Pengiriman 1

NAMA KAB/ KOTA: LUMAJANG

ALAMAT : KLAKAH
NOMOR TELEPON
PENANGGUNG JAWAB KEGIATAN SHK: dr. RINA YULYA AGUSTIN
KONTAK PERSON: LUTFIANA INDRA
ALAMAT EMAIL

BULAN : SEPTEM PENGIRIMAN KE : 1

NOMOR NOMOR
NO KODE NO
NAMA FASYANKES DPJP/PJ TELEPON REKAM
PUSKESMAS URUT
DPJP/PJ MEDIS

0 1 2 3 4 5

3508190101 1 PKM KLAKAH dr. RINA YULYA A 81332457541 33441

3508190101 2 PKM KLAKAH dr. RINA YULYA A 81332457541 20938

3508190101 3 PKM KLAKAH dr. RINA YULYA A 81332457541 34587

3508190101 4 PKM KLAKAH dr. RINA YULYA A 81332457541 12686

3508190101 5 PKM KLAKAH dr. RINA YULYA A 81332457541 7273

3508190101 6 PKM KLAKAH dr. RINA YULYA A 81332457541 9860

3508190101 7 PKM KLAKAH dr. RINA YULYA A 81332457541 35329

3508190101 8 PKM KLAKAH dr. RINA YULYA A 81332457541 34115

3508190101 9 PKM KLAKAH dr. RINA YULYA A 81332457541 4585

GIRIMAN KE : 1

SUMBER
PEMBIAYAA
N (APBN,
Nama Bayi NAMA IBU BAYI SUKU IBU NIK IBU
APBD, DAK
NON FISIK,
MANDIRI)

6 7 8 9 10

APBN BY.NY.ANITA SARI ANITA SARI MADURA 3508196206940001

APBN BY.NY. RUMINI RUMINI MADURA 350819670440002

APBN BY.NY.RISKA RISKA MADURA 3508195307040003

APBN BY.NY.HUSNUL HOTIMA HUSNUL HOTIMA MADURA 3508184103930003

APBN RAYYANZA SUMIATI MADURA 3508194107880128

APBN BY.NY.MUSLIHATIN MUSLIHATIN MADURA 3508194107920122

APBN FATIMAH AMIRA RIRIS MADURA 3508195212940005

APBN BY.NY.THORIQUL JANNAH THORIQUL JANNAH JAWA 3508195508010001

APBN MUH.ALI ABDILLAH VERAWATI MADURA 3508194409890001

 TUNGGAL
NOMOR TELEPON/ /
NAMA AYAH BAYI SUKU AYAH ALAMAT
EMAIL KEMBAR (
T/K)

11 12 13 14 15
TUNGGAL
SUHAEBI MADURA DSN.SENTONO 7/4 SRUNI 82334410781
(T)

M.ISMAIL MADURA KRAJAN 3/3 TEGALRANDU 82347840543 T

DENI WAHYU MADURA KRAJAN 2 TEGALRANDU 895322018743 (T)

SLAMET MADURA KRAJAN 2 3/4 TEGALRANDU 82131039198 T

NETO MADURA DSN.KAYU PUTIH SRUNI 85204608857 T

ABDUL QOMAR MADURA JL.RANDUAGUNG 38/17 KLAKAH T

MOH.HALIM MADURA DSN.KARANGTENGAH TEGGALCIUT 85334822142 T

MUHAMMAD
MADURA DSN DARUNGAN 1/8 MLAWANG 85294242228 T
YUSRON

JUNAIDI MADURA KRAJAN 3/1 MLAWANG 89521847515 T

 UMUR DARAH
KEHAMILA BERAT JENIS TANGGAL DAN JAM DIAMBIL
TANGGAL LAHIR TRANSFUSI
N LAHIR KELAMIN ( PENGAMBILAN DARI TUMIT/
DAN JAM LAHIR DARAH (Y/T)
( MINGGU ( GRAM ) P/ L ) SPESIMEN VENA ( Tu /
) Ve )

16 17 18 19 20 21 22

37 2300 L 18/9/23 10:50 20/9/23 12:00 TUMIT (T)

39 3200 P 19/9/23 19:30 22/9/23 07:30 TUMIT (T)

39 2600 P 20/9/23 18:30 27?9/23 09:00 TUMIT (T)

39 2600 L 20/9/23 17:30 27/9/23 14:00 TUMIT T

40 3100 L 22/9/23 27/9/23 11:30 TUMIT T

39 2700 P 21/9/23 07:45 23/9/23 16:00 TUMIT T

38 3025 P 22/9/23 13:30 25/9/23 09:30 TUMIT T

37 2500 P 18?9/23 10:15 20/9/23 12:00 TUMIT T

40 3100 L 17/9/23 08:00 19/9/23 10:00 VENA T

 IBU
BAYI
MENGKO ADA
DENGAN
NSUMSI KELAINA BAYI BAYI TANGGAL TANGGAL
TANGGAL WAJAH
OBAT N SAKIT MENDAPAT PENGIRIMAN SPESIMEN
TRANSFU MONGOL
ANTI BAWAAN ( YA/ PENGOBATAN SPESIMEN DITERIMA
SI OID
TIROID ( YA / TIDAK ) ( SEBUTKAN ) (DDMMYY) (DDMMYY)
(YA/TIDA
( YA/ TIDAK )
K)
TIDAK )

23 24 25 26 27 28 29 30

T T T T T 28/9/23 28/9/23

T T T T T 28/9/23 28/9/23

T T T T T 28/9/23 28/9/23

T T T T T 28/9/23 28/9/23

T T T T T 28/9/23 28/9/23

T T T T T 28/9/23 28/9/23

T T T T T 28/9/23 28/9/23

T T T T T 28/9/23 28/9/23

T T T T T 28/9/23 28/9/23
 INTEPRETASI TANGGAL
TANGGAL
HASIL TES
TANGGAL HASIL TES MULAI
HASIL SKRINING KONFIRM KETERANGA
PEMERIKSAA KONFIRM PENGOBAT
SKRINING (POSITIF/NE ASI N
N (DDMMYY) ASI AN
GATIF/REJEC (DDMMY
(DDMMYY)
T) Y)

31 32 33 34 35 36 37
Pengiriman 1

NAMA KAB/ KOTA: LUMAJANG

ALAMAT : KLAKAH
NOMOR TELEPON
PENANGGUNG JAWAB KEGIATAN SHK: dr. RINA YULYA AGUSTIN
KONTAK PERSON: LUTFIANA INDRA
ALAMAT EMAIL

BULAN : OKTOBE PENGIRIMAN KE : 1

SUMBER
PEMBIAYAA
NOMOR NOMOR
NO KODE NO N (APBN,
NAMA FASYANKES DPJP/PJ TELEPON REKAM
PUSKESMAS URUT APBD, DAK
DPJP/PJ MEDIS
NON FISIK,
MANDIRI)

0 1 2 3 4 5 6

3508190101 1 PKM KLAKAH dr. RINA YULYA A 81332457541 35611 APBN

3508190101 2 PKM KLAKAH dr. RINA YULYA A 81332457541 23852 APBN

3508190101 3 PKM KLAKAH dr. RINA YULYA A 81332457541 34183 APBN

3508190101 4 PKM KLAKAH dr. RINA YULYA A 81332457541 34514 APBN

3508190101 5 PKM KLAKAH dr. RINA YULYA A 81332457541 34384 APBN

3508190101 6 PKM KLAKAH dr. RINA YULYA A 81332457541 35677 APBN

3508190101 7 PKM KLAKAH dr. RINA YULYA A 81332457541 29168 APBN

3508190101 8 PKM KLAKAH dr. RINA YULYA A 81332457541 34289 APBN

3508190101 9 PKM KLAKAH dr. RINA YULYA A 81332457541 33079 APBN

3508190101 10 PKM KLAKAH dr. RINA YULYA A 81332457541 34091 APBN

3508190101 11 PKM KLAKAH dr. RINA YULYA A 81332457541 34642 APBN

3508190101 12 PKM KLAKAH dr. RINA YULYA A 81332457541 4149 APBN

3508190101 13 PKM KLAKAH dr. RINA YULYA A 81332457541 34148 APBN

3508190101 14 PKM KLAKAH dr. RINA YULYA A 81332457541 32285 APBN

 Nama Bayi NAMA IBU BAYI SUKU IBU NIK IBU NAMA AYAH BAYI

7 8 9 10 11

ASISHA AILEEN SANTIKA SARI MADURA 3503046801020001 HENDIK KURNIAWAN

M.MAULANA ISHAQ RIKA NURFIANA MADURA 3508194510880003 FAJRI IRFAN

QUEENZA MAMBAUL KHOIRIYAH MADURA 3508166301960001 M.SHOLEH

BY. NY. NURUL ILMIA NURUL ILMIA MADURA 3508196709950002 JUNAEDI

M.FAHMI ALFARIZI SITI AROFAH MADURA 3508194609940003 SANIMAN EFENDI

BY.NY.NUR QOMARIYAH NUR QOMARIYAH MADURA 3508194408030003 EFENDI

BY.NY.SITI FADILAH SITI FADILAH MADURA 3508195208900002 A.HUSEN

AZAM ABDUL ZABAR AMALIA MADURA 350809410700006 ANDUR RAHMAN

BY.NY.SITI AISYAH SITI AISYAH MADURA 3508195102040001 ABDUR ROHMAN

BY.NY. SONIA SONIA MADURA 3508196803000003 RUSMAD

BY.NY.KHOTIMATUL KHOTIMATUL MADURA 3508195208780002 M.HANAFI

 BY.NY.NINA NINA INDRIANI MADURA 3508196309890002 DEDI

ZELMIRA INTAN NURJANNAH JAWA 3508196402000005 JODHI AGUSTINUS

BY.NY.SUSYANDARI SUSYANDARI JAWA 3508195209000001 M.SHOHIB

 UMUR
TUNGGAL
KEHAMILA BERAT
NOMOR TELEPON/ /
SUKU AYAH ALAMAT N LAHIR
EMAIL KEMBAR (
( MINGGU ( GRAM )
T/K)
)

12 13 14 15 16 17
TUNGGAL
MADURA DSN DARUNGAN LOR 5/6 DUREN 82227348635 40 3000
(T)

MADURA KRAJAN 3/3 TEGALRANDU 82338016966 T 40 2800

MADURA DSN PELAMPEAN 3/2 TEGALCIUT 85231120562 (T) 40 3200

MADURA DSN POCOK 1/4 SAWARAN LOR 82332929841 T 38 3000

MADURA DSN KIDUL GUNUNG 2/9 MLAWANG 85230795534 T 37 3360

MADURA DSN KRAJAN 1/1 SUMBERWRINGIN 81259581708 T 39 2900

MADURA PRAYUANA 2/9 RANUPAKIS 85732388671 T 39 3200

MADURA JL PESANTREN 4/4 KLAKAH 85335850903 T 41 3200

MADURA PELAMPEAN 5/2 TEGALCIUT T 40 3700

MADURA KRAJAN 2/1 SRUNI T 40 2900

MADURA KRAJAN 1 2/2 TEGAL RANDU 85213941805 T 38 2700

MADURA SYRABAYAN BARAT 2/3 MLAWANG 82132749245 T 38 2900

JAWA JL.IMAM BONJOL 2/9 MLAWANG 89514433432 T 40 3400

JAWA KRAJAN 3/1 RANUPAKIS 85238968989 T 39 2500

 IBU
MENGKO
DARAH
NSUMSI
JENIS TANGGAL DAN JAM DIAMBIL TANGGAL
TANGGAL LAHIR TRANSFUSI OBAT
KELAMIN ( PENGAMBILAN DARI TUMIT/ TRANSFU
DAN JAM LAHIR DARAH (Y/T) ANTI
P/ L ) SPESIMEN VENA ( Tu / SI
TIROID
Ve )
( YA/
TIDAK )

18 19 20 21 22 23 24

P 21/9/2023 14:05 29/9/2023 13:40 TUMIT (T) T

L 21/9/23 15:00 29/9/23 15:00 TUMIT (T) T

P 30/9/23 02:08 3/10/2023 TUMIT (T) T

P 30/9/23 16:00 3/10/2023 15:00 TUMIT T T

L 30/9/23 14:00 2/1023 16:00 TUMIT T T

P 28/9/23 01:45 30/9/23 09:00 TUMIT T T

P 25/9/23 02:00 27/9/23 10:15 TUMIT T T

L 8/10/2023 21:30 11/10/2023 10:00 TUMIT T T

P 2/10/2023 5/10/2023 12:00 TUMIT T T

L 30/9/23 15:45 3/10/2023 14:00 TUMIT T T

P 3/10/2023 6?10/23 09:00 TUMIT T T

L 7/10/2023 ? TUMIT T T

P 5/10/2023 7/10/2023 8:00 TUMIT T T

L 8/10/2023 10/10/2023 0:10 TUMIT T T

 BAYI
ADA
DENGAN
KELAINA BAYI BAYI TANGGAL TANGGAL
WAJAH TANGGAL
N SAKIT MENDAPAT PENGIRIMAN SPESIMEN HASIL
MONGOL PEMERIKSAA
BAWAAN ( YA/ PENGOBATAN SPESIMEN DITERIMA SKRINING
OID N (DDMMYY)
( YA / TIDAK ) ( SEBUTKAN ) (DDMMYY) (DDMMYY)
(YA/TIDA
TIDAK )
K)

25 26 27 28 29 30 31 32

T T T T 5/10/2023 5/10/2023

T T T T 5/10/2023 5/10/2023

T T T T 5/10/2023 5/10/2023

T T T T 5/10/2023 5/10/2023

T T T T 5/10/2023 5/10/2023

T T T T 5/10/2023 5/10/2023

T T T T 5/10/2023 5/10/2023

T T T T 12/10/2023 12/10/2023

T T T T 12/10/2023 12/10/2023

T T T T 12/10/2023 12/10/2023

T T T T 12/10/2023 12/10/2023
T T T T 12/10/2023 12/10/2023

T T T T 12/10/2023 12/10/2023

T T T T 12/10/2023 12/10/2023
INTEPRETASI TANGGAL
TANGGAL
HASIL TES
HASIL TES MULAI
SKRINING KONFIRM KETERANGA
KONFIRM PENGOBAT
(POSITIF/NE ASI N
ASI AN
GATIF/REJEC (DDMMY
(DDMMYY)
T) Y)

33 34 35 36 37
 DINKES KAB / KOTA ........ PENGIRIMAN 2021
Pengiriman ke Total jumlah sampel Yang Berhasil Yang Gagal
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

TOTAL 0 0 0