FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN

Posyandu/Pos ayanan BIAN lainnya :

Desa/kelurahan :
Tanggal :

Jenis Kelamin
No. Nama Anak Tgl lahir Umur Nama orang tua Alamat
(L/P)

a b c d e f g
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Jumlah vaksin (vial) dan logistik yang digunakan
Pelarut Campak
Jenis logistik OPV IPV DPT-HB-HIB CAMPAK RUBELA Rubela
Jumlah
Catatan
* Tuliskan alasan jika anak tidak bisa diimunisasi dan rencana jadwal pemberian imunisasi susulan pada kolom keterangan
NCATATAN HASIL PELAYANAN
Nama petugas :
Puskesmas :
Kabupaten :

Imunisasi Kejar
(Ya = 1, Tidak=0)
Ket** (bila anak mendapatkan
Campak dosis kedua/keetiga/keempat
Rubela OPV/Penta saat BIAN, maka
No.Hp NIK
(Ya=1, tetap dicatat namun tidak
Tidak=0) dimasukkan sebagai cakupan
OPV IPV DPT-HB-Hib BIAN)

h i j k l m n

(vial) dan logistik yang digunakan

Dropper ADS 0,5 ML ADS 5 ML Safety Box Pen Marker