FORMAT PENCATATA

Posyandu/Pos ayanan BIAN lainnya :

Desa/kelurahan :
Tanggal :

Jenis Kelamin
No. Nama Anak Tgl lahir Umur
(L/P)

a b c d e
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
27
28
29
27
Jumlah vaksin (vial) dan

Jenis logistik OPV IPV DPT-HB-HIB

Jumlah
Catatan
* Tuliskan alasan jika anak tidak bisa diimunisasi dan rencana jadwal pemberian imunisasi susulan pada kolom keterangan
 FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN
Nama petugas
Puskesmas
Kabupaten

Imunisasi Kejar
(Ya = 1, Tidak=0)

Campak
Rubela
Nama orang tua Alamat No.Hp NIK
(Ya=1,
Tidak=0)
OPV

f g h i j k

Jumlah vaksin (vial) dan logistik yang digunakan

Pelarut Campak
CAMPAK RUBELA Rubela Dropper ADS 0,5 ML ADS 5 ML Safety Box
an imunisasi susulan pada kolom keterangan
 :
:
:

Imunisasi Kejar
(Ya = 1, Tidak=0)
Ket** (bila anak mendapatkan
dosis kedua/keetiga/keempat
OPV/Penta saat BIAN, maka
tetap dicatat namun tidak
dimasukkan sebagai cakupan
IPV DPT-HB-Hib BIAN)

l m n

Pen Marker
 FORMAT REKAPITULASI HASIL PELAYANAN BULAN IMUNISASI ANAK NASIONAL PUSKESMAS SUNGAI TARAB I
Kabupaten : TANAH DATAR Tanggal :
Provinsi : SUMATERA BARAT Nama Petugas : Arniwati A.Md Keb
Isilah pada kolom yang berwarna

Sasaran dan Cakupan Imunisasi Kejar Sasaran dan cakupan imunisasi campak rubela
Usia 12 - 59 bulan Usia 9-59 bulan Usia 5 - <7 thn Usia 7-<12 thn Usia 12 -<15 thn
(bagi 5 Prov.) Total Total
No TANGGAL POS Pelayanan OPV IPV DPT-HB-Hib Campak Rubella Campak Rubela Campak Rubela Campak Rubela Sasaran dimunisasi Total
Jumlah Campak Campak Cakupan
Jumlah Jumlah % Jumlah Jumlah % Jumlah diimunisas % Jumlah Jumlah % Jumlah Jumlah % Jumlah Jumlah % Jumlah Jumlah % Rubella Rubella
sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi sasaran i sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi

a b c d e f g h i j k l m n o p q r s t u v w x y z
1 30 Mei 2022 SDN 20 Kumango 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 105 19 18.1% 0 0 0.0% 105 19 18.1%
2 31 Mei 2022 SMPN 3 Sungai Tarab 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 104 11 10.6% 104 11 10.6%
3 2 Juni 2022 SDN 02 Koto Baru 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 102 82 80.4% 0 0 0.0% 102 82 80.4%
4 2 Juni 2022 TK Al Hikmah Koto Baru 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 19 6 31.6% 0.0% 0.0% 19 6 31.6%
5 3 Juni 2022 SDN 23 Koto Tuo 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 96 11 11.5% 0.0% 96 11 11.5%
6 3 Juni 2022 SDN 19 Pasia Laweh 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 84 57 67.9% 0.0% 84 57 67.9%
7 3 Juni 2022 TK Pembina Pasia Laweh 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 46 8 17.4% 0.0% 0.0% 46 8 17.4%
8 6 Juni 2022 SDN 20 Kumango 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 105 2 1.9% 0.0% 105 2 1.9%
9 6 Juni 2022 TK Kumango 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 9 1 11.1% 0.0% 0.0% 9 1 11.1%
10 6 Juni 2022 Posyandu Anyelir 0.0% 0.0% 0.0% 43 10 23.3% 0.0% 0.0% 0.0% 43 10 23.3%
11 9 Juni 2022 Posyandu Bougenville 0.0% 0.0% 0.0% 25 10 40.0% 0.0% 0.0% 0.0% 25 10 40.0%
12 9 Juni 2022 Posyandu Restu Ibu 0.0% 0.0% 0.0% 13 6 46.2% 3 1 33.3% 0.0% 0.0% 16 7 43.8%
13 9 Juni 2022 Posyandu Mawar 0.0% 0.0% 0.0% 32 9 28.1% 0.0% 0.0% 0.0% 32 9 28.1%
14 9 Juni 2022 TK Pembina 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 38 1 2.6% 0.0% 0.0% 38 1 2.6%
15 10 juni 2022 Posyandu Mawar Hati 0.0% 0.0% 0.0% 52 29 55.8% 11 6 54.5% 0.0% 0.0% 63 35 55.6%
16 10 juni 2022 Posyandu Kecubung 0.0% 0.0% 0.0% 33 15 45.5% 5 2 40.0% 0.0% 0.0% 38 17 44.7%
17 10 juni 2022 Posyandu Kamboja 0.0% 0.0% 0.0% 7 5 71.4% 0.0% 0.0% 0.0% 7 5 71.4%
18 10 juni 2022 Posyandu Cempaka 0.0% 0.0% 0.0% 14 10 71.4% 0.0% 0.0% 0.0% 14 10 71.4%
19 10 juni 2022 Posyandu Melur 0.0% 0.0% 0.0% 45 11 24.4% 0.0% 0.0% 0.0% 45 11 24.4%
20 10 juni 2022 Posyandu Nusa Indah 0.0% 0.0% 0.0% 12 4 33.3% 0.0% 0.0% 0.0% 12 4 33.3%
21 10 juni 2022 TK Pembina 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 37 1 2.7% 0.0% 0.0% 37 1 2.7%
22 10 juni 2022 SDN 19 Pasla 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 27 5 18.5% 0.0% 27 5 18.5%
23 10 juni 2022 Posyandu Bunga Tanjung 0.0% 0.0% 0.0% 20 1 5.0% 0.0% 0.0% 0.0% 20 1 5.0%
24 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
25 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
26 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
27 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
28 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
Total 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 296 110 37.2% 168 26 15.5% 519 176 33.9% 104 11 10.6% 1087 323 29.7%

CAPAIAN KUMULATIF BIAN PUSKESMAS SUNGAI TARAB I

 Jml Capaian
%
Sasaran (Absolut)

1,841 323 17.5%

 FORMAT REKAPITULASI HASIL PELAYANAN BULAN IMUNISASI ANAK NASIONAL TINGKAT PUSKESMAS
Puskesmas : Sungai Tarab I
Kabupaten : Tanah Datar
Isilah pada kolom yang berwarna Kuning

Sasaran dan Cakupan Imunisasi Kejar Sasaran dan cakupan imunisasi campak rubela

Usia 12 - 59 bulan Usia 9-59 bulan Usia 5 - <7 thn Usia 7-<12 thn
No POS Pelayanan/Sekolah
OPV IPV DPT-HB-Hib Campak Rubella Campak Rubela Campak Rubela

Jumlah
Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
sasaran diimunisasi % sasaran diimunisasi % sasaran diimunisasi % sasaran diimunisas % sasaran diimunisasi % sasaran diimunisasi
i
a b c d e f g h i j k l m n o p q r s
1 SDN 20 Kumango 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 105 19

2 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%

3 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%

4 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%

5 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%

6 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%

7 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%

8 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%

9 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%

10 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%

Total 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 105 19

PUSKESMAS
Tanggal : 30 Mei 2022
Nama petugArniwati

mpak rubela

Usia 12 -<15 thn

Usia 7-<12 thn
(bagi 5 Prov.)
Total
ampak Rubela Campak Rubela Total Sasaran dimunisasi Total
Campak Campak Cakupan
Rubella
Rubella
Jumlah Jumlah
% sasaran diimunisasi %

t u v w x y z
18.1% 0 0 0.0% 105 19 18.1%

0.0% 0.0% 0 0 0.0%

0.0% 0.0% 0 0 0.0%

0.0% 0.0% 0 0 0.0%

0.0% 0.0% 0 0 0.0%

0.0% 0.0% 0 0 0.0%

0.0% 0.0% 0 0 0.0%

0.0% 0.0% 0 0 0.0%

0.0% 0.0% 0 0 0.0%

0.0% 0.0% 0 0 0.0%

18.1% 0 0 0.0% 105 19 18.1%

 FORMAT REKAPITULASI HASIL PELAYANAN BULAN IMUNISASI ANAK NASIONAL TINGKAT PUSKESMAS
Puskesmas : Sungai Tarab I
Kabupaten : Tanah Datar
Isilah pada kolom yang berwarna Kuning

Sasaran dan Cakupan Imunisasi Kejar Sasaran dan cakupan imunisasi campak rubela

Usia 12 - 59 bulan Usia 9-59 bulan Usia 5 - <7 thn Usia 7-<12 thn
No POS Pelayanan/Sekolah
OPV IPV DPT-HB-Hib Campak Rubella Campak Rubela Campak Rubela

Jumlah
Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
sasaran diimunisasi % sasaran diimunisasi % sasaran diimunisasi % sasaran diimunisas % sasaran diimunisasi % sasaran diimunisasi
i
a b c d e f g h i j k l m n o p q r s
1 SMPN 3 Sungai Tarab 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0

2 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%

3 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%

4 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%

5 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%

6 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%

7 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%

8 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%

9 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%

10 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%

Total 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0

PUSKESMAS
Tanggal : 31 Mei 2022
Nama petugArniwati

mpak rubela

Usia 12 -<15 thn

Usia 7-<12 thn
(bagi 5 Prov.)
Total
ampak Rubela Campak Rubela Total Sasaran dimunisasi Total
Campak Campak Cakupan
Rubella
Rubella
Jumlah Jumlah
% sasaran diimunisasi %

t u v w x y z
0.0% 104 11 10.6% 104 11 10.6%

0.0% 0.0% 0 0 0.0%

0.0% 0.0% 0 0 0.0%

0.0% 0.0% 0 0 0.0%

0.0% 0.0% 0 0 0.0%

0.0% 0.0% 0 0 0.0%

0.0% 0.0% 0 0 0.0%

0.0% 0.0% 0 0 0.0%

0.0% 0.0% 0 0 0.0%

0.0% 0.0% 0 0 0.0%

0.0% 104 11 10.6% 104 11 10.6%

 FORMAT REKAPITULASI HASIL PELAYANAN BULAN IMUNISASI ANAK NASIONAL TINGKAT PUSKESMAS
Puskesmas : Sungai Tarab I
Kabupaten : Tanah Datar
Isilah pada kolom yang berwarna Kuning

Sasaran dan Cakupan Imunisasi Kejar Sasaran dan cakupan imunisasi campak rubela

Usia 12 - 59 bulan Usia 9-59 bulan Usia 5 - <7 thn Usia 7-<12 thn
No POS Pelayanan/Sekolah
OPV IPV DPT-HB-Hib Campak Rubella Campak Rubela Campak Rubela

Jumlah
Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
sasaran diimunisasi % sasaran diimunisasi % sasaran diimunisasi % sasaran diimunisas % sasaran diimunisasi % sasaran diimunisasi
i
a b c d e f g h i j k l m n o p q r s
1 SDN 02 Koto Baru 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 102 82

2 TK Al Hikmah Koto Baru 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 19 6 31.6%

3 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%

4 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%

5 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%

6 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%

7 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%

8 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%

9 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%

10 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%

Total 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 19 6 31.6% 102 82

PUSKESMAS
Tanggal : 2 Juni 2022
Nama petugArniwati

mpak rubela

Usia 12 -<15 thn

Usia 7-<12 thn
(bagi 5 Prov.)
Total
ampak Rubela Campak Rubela Total Sasaran dimunisasi Total
Campak Campak Cakupan
Rubella
Rubella
Jumlah Jumlah
% sasaran diimunisasi %

t u v w x y z
80.4% 0 0 0.0% 102 82 80.4%

0.0% 0.0% 19 6 31.6%

0.0% 0.0% 0 0 0.0%

0.0% 0.0% 0 0 0.0%

0.0% 0.0% 0 0 0.0%

0.0% 0.0% 0 0 0.0%

0.0% 0.0% 0 0 0.0%

0.0% 0.0% 0 0 0.0%

0.0% 0.0% 0 0 0.0%

0.0% 0.0% 0 0 0.0%

80.4% 0 0 0.0% 121 88 72.7%

 FORMAT REKAPITULASI HASIL PELAYANAN BULAN IMUNISASI ANAK NASIONAL TINGKAT PUSKESMAS
Puskesmas : Sungai Tarab I
Kabupaten : Tanah Datar
Isilah pada kolom yang berwarna Kuning

Sasaran dan Cakupan Imunisasi Kejar Sasaran dan cakupan imunisasi campak rubela

Usia 12 - 59 bulan Usia 9-59 bulan Usia 5 - <7 thn Usia 7-<12 thn
No POS Pelayanan/Sekolah
OPV IPV DPT-HB-Hib Campak Rubella Campak Rubela Campak Rubela

Jumlah
Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
sasaran diimunisasi % sasaran diimunisasi % sasaran diimunisasi % sasaran diimunisas % sasaran diimunisasi % sasaran diimunisasi
i
a b c d e f g h i j k l m n o p q r s
1 SDN 23 Koto Tuo 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 96 11

2 SDN 19 Pasia Laweh 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 84 57

3 TK Pembina Pasia Laweh 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 46 8 17.4%

4 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%

5 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%

6 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%

7 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%

8 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%

9 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%

10 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%

Total 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 46 8 17.4% 180 68

PUSKESMAS
Tanggal : 3 Juni 2022
Nama petugArniwati

mpak rubela

Usia 12 -<15 thn

Usia 7-<12 thn
(bagi 5 Prov.)
Total
ampak Rubela Campak Rubela Total Sasaran dimunisasi Total
Campak Campak Cakupan
Rubella
Rubella
Jumlah Jumlah
% sasaran diimunisasi %

t u v w x y z
11.5% 0.0% 96 11 11.5%

67.9% 0.0% 84 57 67.9%

0.0% 0.0% 46 8 17.4%

0.0% 0.0% 0 0 0.0%

0.0% 0.0% 0 0 0.0%

0.0% 0.0% 0 0 0.0%

0.0% 0.0% 0 0 0.0%

0.0% 0.0% 0 0 0.0%

0.0% 0.0% 0 0 0.0%

0.0% 0.0% 0 0 0.0%

37.8% 0 0 0.0% 226 76 33.6%

 FORMAT REKAPITULASI HASIL PELAYANAN BULAN IMUNISASI ANAK NASIONAL TINGKAT PUSKESMAS
Puskesmas : Sungai Tarab I
Kabupaten : Tanah Datar
Isilah pada kolom yang berwarna Kuning

Sasaran dan Cakupan Imunisasi Kejar Sasaran dan cakupan imunisasi campak rubela

Usia 12 - 59 bulan Usia 9-59 bulan Usia 5 - <7 thn Usia 7-<12 thn
No POS Pelayanan/Sekolah
OPV IPV DPT-HB-Hib Campak Rubella Campak Rubela Campak Rubela

Jumlah
Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
sasaran diimunisasi % sasaran diimunisasi % sasaran diimunisasi % sasaran diimunisas % sasaran diimunisasi % sasaran diimunisasi
i
a b c d e f g h i j k l m n o p q r s
1 SDN 20 Kumango 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 105 2

2 TK Kumango 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 9 1 11.1%

3 Posyandu Anyelir 0.0% 0.0% 0.0% 43 10 23.3% 0.0%

4 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%

5 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%

6 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%

7 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%

8 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%

9 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%

10 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%

Total 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 43 10 23.3% 9 1 11.1% 105 2

PUSKESMAS
Tanggal : 6 Juni 2022
Nama petugArniwati

mpak rubela

Usia 12 -<15 thn

Usia 7-<12 thn
(bagi 5 Prov.)
Total
ampak Rubela Campak Rubela Total Sasaran dimunisasi Total
Campak Campak Cakupan
Rubella
Rubella
Jumlah Jumlah
% sasaran diimunisasi %

t u v w x y z
1.9% 0.0% 105 2 1.9%

0.0% 0.0% 9 1 11.1%

0.0% 0.0% 43 10 23.3%

0.0% 0.0% 0 0 0.0%

0.0% 0.0% 0 0 0.0%

0.0% 0.0% 0 0 0.0%

0.0% 0.0% 0 0 0.0%

0.0% 0.0% 0 0 0.0%

0.0% 0.0% 0 0 0.0%

0.0% 0.0% 0 0 0.0%

1.9% 0 0 0.0% 157 13 8.3%

 FORMAT REKAPITULASI HASIL PELAYANAN BULAN IMUNISASI ANAK NASIONAL TINGKAT PUSKESMAS
Puskesmas : Sungai Tarab I
Kabupaten : Tanah Datar
Isilah pada kolom yang berwarna Kuning

Sasaran dan Cakupan Imunisasi Kejar Sasaran dan cakupan imunisasi campak rubela

Usia 12 - 59 bulan Usia 9-59 bulan Usia 5 - <7 thn Usia 7-<12 thn
No POS Pelayanan/Sekolah
OPV IPV DPT-HB-Hib Campak Rubella Campak Rubela Campak Rubela

Jumlah
Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
Jumlah sasaran diimunisasi % sasaran diimunisasi % sasaran diimunisasi % sasaran diimunisas % sasaran diimunisasi % sasaran diimunisasi
i
a b c d e f g h i j k l m n o p q r s
1 Posyandu Bougenville 0.0% 0.0% 0.0% 19 10 52.6% 0.0%

2 Posyandu Restu Ibu 0.0% 0.0% 0.0% 13 6 46.2% 3 1 33.3%

3 Posyandu Mawar 0.0% 0.0% 0.0% 32 9 28.1% 0.0%

4 TK Pembina 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 38 1 2.6%

5 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%

6 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%

7 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%

8 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%

9 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%

10 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%

Total 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 64 25 39.1% 41 2 4.9% 0 0

AT PUSKESMAS
Tanggal : 9 Juni 2022
Nama petugas :

si campak rubela

Usia 12 -<15 thn

Usia 7-<12 thn
(bagi 5 Prov.)
Total
ampak Rubela Campak Rubela Total Sasaran dimunisasi Total
Campak Campak Cakupan
Rubella
Rubella
Jumlah
% sasaran Jumlah diimunisasi %

t u v w x y z
0.0% 0.0% 19 10 52.6%

0.0% 0.0% 16 7 43.8%

0.0% 0.0% 32 9 28.1%

0.0% 0.0% 38 1 2.6%

0.0% 0.0% 0 0 0.0%

0.0% 0.0% 0 0 0.0%

0.0% 0.0% 0 0 0.0%

0.0% 0.0% 0 0 0.0%

0.0% 0.0% 0 0 0.0%

0.0% 0.0% 0 0 0.0%

0.0% 0 0 0.0% 105 27 25.7%

 FORMAT REKAPITULASI HASIL PELAYANAN BULAN IMUNISASI ANAK NASIONAL TINGKAT PUSKESMAS
Puskesmas : Sungai Tarab I
Kabupaten : Tanah Datar
Isilah pada kolom yang berwarna Kuning

Sasaran dan Cakupan Imunisasi Kejar Sasaran dan cakupan imunisasi campak rubela

Usia 12 - 59 bulan Usia 9-59 bulan Usia 5 - <7 thn Usia 7-<12 thn
No POS Pelayanan/Sekolah
OPV IPV DPT-HB-Hib Campak Rubella Campak Rubela Campak Rubela

Jumlah
Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
sasaran diimunisasi % sasaran diimunisasi % sasaran diimunisasi % sasaran diimunisas % sasaran diimunisasi % sasaran diimunisasi
i
a b c d e f g h i j k l m n o p q r s
1 Posyandu Mawar Hati 0.0% 0.0% 0.0% 52 29 55.8% 11 6 54.5%

2 Posyandu Kecubung 0.0% 0.0% 0.0% 33 15 45.5% 5 2 40.0%

3 Posyandu Kamboja 0.0% 0.0% 0.0% 7 5 71.4% 0.0%

4 Posyandu Cempaka 0.0% 0.0% 0.0% 14 10 71.4% 0.0%

5 Posyandu Melur 0.0% 0.0% 0.0% 45 11 24.4% 0.0%

6 Posyandu Nusa Indah 0.0% 0.0% 0.0% 12 4 33.3% 0.0%

7 TK Pembina 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 37 1 2.7%

8 SDN 19 Pasla 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 27 5

9 Posyandu Bunga Tanjung 0.0% 0.0% 0.0% 20 1 5.0% 0.0%

10 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%

Total 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 183 75 41.0% 53 9 17.0% 27 5

PUSKESMAS
Tanggal : 10 Mei 2022
Nama petugas :

mpak rubela

Usia 12 -<15 thn

Usia 7-<12 thn
(bagi 5 Prov.)
Total
ampak Rubela Campak Rubela Total Sasaran dimunisasi Total
Campak Campak Cakupan
Rubella
Rubella
Jumlah Jumlah
% sasaran diimunisasi %

t u v w x y z
0.0% 0.0% 63 35 55.6%

0.0% 0.0% 38 17 44.7%

0.0% 0.0% 7 5 71.4%

0.0% 0.0% 14 10 71.4%

0.0% 0.0% 45 11 24.4%

0.0% 0.0% 12 4 33.3%

0.0% 0.0% 37 1 2.7%

18.5% 0.0% 27 5 18.5%

0.0% 0.0% 20 1 5.0%

0.0% 0.0% 0 0 0.0%

18.5% 0 0 0.0% 263 89 33.8%

 FORMAT REKAPITULASI HASIL PELAYANAN BULAN IMUNISASI ANAK NASIONAL TINGKAT PUSKESMAS
Puskesmas :
Kabupaten :
Isilah pada kolom yang berwarna Kuning

Sasaran dan Cakupan Imunisasi Kejar Sasaran dan cakupan imunisasi campak rubela

Usia 12 - 59 bulan Usia 9-59 bulan Usia 5 - <7 thn Usia 7-<12 thn
No POS Pelayanan/Sekolah
OPV IPV DPT-HB-Hib Campak Rubella Campak Rubela Campak Rubela

Jumlah
Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
sasaran diimunisasi % sasaran diimunisasi % sasaran diimunisasi % sasaran diimunisas % sasaran diimunisasi % sasaran diimunisasi
i
a b c d e f g h i j k l m n o p q r s
1 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%

2 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%

3 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%

4 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%

5 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%

6 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%

7 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%

8 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%

9 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%

10 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%

Total 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0

PUSKESMAS
Tanggal :
Nama petugas :

mpak rubela

Usia 12 -<15 thn

Usia 7-<12 thn
(bagi 5 Prov.)
Total
ampak Rubela Campak Rubela Total Sasaran dimunisasi Total
Campak Campak Cakupan
Rubella
Rubella
Jumlah Jumlah
% sasaran diimunisasi %

t u v w x y z
0.0% 0.0% 0 0 0.0%

0.0% 0.0% 0 0 0.0%

0.0% 0.0% 0 0 0.0%

0.0% 0.0% 0 0 0.0%

0.0% 0.0% 0 0 0.0%

0.0% 0.0% 0 0 0.0%

0.0% 0.0% 0 0 0.0%

0.0% 0.0% 0 0 0.0%

0.0% 0.0% 0 0 0.0%

0.0% 0.0% 0 0 0.0%

0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0%