Imunisasi Kejar
(Ya = 1, Tidak=0)
Ket** (bila anak
Campak mendapatkan dosis
Jenis kedua/keetiga/keempat
No. Nama Anak Tgl lahir Umur Kelamin Nama orang tua Alamat No.Hp NIK Rubela OPV/Penta saat BIAN,
(L/P) (Ya=1, maka tetap dicatat namun
Tidak=0)
OPV IPV DPT-HB-Hib tidak dimasukkan sebagai
cakupan BIAN)
a b c d e f g h i j k l m n
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Jenis logistik OPV IPV DPT-HB-HIB CAMPAK RUBELA Pelarut Campak Rubela Dropper ADS 0,5 ML ADS 5 ML Safety Box Pen Marker
Jumlah
Catatan
* Tuliskan alasan jika anak tidak bisa diimunisasi dan rencana jadwal pemberian imunisasi susulan pada kolom keterangan