DATA PENGIRIMAN SAMPLE SH

NO KODE FANYANKES NAMA FASYANKES

1 RSU SATITI PRIMA HUSADA

2 RSU SATITI PRIMA HUSADA

3 RSU SATITI PRIMA HUSADA

4 RSU SATITI PRIMA HUSADA

5 RSU SATITI PRIMA HUSADA

6 RSU SATITI PRIMA HUSADA

7 RSU SATITI PRIMA HUSADA

8 RSU SATITI PRIMA HUSADA

10

11

12

13

14

15
16

17

18

19

20
RIMAN SAMPLE SHK KAB TULUNAGUNG TAHUN 2023

DPJP/PJ NO TELP DPJP/PJ NOMOR RM

dr.WAHYU SP.A 081216736623 049166

dr.WAHYU SP.A 081216736623 049178

dr.WAHYU SP.A 081216736623

dr.WAHYU SP.A 081216736623

dr.WAHYU SP.A 081216736623

dr.WAHYU SP.A 081216736623

dr.WAHYU SP.A 081216736623

dr.WAHYU SP.A 081216736623

 SUMBER NAMA BAYI NIK IBU
PEMBIAYAAN

BY NY LILIK 3504145902900001

BY.LENY 3504195104970001
 NAMA IBU NIK AYAH

NY.LILIK 3504140505850003

NY LENY RATNASARI 3504191806870001

NAMA AYAH SUKU

TN.SLAMET JAWA

TN.HERU JAWA

JAWA

JAWA

JAWA

JAWA

JAWA

JAWA
 ALAMAT PASIEN

RT 02/RW 07 TUNGGANGRI KALIDAWIR

dsn. Kresikan rt 001/rw001 kresikan

tanggunggunung
PROVINSI/ KABUPATEN/KOTA NO TELP PASIEN EMAIL PASIEN

Tulungagung 085244773895

Tulungagung 085244773895

Tulungagung

Tulungagung

Tulungagung

Tulungagung

Tulungagung

Tulungagung
 TUNGGAL/ UK (MINGGU) BB LAHIR (gr) JENIS
KEMBAR (T/K) KELAMIN (L/P)

T 39 2425 P

T 38 2920 p

T
TGL LAHIR JAM LAHIR WAKTU PENGAMBILAN
SAMPLING DARAH

04/07/23 JAM
7/1/2023 14.52 VENA
11.45

04/06/23 jam
7/2/2023 17.00 20.10 VENA

VENA

VENA

VENA

VENA

VENA

VENA
TRANFUSI
DARAH IBU KONSUMSI OBAT KELAINAN BAYI SAKIT
ANTI TIROID (Y/T) BAWAAN
(T/Y,Tgl..)

T T TIDAK YA

T T TIDAK tidak

T T TIDAK

T T TIDAK

T T TIDAK

T T TIDAK

T T TIDAK

T T TIDAK
WAJAH BAYI
MONGOLOID
(Y/T)

T
 BAYI MENDAPATKAN PENGOBATAN

INJ CINAM 2X125MG, RANIT 2X5MH, GENTA 1X12,5 MG