balita usia ≥24-60 bulan bulan belum divaksin campak
32 Diisi hanya jika NIK Ibu adalah NIK Luar DKI
 CONTOH
Kecamatan : Kalideres
Kelurahan : Semanan

Usia (0-<6 bulan) Usia (≥6bln<-9 bulan) Usia (≥9 bulan-<24 bulan)
Jumlah
No RT /RW Bayi No No No
RT/RW
Nama Nama Nama Nama
Tgl Lahir NIK Ibu Stunting Tgl Lahir Nama Ibu NIK Ibu Stunting Nama Ibu Tgl Lahir NIK Stunting
Bayi Ibu Bayi Balita

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
1 001/01

11 1 Rani 11/02/22 Latifah 123456 Ya 1 Tono 10/17/22 Rida 3456778 Ya 1 Tommy Lala 2342679 Ya
2 bobi 11/03/22 Nunung 123456 Tdk 2 Audi 09/05/22 Ade 3456778 Tdk 2 Didi Mimi 2342679 Tdk
3 Ade 11/15/22 Rima 123456 Tdk 3 Pipt 08/18/22 Tina 3456778 Tdk 3 Jihan Tika 2342679 Tdk
4 Feri 12/01/22 Tini 123456 Tdk 4 Betty 08/18/22 Lavea 3456778 Tdk 4 Jidan Wati 2342679 Tdk
5 Andin 09/11/22 Rere 3456778

4 3 4
2 002/01

10 1 Atika Titin 123456 Ya 1 Tia Risa 3456778 Ya 1 Dika Dfara 2342679 Tdk
2 Susi Ria 123456 Tdk 2 Titi Tari 3456778 Tdk 2 Robi Mamik 2342679 Tdk
3 Rama Rani 123456 Tdk 3 Pongki Rita 3456778 Tdk 3 Jelita Risda 2342679 Tdk
4 Iwan Dita 123456 Tdk

4 3 3
TOTAL RW 21 8 6 7

: Diisi Puskesmas
No Penjelasan
1 Diisi nomor urut
2 Diisi nomor RT/RW
3 Diisi penjumlahan bayi per RT dari kolom 4, 10, 15 dan 20
4 Diisi Nomor Urut Bayi/Balita
5 Diisi Nama Lengkap Bayi
6 Diisi NIK Bayi
7 Diisi Jenis Kelamin Bayi
8 Diisi Berat Badan Bayi
9 Diisi Panjang/Tinggi Badan Bayi
10 Diisi Tanggal Lahir Bayi dengan format 2 angka tgl-bulan-tahun
11 Diisi Usia Bayi
12 Diisi Nama Ibu bayi
13 Diisi NIK Ibu
14 (Diisi Puskesmas) ya jika bayi kondisi KURUS SEKALI dan diisi tidak jika bayi T
15 (Diisi Puskesmas) ya jika bayi kondisi GIZI BURUKI dan diisi tidak jika bayi TIDA
16 (Diisi Puskesmas) ya jika bayi kondisi STUNTING dan diisi tidak jika bayi TIDAK
17 Diisi Ya jika bayi sudah mendapatkan VIT A Feb/ Agustus dan tidak jjika belum dapat
18 Diisi Jika Ibu NIK nya Luar DKI (misalnya NIK Bandung, NIK Aceh, dll)
 Vaksin Vaksin
Usia (≥24 bulan-60 bulan)
Campak Campak
No Ket
Nama Nama
Sdh Blm Tgl Lahir NIK Stunting Sdh Blm
Balita Ibu

22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32

Sdh 1 Deri Fatimah 2342679 Ya Sdh NIK Lampung

Blm 2 Dede Syarah 2342679 Tdk Blm

Blm 3 Suti Syaki 2342679 Tdk Blm NIK Banjarnegara
Sdh 4 Dul Putri 2342679 Tdk Sdh

1 4

Blm 1 Dika Dfara 2342679 - - -

Sdh 2 Robi Mamik 2342679 - - - NIK Kupang
Blm 3 Jelita Risda 2342679 - - - NIK Tegal
- - -

1 3 1
7