FORMULIR PENCATATAN PEMANTAUAN IBU HAMIL

Provinsi : Nama Posyandu :

Kabupaten/Kota : Bulan :
Puskesmas/Kecamatan : Tahun :
Desa/Kelurahan :

Berat Kepem
Keha Tanggal NIK (Nomor Induk Badan ilikan Tanggal Berat Tinggi Lingkar
No mila No Kartu Keluarga Nama Ibu Hamil awal Nama Suami NIK Suami Alamat RT RW Badan Lengan
n ke Lahir Kependudukan) hamil/Tri Buku pengukuran Badan (kg) (cm) Atas (LiLA)
mester I KIA

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 3 2/26/1990 00 1224116602900001 Ariani Lahagu 43 Ada Iwan seiman jaya Zal 00 Laowowaga 00 00 8/20/2019 52 145 24
2 4 1/26/1991 00 1204165501910001 Junisa zalukhu 46 Ada Martieli Zalukhu 00 Laowowaga 00 00 8/20/2019 48 150 23
3 2 8/21/2002 00 1204165501910001 Dwiman Gulo 50 Ada Marlinus zalukhu 00 Laowowaga 00 00 8/20/2019 54 149 24
4 1 7/6/1999 00 1224110647990001 Yudena gea 45 Ada Bezatulo zalukhu 00 Laowowaga 00 00 8/20/2019 49 150 24
5 3 6/10/1993 00 1204145006930001 Dariwati Zai 46 Ada Firman zalukhu 00 Laowowaga 00 00 8/20/2019 50 150 24
6 3 7/7/1990 1224111508120003 1224114407900001 Yarniwati Zalukhu 45 Ada Felius zalukhu 1204150705850001 Laowowaga 00 00 8/20/2019 49 150 23
7 2 4/17/1991 00 1214025704910005 Besti Tafonao 50 Ada Fajarman Zalukhu 00 Laowowaga 00 00 8/20/2019 50.5 156 25
8 4 ### 1224112103180002 1204155512890001 Emiliana Zalukhu 54 Ada Berianus Zega 1204150909900001 Laowowaga 00 00 8/20/2019 57 156 26
9 1 1/21/1997 00 1204126101970001 Yastina Zalukhu 44 Tidak Sadaaro zalukh 00 Laowowaga 00 00 8/20/2019 45 155 24
10 2 8/1/1998 00 00 Sefi Murniwati Zalukhu 44 Ada Akhiri zalukhu 00 Laowowaga 00 00 8/20/2019 44.5 156 23
11 3 1/14/1994 1224111107140002 1204155401940001 Asilana gea 44.5 Tidak Piper agus Zalukhu 1204150508890001 Laowowaga 00 00 8/20/2019 50 149 23
Keterangan
1. Kolom 9 : Jika tidak ada suami, isikan nama orang tua
2. Kolom 10 : Jika tidak ada suami, isikan NIK orang tua
 TTD
(Tablet Jika YA, Jika YA,
Tambah brp butir brp butir
darah) TTD TTD
1=YA, diterima diminum
2=Tidak

(18) (19) (20)

1 10 Butir 90 butir
1 10 Butir 90 butir
1 10 Butir 90 butir
1 10 Butir 90 butir
1 10 Butir 90 butir
1 10 Butir 90 butir
1 10 Butir 90 butir
1 10 Butir 90 butir
1 10 Butir 90 butir
1 10 Butir 90 butir
1 10 Butir 90 butir
 FORMULIR PENCATATAN PEMANTAUAN PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN BALITA DI POSYANDU

Provinsi : sumatera utara Nama Posyandu : Cendrawasih dan Merpati

Kabupaten/Kota : Nias Utara Bulan : Juni
Puskesmas/Kecamatan : Lahewa Timur Tahun : 2019
Desa/Kelurahan : Lukhulase
Kepemi
likan ASI Eksklusif Vitamin A Vitamin A
Buku IMD Cara Ukur Februari Agustus Perkembangan
KIA/K 1 = YA,
MS
2 = TIDAK
Jenis Berat Panjang
No Anak
Ke Tanggal Lahir Kelami
No Kartu Keluarga
(KK)
Nomor Induk
Kependudukan (NIK)
Badan
Lahir
No Telp/
HP Ayah Alamat RT RW Tanggal
Pengukuran
Badan/
n Nama Anak Nama Ayah NIK Ayah BB (Kg) Tinggi
(gram) Badan
(cm) 1=
1 = YA 1 = YA Terlentang 1= YA 1= YA
2 = TIDAK2 = TIDAK 2 = Berdiri Umur 0 Umur 1 Umur 2 Umur 3 Umur 4 Umur 5 2 = TIDAK 2 = TIDAK KPSP Buku KIA
bln bln bln bln bln bln Ds/Dm/Dp S/TS
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27) (28) (29) (30)
1 6 8/20/2018 L 1204150702080064 1224112008180001 Farel p. setia Zalukhu 2500 Ya Ya Liaro zalukhu 1204152209650001 00 Lukhulase 00 00 25-06-2019 7.7 60 Terlentang Ya Ya Ya Tidak Tidak Tidak Ya Tidak
2 1 8/25/2016 P 1224112903170001 1224116508160001 Jelita zalukhu 2700 Ya Ya Ibesama zalukhu 1224112007950001 00 Lukhulase 00 00 25-06-2019 6.2 69 Terlentang Ya Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya
3 2 16-012014 P 1224115604140001 1224111012120003 Minta sani lase 2700 Ya Ya Bazatulo Lase 1224111312880001 00 Lukhulase 00 00 25-06-2019 11.7 88 Terlentang Ya Ya Ya Ya Tidak Tidak Ya Ya
4 5 12/08/2017 P 1204150602080069 1224115208170001 Nindy Kristiani zalukhu 2700 Ya Ya Sadari lase 1204150703830001 00 Lukhulase 00 00 25-06-2019 93 74 Berdiri Ya Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya
5 4 12/3/2016 L 1224111912110001 1224110312160001 Damai Setia zalukhu 2900 Ya Ya Rosabadi zalukhu 1224110712850001 00 Lukhulase 00 00 25-06-2019 10.1 82 Berdiri Ya Ya Ya Tidak Tidak Tidak Ya Ya
6 4 6/24/2017 L 1224112307120007 1224112406170001 Angga aliando zalukhu 3000 Ya Ya Aferiman zalukhu 1224110806850001 00 Lukhulase 00 00 25-06-2019 10.5 81 Berdiri Ya Ya Ya Ya Tidak Tidak Ya Ya
7 3 6/21/2018 L 12044150902080191 1224112106180001 Windirman Zalukhu 2800 Ya Ya Imania zalukhu 1224111505870001 00 Lukhulase 00 00 25-06-2019 94 70 Terlentang Ya Ya Ya Ya Ya Tidak Ya Tidak
8 4 9/9/2018 L 1204150702080088 1224110909180001 Foltaniaman zalukhu 2900 Ya Ya Faozaro lase 1204150505810001 00 Lukhulase 00 00 25-06-2019 79 76 Terlentang Ya Ya Ya Ya Tidak Tidak Ya Tidak
9 3 5/23/2018 P 00 00 Putri ayu zalukhu 2700 Ya Ya beniati zalukhu 00 00 Lukhulase 00 00 25-06-2019 7.2 69 Terlentang Ya Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak
10 3 10/4/2017 P 1224111302120001 1224114410170001 Enjel tania zalukhu 2900 Ya Ya Helmin zalukhu 1204152010960001 00 Lukhulase 00 00 25-06-2019 10 78 Berdiri Ya Ya Ya Tidak Tidak Tidak Ya Ya
11 4 6/9/2016 P 00 00 Fitriani zalukhu 2900 Ya Ya Sawato zalukhu 00 00 Lukhulase 00 00 25-06-2019 11.8 83 Berdiri Ya Ya Ya Tidak Tidak Tidak Ya Ya
12 5 12/11/2016 L 1204151202090003 1224111112160001 Triven zalukhu 2800 Ya Ya Maryus zalukhu 1224110303770001 00 Lukhulase 00 00 25-06-2019 12 90 Berdiri Ya Ya Ya Ya Tidak Tidak Ya Ya

Keterangan
- Kolom 11 Jika Ayah tidak ada, maka diisikan nama Ibu
- Kolom 12 Jika Ayah tidak ada, maka diisikan NIK Ibu
- Kolom 13 Jika Ayah tidak ada, maka diisikan No Telp/HP Ibu `
- Kolom 29 Jika Pemantauan Perkembangan menggunakan kuesioner pra skrining perkembangan (SDIDTK), diisi Ds (Sesuai) jika skor KPSP = 9-10, Dm (Meragukan) jika skor KPSP = 7- 8, diisi Dp (kemungkinan penyimpangan) jika skor < 7
- Kolom 30 Jika Pemantauan Perkembangan menggunakan ceklist Buku KIA, diisi S jika jawaban ya untuk seluruh pertanyaan, diisi TS jika ada satu atau lebih jawaban tidak untuk seluruh pertanyaan
- Kolom 31 Diisi SL (lanjutkan stimulasi dan jadwalkan kunjungan berikutnya) jika hasil pemeriksaan KPSP atau ceklist Buku KIA menghasilkan Sesuai (S)
Diisi SU (Stimulasi Ulang selama 2 minggu) jika hasil pemeriksaan melalui KPSP menghasilkan skor Meragukan (M)
Diisi R (Rujuk) jika hasil pemeriksaan melalui KPSP menghasilkan Penyimpangan (P) atau jika pemeriksaan melalui Buku KIA menghasilkan Tidak Sesuai (TS)
bangan

Tindak lanjut
SL/SU/R
(31)
 FORMULIR PENCATATAN PEMANTAUAN IBU HAMIL

Provinsi : Nama Posyandu :

Kabupaten/Kota : Bulan :
Puskesmas/Kecamatan : Tahun :
Desa/Kelurahan :

Berat
Kehamilan Tanggal NIK (Nomor Induk Badan Kepemilik Tanggal Berat Tinggi Lingkar
No No Kartu Keluarga Nama Ibu Hamil awal an Buku Nama Suami NIK Suami Alamat RT RW pengukura Badan Lengan
ke Lahir Kependudukan) hamil/Tri KIA n Badan (kg) (cm) Atas (LiLA)
mester I

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 2 ### 00 1204155410810001 Adili Zalukhu 50 Ya Edison lase 00 Lukhulase 00 00 25/06/2019 53 149 24
2 4 2/7/1987 12041512120800031224114702870001 Kasiani Zega 50 Ya Opelius zalukhu 1204150703850002 Lukhulase 00 00 25/06/2019 52 153 24
3 2 7/16/1995 00 1224115607950002 Mislina Zalukhu 55 Tidak Darman j Zalukhu 1224110610950001 Lukhulase 00 00 25/06/2019 57 157 26.5
4 1 5/19/1983 00 1204335905830001 Susilawati Zalukhu 45 Tidak Terima J Zalukhu 00 Lukhulase 00 00 25/06/2019 47 152 23.5
5 7 ### 1204150502080034 1204156412860001Asariawati lase 52 Ya Melinus lase 1204150805840001 Lukhulase 00 00 25/06/2019 53.5 151 24
6 5 10/11/1982 1224111912110001 1224115110820001 Sepelina lase 45 Ya Rosabadi zalukhu 1224110712850001 Lukhulase 00 00 25/06/2019 52 152 23.5
7 1 7/8/1990 00 1204014807900005Lindawati zendato 52 Ya Resili J Zalukhu \00 Lukhulase 00 00 25/06/2019 54 156 24
8 8 6/16/1976 1224110808120000 1224115606760001 Asamani zalukhu 48 Tidak Yoperi zalukhu 1224112606740001 Lukhulase 00 00 25/06/2019 51 153 24
9 5 8/8/1989 1224111003150001 1204335808890001Adaria Gulo 46 Tidak Noberman jaya Lase 1204152011890001 Lukhulase 00 00 25/06/2019 47.5 155 24
10 1 ### 1224112408170001 1224096712960001Desta M.K waruwu 52 Ya Kurniaman Zalukhu 1224110803910001 Lukhulase 00 00 25/06/2019 54 156 24.5
11 4 3/30/1989 1224111302120001 1224117003890001 satia zalukhu 49 Tidak Helmin zalukhu 1204152010900001 Lukhulase 00 00 25/06/2019 50.5 153 24
12 4 1/5/1993 00 1204014501930005maslena A, Zebua 50 Ya Tiarman Lase 00 Lukhulase 00 00 25/06/2019 52 154 25
Keterangan
1. Kolom 9 : Jika tidak ada suami, isikan nama orang tua
2. Kolom 10 : Jika tidak ada suami, isikan NIK orang tua
 TTD
(Tablet Jika YA, Jika YA,
Tambah brp butir brp butir
darah) TTD TTD
1=YA, diterima diminum
2=Tidak

(18) (19) (20)

1 10 Butir 90 butir
1 10 Butir 90 butir
1 10 Butir 90 butir
1 10 Butir 90 butir
1 10 Butir 90 butir
1 10 Butir 90 butir
1 10 Butir 90 butir
1 10 Butir 90 butir
1 10 Butir 90 butir
1 10 Butir 90 butir
1 10 Butir 90 butir
1 10 Butir 90 butir
 FORMULIR PENCATATAN PEMANTAUAN PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN BALITA DI POSYANDU

Provinsi : sumatera utara Nama Posyandu : Cendrawasih dan Merpati

Kabupaten/Kota : Nias Utara Bulan : Juni
Puskesmas/Kecamatan : Lahewa Timur Tahun : 2019
Desa/Kelurahan : Lukhulase
Kepemi
likan ASI Eksklusif Vitamin A Vitamin A
Buku IMD Cara Ukur Februari Agustus Perkembangan
KIA/K 1 = YA,
MS
2 = TIDAK
Jenis Berat Panjang
No Anak
Ke Tanggal Lahir Kelami No Kartu Keluarga
(KK)
Nomor Induk
Kependudukan (NIK)
Badan
Lahir
No Telp/
HP Ayah Alamat RT RW Tanggal
Pengukuran
Badan/
n Nama Anak Nama Ayah NIK Ayah BB (Kg) Tinggi
(gram) Badan
(cm) 1=
1 = YA 1 = YA Terlentang 1= YA 1= YA
2 = TIDAK2 = TIDAK 2 = Berdiri Umur 0 Umur 1 Umur 2 Umur 3 Umur 4 Umur 5 2 = TIDAK 2 = TIDAK KPSP Buku KIA
bln bln bln bln bln bln Ds/Dm/Dp S/TS
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27) (28) (29) (30)
1 1 6/6/2017 P 1224111910170002 1224114606170001 Nelta Yolenta Zalukhu 2600 Ya Ya Ridwan takdir Zalukhu 1204152204920001 00 Laowowaga 00 00 8/20/2019 10 79 Berdiri Ya Ya Ya Tidak Tidak Tidak Ya Tidak
2 3 7/16/2018 L 1224110207150001 00 Juventri Zalukhu 2600 Ya Ya Edius Zalukhu 1204150503830001 00 Laowowaga 00 00 8/20/2019 10.3 80 Berdiri Ya Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya
3 1 1/6/2015 L 1224112805150001 1224110601150001 Fardin Nazara 2700 Ya Ya Alinidin zalukhu 1204153003900001 00 Laowowaga 00 00 8/20/2019 13.9 89 Berdiri Ya Ya Ya Ya Tidak Tidak Ya Ya
4 1 12/12/2018 P 00 00 Elfin sani Nazara 2800 Ya Ya Itoloni Nazara 1204153103970001 00 Laowowaga 00 00 8/20/2019 6.5 65 Terlentang Ya Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya
5 6 9/15/2015 L 1204152811070033 1224111509150001 Aropas zalukhu 3000 Ya Ya Motani Zalukhu 1204151506730001 00 Laowowaga 00 00 8/20/2019 12 90 Berdiri Ya Ya Ya Tidak Tidak Tidak Ya Ya
6 1 5/27/2017 L 1224111702170002 1224112705170002 Jelfan Juanda Zalukhu 3000 Ya Ya Weti albesta S zalukhu 1204152004930001 00 Laowowaga 00 00 8/20/2019 10.5 80 Berdiri Ya Ya Ya Ya Tidak Tidak Ya Ya
7 1 5/20/2017 P 1224112109160003 1224116005170001 Mayser widia s zalukhu 2800 Ya Ya Aferieli Zalukhu 1204151204880001 00 Laowowaga 00 00 8/20/2019 10.1 78 Berdiri Ya Ya Ya Ya Ya Tidak Ya Tidak
8 4 7/13/2017 L 1224112608140001 00 hasrat Masniko zalukhu 2700 Ya Ya Wiberman Zalukhu 1204151211880001 00 Laowowaga 00 00 8/20/2019 10 78 Terlentang Ya Ya Ya Ya Tidak Tidak Ya Tidak
9 1 9/21/2018 P 1204152811070026 00 Sivia Zalukhu 2700 Ya Ya Epirman Zalukhu 1204150709880001 00 Laowowaga 00 00 8/20/2019 7.4 69 Terlentang Ya Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak
10 3 2/29/2016 P 1224072704120001 1224116902160001 Vencia Flores Zalukhu 2900 Ya Ya Bezisokhi zalukhu 1204040705880002 00 Laowowaga 00 00 8/20/2019 12.4 87 Berdiri Ya Ya Ya Tidak Tidak Tidak Ya Ya
11 4 4/10/2015 L 1204153011070014 1224111004150001 Forniat putra Zalukhu 2900 Ya Ya Fenieli Zalukhu 1204151802820001 00 Laowowaga 00 00 8/20/2019 13.5 90 Berdiri Ya Ya Ya Tidak Tidak Tidak Ya Ya
12 1 8/13/2017 L 1224111107140002 1224111308170001 Delon kristiano Zal 2800 Ya Ya Piper agus Drama zalukhu 1204150508890001 00 Laowowaga 00 00 8/20/2019 10.5 80 Berdiri Ya Ya Ya Ya Tidak ya Ya Ya
13 1 9/26/2017 L 1224111508120003 1224112609170001 Hasrat Triboy zalukhu 3000 Ya Ya Felius Zalukhu 1224110705890001 00 Laowowaga 00 00 8/20/2019 10.6 81 Berdiri Ya Ya Ya Ya Tidak ya Ya Ya
14 2 12/8/2018 P 224112103180002 1224114812170001 Miskarya putri Zega 2700 Ya Ya Berianus Zalukhu 1204150909900001 00 Laowowaga 00 00 8/20/2019 6.5 64 Terlentang Ya Ya Ya Ya Tidak Tidak Ya Tidak
15 4 4/25/2018 P 1224111805150005 00 Masni zalukhu 2800 Ya Ya Toroziduhu zalukhu 1204151008920002 00 Laowowaga 00 00 8/20/2019 5.3 54 Terlentang Ya Ya Ya Ya Tidak Tidak Ya Tidak
16 1 10/23/2017 P 1224111005190001 1224116310170001 Iren restiwan Zalukhu 2800 Ya Ya Megapoi putra Zalukhu 1204152201950001 00 Laowowaga 00 00 8/20/2019 9 77 Terlentang Ya Ya Ya Ya Ya Tidak Ya Tidak
17 5 10/4/2017 P 1204152708080004 1224114410170001 Trys Yenta Zalukhu 3000 Ya Ya Rozafati zalukhu 1204151108790001 00 Laowowaga 00 00 8/20/2019 9.3 78 Terlentang Ya Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya
18 3 9/16/2017 L 12241103089120002 1224111609170001 Silverman zalukhu 3000 Ya Ya Yafati Zalukhu 1224112305760001 00 Laowowaga 00 00 8/20/2019 9 79 Berdiri Ya Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya
19 4 6/2/2017 L 1204151102080082 1224110206170001 Floran Zalukhu 2900 Ya Ya Onelis zalukhu 1204151710850001 00 Laowowaga 00 00 8/20/2019 9.5 80 Berdiri Ya Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya
20 1 7/10/2017 P 1224051107120001 1224055007180001 Risti puspita lahagu 3000 Ya Ya Deserudi Zalukhu 1224050112910001 00 Laowowaga 00 00 8/20/2019 9 80 Berdiri Ya Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya

Keterangan
- Kolom 11 Jika Ayah tidak ada, maka diisikan nama Ibu
- Kolom 12 Jika Ayah tidak ada, maka diisikan NIK Ibu
- Kolom 13 Jika Ayah tidak ada, maka diisikan No Telp/HP Ibu `
- Kolom 29 Jika Pemantauan Perkembangan menggunakan kuesioner pra skrining perkembangan (SDIDTK), diisi Ds (Sesuai) jika skor KPSP = 9-10, Dm (Meragukan) jika skor KPSP = 7- 8, diisi Dp (kemungkinan penyimpangan) jika skor < 7
- Kolom 30 Jika Pemantauan Perkembangan menggunakan ceklist Buku KIA, diisi S jika jawaban ya untuk seluruh pertanyaan, diisi TS jika ada satu atau lebih jawaban tidak untuk seluruh pertanyaan
- Kolom 31 Diisi SL (lanjutkan stimulasi dan jadwalkan kunjungan berikutnya) jika hasil pemeriksaan KPSP atau ceklist Buku KIA menghasilkan Sesuai (S)
Diisi SU (Stimulasi Ulang selama 2 minggu) jika hasil pemeriksaan melalui KPSP menghasilkan skor Meragukan (M)
Diisi R (Rujuk) jika hasil pemeriksaan melalui KPSP menghasilkan Penyimpangan (P) atau jika pemeriksaan melalui Buku KIA menghasilkan Tidak Sesuai (TS)
bangan

Tindak lanjut
SL/SU/R
(31)