KOHORT ANC

STATUS
NO NAMA IBU NIK IBU ALAMAT Lengkap USIA IBU
GPA

1 NY. Helin Sagita 16012162043930001 Pringkumpul 30 G2P1A0

2 NY.Lailatul Munawaroh 1810015812930005 SIDOHARJO 30 G4P3A0

3 NY. Maya Andayan 1810016705930006 Waluyojati 40 G5P3A1

4 NY. Siti Farida 0107020018 Pringkumpul 40 G4P3A0

5 NY. Revita Putri Indriani 1810085111990006 Pringkumpul 25 G2P1A0

6 NY. Wasiati 1810015112950006 Pringsewu Selatan 28 G2P1A0

7 NY. Rohayati 1810014405810007 Waluyojati 42 G3P2A0

8 Ny. Dwi Rahayu 1810016607960003 Pringsewu Selatan 27 G2P1A0

9 Ny.MULKANI SYAHADAH 0106170057 Pajarisuk 29 G1P0A0

 SKRENING
JARAK IMUNISASI TD
SKRENING SKRENING
KEHAMIL TP TB LILA
STATUS TBC JIWA
AN HB (G/DL) Gol.Drh
IMUNISAS INJEKSI
I TD TD

5 th 1/8/2024 150 24

1,5 th 4/1/2024 150 24

2 th 4/2/2024 152 24

8 th 2/23/2024 167 25

2 th 1/10/2024 149 24

8 th 8/12/2024 150 24

8 th 12/22/2023 150 24

8 th 5/18/2024 150 24

2024-06-09 150 24
 LABORATORIUM
Komplikas Tata
Konse ling
protein Sifilis HBsAg TBC Malaria i laksana
HIV (+/-) mikrosko Lain2 Kasus Ibu
urin(+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
pis (+/-) hamil
 Pemeriksaan Tahun 2023-2024

Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sept

9/6/2023

1/5/2024

5/20/2023
 Status Persalinan
Cara,tempat Dan penolong persalinan
Berat bayi Lahir Cara
Tgl/LH/
Okt Nov Des Persalina Tempat Penolong
LM <2500gr >2500gr n

10/6/2023 11/9/2023 12/22/2023

10/20/2023 11/23/2024 12/26/2023

12/27/2023

10/2/2023

12/27/2023

12/28/2023

12/28/2023

12/28/2023

12/31/2023
 Pelayanan dan klasifikasi pada masa Nifas
nolong persalinan (KF) TGL,jenis & hasil pelayanan Pelayana Tata
n KBPP laksanan Keteranga
( tgl& kasus n
Penyulit KF1 KF2 KF3 KF4 metode Nifas
KB
Lampiran Laporan ANC Bulanan
PUSKESMAS : KLINIKL BAITURRAHMAH
ALAMAT : Waluyojati
BULAN : Januari 2024

T
g Regis
l

L
a
h
Tanggal No. Ibu NIK IBU Nama Ibu
i
r
/
U
1 2 3 m
u
12/20/2023 16012162043930001 NY. Helin Sagita r 30
12/26/2023 1810015812930005 NY.Lailatul Munawaroh 30
12/27/2023 1810016705930006 NY. Maya Andayan 40
1/5/2024 0107020018 NY. Siti Farida 40
11/20/2023 1810085111990006 NY. Revita Putri Indriani 25
12/28/2023 1810015112950006 NY. Wasiati 28
12/28/2023 1810014405810007 NY. Rohayati 42
12/28/2023 1810016607960003 Ny. Dwi Rahayu 27
12/31/2023 0106170057 Ny.MULKANI SYAHADAH 29
1) Presentasi :
KP : Kepala
BS : Bokong/Sungsang
LLO : Letak Lintang/Obligue
 A
l Register
a
m
a
S
t H
u
P
a GPA
L H
m
e T
i
n
g
k
a
Pringkumpul
p G2P1A0 8/1/2023
Tn.Dwi Septian SIDOHARJO G4P3A0 8/25/2023
Tn. Indra Markisa Waluyojati G5P3A1
Tn. Rianto Pamungkas Pringsewu Selatan G4P3A0
Tn.M.Ahlul Fadli Pringkumpul G2P1A0
Pringsewu Selatan G2P1A0 11/5/2023
Waluyojati G3P2A0 3/15/2023
Pringsewu Selatan G2P1A0 8/11/2023
Tn.Eki oktaviano Pajarisuk G1P0A0 9/2/2023
 PROPINSI
KABUPATEN
KECAMATAN

Status pemeriksaan
J
a Diisi Tanggal
r

Usia Kehamilan
a Jenis Resiko
Jamkesmas*

Trimester ke

K1 (dokter)
k tinggi
T

K2

K3

K4
P
H
a
m
i
4 5 6 7 8 9 10 11
l
1/8/2024 5th 27 3 v
4/1/2024 1,5 tn 22 2 v
4/2/2024 2 th 31 3 v
2/23/2024 8 th 33 3 v
1/10/2024 2 th 33 3 v
8/12/2024 16 2 V
12/22/2023 41 3 V
5/18/2024 19 2 V
6/9/2024 9 1 V
2) Status Imunisasi : *:
T0, T1, T2, T3, T4, T5 √
X
 Status pemeriksaan

Diisi Tanggal
Kunjungan Ulang
K5 (Dokter)

Keterangan
K6

12 13 14 15
: Jika ya/dilakukan
: Jika tidak
 FORM PELAPORAN PERSALINAN
WILAYAH KERJA UPTD PUSKESMAS PRING

NAMA PMB/BIDAN DESA/PUSTU : KLINIK BAITURRAHMAH

WAKTU : JANUARI 2024

NO Nama Ibu NIK Umur Suami Alamat Lengkap

1 Ny.Revita Putri Indriani 1810085111990006 25 Tn. M.AHLUL Pringkumpul

2 Ny.Maratus 1804165408930002 30 Tn. Mansur Jatimulyo
3 Ny.Yulia Indah Pratiwi 1806155907970001 27 Tn. M.Khoirut Tasdiq Waluyojati
ELAPORAN PERSALINAN
JA UPTD PUSKESMAS PRINGSEWU

Persalinan
Usia Hamil Tanggal Jam Komplikasi BB Bayi PB Bayi Keadaan bayi IMD
38 mg 6/5/2024 07.45 3600 51 BAIK v
39 mg 1/9/2024 23.50 3800 51 BAIK V
39 mg 1/22/2024 06.37 2900 51 BAIK V
 Waktu Riwayat ANC
K1 K2 K3 K4 K5 K6
v v v
V V
V V V

Pringsewu, ………………………………..
Yang melaporkan

……………………………………………………..
Lampiran Laporan Bayi & Balita Bulanan
NAMA PEKON/KELURAHAN: Waluyojati
ALAMAT : Klinik Baiturrahmah
BULAN : Januari 2024 ………………..

T A
Register g l
l a
m
L a
a t
h
Tanggal Bayi/Balita NIK Nama Ibu/Ayah
i L
r e
/ n
U g
1 2 3 4 m 5 k 6
u a
1/5/2024BY.Ny. Revita Putri 1810085111990006 Tn. M. Ahlul r 1/5/2024 Pringkumpul
p

1/9/2024 Ny. Maratus 1804165408930002 Tn. Mansur 1/9/2024 Jatimulyo

1/22/2024 Ny. Yulia Indah Pratiwi 1806155907970001 Tn. M.Khoirut Tasdiq 1/22/2024 Waluyojati
1) Presentasi :
KP : Kepala
BS : Bokong/Sungsang
LLO : Letak Lintang/Obligue
 PROPINSI
KABUPATEN
KECAMATAN

Status pemeriksaan

NEONATUS

Kunjungan Bayi
A Keluahan /maslah
Jamkesmas/BPJS

Status Gizi
n Jenis Resiko
BB/TB
a tinggi

KN1

KN2

KN3
k

K
e

7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

2 BPJS 3600 V
3 BPJS 3800 v
2 BPJS 2900 V
*:
√ : Jika ya/dilakukan
X : Jika tidak
 20
Keterangan
19
Hasil
Perkembangan

18
SDIDTK
Hasil
Pertumbuhan

17
Dilakukan

Status pemeriksaan
: Jika ya/dilakukan