Anda di halaman 1dari 2

FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYAN

Posyandu/Pos ayanan BIAN lainnya Posyandu pamoseang,hahangan,ralleanak,uhaidao


Desa/kelurahan pamoseang,hahangan,ralleanak,uhaidao
Tanggal 28 Juli 2022

Jenis
No. Nama Anak NIK Anak Tgl lahir Umur Kelamin Nama orang tua (Ibu)
(L/P)

A B C D E F G
1 AISYA NURASYLA 25/06/2020 2 P NURDIANA
2 ADIFA NAYYARA 7603024709190001 7/9/2019 2 P FATMA MULTI
3 NMUH ZADIL RAMDANI 7603022305180001 23/08/2018 3 L NURMAWATI
4 MUH ZAKI ABIZAR 7603021810170001 18/10/2017 5 L
5 ASWATUL JANNAH 7603025412140001 14/12/2014 7 P NURAENI
6 MAWADDAH AFIFA 7603025811140001 18/11/2014 7 P HASMIA
7 ARGA MUSTAFA 7603022111140001 21/11/2014 7 L MISDAWATI
8 ALFATIR 7603161603170001 16/03/2017 5 L MISDAWATI
9 JADIL 7603021210130001 12/10/2013 8 L NURHAYATI
10 MAULFI ATIFA 7603024102190001 1/2/2019 3 P HASMIA
11 MUH HASIM 7603022103190001 21/03/2019 3 L HADIJA
12 FAIZ 76030223041700001 23/04/2017 5 L NURBADIAH
13 ALAM GUFRAN 19/08/2018 3 L
Jumlah vaksin (vial) dan logistik yang digun

Jenis logistik OPV IPV DPT-HB-HIB CAMPAK RUBELA

Jumlah 0 0 0 2
Catatan
* Tuliskan alasan jika anak tidak bisa diimunisasi dan rencana jadwal pemberian imunisasi susulan pada kolom keterangan
AT PENCATATAN HASIL PELAYANAN
Nama petugas : RAHMAFIRA PAWAN, Amd.Keb
Puskesmas : ARALLE
Ket** (bila
Kabupaten : MAMASA anak
mendapatkan
Imunisasi Kejar dosis
(Ya = 1, Tidak=0) kedua/keetiga/
Campak keempat
Rubela OPV/Penta
NIK Ibu Alamat No HP
(Ya=1, saat BIAN,
Tidak=0) DPT-HB- maka tetap
OPV IPV
Hib dicatat namun
tidak
dimasukkan
H I J K L M N O
sebagai
1 1 cakupan BIAN)
UHAIDAO
RALLEANAK 1
RALLEANAK 1
HAHANGAN 1
7603024107800054 PAMOSEANG PANGGA 1
7603024107800054 PAMOSEANG PANGGA 1
7603024107880018 PAMOSEANG PANGGA 1
7603024107880018 PAMOSEANG PANGGA 1
7603024606800004 PAMOSEANG PANGGA 1
7603024107800054 PAMOSEANG PANGGA 1
7603024512830003 PAMOSEANG PANGGA 1
7603024701980001 PAMOSEANG PANGGA 1
PAMOSEANG PANGGA 1
h vaksin (vial) dan logistik yang digunakan

Pelarut Campak Rubela Dropper ADS 0,5 ML ADS 5 ML Safety Box Pen Marker

2 13 2 1 1

pada kolom keterangan

Anda mungkin juga menyukai