FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN

Posyandu/Pos layanan BIAN lainnya : Nama petugas :

Desa/kelurahan : Puskesmas :
Tanggal : Kabupaten :

Imunisasi Kejar
(Ya = 1, Tidak=0)
Ket** (bila anak mendapatkan
Campak dosis kedua/keetiga/keempat
Jenis Kelamin Rubela OPV/Penta saat BIAN, maka
No. Nama Anak Tgl lahir Umur (L/P) Nama orang tua Alamat No.Hp NIK (Ya=1, tetap dicatat namun tidak
Tidak=0) dimasukkan sebagai cakupan
OPV IPV DPT-HB-Hib BIAN)

a b c d e f g h i j k l m n
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Jumlah vaksin (vial) dan logistik yang digunakan
Pelarut Campak
Jenis logistik OPV IPV DPT-HB-HIB CAMPAK RUBELA Dropper ADS 0,5 ML ADS 5 ML Safety Box Pen Marker
Rubela
Jumlah
Catatan
* Tuliskan alasan jika anak tidak bisa diimunisasi dan rencana jadwal pemberian imunisasi susulan pada kolom keterangan
 FORMAT REKAPITULASI LOGISTIK PUSKESMAS
Provinsi : SULAWESI TENGA Tanggal : 12 AGUSTUS 2022
Kabupaten/Kota :
BANGGAI LAUT
Puskesmas : UPTD PUSKESMAS MATANGA

Isilah Kolom yang berwarna kuning!

OPV IPV DPT-HB-Hib Campak Rubela Jumlah Logistik yang digunakan
Posyandu/Pos
No.
Imunisasi lainnya Jumlah Jumlah Vial Jumlah Jumlah Vial Jumlah Jumlah Vial Jumlah Jumlah Vial ADS 0,5 ADS 5 Safety Pen
IP IP IP IP Pelarut Dropper
diimunisasi digunakan diimunisasi digunakan diimunisasi digunakan diimunisasi digunakan ML ML Box Marker

a b c d e f g h i j k l m n o p q r s t
1 POSYANDU MATANGA 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 23 2 11.5 2 0 23 2 1 0
POSYANDU LABUAN
2 KAPELAK 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 12 2 6 1 0 12 1 1 0

POSYANDU LABUAN
KAPELAK DUSUN 3
3 BALAS 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 4 1 4 1 0 4 1 1 0

4 POSYANDU TOLOKIBIT 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 11 1 11 1 0 11 1 1 0

5 POSYANDU BENTEAN 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 5 1 5 1 0 5 1 1 0

TOTAL 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 55 7 7.8571429 6 0 55 6 5 0

Catatan :
IP = Jumlah yang diimunisasi/jumlah vial vaksin yang digunakan
 FORMAT REKAPITULASI HASIL PELAYANAN BULAN IMUNISASI ANAK NASIONAL TINGKAT PUSKESMAS
Desa/kelurahan : Tanggal : 12 AGUSTUS 2022
Puskesmas :
Isilah pada kolom yang berwarna

Sasaran dan Cakupan Imunisasi Kejar Sasaran dan cakupan imunisasi campak rubela
Usia 12 - 59 bulan Usia 9-59 bulan Usia 5 - <7 thn Usia 7-<12 thn
Posyandu/Pos Total Total
No layanan BIAN OPV IPV DPT-HB-Hib Campak Rubella Campak Rubela Campak Rubela Sasaran dimunisasi Total
lainnya Campak Campak Cakupan
Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
Jumlah diimuni Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
% % % % % % Rubella Rubella
sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi sasaran sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi
sasi
a b c d e f g h i j k l m n o p q r s t x y z
POSYANDU
1 MATANGA 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 23 23 100.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 23 23 100.0%
POSYANDU LABUAN
2 KAPELAK 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 12 12 100.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 12 12 100.0%
POSYANDU LABUAN
KAPELAK DSN 3
3 BALAS 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 4 4 100.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 4 4 100.0%
POSYANDU DESA
4 TOLOKIBIT 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 11 11 100.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 11 11 100.0%
POSYANDU
5 BENTEAN 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 5 5 100.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 5 5 100.0%
Total 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 55 55 100.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 55 55 100.0%