FOR

Posyandu/Pos ayanan BIAN lainnya :

Desa/kelurahan :
Tanggal :

No. Nama Anak Tgl lahir Umur Jenis Kelamin (L/P) Nama orang tua

a b c d e f
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Jumlah vaksin (vial) dan logistik yang digunakan
Jenis logistik OPV IPV DPT-HB-HIB CAMPAK RUBELA
Jumlah
 FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN BIAN
Nama petugas
Puskesmas
Kabupaten

Campak
Rubela
Alamat No.Hp NIK
(Ya=1,
Tidak=0)

g h i j

Pelarut Campak Rubela Dropper ADS 0,5 ML ADS 5 ML

ama petugas :
:
:

Ket** (bila anak

mendapatkan dosis
kedua/keetiga/keempat
Imunisasi Kejar OPV/Penta saat BIAN,
(Ya = 1, Tidak=0) maka tetap dicatat
namun tidak
dimasukkan sebagai
cakupan BIAN)

OPV IPV DPT-HB-Hib

k l m n

Safety Box Pen Marker