FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN SUBPIN SUMATERA UTARA

Nama Posyandu/Sekolah/Pos layanan : PAUD KB MAWAR Nama petugas

Nama Desa/kelurahan : BANDAR SON0 Puskesmas
Tanggal : Kabupaten

* Tuliskan alasan jika anak tidak bisa diimunisasi dan rencana jadwal pemberian imunisasi susulan pada kolom keterangan
Jenis
No. Nama Anak Tgl lahir Umur Kelamin NIK Nama orang tua NIK Orang Tua Alamat No.Hp
(L/P)
a b c d e f g h i j

1 5/2/2018 4.9 P 1217064205180000 YANI PITRIYANI 1217084208820001 JL.SM.Raja Gg.Bakti.No.23 08132859121

AIZA HILYA AL FIANI
2 AL FATH AZHARI SITORUS 7/10/2018 4.7 L 1276011007180001 MUDMAINAH 1276014303920002 JL.PULAU BELITUNG LK ii 85362889898

3 ELGAN MAULANA DZAKY 9/28/2018 4.5 L 1276062809180001 SRI AYU VISKA DEWI 1276054703720002 VILLA CEMARA INDA NO.4 081377111472

4 GHEZIYA MHIKAYLA 6/15/2018 4.8 P 1276015506160002 FITRI HANDAYANI 127605640290001 JL.P.IRIAN GG.SIBAYAK LK 85362889898

5 MHD.AL FATIH SINAGA 4/1/2018 4,10 L 2171100104180001 MINARNI 1210017005930003 JL.SM RAJA 85362889898

6 SYAKIRAH INSYIRAH AL JUMUAH 4/26/2019 3,10 P 1276046604190004 IRMA NOVIDATUN 1276017011880001 JL.SM RAJA GG BAKTI 41A 85362889898

7 MAHIRA HANIN ALISYA 11/20/2019 3.3 P 1276016011190001 DHEA PUTRI FEBRIANTI 1276016302910001 JL.TENGKU HASYIM LK II 081263081961

8 MUHAMMAD HANIN ALISYA 9/7/2022 1.5 L 12760100709220003 DHEA PUTRI FEBRIANTI 1276016302910001 JL.TENGKU HASYIM LK II 081263081961

9 CHARKES STEVEN KRISTIAN PURBA 4/26/2019 3,10 L 2171122604190007 NORA DELILA HUTAOIT2171125406890009 JL.SM RAJA GG DAMAI 81262462620

10

11

12

13
14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34
35

36

37

38

39

40

41

42

TOTAL

Jumlah vial dibawa

Jumlah vial dipakai
Jumlah vial rusak Jumlah Vial Sisa
Jumlah Vial nOPV
:
:
:

Dosis 1 Dosis 2
Keterangan
Tanggal Diimunisasi nOPV2 No Batch Vaksin Tanggal Diimunisasi nOPV2 No Batch Vaksin
k l m n o
0