FORMAT PENCATATAN H

Posyandu/Pos ayanan BIAN lainnya

Desa/kelurahan
Tanggal

Jenis Kelamin
No. Nama Anak Tgl lahir Umur Nama orang tua
(L/P)

a b c d e f
1 MONIC CANTIKA P
2 PRINCIPESSA GRACIA T 6/1/2015 7 P N. MOSES
3 SIMON ROBERT 1/24/2015 7 L
4 GLADYA REVALDY C. 12/7/2014 8 P SERIANTO
5 WILSEN FEBRIAN P. 2/22/2014 8 L TONI K
6 JANSSEN NICHOLAS Y. 7/2/2014 8 L HARTANTO
7 ALEXSIA CINTANA 7/17/2015 7 P JOSEF K.
8 AUREA EPHYFANIA P
9 CHRISTINE ELYSIA G 2/3/2015 7 P SUKARDI
10 KEANU AGUSTINE 9/17/2015 7 P HELANUS S.
11 CLAUDYA SIVILLA 9/25/2014 8 P GORGORIUS
12 FIULY MIKAELA E 7/15/2014 8 P AGUS ERZAN
13 GABRIEL ANDERSON 11/15/2014 8 L JOHAN
14 JONATHAN DEAARA W 3/6/2014 8L BAMBANG H
15 MATIUS OSCAR 9/8/2014 8L FRANSISKA Y
16 PASELLIA SIENA Q 4/4/2015 7P AQUINO C
17 MARGARET EMERALDA 5/3/2015 7P MATIUS YUDI
18 KIMMY FU 8P
19 JAY MALVIN 7/12/2015 7L DEWI
20 ADVENSIA QUEEN D 11/29/2014 8P
21 CANDY LOLEVINE D 9/29/2015 7P
22 CELINE EVANGELINE 2/11/2015 7P
23 CIECILIA EDA P 1/18/2015 7P
24 DONNY KHIUNG 9/16/2014 8L
25 FREDERIC NOVANTO 11/21/2014 8L
26 GEOFFREY DANEO S. 3/1/2015 7L YOHANES BAKRI
27 GRACELA SUNTORO 12/24/2014 8P
28 JC ANGELIQUE VHEDILETICIA L 8/14/2014 8P
29 KAYLEE JACQUEEN 1/4/2016 6P
30 LUCIA SILPA 12/13/2014 8P
31 MICHELLE RIVELINE 5/15/2015 7P
32 STEVE S. L. 5/6/2015 7L YULIA
33 STEVEN CAHYANA 12/22/2014 8L ROBI CAHYANA
34 ALVARO GALEO J. N. 4/2/2014 8L N. NAHAK
35 BENEDICTUS BERLIAN 7/18/2013 9L YUSTURUS ABI
36 BERRY GOMGOM S. 11/7/2013 9L IRENIUS F.
37 VALENTRIE CAROLYN 3/6/2014 8P HARTONO
38 FELIX ALVARO 9/27/2013 9L RANO KUSNO
39 GERTRUDIS JALINKA 2/6/2014 8P PIPENSIUS
40 KATHARINA M. DIVA 12/10/2013 9P ARYA TEZA
41 KELLEN IVANDER 3/8/2014 8L HENDI W
42 KRISTIAN IMANUEL 6/17/2013 9L YANDI
43 MARIA NOWELA 3/14/2014 8P WASBIN S.
44 PROSKOLIANUS C. 1/18/2014 8L ALOYSIUS
45 RICHARDA A. N. 4/3/2013 9P POLIUS
46 SAMUEL PUTRA 2/8/2014 8L HARTONO
47
48
49
50
51
 52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72

Jumlah vaksin (vial) dan logi

Jenis logistik OPV IPV DPT-HB-HIB CAMPAK RUBELA

Jumlah 0 0 0 2
Catatan
* Tuliskan alasan jika anak tidak bisa diimunisasi dan rencana jadwal pemberian imunisasi susulan pada kolom keterangan
FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN
Nama petugas
Puskesmas
Kabupaten : KETAPANG

Imunisasi Kejar
(Ya = 1, Tidak=0)

Campak
Rubela
Alamat No.Hp NIK
(Ya=1,
Tidak=0)
OPV IPV DPT-HB-Hib

g h i j k l m
6104165708140002 1 0 0 0
JL. MUCHRIM GG. P. UDAK 6104164106150001 1 0 0 0
JL. KETAPANG-SIDUK 6104082401150001 1 0 0 0
JL. S. PARMAN 6104164712140002 1 0 0 0
JL. DR. SUHARSO 6104172012120002 1 0 0 0
JL. KETAPANG-SIDUK 6104170207140001 1 0 0 0
JL. BRIGJEN KATAMSO 6104165707150001 1 0 0 0
6104166110140004 1 0 0 0
JL. S. PARMAN 6104160302150002 1 0 0 0
JL. TENTEMAK 6104151707150001 1 0 0 0
JL. P. AIRMALA 6104166509140001 1 0 0 0
BTN 320307140007 1 0 0 0
JL. MATAN 6104161511140001 1 0 0 0
JL. SIDOAGUNG 3104020003140003
JL. MUCHRIM 6171030809140004
JL. S. PARMAN 6103044404150001
JL. GATOT SUBROTO 6104164305150003
6104164609140001
JL. P. BANDALA
BATU TAJAM 610413136911140002
JL. DR. SUTOMO 6104186909150002
JL. R. SUPRAPTO 6104165102150001
VILLA REGENCY B.12 6104015801150001
PAL 2 ASRI 6104161609140001
JL. S. PARMAN 6104162111140001
BTN PURI NIRWANA 6104160103150001
JL. MT HARYONO 6104166412140001
BTN PALM VISTA 610405908140001
BUMI PAWAN RESIDENCE 6104164401150002
JL. KAPTEN PIERRE TENDEAN 6104165312140002
JL. GAJAH MADA DALAM 6104165505150001
JL. KETAPANG-SIDUK 6104170605150001
JL. S. PARMAN 6104162212140001
BTN GREEN REGENCY 6104020304140001
JL. GATOT SUBROTO 610417807130001
JL. RANGGA SENTAP 6104170711130001
JL. AYANI 6104164603140001
JL. BRIGJEN KATAMSO 6104172709130001
JL. GAJAHMADA 6104164602140003
BTN DARUSALAM 1 61041650121830003
JL. S. PARMAN 6104160803140003
JL. PAWAN 1 6104161706130001
JL. SULTAN SYAHRIL 6104166405140001
JL. SEI KARYA 6104161801140003
JL. MUCHRIM 6104174304130004
BTN GERBANG PERMATA 6104160802140001
Jumlah vaksin (vial) dan logistik yang digunakan

Pelarut Campak Rubela Dropper ADS 0,5 ML ADS 5 ML Safety Box Pen Marker

2 0 13 2 1 1
Ket** (bila anak mendapatkan
dosis kedua/keetiga/keempat
OPV/Penta saat BIAN, maka
tetap dicatat namun tidak
dimasukkan sebagai cakupan
BIAN)

n
 FORMAT REKAPITULASI HASIL PELAYANAN BULAN IMUNISASI ANAK NASIONAL
Desa/kelurahan : sungai nanjung
Puskesmas : pesaguan
Isilah pada kolom yang berwarna

Sasaran dan Cakupan Imunisasi Kejar Sasaran dan cakupan imunisasi campa
Usia 12 - 59 bulan Usia 9-59 bulan Usia 5 - <7 thn
Posyandu/Pos layanan BIAN
NO OPV IPV DPT-HB-Hib Campak Rubella Campak Rubela
lainnya
Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
% % diimuni % % %
sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi sasaran sasi sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi
a b c d e f g h i j k l m n o p q
1 SUNGAI NANJUNG 75 0 0.0% 75 0 0.0% 75 2 ### 75 13 576.9% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
Total 75 0 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
SIONAL
Periode
Nama petugas : Defi junarti dan kadariah

dan cakupan imunisasi campak rubela

Usia 12 -<15 thn
Usia 7-<12 thn (bagi 5 Prov.) Total Total
Campak Rubela Campak Rubela Sasaran dimunisasi Total
Campak Campak Cakupan
Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Rubella Rubella
% %
sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi
r s t u v wx = l+o+r / yl+o+r+u
= m+p+s / m+p+s+v
0 0 0.0% 0 0 0.0% 75 75 100.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0.0%
 FORMAT REKAPITULASI HASIL PELAYANAN BULAN IMUNISASI ANAK NASIONAL
Kabupaten
Provinsi
Isilah pada kolom yang berwarna

Sasaran dan Cakupan Imunisasi Kejar Sasaran dan cakupan imunisasi campak ru
Usia 12 - 59 bulan Usia 9-59 bulan Usia 5 - <7 thn
NO Puskesmas OPV IPV DPT-HB-Hib Campak Rubella Campak Rubela
Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
% % diimuni % % %
sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi sasaran sasi sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi
a b c d e f g h i j k l m n o p q
200 50 25.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
Total 200 50 25.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
ASIONAL
Periode
Nama petugas :

dan cakupan imunisasi campak rubela

Usia 12 -<15 thn
Usia 7-<12 thn (bagi 5 Prov.) Total Total
Campak Rubela Campak Rubela Sasaran dimunisasi Total
Campak Campak Cakupan
Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Rubella Rubella
% %
sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi
r s t u v wx = l+o+r / yl+o+r+u
= m+p+s / m+p+s+v
0.0% 0.0% 200 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0.0%
 FORMAT REKAPITULASI HASIL PELAYANAN BULAN IMUNISASI ANAK NASIONAL
Provinsi :

Isilah pada kolom yang berwarna

Sasaran dan Cakupan Imunisasi Kejar Sasaran dan cakupan imunisasi campak ru
Usia 12 - 59 bulan Usia 9-59 bulan Usia 5 - <7 thn
NO Kabupaten OPV IPV DPT-HB-Hib Campak Rubella Campak Rubela
Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
% % diimuni % % %
sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi sasaran sasi sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi
a b c d e f g h i j k l m n o p q
200 50 25.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
Total 200 50 25.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
ASIONAL
Periode
Nama petugas

dan cakupan imunisasi campak rubela

Usia 12 -<15 thn
Usia 7-<12 thn (bagi 5 Prov.) Total Total
Campak Rubela Campak Rubela Sasaran dimunisasi Total
Campak Campak Cakupan
Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Rubella Rubella
% %
sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi
r s t u v wx = l+o+r / yl+o+r+u
= m+p+s / m+p+s+v
0.0% 0.0% 200 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0.0%
Nama Provinsi :

Nama Kabupaten :

Nama Puskesmas :

OPV
Posyandu/Pos
No.
Imunisasi lainnya Jumlah Jumlah Vial Indeks Pemakaian
diimunisasi digunakan Vaksin

a b c d e
1 sungai nanjung 0 0 #DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
TOTAL 0 0 #DIV/0!

Catatan :
IP = Jumlah yang diimunisasi/jumlah vial vaksin yang digunakan
 FORMAT REKAPITULASI LOGISTIK PUSKESMAS

Isilah Kolom yang berwarna!

IPV DPT-HB-Hib

Indeks
Jumlah Vial Jumlah Jumlah Vial
Jumlah diimunisasi Pemakaian IP
digunakan diimunisasi digunakan
Vaksin
f g h i j k
0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
KESMAS

Campak Rubela Jumlah Logistik yang digunakan

Jumlah diimunisasi Jumlah Vial IP Pelarut Dropper ADS 0,5 ML ADS 5 ML

l m n o p q r
13 2 6.5 2 0 13 2
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
13 2 6.5 2 0 13 2
ang digunakan

Safety Box Pen Marker

s t
1 1

1 1
 FORMAT R
Nama Provinsi :

Nama Kabupaten/Kota:
Isilah Kolom yang berwarna!
OPV IPV
Nama
No. Puskesmas Indeks Indeks
Jumlah Jumlah Vial Pemakaian Jumlah Jumlah Vial Pemakaian
diimunisasi digunakan Vaksin diimunisasi digunakan Vaksin
a b c d e f g h
100 10 10 30 10 3
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
 #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
TOTAL 100 10 10 30 10 3

Catatan :
IP = Jumlah yang diimunisasi/jumlah vial vaksin yang digunakan
 FORMAT REKAPITULASI LOGISTIK KABUPATEN

g berwarna!
DPT-HB-Hib Campak Rubela Jumlah Logistik yang digunaka

Jumlah Jumlah Vial IP Jumlah Jumlah Vial IP Pelarut Dropper ADS 0,5 ML
diimunisasi digunakan diimunisasi
i j k l m n o p q
50 40 1.25 #DIV/0! 4 5 4
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
 #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
50 40 1.25 0 0 #DIV/0! 4 5 4
mlah Logistik yang digunakan

ADS 5 ML Safety Box Pen Marker

r s t
5 7 3
5 7 3
 FORMAT REKAPITULASI LO
Nama Provinsi :

Isilah Kolom yang berwarna!

OPV IPV
No. Kabupaten/Kota
Jumlah Vial Indeks Pemakaian Jumlah Vial Indeks Pemakaian
Jumlah diimunisasi Jumlah diimunisasi
digunakan Vaksin digunakan Vaksin

a b c d e f g h
100 10 10 30 10 3
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
TOTAL 100 10 10 30 10 3

Catatan :
IP = Jumlah yang diimunisasi/jumlah vial vaksin yang digunakan
 FORMAT REKAPITULASI LOGISTIK PROVINSI

DPT-HB-Hib Campak Rubela Jumlah Logistik yang digunakan

Jumlah Vial
Jumlah diimunisasi
digunakan
IP Jumlah diimunisasi Jumlah Vial IP Pelarut Dropper ADS 0,5 ML ADS 5 ML

i j k l m n o p q r
50 40 1.25 #DIV/0! 4 5 4 5
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
50 40 1.25 0 0 #DIV/0! 4 5 4 5
digunakan

Safety Box Pen Marker

s t
7 3

7 3