FORMAT PELAC

PUSKESMAS : RANCABALI
KECAMATAN : RANCABALI

NAMA USIA
TANGGAL NAMA KEPALA BAYI/BALITA/ TANGGAL
NO
PELACAKAN KELUARGA ANAK SEKOLAH LAHIR
DASAR TAHUN BULAN

1 24-03-2022 SEPTIAN CLARA 30/11/2020

2 24-03-2023 IDAS PUTRI 13/06/2021
3 24-03-2024 HANIF NAHDA R 23/07/2021
4 24-03-2025 AAS F. ZAFIRAH N 05/06/2019
5 24-03-2026 E. AHYAR PUTRI A 30/08/2019
6 24-03-2027 ZAENAL H RUMAISHA 19/05/2020
7 24-03-2028 DESE S AFIFA A 07/04/2020
8 24-03-2029 YUNUS N MARYAM K 16/07/2020
9 24-03-2030 YUYU MAHIRA A 09/05/2021
10 24-03-2031 YUYU FAWWAZ 26/06/2018
11 24-03-2032 CAHYANA INDRA 05/07/2018
12 24-03-2033 YOGI NESYA L 08/03/2021
13 24-03-2034 TANTAN GHAISANI 26/10/2017
14 24-03-2035 DIKI FALLAH 06/10/2021
15 24-03-2036 ASEP MUFTI 13//07/2018
16 24-03-2037 SETIAWAN RAFANDRA 27/07/2021
17 24-03-2038 NOVERI M ALIF 19/05/2018
18 24-03-2039 ADE K MAHREEN 26/02/2021
19 24-03-2040 ANDRI HAKIM D M 06/08/2021
20 24-03-2041 ABDURAHMAN RAFIFAH 12/2/2021
21 24-03-2042 ICUK SYAKIR 10/10/2020
22 24-03-2043 MUMUH EZHAR 23/11/2020
23 24-03-2044 ELAN FATHIR 06/04/2017
24 24-03-2045 UTSMAN UWAIS 29/05/2017
25 24-03-2046 ASEP ALVIN 27/08/2017
26 24-03-2047 ILYAS M RIZKI 24/08/2017
27 24-03-2048 KUSNADI FATA ZEDUL 13/10/2017
28 24-03-2049 YOSEP FATHIMAH 10/4/2017
29 24-03-2050 AHMAD FAZA M 28/08/2017
30 24-03-2051 APEP SAQUEENA 27/08/2017
31 24-03-2052 MUHTADIN HALWA 23/10/2017
32 24-03-2053 AWAN SALSABILA 22/01/2018
33 24-03-2054 RUSLI ELIKA 13/03/2018
34 24-03-2055 ASEP SOFI 06/04/2018
35 24-03-2056 NENENG HILDA 28/09/2018
36 24-03-2057 DEDEN NAUVAL 28/11/2018
37 24-03-2058 PUPUNG WILLY 13/03/2018
38 24-03-2059 FIRLA ZAIDAN 05/05/2018
39 24-03-2060 RIDWAN RISMA R 29/10/2018
40 24-03-2061 RIDWAN S RAPAN ALMAN 15/07/2019
41 24-03-2062 ADRIAN REIDEN S 29/08/2019
42 24-03-2063 DIAT FIRLY 16/08/2019
43 24-03-2064 ARI AKLAN 09/11/2019
44 24-03-2065 TILE MAESAHARAH 08/10/2019
45 24-03-2066 ARIJAN ADARA TAJKIA 18/10/2019
46 24-03-2067 HERU KANJALNA 29/11/2019
47 24-03-2068 ASEP SACHIRA 02/03/2019
48 24-03-2069 FIRMAN CARISA 07/08/2020
49 24-03-2070 FIRLA AYA SOFYA 09/08/2020
50 24-03-2071 CUCU ZAHRA 20/04/2021
51 24-03-2072 ELA Y ALAYA.Z 11/10/2021
52 24-03-2073 SAHRIAN MIKAIL 30/03/2020
53 24-03-2074 DEDE KENAN 18/04/2020
54 24-03-2075 PANDU ABDURAHMAN 10/6/2020
55 24-03-2076 ASEP M. ALFAJ 22/01/2020
56 24-03-2077 ALIT AKMAL 20/01/2021
57 24-03-2078 IHSAN EHSAN 18/03/2021
58 24-03-2079 ERWIN SHAKA 15/03/2021
59 24-03-2080 ASEP ALBIANSYAH 24/06/2022
60 24-03-2081 EDWAR AQSA 03/02/2023
61 24-03-2082 PANDU RUMAISYA 22/03/2023
62 24-03-2083 CEPI FAUZI.N 15/03/2023

Keterangan :
Kolom Status imunisasi dasar, imunisasi lanjutan dan BIAS diisi dengan kode
1 Imunisasi lengkap dan tepat waktu
2 Imunisasi lengkap dan tidak tepat waktu
3 Tidak diimunisasi
FORMAT PELACAKAN BAYI DAN BADUTA BELUM/TIDAK LENGKAP IMUNISASI
DEFAULTER TRACKING

USIA
JENIS NOMOR
ALAMAT
KELAMIN TELEPON
HARI HB0 BCG OPV1

P 085794464039 CITALAHAB RT 02 RW 22 1 1 1
P 085860354175 CITALAHAB RT 03 RW 22 3 1 2
P 083120757778 CITALAHAB RT 02 RW 22 1 2 3
P 083174832906 CITALAHAB RT 02 RW 22 1 1 2
P 083816312383 CITALAHAB RT 03 RW 22 1 2 2
P 089691925404 CITALAHAB RT 03 RW 22 1 1 1
P CITALAHAB RT 02 RW 22 2 3 3
P 085864394875 CITALAHAB RT 02 RW 22 1 2 2
P CITALAHAB RT 03 RW 22 3 3 3
L CITALAHAB RT 03 RW 22 1 1 1
L 085872989198 CITALAHAB RT 01 RW 22 1 1 1
P 088802001054 CITALAHAB RT 03 RW 22 1 1 1
P 082126794482 CITALAHAB RT 02 RW 22 1 1 1
L 081572269527 CITALAHAB RT 02 RW 22 1 1 1
L 085659785626 CITALAHAB RT 02 RW 22 1 3 3
L CITALAHAB RT 03 RW 22 1 1 1
L 085797939757 CITALAHAB RT 03 RW 22 1 1 1
P 085794868385 CITALAHAB RT 02 RW 22 3 1 1
L 081809701052 CITALAHAB RT 02 RW 22 1 1 1
P 083836159971 CITALAHAB RT 02 RW 22 1 1 1
L 083126128168 CITALAHAB RT 03 RW 22 3 3 3
L 085862676623 CITALAHAB RT 03 RW 22 1 2 2
L 085860806623 CITALAHAB RT 02 RW 22 1 1 1
L 085871045288 CITALAHAB RT 02 RW 22 1 1 1
L 081563997380 CITALAHAB RT 02 RW 22 1 1 1
L CITALAHAB RT 03 RW 22 1 1 1
L 085872337142 CITALAHAB RT 03 RW 22 1 1 1
P 085829351118 CITALAHAB RT 03 RW 22 1 1 1
P 085864999575 CITALAHAB RT 02 RW 22 1 1 1
P 081220798978 CITALAHAB RT 03 RW 22 1 1 1
P 085862676623 CITALAHAB RT 03 RW 22 3 3 3
P CITALAHAB RT 01 RW 22 1 1 1
P CITALAHAB RT 03 RW 22 1 1 1
P 08121408415 CITALAHAB RT 01 RW 22 3 3 3
P CITALAHAB RT 03 RW 22 1 1 1
L CITALAHAB RT 03 RW 22 1 1 1
L CITALAHAB RT 02 RW 22 1 1 1
L 082316854322 CITALAHAB RT 02 RW 22 3 3 3
P 085794742505 CITALAHAB RT 01 RW 22 3 1 1
L 085222000316 CITALAHAB RT 03 RW 22 3 1 1
L 085846266748 CITALAHAB RT 03 RW 22 1 2 2
L 082216364606 CITALAHAB RT 02 RW 22 1 1 1
L CITALAHAB RT 02 RW 22 1 1 1
P CITALAHAB RT 03 RW 22 3 1 1
P CITALAHAB RT 02 RW 22 1 1 1
P CITALAHAB RT 02 RW 22 1 1 1
P CITALAHAB RT 02 RW 22 1 1 1
P CITALAHAB RT 03 RW 22 1 3 3
P 082316854322 CITALAHAB RT 02 RW 22 3 3 3
P CITALAHAB RT 03 RW 22 1 1 1
P CITALAHAB RT 03 RW 22 1 1 1
L CITALAHAB RT 03 RW 22 1 1 1
L CITALAHAB RT 01 RW 22 1 1 1
L CITALAHAB RT 02 RW 22 1 1 1
L CITALAHAB RT 03 RW 22 1 1 1
L CITALAHAB RT 03 RW 22 1 2 2
L CITALAHAB RT 02 RW 22 1 1 1
L CITALAHAB RT 03 RW 22 1 1 1
L CITALAHAB RT 01 RW 22 3 3 3
L CITALAHAB RT 02 RW 22 1 1 3
P CITALAHAB RT 02 RW 22 1 3 3
L CITALAHAB RT 03 RW 22 1 3 3
KAP IMUNISASI DAN ANAK USIA SEKOLAH DASAR
KING

STATUS IMUNISASI DASAR

DPT- DPT- DPT-

HB- OPV2 HB- OPV3 HB- OPV4 IPV MR1 PCV 1 PCV 2
HiB1 HiB2 HiB3
1 1 1 1 1 1 3 3 3 3
1 3 3 3 3 3 3 3 3 3
2 3 2 3 3 3 3 3 3 3
2 2 1 2 2 2 2 1 3 3
2 2 2 2 2 2 3 2 3 3
1 1 1 1 1 1 3 1 3 3
3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
2 2 3 3 3 3 3 3 3 3
3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
1 2 1 2 1 2 1 2 3 3
1 1 1 1 2 2 2 2 3 3
1 1 1 1 2 1 1 2 3 3
2 2 1 2 2 2 2 2 3 3
1 1 1 1 3 3 3 3 2 3
3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
1 1 1 3 2 2 1 3 3 3
1 1 1 1 1 1 2 1 3 3
1 1 1 1 2 2 2 2 3 3
1 2 1 1 1 1 2 3 2 2
1 1 2 2 3 3 3 3 3 3
3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
1 1 2 2 2 2 2 2 3 3
1 1 1 1 2 2 2 2 3 3
1 1 1 1 2 2 2 2 3 3
1 1 2 2 2 2 2 2 3 3
1 1 1 1 2 2 2 2 3 3
1 1 1 1 1 1 1 2 3 3
1 1 1 1 1 1 1 2 3 3
1 1 1 1 2 2 2 2 3 3
3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
1 1 2 2 2 2 2 2 3 3
1 1 1 1 2 2 2 2 3 3
3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
2 2 2 2 2 2 3 2 3 3
1 1 2 2 2 2 2 2 3 3
1 1 1 1 1 1 2 2 3 3
3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
1 2 1 2 2 2 2 1 3 3
1 1 1 1 1 1 1 1 3 3
2 2 2 2 2 2 2 2 3 3
1 1 1 1 1 2 2 2 3 3
1 1 1 1 2 2 2 2 3 3
1 1 1 1 1 2 3 2 3 3
1 1 1 1 1 1 3 1 3 3
1 1 1 1 2 2 1 2 3 3
1 1 1 1 2 2 2 2 3 3
3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
2 2 2 2 2 2 2 2 3 3
1 1 1 1 3 3 3 3 3 3
1 1 3 3 3 3 3 3 3 3
1 1 1 1 1 1 1 2 3 3
1 1 2 2 2 2 1 1 3 3
1 1 1 1 1 1 2 2 3 3
2 3 3 3 3 3 3 3 3 3
1 1 1 1 1 1 2 2 3 3
1 1 1 1 2 2 2 2 3 3
3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
 Keterangan : Kolom Statu
lanjutan dan BIAS diisi de
IMUNISASI
BIAS
1 Imunisasi lengkap dan t
LANJUTAN
2 Imunisasi lengkap dan ti
DPT-
HB- MR
KELAS KELAS KELAS KELAS 3Tidak diimunisasi
1 DT 1 MR 2 (Td) 5 (Td)
HiB4
3 3
3 3
3 3
2 2
3 3
1 3
3 3
3 3
3 3
2 3
1 3
3 3
3 3
3 3
3 3
3 3
3 3
3 3
3 3
3 3
3 3
3 3
3 3
3 3
2 2
2 2
3 3
3 3
3 3
2 2
3 3
3 3
2 2
3 3
3 3
3 3
2 2
3 3
1 1
2 1
3 3
2 2
2 2
2 2
2 2
3 3
3 3
3 3
3 3
3 3
3 3
3 3
3 3
2 2
3 3
3 3
3 3
3 3
3 3
3 3
3 3
3 3
 an : Kolom Status imunisasi dasar, imunisasi
dan BIAS diisi dengan kode :
asi lengkap dan tepat waktu
asi lengkap dan tidak tepat waktu
iimunisasi