160000

140000

120000
: 3204101 : RSUD CICALENGKA : JANUARI : 2019

100000

80000

60000

40000

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

LAP. KEMATIAN
20000

0
43469
43479

43477

43478

43483
43474

43476
43477

43480
43482

43488
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Tanggal

No 1 2 3 4 5 4 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
 LAPORAN KEMATIAN
Kode RS : 3204101
Nama RS : RSUD CICALENGKA
Bulan : JANUARI
Tahun : 2019

NAMA DOKTER NAMA DOKTER Umur Jam Jam

No Tanggal No RM NAMA PASIEN Tgl Masuk Masuk Tgl Meninggal Meninggal Ruang SMF
PENANGGUNG JAWAB PEMERIKSA L P
1 1/4/2019 140168 - DR. OLIVIA KANDAR RAHMAT 59 1/4/2019 12:53 1/4/2019 12:53 IGD -

2 1/14/2019 140328 - DR. ARIA UYUH 69 1/8/2019 8:38 1/14/2019 13:00 IGD -
3 1/9/2019 140447 - DR. AGUNG MARYAM 70 1/9/2019 16:13 1/9/2019 16:13 IGD -

4 1/12/2019 140577 - DR. FANDY SATI 74 1/11/2019 22:20 1/12/2019 2:20 IGD -

5 1/11/2019 140573 - DR. LUKMAN KIKI 59 1/11/2019 17:20 1/11/2019 17:40 IGD -
HASAN

4 1/12/2019 139407 - DR. RAMDHANI ACAH 68 1/12/2019 11:38 1/12/2019 12:00 IGD -

7 1/13/2019 66371 - DR. AGUNG IBIN 51 1/13/2019 11:54 1/13/2019 11:54 IGD -

8 1/15/2019 60844 - DR. YAYIK SALIYAH 52 1/15/2019 4:22 1/15/2019 21:20 IGD -

9 1/17/2019 136608 - DR. AGUNG RESTI NUR AZIZAH 8BLN 1/16/2019 17:52 1/17/2019 3:45 IGD -

10 1/18/2019 140940 - DR. YAYIK EUTIK 56 1/18/2019 12:03 1/18/2019 16:25 IGD -

11 1/23/2019 141222 - DR. EPRIANA GHAILAN 1 1/23/2019 12:31 1/23/2019 12:31 IGD -

12 12/30/1899
Kode RS : 3204101
Nama RS : RSUD CICALENGKA
Bulan : JANUARI
Tahun : 2019

NAMA DOKTER NAMA DOKTER Umur Jam Jam

No Tanggal No RM NAMA PASIEN Tgl Masuk Masuk Tgl Meninggal Meninggal Ruang SMF
PENANGGUNG JAWAB PEMERIKSA L P
13 12/30/1899

14 12/30/1899

15 12/30/1899

16 12/30/1899

17 12/30/1899

18 12/30/1899

19 12/30/1899

20 12/30/1899

21 12/30/1899

22 12/30/1899
Kode RS : 3204101
Nama RS : RSUD CICALENGKA
Bulan : JANUARI
Tahun : 2019

NAMA DOKTER NAMA DOKTER Umur Jam Jam

No Tanggal No RM NAMA PASIEN Tgl Masuk Masuk Tgl Meninggal Meninggal Ruang SMF
PENANGGUNG JAWAB PEMERIKSA L P
23 12/30/1899

24 12/30/1899

25 12/30/1899

26 12/30/1899

Cicalengka, 14 FEBRUARI 2019

Mengetahui,

Ka. Bid Kemedikan

(drg. Hestining Rahayu, MKM)

NIP. 19630530 199303 2 002

Tembusan Kepada Yth:

Komite Medik
KEMATIAN

Alamat Diagnosa Sebab Kematian

DSN BANGKIR 2/1 DOA DOA

KP. DARUSALAM 2/3 STROKE STROKE

KP. BANGKONOL 3/5 KEL. NARAWITA DOA DOA

DSN TEGAL SAEUTIK 3/10 SHOCK KARDIOGENIK+CPC+SD SHOCK KARDIOGENIK

CIMAUNG PAEH 2/2 PENURUNAN KESADARAN PENURUNAN KESADARAN

KP. NAGROG 1/13 KEL. BABAKAN SHOCK CARDIOGENIK SHOCK KARDIOGENIK

KP. CIPAJARAN 1/16 DOA DOA

BOJONG KALONG 5/6 SHOCK KARDIOGENIK+DCFC SHOCK KARDIOGENIK

KP. KAWUNG LUWUK 1/3 STATUS EPILEPTIKUS + BP BERAT+ ANEMIA BP BERAT

GRAVIS
KP. ANDIR 3/2 DYSPNEA+SUSP. TB DYSPNEA

KP. WARUNG LAHANG DOA DOA

Alamat Diagnosa Sebab Kematian
Alamat Diagnosa Sebab Kematian

Pembuat Laporan

Ka.Sie Rekam Medis

(Dr. Ina Rinawaty, MM)

NIP.19651205 200212 2 003
Kode RS : 3204101
Nama RS : RSUD CICALENGKA
Bulan : FEBRUARI
Tahun 2018

NAMA DOKTER
No Tanggal No RM NAMA DOKTER PEMERIKSA
PENANGGUNG JAWAB
1 2/2/2018 124469 - DR. SARTIKA

2 2/3/2018 124495 - DR. LUKMAN HASAN

3 2/3/2018 124488 - DR. LUKMAN HASAN

4 2/7/2018 124670 - DR. RAMDHANI

5 2/12/2018 124857 - DR. SARTIKA

6 2/20/2018 125190 - DR. SARTIKA

7 2/25/2018 106007 - DR. EPRIANA

8 2/23/2018 066523 - DR. TEGAR

9 2/22/2018 116421 - DR. RAMDHANI

10 2/23/2018 125323 - DR. EPRIANA

11 2/28/2018 125499 - DR. EPRIANA

12 2/25/2018 124967 - DR. ALVIN

13 2/28/2018 57093 - DR. EPRIANA

14 12/30/1899

15 12/30/1899 124501 DR. AMELIA DR. LUKMAN HASAN

Kode RS : 3204101
Nama RS : RSUD CICALENGKA
Bulan : FEBRUARI
Tahun 2018

NAMA DOKTER
No Tanggal No RM NAMA DOKTER PEMERIKSA
PENANGGUNG JAWAB
16 2/6/2018 124334 DR. AMELIA DR. EPRIANA

17 2/4/2018 124450 DR. AMELIA DR. EPRIANA

18 2/8/2018 122880 DR. AMELIA DR. JEFF

19 2/13/2018 124873 DR. AMELIA DR. ARIA

20 2/24/2018 036372 DR. AMELIA DR. RAMDHANI

21 2/17/2018 124842 DR. AMELIA DR. ALVIN

22 2/28/2018 057093 DR. AMELIA DR. EPRIANA

23 2/26/2018 125251 DR. AMELIA DR. ARIA
24 2/19/2018 125063 DR. NUNING DR. TEGAR

25 2/23/2018 078631 DR. YANNE -

26 12/30/1899

27 12/30/1899
28 12/30/1899

29 12/30/1899

Cicalengka, 14 MARET 2017

Mengetahui,
Ka. Bid Kemedikan

(drg. Hestining Rahayu, MKM)

NIP. 19630530 199303 2 002

Tembusan Kepada Yth:

Kode RS : 3204101
Nama RS : RSUD CICALENGKA
Bulan : FEBRUARI
Tahun 2018

NAMA DOKTER
No Tanggal No RM NAMA DOKTER PEMERIKSA
PENANGGUNG JAWAB
Komite Medik
 LAPORAN KEMATIAN

Umur Jam Jam

NAMA PASIEN Tgl Masuk Masuk Tgl Meninggal Meninggal Ruang SMF
L P
AEP SAEPUDIN 58 2/2/2018 21:21 2/2/2018 23:50 IGD -

WINDA WULANSARI 23 2/3/2018 18:02 2/3/2018 17:50 IGD -

RIZKI MUSTOFA 4 2/3/2018 14:02 2/3/2018 22:24 IGD -

WAWAN 27 2/7/2018 23:42 2/7/2018 23:42 IGD -

ANI HAYANI BY NY 0HR 2/12/2018 9:30 2/12/2018 9:50 IGD -

RAHMA KARTIKA 16 2/20/2018 7:59 2/20/2018 7:59 IGD -

ADE HERDIANA 45 2/25/2018 9:22 2/25/2018 9:22 IGD -

SURIPTO 55 2/22/2018 22:24 2/23/2018 13:09 IGD -

SIDIK PERMANA 34 2/22/2018 6:59 2/22/2018 9:00 IGD -

DENDI 26 2/23/2018 11:46 2/23/2018 16:35 IGD -

NAFFEZA 8BLN 2/28/2018 5:30 2/28/2018 11:05 IGD -

OJO 64 2/25/2018 16:45 2/25/2018 22:00 IGD -

EUIS 62 2/25/2018 9:17 2/28/2018 2:00 IGD -

ENUNG HAYATI 44 2/3/2018 23:00 2/5/2018 17:35 HCU DALAM

 Umur Jam Jam
NAMA PASIEN Tgl Masuk Masuk Tgl Meninggal Meninggal Ruang SMF
L P
WARYA 79 1/30/2018 9:37 2/6/2018 21:10 HCU DALAM

ADLI 68 2/2/2018 8:49 2/4/2018 0:40 B3B DALAM

AMAD 59 2/5/2018 10:42 2/8/2018 20:25 HCU DALAM

SUPARLAN 47 2/13/2018 3:38 2/13/2018 16:35 HCU DALAM

UJANG SUHANDA 52 2/22/2018 3:40 2/24/2018 12:30 B3B DALAM

SAID 65 2/17/2018 4:19 2/17/2018 19:55 B3B DALAM

EUIS 62 2/25/2018 9:17 2/28/2018 2:00 HCU DALAM

EMAN 70 2/22/2018 17:51 2/26/2018 6:55 B3B DALAM
ITA BY NY 0 HR 2/17/2018 10:49 2/19/2018 8:25 PERI ANAK

SANTI SUSANTI 33 2/23/2018 4:26 2/23/2018 7:45 PANGKUR OBGYN

 Alamat Diagnosa

KP. CIKOPO 1/1 KEL. BABAKAN DENGEU FEVER DG ENCEPALOPHATY DENGEU+DSS

KP. BABAKAN 1/6 KEL. NANJUNG MEKAR DOA

KP. CIKUYA 1/5 SHOCK SEPSIS +BP+CP

KP. JAMBAN 3/11 DOA

KP. BIRU 1/3 ASPIXIA SEDANG+BBLR

SMA NEGERI 1 NAGREG DOA

KP. TEGALAME 1/7 DOA

KP. PERUM SURYA RAHAYU 27/2 DOA

KP. BABAKAN TIMUR 4/8 INTOKSIKASI ALKOHOL

CISEKE 3/5 CKB+SHOCK HYPOVOLEMIK+INTOKSIKASI

ALKOHOL+#TERBUKATEMPORAL
CIKURUTUG 1/12 DYSPNOEA

KP. PASAR 2/2 KEL. CICALENGKA WETAN CHF

CICARINGIN 1/11 CPC+SHOCK KARDIOGENIK+PPOK+AF+AKI

 Alamat Diagnosa

KP. CISEUREUH HILIR 3/3 STROKE + HT+STRESS ULCER+ HEMIPLEGIA

DS. CEMARA JAYA 1/2 KEL. CEMARA JAYA CAP+RESPIRATORY FAILURE+AKI+DEHIDRASI

JAMBU AER 2/5 SINDULANG CPC+SHOCK KARDIOGENIK+PPOK+RESPIRATORY

FAILURE
LEMBUR GEDE ACS+SHOCK KARDIOGENIK+CARDIAC ARESST

WARUNG PEUTEUY STROKE+PPOK

CILULUK 1/3 GASTRITIS EROSIVA+ANEMIA+CKD

KP. NUNUK 1/6 CHF+RESPIRATORY FAILURE+PPOK

KP. BIRU 3/3 GASTRITIS EROSIVA+ANEMIA+AKI
KP. CIPEUTAG 2/7 ASPIRASI PNEUMONIA+ASPIRASI SYNDROME+ASPIXIA

BERAT+SEPSIS AWITAN DINI + FEEDING PROBLEM

KP. CIBIUK RUPTUR UTERI

Pembuat Laporan
Ka.Sie Rekam Medis

(Dr. Ina Rinawaty, MM)

NIP.19651205 200212 2 003
 Sebab Kematian

DSS

DOA

SHOCK SEPSIS

DOA

ASPIXIA SEDANG

DOA

DOA

DOA

INTOKSIKASI ALKOHOL

SHOCK HYPOVOLEMIK

DYSPNOEA

CHF

SHOCK KARDIOGENIK
 Sebab Kematian

STROKE

CAP

SHOCK KARDIOGENIK

SHOCK KARDIOGENIK

STROKE

GASTRITIS EROSIVA

RESPIRATORY FAILURE
GASTRITIS EROSIVA
SEPSIS AWITAN DINI

RUPTURE UTERI
Kode RS : 3204101
Nama RS : RSUD CICALENGKA
Bulan : MARET
Tahun : 2018

NAMA DOKTER
No Tanggal No RM NAMA DOKTER PEMERIKSA NAMA PASIEN
PENANGGUNG JAWAB
1 3/1/2018 125579 - DR. ALVIN KOSTAMAN

2 3/2/2018 125624 - DR. EPRIANA ENO

3 3/2/2018 125628 - DR. EPRIANA ROKAYAH

4 3/2/2018 125630 - DR. JEFF DANA SUJANA

5 3/5/2018 122201 - DR. JEFF AGUS ROHMAT

6 3/10/2018 126021 - DR. FANDI AYI SOPIAN

7 3/7/2018 125848 - DR. LUKMAN HASAN RULLY IKHSAN

8 3/6/2018 125844 - DR. EPRIANA DADAN SURYADI

9 3/8/2018 125975 - DR. ALVIN RAYA

10 3/18/2018 126378 - DR. JEFF HENDRA MAULANA
11 3/16/2018 126313 - DR. LUKMAN HASAN DEDE

19 3/21/2018 126547 - DR. ALVIN ENDANG

13 3/25/2018 041528 - DR. JEFF AI HASANAH

14 3/18/2018 126383 - DR. JEFF YANI

15 3/29/2018 126932 - DR. JEFF PEPEN EPENDI

16 12/30/1899
Kode RS : 3204101
Nama RS : RSUD CICALENGKA
Bulan : MARET
Tahun : 2018

NAMA DOKTER
No Tanggal No RM NAMA DOKTER PEMERIKSA NAMA PASIEN
PENANGGUNG JAWAB
17 12/30/1899

18 12/30/1899

19 12/30/1899

20 12/30/1899

21 3/5/2018 080906 DR. AMELIA DR. ERWAN KARJO

22 3/1/2018 113774 DR. AMELIA DR. EPRIANA EDEN SAEPULLOH

23 3/4/2018 125641 DR. AMELIA DR. SARTIKA PIPING

24 3/12/2018 125595 DR. AMELIA DR. JEFF DIAT

25 3/6/2018 125661 DR. AMELIA DR. LUKMAN HASAN SUMIRAH

26 3/9/2018 123284 DR. AMELIA DR. ARIA TATANG SAEPUL ANWAR

27 3/14/2018 126097 DR. AMELIA DR. EPRIANA ODO

28 3/20/2018 126221 DR. AMELIA DR. ALVIN LILIS

Kode RS : 3204101
Nama RS : RSUD CICALENGKA
Bulan : MARET
Tahun : 2018

NAMA DOKTER
No Tanggal No RM NAMA DOKTER PEMERIKSA NAMA PASIEN
PENANGGUNG JAWAB
29 3/17/2018 126252 DR. AMELIA DR. ERWAN AMINAH

30 3/17/2018 126345 DR. AMELIA DR. EPRIANA DANI SUMANTRI

31 3/20/2018 034432 DR. AMELIA DR. ERWAN IYONG

32 3/16/2018 126287 DR. AMELIA DR. ALVIN JAJU

33 3/21/2018 126433 DR. AMELIA DR. EPRIANA OPA MUSTOPA

34 3/19/2018 126375 DR. AMELIA DR. JEFF MAMAN

35 3/15/2018 126250 DR. AMELIA DR. ERWAN DADAN NURFALAH

36 3/29/2018 079568 DR. AMELIA DR. EPRIANA TATIT SURYATI

37 3/30/2018 126827 DR. AMELIA DR. SARTIKA HERNI PURI

38 3/22/2018 126537 DR. AMELIA DR. LUKMAN HASAN ASEP

3/26/2018 126735 DR. AMELIA DR. ERWAN SOPANDI

3/31/2018 127019 DR. AMELIA DR. ARIA CACIH

3/29/2018 126776 DR. AMELIA DR. EPRIANA OKEH

Kode RS : 3204101
Nama RS : RSUD CICALENGKA
Bulan : MARET
Tahun : 2018

NAMA DOKTER
No Tanggal No RM NAMA DOKTER PEMERIKSA NAMA PASIEN
PENANGGUNG JAWAB
3/31/2018 093482 DR. AMELIA DR. ALVIN SURTIKA

3/19/2018 126348 DR. NUNING - RINA HASYIM BY NY

3/21/2018 093687 DR. AMELIA DR. LUQMAN HASAN EEN

3/11/2018 125707 DR. AMELIA DR. LUKMAN HASAN IMAS MASAMAH

12/30/1899

39 12/30/1899
40 12/30/1899

Cicalengka, 14 APRIL 2018

Mengetahui,
Ka. Bid Kemedikan

(drg. Hestining Rahayu, MKM)

NIP. 19630530 199303 2 002
 LAPORAN KEMATIAN

Umur Jam Jam

Tgl Masuk Masuk Tgl Meninggal Meninggal Ruang SMF Alamat
L P
48 3/1/2018 18:09 3/1/2018 9:57 IGD - PAJAGALAN DS. WALUYA

60 3/2/2018 9:57 3/2/2018 9:57 IGD - EKSPEDISI TFT BANDUNG

69 3/2/2018 13:13 3/2/2018 13:13 IGD - BOJONG BADAK 2/7

61 3/2/2018 14:45 3/2/2018 18:03 IGD - KP. PANDAY 2/7 CICALENGKA KULON

32 3/5/2018 22:35 3/5/2018 23:25 IGD - PINGGIR WANGI TENJOLAYA

26 3/9/2018 23:34 3/10/2018 0:30 IGD - KP. KEKENCEHAN 3/1

33 3/6/2018 16:44 3/7/2018 2:05 IGD - CIPANIMAR 2/13

45 3/6/2018 13:24 3/6/2018 15:25 IGD - MARGAHAYU 2/9

4 3/8/2018 12:03 3/8/2018 13:50 IGD - CIBUNTU 10/3

34 3/18/2018 1:09 3/18/2018 8:45 IGD - KP. PAMUCATAN 1/20
65 3/15/2018 20:18 3/16/2018 8:25 IGD - KP. CIKURUTUG 1/1

51 3/21/2018 2:14 3/21/2018 19:00 IGD - DSN LEUWILIANG 2/9

51 3/25/2018 12:13 3/25/2018 21:20 IGD - KP. CUKANG LEMAH 2/10

34 3/18/2018 6:44 3/18/2018 6:44 IGD - KP. KERTASARI 2/6

41 3/29/2018 0:00 3/29/2018 5:15 IGD - BOJONG 1/2

 Umur Jam Jam
Tgl Masuk Masuk Tgl Meninggal Meninggal Ruang SMF Alamat
L P

58 3/1/2018 14:26 3/5/2018 7:35 B3B DALAM SIMPEN 4/5 TENJOLAYA

47 2/28/2018 9:05 3/1/2018 1:15 HCU DALAM TANJUNG LAYA 4/7

59 3/3/2018 0:15 3/4/2018 0:50 B3A DALAM DSN CIPAREUAG RT 03 SUKADANA

59 3/1/2018 17:14 3/12/2018 3:30 HCU DALAM CINTA ASIH 1/7 CIHANYIR
CIKANCUNG

63 3/3/2018 10:09 3/6/2018 0:39 HCU DALAM KP. PAMUCATAN NAGREG

63 3/4/2018 20:58 3/9/2018 16:48 HCU DALAM KP. LIO 1/8

85 3/11/2018 19:18 3/14/2018 23:50 B3B DALAM KP. SIMPEN 5/5 TENJOLAYA

45 3/13/2018 21:14 3/20/2018 7:12 B3A DALAM KP. CIHANYIR 3/11 CIHANYIR
 Umur Jam Jam
Tgl Masuk Masuk Tgl Meninggal Meninggal Ruang SMF Alamat
L P
73 3/14/2018 16:26 3/17/2018 23:50 HCU DALAM BBK. TIMUR 1/8

44 3/16/2018 10:16 3/17/2018 13:01 B3B DALAM BBK. TIMUR 4/7

68 3/19/2018 1:32 3/20/2018 2:20 B3A DALAM WARUNG PEUTEUY 1/1

65 3/15/2018 9:09 3/16/2018 18:00 B3B DALAM CICARA 3/3 CIKASUNGKA

65 3/19/2018 8:00 3/21/2018 18:15 B3B DALAM KP. BABAKAN ASEM 1/3

40 3/17/2018 20:12 3/19/2018 15:03 B3B DALAM KP. BINA BAKTI 1/11

22 3/14/2018 15:22 3/15/2018 23:30 DURMA DALAM KP. CIJAMBE

47 3/27/2018 8:10 3/29/2018 18:30 B2A DALAM CIHONJE 1/19

33 3/26/2018 18:30 3/30/2018 0:10 HCU DALAM ANDIR 4/1 KEL. CIARO

37 3/20/2018 17:00 3/22/2018 5:20 B3B DALAM BOJONG ASIH

69 3/24/2018 15:19 3/26/2018 11:00 B3B DALAM CIJOLANG KALER 2/2

57 3/30/2018 13:22 3/31/2018 7:45 B3B DALAM KEKENCEHAN 3/1

67 3/25/2018 19:45 3/29/2018 5:30 B3B DALAM RANCAKUYA 5/2

 Umur Jam Jam
Tgl Masuk Masuk Tgl Meninggal Meninggal Ruang SMF Alamat
L P
74 3/26/2018 9:12 3/31/2018 2:10 HCU DALAM CITARIK KEL. PANENJOAN

1HR 3/16/2018 10:09 3/19/2018 11:45 PERI ANAK CIBATU 3/4

66 3/20/2018 18:15 3/21/2018 4:25 DURMA ANAK JAMBU AER 2/6

55 3/8/2018 23:13 3/11/2018 7:45 B1 DALAM MANABAYA 5/6

 Diagnosa Sebab Kematian

DOA DOA

DOA DOA

DOA DOA

STEMI INFERIOR + SHOCK KARDIOGENIK SHOCK KARDIOGENIK

SHOCK KARDIOGENIK SHOCK KARDIOGENIK

INTOKSIKASI ALKOHOL INTOKSIKASI ALKOHOL

INTOKSIKASI ALKOHOL INTOKSIKASI ALKOHOL

INTOKSIKASI ALKOHOL INTOKSIKASI ALKOHOL

CKB CKB
INTOKSIKASI ALKOHOL INTOKSIKASI ALKOHOL
NSTEMI SEPTAL+AV BLOCK NSTEMI SEPTAL
TOTAL+HEMIPLEGIA
BPPV BPPV
STEMI STEMI

DOA DOA

INTOKSIKASI ALKOHOL INTOKSIKASI ALKOHOL

 Diagnosa Sebab Kematian

CPC+SHOCK KARDIOGENIK+PPOK+EFUSI SHOCK KARDIOGENIK

PLEURA+INSUFISIENSI RENAL
CHF+SHOCK KARDIOGENIK SHOCK KARDIOGENIK

PERFORASI GASTRITIS+SHOCK SEPSIS SHOCK SEPSIS

EDEMA PARU+SHOCK SHOCK KARDIOGENIK

KARDIOGENIK+AKI+EFUSI
PLEURA+CHF+ISCHEMIK INTERIOR
CHF + SHOCK KARDIOGENIK+CUSHING SHOCK KARDIOGENIK

SYNDROM
CHF+SHOCK KARDIOGENIK+INSUFISIENSI SHOCK KARDIOGENIK

RENAL+HYPOKALEMIA+ANEMIA
EDEMA PARU+EFUSI EDEMA PARU
PLEURA+CHF+VES+INSUFISIENSI RENAL

STROKE+HEMIPARESIS+ISK+HT STROKE
 Diagnosa Sebab Kematian

CHF+SHOCK KARDIOGENIK+AKI SHOCK KARDIOGENIK

CHF+HT+INSUFISIENSI RENAL CHF

AF+CHF+ISCHEMIK ANTERIOR AF

GASTRITIS EROSIVA + AKI GASTRITIS EROSIVA

PERFORASI USUS+SEPSIS+AKI SEPSIS

INTOKSIKASI ALKOHOL INTOKSIKASI ALKOHOL

TB PARU + MENINGITIS TB PARU + MENINGITIS

STROKE+SHOCK KARDIOGENIK SHOCK KARDIOGENIK

STROKE + HEMIPARESIS+STRESS STROKE

ULCER+DM+HT+ISK
MENINGITIS TB MENINGITIS TB

SHOCK + DEHIDRASI+AKI SHOCK

EDEMA PARU+CHF+CAD+INSUFISIENSI EDEMA PARU

RENAL
TB PARU AKTIF+MALNUTRISI+CANDIDIASIS TB PARU AKTIF

ORAL
 Diagnosa Sebab Kematian

DM TIPE 2+SHOCK SHOCK KARDIOGENIK

KARDIOGENIK+AKI+STRESS ULCER
ASPIXIA SEDANG+BBLSR+SEPSIS AWITAN SEPSIS AWITAN DINI

DINI
TB PARU RELAPS+RESPIRATORY FAILURE TB PARU RELAP

SHOCK SHOCK KARDIOGENIK

KARDIOGENIK+OMI+CHF+DM+INSUFISIENSI
RENAL

Pembuat Laporan
Ka.Sie Rekam Medis

(Dr. Ina Rinawaty, MM)

NIP.19651205 200212 2 003
 LAPORAN KEMATIAN
Kode RS : 3204101
Nama RS : RSUD CICALENGKA
Bulan : APRIL
Tahun : 2018

NAMA DOKTER Umur Jam

No Tanggal No RM NAMA DOKTER PEMERIKSA NAMA PASIEN Tgl Masuk
PENANGGUNG JAWAB L P Masuk Tgl Meninggal
1 4/7/2018 127361 - DR. FANDI DINA 28 4/6/2018 17:50 4/7/2018

2 4/6/2018 080400 - DR. JEFF CECEP SUPRIADI 22 4/6/2018 6:30 4/6/2018

3 4/10/2018 127656 - DR. SARTIKA MULYATI 46 4/10/2018 18:40 4/10/2018

4 4/19/2018 128138 - DR. ALVIN JAKARIA 56 4/19/2018 14:07 4/19/2018

5 4/20/2018 128179 - DR. TEGAR TOMI 56 4/20/2018 20:34 4/20/2018

6 4/20/2018 128170 - DR. LIKMAN HASAN ENUNG 58 4/20/2018 13:58 4/20/2018

4/30/2018 128585 - DR. ARIA ACHMAD ROZALI 65 4/30/2018 6:05 4/30/2018

4/30/2018 128639 - DR. TEGAR AZKA PUTRA HIDAYAT 2 4/30/2018 18:17 4/30/2018

7 12/30/1899
Kode RS : 3204101
Nama RS : RSUD CICALENGKA
Bulan : APRIL
Tahun : 2018

NAMA DOKTER Umur Jam

No Tanggal No RM NAMA DOKTER PEMERIKSA NAMA PASIEN Tgl Masuk
PENANGGUNG JAWAB L P Masuk Tgl Meninggal
8 12/30/1899

9 4/2/2018 126893 DR. AMELIA DR. ALVIN AYUB 73 3/28/2018 7:18 4/2/2018

10 4/12/2018 127677 DR. RETNO DR. EPRIANA M. KOSWARA 8 4/11/2018 11:01 4/12/2018

11 4/21/2018 104527 DR. AMELIA DR. ALVIN ALVIN ALDYOSA 16 4/19/2018 10:24 4/21/2018

12 4/4/2018 058681 DR. AMELIA DR. ARIA UJANG SUPRIATNA 53 3/28/2018 18:25 4/4/2018

13 4/9/2018 127401 DR. AMELIA DR. LUKMAN HASAN ERWIN KUSTIWA 30 4/7/2018 19:31 4/9/2018

14 4/7/2018 127390 DR. AMELIA DR. ARIA IRFAN FERDIANSYAH 24 4/7/2018 11:18 4/7/2018
15 4/18/2018 127730 DR. AMELIA DR. TEGAR YATI SUMIATI 32 4/11/2018 14:47 4/18/2018

16 4/11/2018 085338 DR. AMELIA DR. EPRIANA UNDANG SODIKIN 67 4/3/2018 11:54 4/11/2018

17 4/28/2018 127972 DR. AMELIA DR. EPRIANA SARNO 76 4/20/2018 11:43 4/28/2018
18 4/25/2018 128040 DR. AMELIA DR. ALVIN ENTIN SUPRIATIN 62 4/17/2018 23:57 4/25/2018

19 4/27/2018 127939 DR. RETNO DR. ALVIN NURISA 13 4/22/2018 15:20 4/27/2018
Kode RS : 3204101
Nama RS : RSUD CICALENGKA
Bulan : APRIL
Tahun : 2018

NAMA DOKTER Umur Jam

No Tanggal No RM NAMA DOKTER PEMERIKSA NAMA PASIEN Tgl Masuk
PENANGGUNG JAWAB L P Masuk Tgl Meninggal
20 4/27/2018 128248 DR. AMELIA DR. ERICK MAS ONENGSIH 81 4/22/2018 11:15 4/27/2018

21 4/10/2018 049854 DR. AMELIA DR. SARTIKA SALMAN ALPARISI 30 4/9/2018 4:51 4/10/2018

22 4/21/2018 127955 DR. AMELIA DR. EPRIANA BAENAH 65 4/16/2018 8:52 4/21/2018
23 12/30/1899
24 12/30/1899

Cicalengka, 14 MEI 2017

Mengetahui,
Ka. Bid Kemedikan

(drg. Hestining Rahayu, MKM)

NIP. 19630530 199303 2 002
AN KEMATIAN

Jam Ruang SMF Alamat Diagnosa Sebab Kematian

Meninggal
7:30 IGD - KP. WARUNG PEUTEUY KEL. INTOKSIKASI ALKOHOL INTOKSIKASI ALKOHOL
TENJOLAYA

9:20 IGD - PASAR CICALENGKA INTOKSIKASI ALKOHOL INTOKSIKASI ALKOHOL

23:50 IGD - KP. PASIR GELAP 1/7 STROKE HAEMORAGIC STROKE HAEMORAGIC

16:14 IGD - PURWAKARTA CKD E.C EDH CKD

20:35 IGD - KP. CISEUPAN 1/6 DOA DOA

13:00 IGD - KP. CILAKU 1/3 DOA DOA

6:05 IGD - BUKIT DURI TANJAKAN 15/12 DOA DOA

18:17 IGD - DSN CIPACING 13/4 DOA DOA

 Jam Ruang SMF Alamat Diagnosa Sebab Kematian
Meninggal

14:20 B3B DALAM KEBON KAPAS TENGAH 1/1 STROKE+HT STROKE

0:50 SINOM ANAK BOJONG ASIH 5/8 KEL. CICALENGKA SHOCK KARDIOGENIK+GAGAL SHOCK KARDIOGENIK
JANTUNG+GNA

15:35 B2B DALAM CIKURUTUG 3/15 MENINGOENCEPHALITIS MENINGOENCEPHALITIS

18:30 B3B DALAM CIKAHURIPAN 1/6 CHF+SHOCK KARDIOGENIK+AKI+CAD SHOCK KARDIOGENIK

17:00 HCU DALAM KP. CIKOPO 2/3 BABAKAN PEUTEUY INTOKSIKASI ALKOHOL INTOKSIKASI ALKOHOL

17:50 B3B DALAM KP. SIMPEN TENJOLAYA INTOKSIKASI ALKOHOL INTOKSIKASI ALKOHOL
19.55 DURMA DALAM SAWAH LEGA 3/18 NAGROG BP+ SHOCK SEPSIS+ TB PARU SHOCK SEPSIS
DO+MALNUTRISI
11:50 B2B DALAM KEBON KAPAS KULON ACS STEMI + SHOCK KARDIOGENIK+ SHOCK KARDIOGENIK

STROKE+DISLIPIDEMIA+AKI
15:40 B3B DALAM LEUWILIANG 3/6 ILEUS+HYDRONEFROSIS ILEUS
6:30 HCU DALAM BABAKAN DKA 1/15 DS CIKUYA EDEMA PARU + SHOCK SHOCK KARDIOGENIK

KARDIOGENIK+CHF+OMI+DM+ISK+AKI
15:15 HCU DALAM CIARO 2/3 DS CIARO KEC. NAGREG PROLONGED FEBRIS+SHOCK SHOCK SEPSIS
SEPSIS+MENINGITIS TB+SUSP.
ILEUS+GAGAL NAFAS+GANG.
ELEKTROLIT+BATU SAL. KEMIH
 Jam Ruang SMF Alamat Diagnosa Sebab Kematian
Meninggal
1:30 B2A DALAM CPC+RESPIRATORY FAILURE+PPOK+HT CPC
PERMATA HIJAU
5:50 DURMA DALAM MALINGPING 1/8 TENJOLAYA TB PARU+INFEKSI TB PARU
SEKUNDER+MALNUTRISI
22:10 B3A DALAM KP. SUMELAP 2/8 STROKE+AKI+HEMIPLEGIA STROKE

Pembuat Laporan
Ka.Sie Rekam Medis

(Dr. Ina Rinawaty, MM)

NIP.19651205 200212 2 003
Kode RS : 3204101
Nama RS : RSUD CICALENGKA
Bulan : MEI
Tahun : 2017

NAMA DOKTER
No Tanggal No RM NAMA DOKTER PEMERIKSA NAMA PASIEN
PENANGGUNG JAWAB
1 5/4/2018 067180 - DR. SARTIKA YUYUN AHMAD SANUSI
2 5/5/2018 128839 - DR. ARIA IRWAN
3 5/7/2018 128926 - DR. TEGAR WARSIM
4 5/11/2018 129108 - DR. JEFF IWAN SETIAWAN
5 5/11/2018 129077 - DR. SARTIKA DEDI MULYADI

6 5/16/2018 129292 - DR. EPRIANA CEPI SAEPULOH

7 5/11/2018 086612 - DR. ALVIN LILIS HANDAYANI

8 5/13/2018 117862 - DR. ERICK ELIS WIDANINGSIH

9 5/10/2018 129050 - DR. ALVIN WARTI

10 5/9/2018 129001 - DR. ALVIN PERI ARDIANSYAH

11 5/10/2018 129048 - DR. LUQMAN HASAN SOPI SOPIAH

12 5/10/2018 129040 - DR. LUQMAN HASAN IPON

13 5/19/2018 129208 - DR. RAMDHANI AEP SAEPUDIN

14 5/14/2018 129199 - DR. ERIK AYI HAMBALI

15 5/13/2018 129148 - DR. ERICK SAMIN

16 5/22/2018 129573 - DR. EPRIANA JAJANG SUHENDAR

17 5/31/2018 119025 - DR. RAMDHANI ASNA RASNA

18 5/30/2018 129865 - DR. JEFF KANAYA

Kode RS : 3204101
Nama RS : RSUD CICALENGKA
Bulan : MEI
Tahun : 2017

NAMA DOKTER
No Tanggal No RM NAMA DOKTER PEMERIKSA NAMA PASIEN
PENANGGUNG JAWAB
19 5/31/2018 129952 - DR. JEFF DEDE MARKUS

20 5/6/2018 128847 - DR. TEGAR AGUS ROHENDI

21 12/30/1899

22 12/30/1899

23 12/30/1899

24 12/30/1899

25 5/11/2018 128736 DR. AMELIA DR. RAMDHANI

EME SOLIHIN
26 5/2/2018 128549 DR. AMELIA DR. EPRIANA KASA SUPRIADI

27 5/14/2018 129145 DR. AMELIA DR. ERICK YADI SUPRIYADI

28 5/3/2018 128641 DR. GUS DR. SARTIKA SUBROTO

29 5/12/2018 129103 DR. AMELIA DR. ALVIN NURHASANAH

30 5/17/2018 125042 DR. AMELIA DR. RAMDHANI IYUM

31 5/24/2018 129465 DR. AMELIA DR. FANDI AMIN PERMANA

32 5/17/2018 128963 DR. AMELIA DR. EPRIANA YEYEP
33 5/5/2018 128671 DR. AMELIA DR. ALVIN TITA ROSITA
34 5/1/2018 123973 DR. GUS DR. SARTIKA TONI RUKMANDI
35 5/20/2018 099130 DR. AMELIA DR. EPRIANA TOTO
36 5/12/2018 128732 DR. RETNO - NURJANAH BY NY

37 12/30/1899
38 12/30/1899
39 12/30/1899
Kode RS : 3204101
Nama RS : RSUD CICALENGKA
Bulan : MEI
Tahun : 2017

NAMA DOKTER
No Tanggal No RM NAMA DOKTER PEMERIKSA NAMA PASIEN
PENANGGUNG JAWAB
40 12/30/1899
41 12/30/1899
42 12/30/1899

43 12/30/1899

Cicalengka, 14 JUNI 2017

Mengetahui,
Ka. Bid Kemedikan

(drg. Hestining Rahayu, MKM)

NIP. 19630530 199303 2 002
 LAPORAN KEMATIAN

Umur Jam Jam

Tgl Masuk Masuk Tgl Meninggal Meninggal Ruang SMF
L P
49 5/3/2018 16:55 5/4/2018 0:35 IGD -
41 5/5/2018 16:41 5/5/2018 16:41 IGD -
26 5/7/2018 17:03 5/7/2018 17:03 IGD -
37 5/11/2018 19:09 5/11/2018 21:05 IGD -
47 5/11/2018 5:08 5/11/2018 5:33 IGD -

30 5/16/2018 10:25 5/16/2018 11:25 IGD -

55 5/11/2018 12:53 5/11/2018 13:45 IGD -

40 5/12/2018 23:15 5/13/2018 3:40 IGD -

60 5/10/2018 8:30 5/10/2018 13:50 IGD -

43 5/8/2018 22:30 5/9/2018 0:20 IGD -

20 5/10/2018 8:11 5/10/2018 8:00 IGD -

28 5/9/2018 20:20 5/10/2018 6:05 IGD -

24 5/14/2018 19:09 5/19/2018 20:00 IGD -

62 5/14/2018 11:56 5/14/2018 21:17 IGD -

50 5/13/2018 7:32 5/13/2018 7:32 IGD -

40 5/22/2018 13:11 5/22/2018 14:50 IGD -

77 5/31/2018 3:33 5/31/2018 12:30 IGD -

4 5/30/2018 4:11 5/30/2018 3:50 IGD -

 Umur Jam Jam
Tgl Masuk Masuk Tgl Meninggal Meninggal Ruang SMF
L P
45 5/31/2018 16:18 5/31/2018 16:18 IGD -

59 5/5/2018 23:43 5/6/2018 11:30 IGD -

81 5/3/2018 7:36 5/11/2018 7:45 HCU DALAM

22 4/29/2018 9:11 5/2/2018 18:35 HCU DALAM

32 5/13/2018 3:59 5/14/2018 7:25 B3B DALAM

43 4/30/2018 19:17 5/3/2018 22:25 B3B DALAM

52 5/11/2018 13:34 5/12/2018 15:05 B2A DALAM

68 5/16/2018 22:31 5/17/2018 1:00 WIR DALAM

41 5/20/2018 15:55 5/24/2018 5:05 B3B DALAM

52 5/8/2018 12:56 5/17/2018 4:10 DURMA DALAM
63 5/1/2018 22:20 5/5/2018 3:45 HCU DALAM
35 4/23/2018 16:41 5/1/2018 17:35 D3B DALAM
58 5/18/2018 12:24 5/20/2018 17:30 DURMA DALAM
10HR 5/2/2018 23:47 5/12/2018 17:45 PERI ANAK
 Umur Jam Jam
Tgl Masuk Masuk Tgl Meninggal Meninggal Ruang SMF
L P
 Alamat Diagnosa Sebab Kematian

KP. DAMPIT 5/4 SEPSIS+KAD+HYPERKALEMIA SEPSIS

BBK. EMOH DOA DOA
KP. NEGLA 5/8 KEL. NEGLA DOA DOA
KP. PAMUCATAN 1/19 CKB CKB
KP. RANCA BEULUT 3/1 DYSPNEA+SUSP. TB PARU+HEMAPTOE DYSPNEA

KP. CIKOPO 1/1 SHOCK HYPOVOLEMIK+INTOKSIKASI SHOCK HYPOVOLEMIK

ALKOHOL
KP. WARUNG LEGA 3/10 OBS DYSPNEA DYSPNEA

CIKOPO 1/1 BBK. PEUTEUY STROKE HEMORAGIC+CKD STROKE HEMORAGIC

PERUM CEMPAKA 1 SHOCK HYPOVOLEMIK SHOCK HYPOVOLEMIK

DUSUN SIRNA GALIH 1/10 DOA DOA

KP. RANCA DARAH 3/12 DOA DOA

KP. CUKANG LEMAH 3/10 SHOCK SEPSIS SHOCK SEPSIS

KP. SEKE 2/2 KEL. HEGARMANAH INTOKSIKASI ALKOHOL INTOKSIKASI ALKOHOL

KP. PEUNDEUY 3/5 DS TANJUNG LAYA ABSES MANDIBULAR ABSES MANDIBULAR

KP. JATI TASIKMALAYA DOA DOA

KP. CIPICUNG KEL. JAYA MUKTI SHOCK+CKB SHOCK

KEBON KAPAS 3/10 STROKE PIS STROKE PIS

DSN CIBURALENG 2/2 DOA DOA

 Alamat Diagnosa Sebab Kematian

KP. PADAHAYU 2/1 DS. MARTA JAYA DOA DOA

KEC. BOJONG ASIH KAB.
TASIKMALAYA
CIKARMAJAYA 1/2 EDEMA PARU+VES VES

AF+SHOCK SHOCK KARDIOGENIK

KP. RIDOGALIH TANJUNGLAYA KARDIOGENIK+VES+CHF+AKI

KP. BOJONG KONENG 1/5 INTOKSIKASI ALKOHOL INTOKSIKASI ALKOHOL

BABAKN WANGI 2/14 BBK PEUTEUY INTOKSIKASI ALKOHOL INTOKSIKASI ALKOHOL

KP. DAMPIT 2/6 KEL. DAMPIT TETANUS TETANUS

JL. ANYELIR 7/14 RANCAEKEK SEPSIS+SHOCK SEPSIS+AKI+DM SHOCK SEPSIS
KENCANA
DSN SUKAMULYA 1/9 KEL. GEA+DEHIDRASI+HT+DM GEA
MANGUNAGRA
DSN NUSA 1/1 DS CIMANGGUNG DHF+GASTRITIS+AKI DHF
KP. CIHANYIR 10A 1/5 CPC+PPOK+TB PARU AKTIF TB PARU
BOJONG BADAK DM+SHOCK SEPSIS+STRESS ULCER SHOCK SEPSIS
CIBEUNEUR 1/1 KEL. NAGREG SHOCK SEPSIS+CA RECTUM SHOCK SEPSIS
DSN CIJARINGAO 1/5 CHF+HYPERGLIKEMIA+AKI CHF
KP. RANCAPANJANG 2/6 ASFIKSIA BERAT+ANCAMAN GAGAL SEPSIS AWITAN DINI
NAFAS+SEPSIS AWITAN
DINI+BKB+GANGGUAN ELEKTROLIT
Alamat Diagnosa Sebab Kematian

Pembuat Laporan
Ka.Sie Rekam Medis

(Dr. Ina Rinawaty, MM)

NIP.19651205 200212 2 003
Kode RS : 3204101
Nama RS : RSUD CICALENGKA
Bulan : JUNI
Tahun : 2018

NAMA DOKTER
No Tanggal No RM NAMA DOKTER PEMERIKSA NAMA PASIEN
PENANGGUNG JAWAB
1 6/14/2018 130434 - DR. RAMDHANI JOKO PURNOMO

2 6/13/2018 130415 - DR. SARTIKA ZANI RAMDANI

3 6/20/2018 130634 - DR. ERICK IBAH

4 6/24/2018 130805 - DR. LUKMAN HASAN ENJANG

5 12/30/1899

6 12/30/1899

7 12/30/1899

8 6/10/2018 130259 DR. AMELIA DR. EPRIANA SRI ROSMAWATI

9 6/26/2018 039169 DR. AMELIA DR. FANDI AHMAD SAMSUDIN

10 6/26/2018 130002 DR. AMELIA DR. LUKMAN HASAN DASEP HIDAYAT

11 6/1/2018 129955 DR. AMELIA DR. JEFF CUCU SUMARNA

12 6/7/2018 129948 DR. AMELIA DR. JEFF SAODAH

Kode RS : 3204101
Nama RS : RSUD CICALENGKA
Bulan : JUNI
Tahun : 2018

NAMA DOKTER
No Tanggal No RM NAMA DOKTER PEMERIKSA NAMA PASIEN
PENANGGUNG JAWAB
13 6/19/2018 130583 DR. AMELIA DR. ANDRE YOYOH

14 6/9/2018 129846 DR. AMELIA DR. RAMDHANI ULAN USIN

15 6/21/2018 130679 DR. AMELIA DR. FANDI ENIS

16 12/30/1899

17 12/30/1899

18 12/30/1899

18 12/30/1899

19 12/30/1899

20 12/30/1899

21 12/30/1899
22 12/30/1899
23 12/30/1899
24 12/30/1899

25 12/30/1899
26 12/30/1899
Kode RS : 3204101
Nama RS : RSUD CICALENGKA
Bulan : JUNI
Tahun : 2018

NAMA DOKTER
No Tanggal No RM NAMA DOKTER PEMERIKSA NAMA PASIEN
PENANGGUNG JAWAB
27 12/30/1899

28 12/30/1899

29 12/30/1899

30 12/30/1899

31 12/30/1899

32 12/30/1899

33 12/30/1899

34 12/30/1899

35 12/30/1899

36 12/30/1899
Kode RS : 3204101
Nama RS : RSUD CICALENGKA
Bulan : JUNI
Tahun : 2018

NAMA DOKTER
No Tanggal No RM NAMA DOKTER PEMERIKSA NAMA PASIEN
PENANGGUNG JAWAB
37 12/30/1899

38 12/30/1899

39 12/30/1899

40 12/30/1899

41 12/30/1899

42 12/30/1899

43 12/30/1899

44 12/30/1899

45 12/30/1899

Cicalengka, 14 JULI 2018

Mengetahui,
Ka. Bid Kemedikan

(drg. Hestining Rahayu, MKM)

Kode RS : 3204101
Nama RS : RSUD CICALENGKA
Bulan : JUNI
Tahun : 2018

NAMA DOKTER
No Tanggal No RM NAMA DOKTER PEMERIKSA NAMA PASIEN
PENANGGUNG JAWAB
NIP. 19630530 199303 2 002
 LAPORAN KEMATIAN

Umur Jam Jam

Tgl Masuk Masuk Tgl Meninggal Meninggal Ruang SMF
L P
48 6/14/2018 5:25 6/14/2018 5:15 IGD -

20 6/13/2018 12:31 6/13/2018 12:31 IGD -

70 6/19/2018 20:59 6/20/2018 1:40 IGD -

55 6/24/2018 3:04 6/24/2018 3:04 IGD -

45 6/8/2018 18:40 6/10/2018 23:40 HCU DALAM

65 6/26/2018 13:26 6/26/2018 17:01 HCU DALAM

48 6/19/2018 14:19 6/26/2018 14:50 HCU DALAM

54 5/31/2018 17:41 6/1/2018 17:30 HCU DALAM

80 5/31/2018 14:58 6/7/2018 20:35 B2A DALAM

 Umur Jam Jam
Tgl Masuk Masuk Tgl Meninggal Meninggal Ruang SMF
L P
77 6/18/2018 10:25 6/19/2018 23:30 B2A DALAM

80 5/29/2018 15:16 6/9/2018 15:40 B3B DALAM

72 6/21/2018 5:50 6/26/2018 23:33 DURMA DALAM

 Umur Jam Jam
Tgl Masuk Masuk Tgl Meninggal Meninggal Ruang SMF
L P
 Umur Jam Jam
Tgl Masuk Masuk Tgl Meninggal Meninggal Ruang SMF
L P
 Alamat Diagnosa Sebab Kematian

PERUM BANDUNG INDAH DOA DOA

CISEUPANG 1/11 NAGROG DOA DOA

KP. CIKURUTUG 2/15 KEL. SHOCK SEPTIC+CKD SHOCK SEPTIC
CICALENGKA

KP. CIHANTAP 2/8 DS. NAGROG DOA DOA

CANGKUANG 3/14 STROKE + AKI STROKE

CIKUYA 2/4 CHF+SHOCK KARDIOGENIK+OMI SHOCK KARDIOGENIK

KP. CIAWITALI 3/8 TUMOR MEDIASTINUM + RESPIRATORY RESPIRATORY FAILURE

FAILURE

KP. CIKELEK 1/5 STROKE+HEMIPLEGIA+STRESS ULCER STROKE

KP. CINANGSI CPC+PPOK+STROKE+DM CPC

 Alamat Diagnosa Sebab Kematian

KP. PESANTREN KEL. NANJUNG SHOCK KARDIOGENIK+DYSPEPSIA SHOCK KARDIOGENIK

MEKAR

STROKE+AF+HT STROKE

RANCABEULUT 3/1 TANJUNG WANGI

PASLON NAGREG EFUSI PLEURA+TB TB PATU+EFUSI PLEURA

PARU+MALNUTRISI+ANEMIA
Alamat Diagnosa Sebab Kematian
Alamat Diagnosa Sebab Kematian

Pembuat Laporan
Ka.Sie Rekam Medis

(Dr. Ina Rinawaty, MM)

Alamat Diagnosa Sebab Kematian

NIP.19651205 200212 2 003

Kode RS : 3204101
Nama RS : RSUD CICALENGKA
Bulan : JULI
Tahun : 2018

NAMA DOKTER
No Tanggal No RM NAMA DOKTER PEMERIKSA NAMA PASIEN
PENANGGUNG JAWAB
1 7/4/2018 131326 - DR. EPRIANA OHA SETIAWAN

2 7/2/2018 131227 - DR. ERICK DIDI SOPIAN

3 7/6/2018 131405 - DR. EPRIANA MUHAMMAD ILYAS

4 7/9/2018 131550 - DR. YAYIK DIKI

5 7/15/2018 027088 - DR. SARTIKA ENDANG WAHYUDIN

6 7/16/2018 131869 - DR. YAYIK EUIS NURLAELA

7 7/19/2018 132005 - DR. FANDI DETI

8 7/27/2018 132386 - DR. ERICK RIALGI HASAN

9 12/30/1899

10 7/31/2018 132527 DR. AMELIA DR. YAYIK TUBAGUS ROHMAN

11 7/26/2018 009237 DR. AMELIA DR. RAMDANI ERMAWAN

Kode RS : 3204101
Nama RS : RSUD CICALENGKA
Bulan : JULI
Tahun : 2018

NAMA DOKTER
No Tanggal No RM NAMA DOKTER PEMERIKSA NAMA PASIEN
PENANGGUNG JAWAB
12 7/3/2018 131291 DR. AMELIA DR. ANDRE YAYA

13 7/2/2018 131121 DR. AMELIA DR. SARTIKA SUYAMTO

14 7/12/2018 131443 DR. AMELIA DR. ANDRE ONENG

15 7/6/2018 130792 DR. NUNING - HERLIN HELGA BY NY

16 7/9/2018 001402 DR. AMELIA - EMPAT FATIMAH

17 7/7/2018 131462 DR. AMELIA DR. TEGAR ACEP SARIPUDIN

18 7/21/2018 132081 DR. AMELIA DR. TEGAR YIYIS NURSINAH

19 7/30/2018 126195 DR. AMELIA DR. LUKMAN HASAN MOMOH

20 7/23/2018 132144 DR. AMELIA DR. ARIA NADIA MAULANA

21 7/23/2018 108602 DR. AMELIA DR. YAYIK UTANG RAMLAN

22 7/14/2018 131742 DR. NUNING DR. TEGAR M. ANWAR

23 7/21/2018 132033 DR. NUNING DR. ANDRE NADIANA BY NY

24 7/31/2018 132184 DR. RETNO DR. ANDRE DEWI KANIA BY NY

25 12/30/1899
Kode RS : 3204101
Nama RS : RSUD CICALENGKA
Bulan : JULI
Tahun : 2018

NAMA DOKTER
No Tanggal No RM NAMA DOKTER PEMERIKSA NAMA PASIEN
PENANGGUNG JAWAB
26 12/30/1899

27 12/30/1899

28 12/30/1899

29 12/30/1899

30 12/30/1899

31 12/30/1899

32 12/30/1899

33 12/30/1899

34 12/30/1899

35 12/30/1899
Kode RS : 3204101
Nama RS : RSUD CICALENGKA
Bulan : JULI
Tahun : 2018

NAMA DOKTER
No Tanggal No RM NAMA DOKTER PEMERIKSA NAMA PASIEN
PENANGGUNG JAWAB
36 12/30/1899

37 12/30/1899

38 12/30/1899

39 12/30/1899

Cicalengka, 14 JULI 2018

Mengetahui,
Ka. Bid Kemedikan

(drg. Hestining Rahayu, MKM)

NIP. 19630530 199303 2 002
 LAPORAN KEMATIAN

Umur Jam Jam

Tgl Masuk Masuk Tgl Meninggal Meninggal Ruang SMF
L P
70 7/4/2018 13:23 7/4/2018 13:23 IGD -

48 7/2/2018 18:09 7/2/2018 18:09 IGD -

21 7/6/2018 13:35 7/6/2018 15:37 IGD -

26 7/9/2018 11:44 7/9/2018 19:55 IGD -

43 7/14/2018 17:23 7/15/2018 8:40 IGD -

48 7/16/2018 10:35 7/16/2018 10:35 IGD -

53 7/19/2018 7:35 7/19/2018 7:35 IGD -

25 7/27/2018 2:20 7/27/2018 3:30 IGD -

17 7/30/2018 16:25 7/31/2018 2:10 HCU DALAM

60 7/25/2018 21:14 7/26/2018 10:15 B3B DALAM

 Umur Jam Jam
Tgl Masuk Masuk Tgl Meninggal Meninggal Ruang SMF
L P
41 7/3/2018 22:14 7/3/2018 22:50 HCU DALAM

36 6/30/2018 19:10 7/2/2018 4:09 DALAM B2B

61 7/8/2018 10:35 7/12/2018 9:15 DURMA DALAM

12HR 6/23/2018 11:25 7/6/2018 20:10 PERI ANAK

78 7/9/2018 13:21 7/12/2018 10:15 B1 DALAM

58 7/7/2018 19:19 7/9/2018 11:30 B3B DALAM

60 7/21/2018 6:38 7/21/2018 18:09 B2A DALAM

65 7/28/2018 20:17 7/30/2018 2:45 B2A DALAM

24 22/07/2018 20:28 7/23/2018 17:45 DURMA DALAM

52 7/18/2018 18:52 7/23/2018 0:40 B3B DALAM

5BLN 7/13/2018 7:16 7/14/2018 0:45 HCU ANAK

1HR 7/20/2018 2:10 7/21/2018 5:10 PERI ANAK

8HR 7/23/2018 10:52 7/31/2018 22:45 PERI ANAK

 Umur Jam Jam
Tgl Masuk Masuk Tgl Meninggal Meninggal Ruang SMF
L P
 Umur Jam Jam
Tgl Masuk Masuk Tgl Meninggal Meninggal Ruang SMF
L P
 Alamat Diagnosa Sebab Kematian

KP. KEBON SUUK 2/6 DOA DOA

LEUWILIANG 4/6 DOA DOA

LEBAK JERO 5/11 INTOKSIKASI ALKOHOL INTOKSIKASI ALKOHOL

CICARA 1/3 INTOKSIKASI ALKOHOL + KOMIK INTOKSIKASI ALKOHOL

BABAKAN EMOH 2/8 ASTHMA+ANCAMAN GAGAL NAFAS ASTHMA

PADASUKA KEL. CICADAS DOA DOA

CIHANTAP 1/10 DOA DOA

CIKUYA 3/5 INTOKSIKASI ALKOHOL INTOKSIKASI ALKOHOL

CIKUYA 1/5 METABOLIK ENCEPALOPATY+THYPOID METABOLIK ENCEPALOPATY

FEVER+DHF+STRESS ULCER

BOJONG KONENG 7/5 CAP+DM+HT CAP

 Alamat Diagnosa Sebab Kematian

DSN KUBANG 1/3 KEL. SIRNABAYA STROKE+HT STROKE

PERUM HEGARMANAH INDAH INTOKSIKASI ALKOHOL INTOKSIKASI ALKOHOL

CILAME 1/11 CPC+SHOCK KARDIOGENIK+PPOK+EFUSI SHOCK KARDIOGENIK

PLEURA
ASPIKSIA SEDANG+SEPSIS AWITAN SEPSIS AWITAN DINI

DINI+DISSEMINATED INTRAVASCULAR

BABAKAN TIMUR 2/8 COAGULATION

KP. DURUNG 1/2 CPC+PPOK CPC

KP. SINDANG ANTAY 1/5 CHF+AKI+EDEMA PARU CHF

PEUNDEUY 3/6 PERFORASI GASTRITIS+AKI SHOCK KARDIOGENIK

PEUNDEUY 1/5 SHOCK KARDIOGENIK+CAD SHOCK KARDIOGENIK

SUKARESMI 1/10 TB PARU+MENINGITIS TB PARU+MENIGITIS

KP. BOLANG 2/7 MARGA ASIH TETANUS + HYPERKALEMIA TETANUS

CIBISORO 4/10 MENINGITIS+SHOCK SEPSIS+PENURUNAN SHOCK SEPSIS
KESADARAN

CIKOPO 2/1 ASFIKSIA BERAT + IKTERUS NEONATAL+ SEPSIS AWITAN DINI

SEPSIS AWITAN DINI
CIPEUTAG 3/7 TENJOLAYA BBLR+HMD+NH+SUSP PPHN NH
Alamat Diagnosa Sebab Kematian
Alamat Diagnosa Sebab Kematian

Pembuat Laporan
Ka.Sie Rekam Medis

(Dr. Ina Rinawaty, MM)

NIP.19651205 200212 2 003
Kode RS : 3204101
Nama RS : RSUD CICALENGKA
Bulan : AGUSTUS
Tahun 2018

NAMA DOKTER
No Tanggal No RM NAMA DOKTER PEMERIKSA NAMA PASIEN
PENANGGUNG JAWAB
1 8/4/2018 132785 - DR. TEGAR ESAH

2 8/14/2018 133193 - DR. LUKMAN HASAN ITANG

3 8/10/2018 133030 - DR. EPRIANA YOSEPH SRI HASTOTO

4 8/11/2018 133072 - DR. SARTIKA IIS SITI AISAH

5 8/17/2018 132536 - DR. ARIA ALTHUR PARDEDE

6 8/7/2018 132888 - DR. EPRIANA ADE

7 8/16/2018 133259 - DR. FANDI OTJIN

8 8/24/2018 110938 - DR. JEFF TUKIDAL

9 8/29/2018 133832 - DR. ALVIN SAEPUDIN

10 8/24/2018 133622 - DR. YAYIK D.MULYADI

11 8/17/2018 133309 - DR. SARTIKA DASEP SETIAWAN

12 7/20/2018 121013 - DR. EPRIANA AHMAD MULKI

13 8/27/2018 133710 - DR. ALVIN RAMDANI

Kode RS : 3204101
Nama RS : RSUD CICALENGKA
Bulan : AGUSTUS
Tahun 2018

NAMA DOKTER
No Tanggal No RM NAMA DOKTER PEMERIKSA NAMA PASIEN
PENANGGUNG JAWAB
14 8/23/2018 133510 - DR. ARIA OMON

15 8/19/2018 133354 - DR. LUKMAN HASAN SOPIAH

16 8/26/2018 133681 - DR. LUKMAN HASAN DASMI

17 8/22/2018 133495 - DR. KARINA WILI

18 8/22/2018 133484 - DR. ALVIN ASEP

19 8/7/2018 132875 - DR. KARINA MULYANA

20 12/30/1899

21 8/20/2018 133104 DR. AMELIA DR. LUKMAN HASAN JUMIATI

22 8/28/2018 133656 DR. AMELIA - USEP RUSYADI

23 8/21/2018 133207 DR. AMELIA DR. YAYIK IIS SITI MASITOH

24 8/14/2018 132956 DR. AMELIA DR. JEFF AAN

25 8/9/2018 132862 DR. AMELIA DR. RAMDHANI ENDANG

26 8/25/2018 133623 DR. AMELIA DR. YAYIK ROHANDI

Kode RS : 3204101
Nama RS : RSUD CICALENGKA
Bulan : AGUSTUS
Tahun 2018

NAMA DOKTER
No Tanggal No RM NAMA DOKTER PEMERIKSA NAMA PASIEN
PENANGGUNG JAWAB
27 8/24/2018 133473 DR. AMELIA DR. JEFF E. FATIMAH

28 8/23/2018 133480 DR. AMELIA DR. JEFF OBIN

29 8/20/2018 132148 DR. AMELIA DR. LUKMAN HASAN NANI SUMARNI

30 8/5/2018 132758 DR. NUNING DR. ERICK RAISYA EVRILIA

31 8/24/2018 099727 DR. AMELIA DR. YAYIK APAY SAMPANA

32 8/16/2018 118806 DR. AMELIA DR. LUKMAN HASAN NENOH SURYATI

33 8/29/2018 035661 DR. AMELIA DR. ANDRE CUCU SARI ASIH

34 8/24/2018 003684 DR. AMELIA DR. ARIA SARMAN

35 9/27/2018 133917 DR. AMELIA DR. EPRIANA PERMANA

36 12/30/1899

37 12/30/1899

38 12/30/1899

39 12/30/1899
Kode RS : 3204101
Nama RS : RSUD CICALENGKA
Bulan : AGUSTUS
Tahun 2018

NAMA DOKTER
No Tanggal No RM NAMA DOKTER PEMERIKSA NAMA PASIEN
PENANGGUNG JAWAB
40 12/30/1899

1 12/30/1899

1 12/30/1899

1 12/30/1899

1 12/30/1899

1 12/30/1899

1 12/30/1899

1 12/30/1899

1 12/30/1899

1 12/30/1899

1 12/30/1899

1 12/30/1899

1 12/30/1899
Kode RS : 3204101
Nama RS : RSUD CICALENGKA
Bulan : AGUSTUS
Tahun 2018

NAMA DOKTER
No Tanggal No RM NAMA DOKTER PEMERIKSA NAMA PASIEN
PENANGGUNG JAWAB
1 12/30/1899

1 12/30/1899

1 12/30/1899

1 12/30/1899

1 12/30/1899

1 12/30/1899

1 12/30/1899

1 12/30/1899

1 12/30/1899

1 12/30/1899

1 12/30/1899

1 12/30/1899

1 12/30/1899
Kode RS : 3204101
Nama RS : RSUD CICALENGKA
Bulan : AGUSTUS
Tahun 2018

NAMA DOKTER
No Tanggal No RM NAMA DOKTER PEMERIKSA NAMA PASIEN
PENANGGUNG JAWAB
1 12/30/1899

1 12/30/1899

1 12/30/1899

1 12/30/1899

1 12/30/1899

1 12/30/1899

1 12/30/1899

1 12/30/1899

1 12/30/1899

1 12/30/1899

1 12/30/1899

1 12/30/1899

1 12/30/1899
Kode RS : 3204101
Nama RS : RSUD CICALENGKA
Bulan : AGUSTUS
Tahun 2018

NAMA DOKTER
No Tanggal No RM NAMA DOKTER PEMERIKSA NAMA PASIEN
PENANGGUNG JAWAB
1 12/30/1899

1 12/30/1899

1 12/30/1899

1 12/30/1899

1 12/30/1899

1 12/30/1899

1 12/30/1899

1 12/30/1899

1 12/30/1899

1 12/30/1899

1 12/30/1899

1 12/30/1899

1 12/30/1899
Kode RS : 3204101
Nama RS : RSUD CICALENGKA
Bulan : AGUSTUS
Tahun 2018

NAMA DOKTER
No Tanggal No RM NAMA DOKTER PEMERIKSA NAMA PASIEN
PENANGGUNG JAWAB
1 12/30/1899

1 12/30/1899

1 12/30/1899

1 12/30/1899

1 12/30/1899

1 12/30/1899

1 12/30/1899

1 12/30/1899

1 12/30/1899

1 12/30/1899

1 12/30/1899

1 12/30/1899

1 12/30/1899
Kode RS : 3204101
Nama RS : RSUD CICALENGKA
Bulan : AGUSTUS
Tahun 2018

NAMA DOKTER
No Tanggal No RM NAMA DOKTER PEMERIKSA NAMA PASIEN
PENANGGUNG JAWAB
1 12/30/1899

1 12/30/1899

1 12/30/1899

1 12/30/1899

1 12/30/1899

1 12/30/1899

1 12/30/1899

1 12/30/1899

1 12/30/1899

1 12/30/1899

1 12/30/1899

1 12/30/1899

1 12/30/1899
Kode RS : 3204101
Nama RS : RSUD CICALENGKA
Bulan : AGUSTUS
Tahun 2018

NAMA DOKTER
No Tanggal No RM NAMA DOKTER PEMERIKSA NAMA PASIEN
PENANGGUNG JAWAB
1 12/30/1899

1 12/30/1899

1 12/30/1899

1 12/30/1899

1 12/30/1899

1 12/30/1899

1 12/30/1899

1 12/30/1899

1 12/30/1899

1 12/30/1899

1 12/30/1899

1 12/30/1899

Cicalengka, 14 SEPTEMBER 2018

Mengetahui,
Ka. Bid Kemedikan
Kode RS : 3204101
Nama RS : RSUD CICALENGKA
Bulan : AGUSTUS
Tahun 2018

NAMA DOKTER
No Tanggal No RM NAMA DOKTER PEMERIKSA NAMA PASIEN
PENANGGUNG JAWAB
(drg. Hestining Rahayu, MKM)
NIP. 19630530 199303 2 002
 LAPORAN KEMATIAN

Jam Jam
Tgl Masuk Masuk Tgl Meninggal Meninggal Ruang SMF
Umur
80 8/4/2018 20:24 8/4/2018 20:15 IGD -

35 8/14/2018 18:00 8/14/2018 18:00 IGD -

49 8/10/2018 10:53 8/10/2018 10:53 IGD -

52 8/11/2018 14:48 8/11/2018 14:45 IGD -

48 8/17/2018 3:57 8/17/2018 4:00 IGD -

46 8/7/2018 9:09 8/7/2018 18:25 IGD -

75 8/16/2018 6:29 8/16/2018 13:25 IGD -

67 8/24/2018 3:20 8/24/2018 4:39 IGD -

40 8/29/2018 7:50 8/29/2018 7:50 IGD -

50 8/24/2018 17:01 8/24/2018 18:00 IGD -

45 8/17/2018 12:47 8/17/2018 12:47 IGD -

1 7/20/2018 11:40 7/20/2018 12:30 IGD -

13 8/27/2018 3:04 8/27/2018 9:30 IGD -

 Jam Jam
Tgl Masuk Masuk Tgl Meninggal Meninggal Ruang SMF
Umur
58 8/22/2018 18:42 8/23/2018 2:57 IGD -

55 8/19/2018 5:44 8/19/2018 5:50 IGD -

53 8/26/2018 5:05 8/26/2018 5:05 IGD -

16 8/22/2018 11:48 8/22/2018 15:35 IGD -

17 8/22/2018 0:49 8/22/2018 1:55 IGD -

43 8/7/2018 2:36 8/7/2018 2:36 IGD -

47 8/12/2018 21:23 8/20/2018 5:40 DURMA DALAM

59 8/25/2018 12:30 8/28/2018 9:30 HCU DALAM

59 8/14/2018 23:32 8/21/2018 3:10 B3A DALAM

55 8/8/2018 13:00 8/14/2018 22:30 HCU DALAM

66 8/6/2018 14:13 8/9/2018 18:15 DURMA DALAM

32 8/24/2018 17:20 8/25/2018 4:10 HCU DALAM

 Jam Jam
Tgl Masuk Masuk Tgl Meninggal Meninggal Ruang SMF
Umur
80 8/21/2018 14:38 8/24/2018 5:45 B3A DALAM

77 8/21/2018 18:50 8/23/2018 6:53 B3B DALAM

62 8/14/2018 10:49 8/20/2018 10:55 DURMA DALAM

6 8/4/2018 6:28 8/5/2018 3:15 HCU DALAM

36 8/24/2018 17:06 8/24/2018 21:05 B3B DALAM

62 8/12/2018 23:32 8/16/2018 1:10 B3A DALAM

57 8/28/2018 11:50 8/29/2018 22:15 B2A DALAM

82 8/20/2018 2:00 8/24/2018 2:00 HCU DALAM

61 9/26/2018 7:54 9/27/2018 6:20 HCU DALAM

 Jam Jam
Tgl Masuk Masuk Tgl Meninggal Meninggal Ruang SMF
Umur
 Jam Jam
Tgl Masuk Masuk Tgl Meninggal Meninggal Ruang SMF
Umur
 Jam Jam
Tgl Masuk Masuk Tgl Meninggal Meninggal Ruang SMF
Umur
 Jam Jam
Tgl Masuk Masuk Tgl Meninggal Meninggal Ruang SMF
Umur
 Jam Jam
Tgl Masuk Masuk Tgl Meninggal Meninggal Ruang SMF
Umur
 Jam Jam
Tgl Masuk Masuk Tgl Meninggal Meninggal Ruang SMF
Umur
 Jam Jam
Tgl Masuk Masuk Tgl Meninggal Meninggal Ruang SMF
Umur
 Alamat Diagnosa Sebab Kematian

CISALADAH 1/5 KEL. CICALENGKA DOA DOA

BOJONG ASIH KEL. BABAKAN DOA DOA

DAMAR GG TERATAI 2/1 DOA DOA

HEGARMANAH 1/1 PEA PEA

PERUM SBG 8/12 TB PARU TB PARU

BENDUNGAN 2/2 SHOCK SEPTIC+SUSP.STROKE PIS SHOCK SEPSIS

GG. SUKAHARJA 3/3 CKB CKB

KP. CIBUBUHAN 3/7 DOA DOA

KP. CIKUDA 4/1 DOA DOA

JL. KAPTEN SANGUN 4/4 CKB CKB

JL. JEND. SUDIRMAN 2/1 DOA DOA

CIBURALENG 3/1 SHOCK HYPOVOLEMIK+ACIDOSIS SHOCK HYPOVOLEMIK

METABOLIK BERAT

KP. CICALUNG 1/4 DAMPIT INTOKSIKASI ALKOHOL INTOKSIKASI ALKOHOL

 Alamat Diagnosa Sebab Kematian

KP. LEUWILIANG 1/6 SHOCK KARDIOGENIK+CHF+EFUSI SHOCK KARDIOGENIK

PLEURA+AKI

WARUNG PEUTEUY DOA DOA

JL. AMANTA NO 11 DOA DOA

KP. RIDOGALIH 1/9 TANJUNG LAYA INTOKSIKASI ALKOHOL INTOKSIKASI ALKOHOL

KP. TANJUNG LAYA OBS PENURUNAN KESADARAN OBS PENURUNAN KESADARAN

KP. BOJONG DOA DOA

SAWAH LEGA 1/8 CICALENGKA TB PARU AKTIF+ STROKE + HEMIPLEGIA TB PARU AKTIF

CIGOROWONG 2/12 ACS STEMI+AKI+ISK+HYPERURIKEMI+CHF ACS STEMI

CINANGKA 1/10 GASTRITIS EROSIVA+CA MAMAE GASTRITIS EROSIVA

CIGADOG 3/2 STROKE+HEMIPARESIS+HT+STRESS ULCER STROKE

KP. BABAKAN GEDONG CAP+TB PARU AKTIF+EFUSI PLEURA TB PARU AKTIF

CUKANG LEMAH 1/10 STROKE+HEMIPARESIS STROKE

 Alamat Diagnosa Sebab Kematian

JL. TANJUNG BLOK 11 BACTERIAL SEPSIS

INFECTION+SEPSIS+TIA+INSUFISIENSI
RENAL

BOJONG GENGGONG 6/1 STROKE + HEMIPARESIS STROKE

KACA-KACA 1/14 TB PARU + MENINGITIS TB TB PARU+MENINGITIS TB

CIBURALENG 1/2 SHOCK SEPSIS + EUSI PLEURA SHOCK SEPSIS

LEMBANG GEDE 4/3 INTOKSIKASI THINER INTOKSIKASI TINER

MARGALUYU 4/1 AKI+EDEMA PARU+CHF+HT AKI+EDEMA PARU+CHF+HT

PUNGKUR LOJI GASTRITIS AKUT + DEHIDRASI GASTRITIS AKUT

KP. LIO 1/4 DM+CKD+CHF+SHOCK KARDIOGENIK SHOCK KARDIOGENIK

PAMOYANAN 4/2 DM+KAD+ISK+SHOCK SEPSIS SHOCK SEPSIS

Alamat Diagnosa Sebab Kematian
Alamat Diagnosa Sebab Kematian
Alamat Diagnosa Sebab Kematian
Alamat Diagnosa Sebab Kematian
Alamat Diagnosa Sebab Kematian
Alamat Diagnosa Sebab Kematian
Alamat Diagnosa Sebab Kematian

Pembuat Laporan
Ka.Sie Rekam Medis
Alamat Diagnosa Sebab Kematian

(Dr. Ina Rinawaty, MM)

NIP.19651205 200212 2 003
Kode RS : 3204101
Nama RS : RSUD CICALENGKA
Bulan : SEPTEMBER
Tahun : 2018

NAMA DOKTER
No Tanggal No RM NAMA DOKTER PEMERIKSA
PENANGGUNG JAWAB
1 9/1/2018 133995 - DR. TEGAR

2 9/9/2018 134350 - DR. LUKMAN HASAN

3 9/16/2018 102504 - DR. JEFF

4 9/15/2018 134594 - DR. SARTIKA
5 9/15/2018 134639 - DR. LUKMAN HASAN
6 9/23/2018 135011 - DR. LUKMAN HASAN
7 9/18/2018 134787 - DR. YAYIK

8 9/9/2018 134365 - DR. ANDRE

9 9/21/2018 134921 - DR. ARIA
10 9/24/2018 135082 - DR. ANDRE

11 9/3/2018 134085 - DR. ALVIN

12 9/8/2018 134286 - DR. KANIA

13 12/30/1899
14 12/30/1899
15 12/30/1899

16 12/30/1899

17 9/2/2018 133260 DR. AMELIA DR. TEGAR

18 9/9/2018 134323 DR. AMELIA DR. YAYIK

19 9/27/2018 133837 DR. AMELIA DR. LUKMAN HASAN

20 9/18/2018 134720 DR. AMELIA DR. JEFF

21 9/16/2018 134325 DR. AMELIA DR. SARTIKA

22 9/14/2018 134443 DR. AMELIA DR. YAYIK

Kode RS : 3204101
Nama RS : RSUD CICALENGKA
Bulan : SEPTEMBER
Tahun : 2018

NAMA DOKTER
No Tanggal No RM NAMA DOKTER PEMERIKSA
PENANGGUNG JAWAB
23 9/12/2018 134073 DR. NUNING DR. ALVIN

24 9/23/2018 135015 DR. AMELIA DR. ANDRE

25 9/23/2018 134970 DR. NUNING DR. FANDI

26 9/5/2018 134088 DR. AMELIA DR. RAMDHANI

27 9/27/2018 130787 DR. AMELIA DR. EPRIANA

28 12/30/1899
29 12/30/1899
30 12/30/1899
31 12/30/1899
32 12/30/1899
33 12/30/1899
34 12/30/1899
35 12/30/1899

36 12/30/1899
37 12/30/1899
38 12/30/1899

Cicalengka, 14 OKTOBER 2016

Mengetahui,
Ka. Bid Kemedikan

(drg. Hestining Rahayu, MKM)

NIP. 19630530 199303 2 002
 LAPORAN KEMATIAN

Jam Jam
NAMA PASIEN Tgl Masuk Masuk Tgl Meninggal Meninggal Ruang SMF
Umur
DEDE SAEPUDIN 39 9/1/2018 14:47 9/1/2018 14:47 IGD -

ANSORI 52 9/9/2018 4:06 9/9/2018 6:45 IGD -

R. SOMA SUKA 66 9/16/2018 9:01 9/16/2018 9:25 IGD -

AMIN 63 9/15/2018 10:22 9/15/2018 15:55 IGD -
AGUNG GUNAWAN 31 9/15/2018 18:42 9/15/2018 21:45 IGD -
AMINAH 78 9/23/2018 0:46 9/23/2018 8:00 IGD -
ALIF MUHAMAD ALFAT 1 9/18/2018 10:31 9/18/2018 14:50 IGD -

WIDIA MAULIDIAWATI 20 9/9/2018 12:09 9/9/2018 13:30 IGD -

DEDE HIDAYAT 38 9/21/2018 4:22 9/21/2018 4:22 IGD -
MUHAMMAD DEDIT AUL5 9/24/2018 15:20 9/24/2018 15:20 IGD -

RIFQIA 0HR 9/3/2018 12:18 9/3/2018 12:18 IGD -

DEDE MISBANA 66 9/7/2018 20:15 9/8/2018 0:08 IGD -

ANA JUHAA 77 9/1/2018 19:28 9/2/2018 16:05 DURMA DALAM

IKAH 60 9/8/2018 11:43 9/9/2018 9:30 B3A DALAM

KURNIA M RAMDANI 17 9/24/2018 13:10 9/27/2018 5:45 DURMA DALAM

AYEP PERMANA 63 9/17/2018 11:11 9/18/2018 6:28 B3B DALAM

OTJID HAROSID 75 9/8/2018 14:14 9/16/2018 21:27 B2B DALAM

JAJANG 50 9/11/2018 8:50 9/14/2018 16:00 B2B DALAM

 Jam Jam
NAMA PASIEN Tgl Masuk Masuk Tgl Meninggal Meninggal Ruang SMF
Umur
NADIA BY NY 0HR 9/3/2018 10:16 9/12/2018 17:40 PERI ANAK

ANAH 70 9/23/2018 8:07 9/23/2018 19:00 B3A DALAM

ROSI BY NY 1HR 9/22/2018 6:38 9/23/2018 13:30 PERI ANAK

AGUS DAHLAN 53 9/3/2018 14:58 9/5/2018 1:10 DURMA DALAM

ADE DODO 59 9/26/2018 11:15 9/27/2018 10:04 B2B DALAM

 Alamat Diagnosa Sebab Kematian

JL. BURUJUL 4/3 DOA DOA

DSN CANGKRING CKB CKB

KP. CIKOPO 1/5 DOA DOA

WARUNG PEUTEUY 3/6 SUSP. ILEUS OBSTRUKTIF SHOCK HYPOVOLEMIK
LINGKAR NAGROG 7/14 INTOKSIKASI ALKOHOL INTOKSIKASI ALKOHOL
CIKALEDONG 2/5 SHOCK KARDIOGENIK + CKD SHOCK KARDIOGENIK
KP. PASANGGRAHAN 3/11 TTIK+SUSP. PNEUMONIA ASPIRASI PENURUNAN KESADARAN
+ANCAMAN GAGAL NAFAS
CIKUYA 4/4 CKS CKS
CIPARAY 2/5 KEL. CIPARAY DOA DOA
PUTRACO 5/2 KEL. PASIR NANJUNG DOA DOA

KP. CIKAHURIPAN 5/4 KEL. SEPSIS AWITAN DINI SEPSIS AWITAN DINI
CIMANGGUNG
KP. PEUNDEUY 1/9 SHOCK KARDIOGENIK + CKD SHOCK KARDIOGENIK

CIKURUTUG 4/12 CICALENGKA TB PARU + MENINGITIS TB TB PARU + MENINGITIS TB

WETAN
CIPASUNG 5/8 KEL. CITAMAN HEMATEMESIS + GASTRITIS EROSIVA + HEMATEMESIS
ANEMIA
PASIR HUUT 4/8 TB PARU+SHOCK SEPSIS+EFUSI SHOCK SEPSIS

PLEURA+MALNUTRISI+DILI+ANEMIA
SINDULANG 4/2 ANEMIA+CKD ANEMIA
SIRNA GALIH 1/1 STROKE + HEMIPARESIS+ AKI+ STROKE
DEHIDRASI+ISK+ULKUS DEKUBITUS
CIPANDAN 3/4 ACS STEMI INFERIOR ACS STEMI INFERIOR
 Alamat Diagnosa Sebab Kematian

KP. BABAKN CEREME 5/6 BBLASR+SEPSIS AWITAN SEPSIS AWITAN DINI

DINI+PENDARAHAN SAL.
CERNA+FEEDING PROBLEM+NH
BABAKN TIMUR 2/8 SHOCK HYPOVOLEMIK+AKI SHOCK HYPOVOLEMIK

PONDOK PINANG 7/2 KEBAYORAN ASPIXIA BERAT + BBLASR+FEEDING ASPIXIA BERAT

LAMA PROBLEM
BABAKAN 2/6 NAGREG CPC+RESPIRATORY FAILURE+PPOK CPC

DSN GIRILAYA 2/1 SHOCK SHOCK KARDIOGENIK

KARDIOGENIK+DM+HYPOGLIKEMIA+C
KD

Pembuat Laporan
Ka.Sie Rekam Medis

(Dr. Ina Rinawaty, MM)

NIP.19651205 200212 2 003
Kode RS : 3204101
Nama RS : RSUD CICALENGKA
Bulan : OKTOBER
Tahun : 2018

NAMA DOKTER
No Tanggal No RM NAMA DOKTER PEMERIKSA NAMA PASIEN
PENANGGUNG JAWAB

1 10/2/2018 135450 - DR. FANDI IWAN KUSNA WIJAYA

2 10/3/2018 066871 - DR. EPRIANA DEWI SUPARTINAH

3 10/6/2018 135701 - DR. FANDI ATANG

4 10/12/2018 135995 - DR. TEGAR EVI MULYATI

5 10/3/2018 135582 - DR. RAMADHANI LUKMAN ROHIM

6 10/5/2018 135699 - DR. FANDI AHMAD RUDI

7 10/6/2018 135737 - DR. SARTIKA EUTIK WARTINI

8 10/14/2018 136135 - DR. FANDI DEN KILLA MAULUDIN

9 10/25/2018 136729 - DR. ALVIN ENENG NURAENI

10 10/22/2018 136520 - DR. SARTIKA DEWI AL-FIFAH BY NY

11 10/31/2018 137023 - DR. LUKMAN HASAN NENG SETIAWATI

12 10/29/2018 136884 - DR. SARTIKA ABYAN

Kode RS : 3204101
Nama RS : RSUD CICALENGKA
Bulan : OKTOBER
Tahun : 2018

NAMA DOKTER
No Tanggal No RM NAMA DOKTER PEMERIKSA NAMA PASIEN
PENANGGUNG JAWAB

13 10/27/2018

131996 - DR. YAYIK ROYAH E SALMON

10/7/2018 015830 DR. AMELIA DR. LUKMAN HASAN ULEH ABDULAH

10/8/2018 132705 DR. AMELIA DR. TEGAR UCA

10/4/2018 134046 DR. AMELIA DR. YAYIK TITI

10/4/2018 095608 DR. AMELIA DR. ALVIN SOLIHIN PATHONI

10/5/2018 135646

DR. AMELIA DR. TEGAR BUDI YANTO

10/6/2018 135611 DR. AMELIA DR. ALVIN DEDI SUPRIADI

10/6/2018 087742 DR. AMELIA DR. KARINA SITI AISAH

10/13/2018 136099 DR. AMELIA DR. SARTIKA ASEP SAEPUL

10/27/2018 136811 DR. AMELIA DR. ARIA IJAH

10/28/2018 053239 DR. AMELIA DR. KANIA AGUS SUHAYA

Kode RS : 3204101
Nama RS : RSUD CICALENGKA
Bulan : OKTOBER
Tahun : 2018

NAMA DOKTER
No Tanggal No RM NAMA DOKTER PEMERIKSA NAMA PASIEN
PENANGGUNG JAWAB

12/30/1899

12/30/1899

12/30/1899

12/30/1899

12/30/1899

12/30/1899

12/30/1899
Kode RS : 3204101
Nama RS : RSUD CICALENGKA
Bulan : OKTOBER
Tahun : 2018

NAMA DOKTER
No Tanggal No RM NAMA DOKTER PEMERIKSA NAMA PASIEN
PENANGGUNG JAWAB

12/30/1899

12/30/1899

12/30/1899

12/30/1899

12/30/1899

12/30/1899

12/30/1899
Kode RS : 3204101
Nama RS : RSUD CICALENGKA
Bulan : OKTOBER
Tahun : 2018

NAMA DOKTER
No Tanggal No RM NAMA DOKTER PEMERIKSA NAMA PASIEN
PENANGGUNG JAWAB

12/30/1899

12/30/1899

12/30/1899

12/30/1899

12/30/1899

12/30/1899

12/30/1899
Kode RS : 3204101
Nama RS : RSUD CICALENGKA
Bulan : OKTOBER
Tahun : 2018

NAMA DOKTER
No Tanggal No RM NAMA DOKTER PEMERIKSA NAMA PASIEN
PENANGGUNG JAWAB

12/30/1899

12/30/1899

12/30/1899

12/30/1899

12/30/1899

12/30/1899

12/30/1899
Kode RS : 3204101
Nama RS : RSUD CICALENGKA
Bulan : OKTOBER
Tahun : 2018

NAMA DOKTER
No Tanggal No RM NAMA DOKTER PEMERIKSA NAMA PASIEN
PENANGGUNG JAWAB

12/30/1899

12/30/1899

12/30/1899

12/30/1899

12/30/1899

12/30/1899

12/30/1899
Kode RS : 3204101
Nama RS : RSUD CICALENGKA
Bulan : OKTOBER
Tahun : 2018

NAMA DOKTER
No Tanggal No RM NAMA DOKTER PEMERIKSA NAMA PASIEN
PENANGGUNG JAWAB

12/30/1899

12/30/1899

12/30/1899

12/30/1899

12/30/1899

12/30/1899

12/30/1899
Kode RS : 3204101
Nama RS : RSUD CICALENGKA
Bulan : OKTOBER
Tahun : 2018

NAMA DOKTER
No Tanggal No RM NAMA DOKTER PEMERIKSA NAMA PASIEN
PENANGGUNG JAWAB

12/30/1899

12/30/1899

12/30/1899

12/30/1899

12/30/1899

12/30/1899

12/30/1899
Kode RS : 3204101
Nama RS : RSUD CICALENGKA
Bulan : OKTOBER
Tahun : 2018

NAMA DOKTER
No Tanggal No RM NAMA DOKTER PEMERIKSA NAMA PASIEN
PENANGGUNG JAWAB

12/30/1899

12/30/1899

12/30/1899

12 12/30/1899

Cicalengka, 14 Nopember 2018

Mengetahui,
Ka. Bid Kemedikan

(drg. Hestining Rahayu, MKM)

NIP. 19630530 199303 2 002
 LAPORAN KEMATIAN

Umur
Jam Jam
Tgl Masuk Masuk Tgl Meninggal Meninggal Ruang SMF
L P
48 10/2/2018 6:07 10/2/2018 6:07 IGD -

57 10/3/2018 8:48 10/3/2018 8:48 IGD -

39 10/5/2018 23:01 10/6/2018 2:30 IGD -

35 10/12/2018 0:13 10/12/2018 0:13 IGD -

59 10/3/2018 20:59 10/3/2018 20:59 IGD -

59 10/5/2018 22:04 10/5/2018 22:04 IGD -

53 10/6/2018 18:11 10/6/2018 19:00 IGD -

5 10/14/2018 15:12 10/14/2018 19:20 IGD -

36 10/25/2018 9:24 10/25/2018 10:00 IGD -

0 10/22/2018 0:32 10/22/2018 0:32 IGD -

27 10/31/2018 18:27 10/31/2018 22:02 IGD -

2BLN 10/29/2018 1:34 10/29/2018 2:15 IGD -

 Umur
Jam Jam
Tgl Masuk Masuk Tgl Meninggal Meninggal Ruang SMF
L P

75 10/30/2018 8:58 10/30/2018 8:58 IGD -

66 10/5/2018 21:53 10/7/2018 22:00 B3B DALAM

71 10/7/2018 8:26 10/8/2018 21:25 DURMA DALAM

63 10/2/2018 20:01 10/4/2018 12:00 HCU DALAM

61 10/1/2018 8:39 10/4/2018 15:35 DURMA DALAM

44 10/5/2018 1:08 10/9/2018 19:30 HCU DALAM

44 10/4/2018 10:11 10/6/2018 15:33 DURMA DALAM

59 9/30/2018 17:16 10/6/2018 0:35 B3A DALAM

30 10/13/2018 16:37 10/14/2018 14:50 HCU DALAM

60 10/27/2018 5:11 10/27/2018 15:35 HCU DALAM

40 10/27/2018 20:16 10/28/2018 19:25 HCU DALAM

 Umur
Jam Jam
Tgl Masuk Masuk Tgl Meninggal Meninggal Ruang SMF
L P
 Umur
Jam Jam
Tgl Masuk Masuk Tgl Meninggal Meninggal Ruang SMF
L P
 Umur
Jam Jam
Tgl Masuk Masuk Tgl Meninggal Meninggal Ruang SMF
L P
 Umur
Jam Jam
Tgl Masuk Masuk Tgl Meninggal Meninggal Ruang SMF
L P
 Umur
Jam Jam
Tgl Masuk Masuk Tgl Meninggal Meninggal Ruang SMF
L P
 Umur
Jam Jam
Tgl Masuk Masuk Tgl Meninggal Meninggal Ruang SMF
L P
 Umur
Jam Jam
Tgl Masuk Masuk Tgl Meninggal Meninggal Ruang SMF
L P
 Umur
Jam Jam
Tgl Masuk Masuk Tgl Meninggal Meninggal Ruang SMF
L P
 Alamat Diagnosa

KP. BLKG KANTOR KORAMIL 1/9 DOA

KP. PEUNDEUY KEL. HEGARMANAH DOA

CILULUMPANG 1/2 INTOKSIKASI ALKOHOL

KP. PURI INDAH PRIMA 2/5 DOA

JL. JAKARTA SELATAN NO 40 DOA

KP. CIHANJAWAN 1/5 DOA

KP. CISEUPANG 1/6 KEL. NAGROG SUSP. STROKE HEMORRAGIC

KP. KARASAK 3/8 INFEKSI PARASIT

KP. CIPANIMAR 3/3 SHOCK KARDIOGENIK

CIKALAGE HILIR 1/3 DOA

KP. LEBAK CANDRA 1/12 VT STABIL+CKD

KP. JAPAR SHOCK HYPOVOLEMIK+GAGAL NAPAS

 Alamat Diagnosa

GRIYA INTI F1 NO 14 DOA

ANDIR 1/7 DM+AF+CKD

BOJONG BARAJA 2/6 CPC+RESPIRATORY

FAILURE+PPOK+DM+TB PARU DG
TERAPI

SAWO NUNGGAL 1/1 SHOCK KARDIOGENIK+DM+AKI

CIKURUTUG 1/12 TB PARU+SHOCK KARDIOGENIK+BP

PERUM SBG 2/15 ACS STEMI+SHOCK KARDIOGENIK+AKI+

KP. CIBIRU 1/4 TB PARU+INFEKSI SEKUNDER

KP. CISEKE KEL. WALUYA CHF+SHOCK

KARDIOGENIK+ISK+HIPOKALEMIA

HEGARMANAH 1/1 ACS+SHOCK KARDIOGENIK+AKI+CHF

DUSUN CICABE 2/3 CHF+SHOCK KARDIOGENIK+CAD

PEUNDEUY 1/9 SHOCK KARDIOGENIK+DM+TB PARU

Alamat Diagnosa
Alamat Diagnosa
Alamat Diagnosa
Alamat Diagnosa
Alamat Diagnosa
Alamat Diagnosa
Alamat Diagnosa
Alamat Diagnosa

Pembuat Laporan
Ka.Sie Rekam Medis

(Dr. Ina Rinawaty, MM)

NIP.19651205 200212 2 003
 Sebab Kematian

DOA

DOA

INTOKSIKASI ALKOHOL

DOA

DOA

DOA

SUSP. STROKE HEMORRAGIC

INFEKSI PARASIT

SHOCK KARDIOGENIK

DOA

CKD

SHOCK HYPOVOLEMIK
 Sebab Kematian

DOA
AF

CPC

SHOCK KARDIOGENIK

SHOCK KARDIOGENIK

SHOCK KARDIOGENIK
TB PARU

SHOCK KARDIOGENIK

SHOCK KARDIOGENIK

SHOCK KARDIOGENIK

SHOCK KARDIOGENIK
Sebab Kematian
Sebab Kematian
Sebab Kematian
Sebab Kematian
Sebab Kematian
Sebab Kematian
Sebab Kematian
Sebab Kematian
Kode RS : 3204101
Nama RS : RSUD CICALENGKA
Bulan : NOPEMBER
Tahun : 2018

NAMA DOKTER
No Tanggal No RM NAMA DOKTER PEMERIKSA
PENANGGUNG JAWAB
1 11/11/2018 102516 - DR. FANDI

2 11/12/2016 133489 - DR. LUKMAN

3 11/12/2016 125981 - DR. ARIA

4 11/5/2018 124337 - DR. SARTIKA

5 11/3/2018 137150 - DR. ANDRE

6 11/10/2018 137521 - DR. ANDRE

7 11/22/2018 137880 - DR. ALVIN

8 11/24/2018 006499 - DR. KANIA

Kode RS : 3204101
Nama RS : RSUD CICALENGKA
Bulan : NOPEMBER
Tahun : 2018

NAMA DOKTER
No Tanggal No RM NAMA DOKTER PEMERIKSA
PENANGGUNG JAWAB
9 11/24/2018 138210 - DR. YAYIK

10 11/16/2018 137785 - DR. TEGAR

11 11/19/2018 137962 - DR. AGUNG

12 11/30/2018 138485 - DR. JEFF

13 11/30/2018 138486 - DR. JEFF

14 11/19/2018 137904 - DR. YASMIN

15 12/30/1899
16 12/30/1899
17 12/30/1899
18 12/30/1899

19 11/15/2018 137764 DR. YANNE DR. LUKMAN

20 12/30/1899

21 12/30/1899
Kode RS : 3204101
Nama RS : RSUD CICALENGKA
Bulan : NOPEMBER
Tahun : 2018

NAMA DOKTER
No Tanggal No RM NAMA DOKTER PEMERIKSA
PENANGGUNG JAWAB
22 12/30/1899

23 12/30/1899

24 12/30/1899

25 12/30/1899

26 12/30/1899

27 12/30/1899

28 12/30/1899

29 12/30/1899

30 12/30/1899
Kode RS : 3204101
Nama RS : RSUD CICALENGKA
Bulan : NOPEMBER
Tahun : 2018

NAMA DOKTER
No Tanggal No RM NAMA DOKTER PEMERIKSA
PENANGGUNG JAWAB
Cicalengka, 09 Desember 2018
Mengetahui,
Ka. Bid Kemedikan

(drg. Hestining Rahayu, MKM)

NIP. 19630530 199303 2 002
 LAPORAN KEMATIAN

Umur Jam Jam

NAMA PASIEN Tgl Masuk Masuk Tgl Meninggal Meninggal Ruang SMF
L P
SARI 71 11/11/2018 17:08 11/11/2018 17:10 IGD -

AHMAD 82 11/4/2018 14:48 11/4/2018 17:20 IGD -

AHDI 76 11/6/2018 20:12 11/7/2018 1:30 IGD -

ONENG ROSIDAH 58 11/5/2018 1:41 11/5/2018 2:53 IGD -

ASEP SAEPUDIN 48 11/3/2018 22:22 11/3/2018 22:22 IGD -

TAHYA 63 11/10/2018 15:07 11/11/2018 2:15 IGD -

AYAT 48 11/22/2018 10:10 11/23/2018 0:23 IGD -

R AN AN ASYIAH 63 11/23/2018 22:10 11/24/2018 1:50 IGD -

 Umur Jam Tgl Meninggal Jam
NAMA PASIEN Tgl Masuk Meninggal Ruang SMF
L P Masuk
DINI HIDAYAH 19 11/24/2018 16:01 11/24/2018 16:01 IGD -

TINAH SUPRIHATINAH 59 11/16/2018 8:14 11/16/2018 7:55 IGD -

ADE SUJANA 55 11/19/2018 21:31 11/19/2018 21:31 IGD -

NENGSIH 60 11/30/2018 5:40 11/30/2018 5:40 IGD -

SOPYAN 59 11/30/2018 5:40 11/30/2018 5:40 IGD -

ERIKA 40 11/18/2018 21:55 11/19/2018 2:30 IGD -

CUCUN SAHARA BY NY 0 11/15/2018 14:26 11/15/2018 23:59 VK OBGYN

 Umur Jam Tgl Meninggal Jam
NAMA PASIEN Tgl Masuk Meninggal Ruang SMF
L P Masuk
 Alamat Diagnosa Sebab Kematian

PINGGIR WANGI 3/6 TENJOL CARDIAC ARREST CARDIAC ARREST

BBK. CIAMIS 7/3 TB PARU RELAPS TB PARU RELAPS

KP. CIPARANJE EFUSI PLEURA+CHF CHF

JL. DEWI SARTIKA SHOCK CARDIOGENIK SHOCK KARDIOGENIK

KP. NAGREG DOA DOA

KOMP GRIYA INDAH SHOCK SHOCK HYPOVOLEMIK

HYPOVOLEMIK+CHF+MELENA+
PPOK

KP. CIPAKU GIRANG 4/11 CIROSIS HEPATIS CIROSIS HEPATIS

CIAYUNAN 2/6 SHOCK KARDIOGENIK SHOCK KARDIOGENIK

 Alamat Diagnosa Sebab Kematian

JL. KARANG TINEUNG DOA DOA

DALAM

KP. SUMUR 5/1 SHOCK KARDIOGENIK SHOCK KARDIOGENIK

KP. CIAYUNAN 2/5 DOA DOA

KP. CIAYUNAN DOA DOA

DOA DOA
JL. RAYA PERCOBAAN
CILEUNYI
JAKARTA KEL. CEMPAKA CKR +SUSP. SHOCK
#HUMERUS+TRAUMA TUMPUL
THORAX+VL. LABIA
ORIS+MULTIPLE VL

PUTIH

KP. RANCA WAAS 5/11 KEC. IUFD IUFD

MAJALAYA
Alamat Diagnosa Sebab Kematian
Alamat Diagnosa Sebab Kematian

Pembuat Laporan
Ka.Sie Rekam Medis

(Dr. Ina Rinawaty, MM)

NIP.19651205 200212 2 003
Kode RS : 3204101
Nama RS : RSUD CICALENGKA
Bulan : DESEMBER
Tahun : 2018

NAMA DOKTER
No Tanggal No RM NAMA DOKTER PEMERIKSA
PENANGGUNG JAWAB
29 12/30/1899

30 12/30/1899
31 12/30/1899
32 30/12/2015

Cicalengka, 09 JANUARI 2018

Mengetahui,
Ka. Bid Kemedikan

(drg. Hestining Rahayu, MKM)

NIP. 19630530 199303 2 002

Tembusan Kepada Yth:

Komite Medik
 Umur Jam Tgl Meninggal Jam
NAMA PASIEN Tgl Masuk Meninggal Ruang SMF
L P Masuk
Alamat Diagnosa Sebab Kematian

Pembuat Laporan
Ka.Sie Rekam Medis

(Dr. Ina Rinawaty, MM)

NIP.19651205 200212 2 003
 LAPORAN KEM
Kode : 3204101
Nama RS : RSUD CICALENGKA
Tahun : 2018

NAMA DOKTER Umur

NAMA DOKTER
No Tanggal No RM PENANGGUNG NAMA PASIEN
PEMERIKSA L P
JAWAB
25 2/23/2018 078631 DR. YANNE - SANTI SUSANTI 33

Cicalengka, 09 Desember 2015

Mengetahui,
Ka. Bid Kemedikan

(drg. Hestining Rahayu)

NIP. 19630530 199303 2 002
LAPORAN KEMATIAN MATERNAL

Jam Tgl Jam

Tgl Masuk Masuk Meninggal Ruang Alamat Diagnosa
Meninggal
2/23/2018 4:26 2/23/2018 7:45 PANGKURKP. CIBIUK RUPTUR UTERI

Pembuat Laporan
Ka.Sie Rekam Medis

(Dr. Ina Rinawaty, MM)

NIP.19651205 200212 2 003
 Sebab Kematian

RUPTURE UTERI

9651205 200212 2 003

 LAPORAN KEMATIAN NEONATAL
Kode RS : 3204101
Nama RS : RSUD CICALENGKA
Bulan : JANUARI-NOPEMBER
Tahun : 2016

Umur Jam
No Tanggal No RM NAMA PASIEN Tgl Masuk Jam Masuk Tgl Meninggal Meningg Ruang
L P al
1 2/12/2018 124857 ANI HAYANI BY NY 0HR 2/12/2018 9:30 2/12/2018 9:50 IGD

2 1/29/2018 124253 SRI SURYANTINI BY NY 1HR 1/28/2018 23:15 1/29/2018 6:20 PERI

3 3/19/2018 126348 RINA HASYIM BY NY 1HR 3/16/2018 10:09 3/19/2018 11:45 PERI

4 5/12/2018 128732 NURJANAH BY NY 10HR 5/2/2018 23:47 5/12/2018 17:45 PERI

5 7/6/2018 130792 HERLIN HELGA BY NY 12HR 6/23/2018 11:25 7/6/2018 20:10 PERI

6 7/21/2018 132033 NADIANA BY NY 1HR 7/20/2018 2:10 7/21/2018 5:10 PERI

7 9/3/2018 134085 RIFQIA 0HR 9/3/2018 12:18 9/3/2018 12:18 IGD

8 9/23/2018 134970 ROSI BY NY 1HR 9/22/2018 6:38 9/23/2018 13:30 PERI

9 12/2/2018 138614 YULI BY NY 0HR 12/2/2018 19:29 12/2/2018 20:40 IGD

10 12/3/2018 138608 NITA BY NY 0HR 12/2/2018 16:29 12/3/2018 1:05 IGD

11 11/15/2018 137764 CUCUN SAHARA BY NY 0 11/15/2018 14:26 11/15/2018 23:59 VK

12 12/6/2018 138726 RIZKI BY NY 2HR 12/4/2018 22:05 12/6/2018 11:10 PERI

(drg. Hestining Rahayu)

MATIAN NEONATAL

Alamat Diagnosa Sebab Kematian keterangan

KP. BIRU 1/3 ASPIXIA SEDANG+BBLR ASPIXIA SEDANG

U
KP. NAGROG 4/12 ASPIXIA BERAT+BBLR ASPIXIA BERAT

S
CIBATU 3/4 ASPIXIA SEDANG+BBLSR+SEPSIS SEPSIS AWITAN DINI

AWITAN DINI U
KP. RANCAPANJANG 2/6 ASFIKSIA BERAT+ANCAMAN GAGAL SEPSIS AWITAN DINI

NAFAS+SEPSIS AWITAN

DINI+BKB+GANGGUAN ELEKTROLIT SKTM

ASPIKSIA SEDANG+SEPSIS AWITAN SEPSIS AWITAN DINI
DINI+DISSEMINATED INTRAVASCULAR
BABAKAN TIMUR 2/8 COAGULATION SKTM
CIKOPO 2/1 ASFIKSIA BERAT + IKTERUS NEONATAL+ SEPSIS AWITAN DINI

SEPSIS AWITAN DINI SKTM

KP. CIKAHURIPAN 5/4 KEL. SEPSIS AWITAN DINI SEPSIS AWITAN DINI

CIMANGGUNG U
PONDOK PINANG 7/2 KEBAYORAN ASPIXIA BERAT + BBLASR+FEEDING ASPIXIA BERAT

LAMA PROBLEM U
KP. GOROWEK 2/8 ASFIKSIA SEDANG+SNAD ASFIKSIA SEDANG U

KP. HAUR DENGDEK 3/4 ASFIKSIA BERAT+BBLASR ASFIKSIA BERAT U

KP. RANCA WAAS 5/11 KEC. IUFD IUFD

MAJALAYA SKTM
PERUM HEGARMANAH INDAH TRANSIENT TACHYPNEA OF NEWBORN TRANSIENT TACHYPNEA OF
NEWBORN B

(Dr. Ina Rinawaty, MM)

 LAPORAN KEMATIAN NEONATAL LAHIR DI RSUD
Kode RS : 3204101
Nama RS : RSUD CICALENGKA
Bulan : JANUARI-DESEMBER
Tahun : 2017

NAMA DOKTER NAMA DOKTER Umur Jam

No Tanggal No RM Tgl Masuk Jam Masuk Tgl Meninggal Meninggal Ruang
PENANGGUNG JAWAB PEMERIKSA
L P
1 1/29/2018 124253 DR. AMELIA DR. TRY 1HR 1/28/2018 23:15 1/29/2018 6:20 PERI

2 3/19/2018 126348 DR. NUNING - 1HR 3/16/2018 10:09 3/19/2018 11:45 PERI

3 5/12/2018 128732 DR. RETNO - 10HR 5/2/2018 23:47 5/12/2018 17:45 PERI

4 7/6/2018 130792 DR. NUNING - 12HR 6/23/2018 11:25 7/6/2018 20:10 PERI

5 7/21/2018 132033 DR. NUNING DR. ANDRE 1HR 7/20/2018 2:10 7/21/2018 5:10 PERI

6 9/23/2018 134970 DR. NUNING DR. FANDI 1HR 9/22/2018 6:38 9/23/2018 13:30 PERI

7 12/6/2018 138726 DR. NUNING - 2HR 12/4/2018 22:05 12/6/2018 11:10 PERI
Cicalengka, 09 Desember 2015
Mengetahui,
Ka. Bid Kemedikan

(drg. Hestining Rahayu)

NIP. 19630530 199303 2 002
AL LAHIR DI RSUD CICALENGKA

Alamat Diagnosa Sebab Kematian keterangan

KP. NAGROG 4/12 ASPIXIA BERAT+BBLR ASPIXIA BERAT

S
CIBATU 3/4 ASPIXIA SEDANG+BBLSR+SEPSIS SEPSIS AWITAN DINI
AWITAN DINI U
KP. RANCAPANJANG 2/6 ASFIKSIA BERAT+ANCAMAN GAGAL SEPSIS AWITAN DINI

NAFAS+SEPSIS AWITAN

DINI+BKB+GANGGUAN ELEKTROLIT SKTM

ASPIKSIA SEDANG+SEPSIS AWITAN SEPSIS AWITAN DINI
DINI+DISSEMINATED INTRAVASCULAR
BABAKAN TIMUR 2/8 COAGULATION SKTM
CIKOPO 2/1 ASFIKSIA BERAT + IKTERUS NEONATAL+ SEPSIS AWITAN DINI

SEPSIS AWITAN DINI SKTM

PONDOK PINANG 7/2 KEBAYORAN ASPIXIA BERAT + BBLASR+FEEDING ASPIXIA BERAT
LAMA PROBLEM U
PERUM HEGARMANAH INDAH TRANSIENT TACHYPNEA OF NEWBORN TRANSIENT TACHYPNEA OF
NEWBORN B
Pembuat Laporan
Ka.Sie Rekam Medis

(Dr. Ina Rinawaty, MM)

NIP.19651205 200212 2 003
 LAPORAN KEMATIAN NEONATAL LAHIR DI LUAR RSU
Kode RS : 3204101
Nama RS : RSUD CICALENGKA
Bulan : JANUARI-NOPEMBER
Tahun : 2017

NAMA DOKTER NAMA DOKTER Umur Jam

No Tanggal No RM Tgl Masuk Jam Masuk Tgl Meninggal Meninggal Ruang
PENANGGUNG JAWAB PEMERIKSA
L P
1 2/12/2018 124857 - DR. SARTIKA 0HR 2/12/2018 9:30 2/12/2018 9:50 IGD

2 9/3/2018 134085 - DR. ALVIN 0HR 9/3/2018 12:18 9/3/2018 12:18 IGD

3 12/2/2018 138614 - DR. LUKMAN 0HR 12/2/2018 19:29 12/2/2018 20:40 IGD
AHIR DI LUAR RSUD CICALENGKA

Alamat Diagnosa Sebab Kematian keterangan

KP. BIRU 1/3 ASPIXIA SEDANG+BBLR ASPIXIA SEDANG

U
KP. CIKAHURIPAN 5/4 KEL. SEPSIS AWITAN DINI SEPSIS AWITAN DINI

CIMANGGUNG U
ASFIKSIA SEDANG+SNAD ASFIKSIA SEDANG U

KP. GOROWEK 2/8

 LAPORA
Kode RS : 3204101
Nama RS : RSUD CICALENGKA
Tahun : 2016

NAMA DOKTER NAMA DOKTER Umur

No Tanggal No RM NAMA PASIEN
PENANGGUNG JAWAB PEMERIKSA L
1 1/16/2018 101128 DR. AMELIA DR. ARIA NUNI NURJANAH

2 5/17/2018 128963 DR. AMELIA DR. EPRIANA YEYEP 52

3 6/21/2018 130679 DR. AMELIA DR. FANDI ENIS

4 7/23/2018 132144 DR. AMELIA DR. ARIA NADIA MAULANA

5 8/9/2018 132862 DR. AMELIA DR. RAMDHANI ENDANG 66

6 9/2/2018 133260 DR. AMELIA DR. TEGAR ANA JUHAA 77

7 9/27/2018 133837 DR. AMELIA DR. LUKMAN HASAN KURNIA M RAMDANI 17

8 10/8/2018 132705 DR. AMELIA DR. TEGAR UCA 71

10/4/2018 095608 DR. AMELIA DR. ALVIN SOLIHIN PATHONI 61

12 11/12/2016 133489 - DR. LUKMAN AHMAD 82

 LAPORAN KEMATIAN TB

Umur Jam Jam

Tgl Masuk Masuk Tgl Meninggal Meninggal Ruang SMF
P
27 1/15/2018 23:25 1/16/2018 16:02 DURMA DALAM

5/8/2018 12:56 5/17/2018 4:10 DURMA DALAM

72 6/21/2018 5:50 6/26/2018 23:33 DURMA DALAM

24 22/07/2018 20:28 7/23/2018 17:45 DURMA DALAM

8/6/2018 14:13 8/9/2018 18:15 DURMA DALAM

9/1/2018 19:28 9/2/2018 16:05 DURMA DALAM

9/24/2018 13:10 9/27/2018 5:45 DURMA DALAM

10/7/2018 08;26 10/8/2018 21:25 DURMA DALAM

10/1/2018 8:39 10/4/2018 15:35 DURMA DALAM

11/4/2018 14:48 11/4/2018 17:20 IGD -

 Keterangan
Diagnosa Sebab Kematian (umum,jamkes,gakin,skt
m)
TB PARU AKTIF + ANEMIA + TB PARU AKTIF

MALNUTRISI B
CPC+PPOK+TB PARU AKTIF TB PARU

B
EFUSI PLEURA+TB TB PATU+EFUSI PLEURA

PARU+MALNUTRISI+ANEMIA B
TB PARU+MENINGITIS TB PARU+MENIGITIS

B
CAP+TB PARU AKTIF+EFUSI PLEURA TB PARU AKTIF

B
TB PARU + MENINGITIS TB TB PARU + MENINGITIS TB

B
TB PARU+SHOCK SEPSIS+EFUSI SHOCK SEPSIS

PLEURA+MALNUTRISI+DILI+ANEMIA B
CPC+RESPIRATORY CPC B
FAILURE+PPOK+DM+TB PARU DG
TERAPI

TB PARU+SHOCK KARDIOGENIK+BP SHOCK KARDIOGENIK B

TB PARU RELAPS TB PARU RELAPS B

 SURAT LAP. KEMATIAN
KETERANGA
N

A15,2
A15,0

A15,6

A17,0

A15,2

A17,0

R57,2
I27,9

R57,0

A15,2
 LAPORAN KEMATIAN NEONATAL
RSUD CICALENGKA TAHUN 2014

JUMLAH DARI RUANGAN

BULAN KEMATIAN IGD PERI
APRIL 2 1

MEI 1 1

JUNI 3 1

JUMLAH 6 4 2

LAPORAN KEMATIAN MATERNAL

RSUD CICALENGKA TAHUN 2014

JUMLAH DARI RUANGAN

BULAN KEMATIAN IGD PERI

MEI 1 1

JUMLAH 1 1
LAPORAN KEMATIAN NEONATAL
RSUD CICALENGKA TAHUN 2014

Diagnosa

BBLSR+NEONATUS
INFEKSI+MAS+ASFIKSIA SEDANG
APNEU PADA
IMATURITAS+BBLSAR(1300GR)
ASPIRASI PNEUMONIA+GAGAL NAFAS

ASPIXIA BERAT+GEMELI
II+BBLR(2190GR)+BCB+LETAK KAKI+SC
ATAS INDIKASI GEMELI 2+GAWAT
JANIN
BKB+KMK+BBLSR(1400GR)+ASFIKSIA
BERAT(RESPIRATORY DISTRESS)+SUSP
HMD
RESPIRATORY ARREST E.C SUSP. MAS

LAPORAN KEMATIAN MATERNAL

RSUD CICALENGKA TAHUN 2014

Diagnosa
G1P0A0 PARTIURIEN
ATERM+DC+PEB+IUFD
AL
14

Sebab Kematian

SHOCK CARDIOGENIKTIDAK TERATASI

RESPIRATORY FAILURE
APNEU E.C PREMATURITAS

GAGAL NAFAS PADA ASPIRASI PNEUMONIA

ASPIXIA BERAT

RESPIRATORY DISTRESS E.C ASFIKSIA

BERAT+BKB, KMK, LETAK KEPALA
SPONTAN+SUSP. HMD
RESPIRATORY FAILURE E.C MAS

AL
14

Sebab Kematian
G1P0A0 PARTIURIEN ATERM+DC+PEB
 LAPORAN KEMATIAN NEON
Kode RS : 3204101
Nama RS : RSUD CICALENGKA
Bulan : APRIL-JUNI
Tahun : 2015

NAMA
DOKTER DOKTER Umur
NAMA Jam
No Tanggal No RM PENANG PEMERIK PASIEN Tgl Masuk Masuk
GUNG L P
SA
1 1/1/2015 076220 DR. RETNODR. BY NY AI S 2HR 30/12/20110:21
RAMADH
ANI

2 5/1/2015 076491 DR. RETNODR. ASTRI BY NY IIS 0HR 5/1/2015 20:45

3 ### 076720 - DR. BY NY AI SITI 0HR 9/1/2015 11:39

ALVIN/DR
.
LUKMAN
4 28/1/2015077593 DR. RETNODR. DEWI 17HR 27/01/20112:47
EVA/DR.
AGATHA

5 ### 076748 DR. RETNODR. ASTRI BY NY ROSMA 2HR 9/1/2015 14:35

6 21/01/201077294 DR. RETNODR. ASTRI BY NY YENI 1HR 20/01/2018:55

7 24/02/201079005 DR. RETNODR. BY NY AIDA 0 HR 24/02/20120:26
LUKMAN/
DR. ALVIN

8 25/3/2014080305 DR. RETNO- BY NY WIW3HR 24/3/201521:00

9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
1 30/4/2015082057 DR. RETNODR. SANTI BY NY IIS 0HR 30/4/201517:50
2 13/05/201082588 DR. RETNODR. ALVIN BY NY SRI 0HARI 13/05/2013:36

3 27/05/201083233 DR. RETNODR. BY NY YANTI 2HR 26/5/201510:34

SANTI/DR
.
LUKMAN

4 9/6/2015 083780 - DR. ARSILA 9HR 8/6/2015 20:21

LUKMAN
Cicalengka, 09 Desember 2015
Mengetahui,
Ka. Bid Kemedikan

(drg. Hestining Rahayu)

NIP. 19630530 199303 2 002
TIAN NEONATAL

Tgl Jam Sebab keteranga

Meningga Meningga Ruang SMF Alamat Diagnosa Kematian n
l l
1/1/2015 17:50 PERI ANAK KP.DAMPI ASFIKSIA GAGAL BAYI
T NO. RT. BERAT+S LAHIR DI
3 RW. 5 RSUD
KEL. USP. CIALENGK
DAMPIT SINDROM A
KEC.
CICALENG ASPIRASI
KA KAB.
BANDUN MECONIU
G M+BAYI
LEBIH
BULAN+L
ETAK
SUNGSAN
G NAFAS
5/1/2015 22:50 PERI ANAK KP. BBLASR(< ASFIKSIA BAYI
PEUNDEY LAHIR DI
RT 01/09 500GR)
RSUD
+ASFIKSIA CIALENGK
BERAT BERAT A
### 0:05 IGD - KP BLB,SMK BLB,SMK BAYI
CISEUREU LAHIR DI
H RT KEPALA KEPALA BIDAN
02/02 SPONTAN SPONTAN SWASTA
NARAWIT
A CCLK DENGAN DENGAN
BDG
ASFIKSIA ASFIKSIA
BERAT+N BERAT+N
EONATAL EONATAL
INFEKSI+ INFEKSI+
MAS MAS
28/1/201511:30 IGD - KP.CANGK SEPSIS GAGAL BAYI
UANG RT AWITAN LAHIR DI
02/07 BIDAN
CANGKUA LANJUT+S
NG RCKK USP.
BDG
MENINGI
TIS+OBS.
KEJANG
TTIK+ANE
MIA+VKD
B NAFAS
### 18:00 PERI ANAK KP ASFIKSIA RESPIRAT BAYI
NAGROG BERAT+SI LAHIR DI
NO. RT. RSUD
003 RW. NDROM CIALENGK
012 KEL. A
BABAKAN ASPIRASI
PEUTEUY MECONIU
KEC.
CICALENG M+GAGA ORY
KA KAB. L
BANDUN
G NAFAS+N.
INFEKSI+
BAYI
KURANG
BULAN FAILURE
21/01/2011:15 PERI ANAK KP.JAPAR ASFIKSIA GAGAL BAYI
NO. RT. 1
RW. 1
KEL. BERAT+B
TANJUNG LAHIR DI
WANGI BLASR (<
KEC.
CICALENG
KA KAB. 1000GR) RSUD
BANDUN
G +BAYI
CICALENG
KURANG

BULAN NAFAS KA
24/02/20111:00 IGD - KP. BCB, RESPIRAT PADA
BOLANG STATUS
MARGAA SMK,
SIH CCLK RESPIRAT TIDAK
BDG ADA
ORY KETERAN
FAILURE GAN
ORY
E.C TEMPAT
ASFIKSIA LAHIRNYA
(LAHIR DI
BERAT E.C
LUAR
PARTUS RUMAH
LAMA FAILURE SAKIT)
27/3/201523:40 PERI ANAK BABAKAN BBLSR(11 BBLSR(11 BAYI
DKA RT 00GR) LAHIR DI
03/14 00GR) +ASFIKSIA RSUD
CICALENG +BKB, SEDANG CIALENGK
KA BDG A
LETAK
KEPALA,
SPONTAN
+ASFIXIA
SEDANG+
IBU
PEB+GAG
AL NAFAS

30/4/201519:15 PERI ANAK KP SEKE ANENCEP ANENCEP

RT.
003/008 HLA+ASH
CIKASUN YXIA
GKA
CIKANCU BERAT+B
NG KB,SMK,
BANDUN
G LET.KEPAL
A
SPONTAN HAL -
13/05/2015:05 IGD - KP. BCB ASFIKSIA PADA
GUNUNG
LEUTIK RT SMK+KEP. STATUS
02/10 SPONTAN
NAGREG TIDAK
NAGREG DGN
BDG ADA
LILITAN
PUSAT+ KETERAN

ASFIKSIA GAN
BERAT TEMPAT
DGN LAHIRNYA
ANCAMA
(LAHIR DI
N GAGAL
LUAR
NAFAS+M
ECONEAL RUMAH
STAINING BERAT SAKIT)
27/05/2011:15 IGD - CIBIRU RESPIRAT SEPSIS BAYI
NAGROG ORY LAHIR DI
CCLK BIDAN
WETAN DISTRESS
BDG E.C
ASPIRASI
?+SUSP.
PJB.
SIANOTIK
+SEPSIS
KLINIS+DI
STENSI
ABD E.C
DD/
HIRSCHPR
UNG KLINIS
9/6/2015 3:50 IGD - KP RESPIRAT ASPIRASI PADA
CICARA ORY STATUS
NO. RT. 4 FAILURE
RW. 3 E.C TIDAK
KEL. ASPIRASI ADA
CIKASUN PNEUMO
GKA KEC. NIA KETERAN
CIKANCU GAN
NG KAB. PNEUMO
TEMPAT
BANDUN
G LAHIRNYA
(LAHIR DI
LUAR
RUMAH
NIA SAKIT)
Pembuat Laporan
Ka.Sie Rekam Medis

(Dr. Ina Rinawaty, MM)

NIP.19651205 200212 2 003
 DATA KECELAKAAN LALU LINTAS
TAHUN 2015
NO. BULAN ∑ KEMATIAN ∑ LUKA BERAT ∑ LUKA RINGAN ∑ DIRUJUK

1 JANUARI 1 3 69 2
2 FEBRUARI 0 1 80 1
3 MARET 0 0 84 0
4 APRIL 3 5 92 2
5 MEI 2 3 107 1
6 JUNI 0 6 80 6
7 JULI 1 8 133 7
8 AGUSTUS 3 3 119 0
9 SEPTEMBER 0 1 88 1
10 OKTOBER 1 1 92 0
JUMLAH 11 31 944 20
 LAPORAN KEMATIAN
Kode RS : 3204101
Nama RS : RSUD CICALENGKA
Bulan : JANUARI
Tahun 2016

NAMA DOKTER NAMA DOKTER Umur Jam Jam

No Tanggal No RM Tgl Masuk Masuk Tgl Meninggal Meninggal Ruang SMF
PENANGGUNG JAWAB PEMERIKSA L P
1 12/31/1899

2
3

10

11
Kode RS : 3204101
Nama RS : RSUD CICALENGKA
Bulan : JANUARI
Tahun 2016

NAMA DOKTER NAMA DOKTER Umur Jam Jam

No Tanggal No RM Tgl Masuk Masuk Tgl Meninggal Meninggal Ruang SMF
PENANGGUNG JAWAB PEMERIKSA L P
12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22
23

24
Kode RS : 3204101
Nama RS : RSUD CICALENGKA
Bulan : JANUARI
Tahun 2016

NAMA DOKTER NAMA DOKTER Umur Jam Jam

No Tanggal No RM Tgl Masuk Masuk Tgl Meninggal Meninggal Ruang SMF
PENANGGUNG JAWAB PEMERIKSA L P
25

26
27
28

29

30
31
32

33

34

35

36
37
38
39

40

Cicalengka, 14 FEBRUARI 2015

Mengetahui,
Ka. Bid Kemedikan
Kode RS : 3204101
Nama RS : RSUD CICALENGKA
Bulan : JANUARI
Tahun 2016

NAMA DOKTER NAMA DOKTER Umur Jam Jam

No Tanggal No RM Tgl Masuk Masuk Tgl Meninggal Meninggal Ruang SMF
PENANGGUNG JAWAB PEMERIKSA L P

(drg. Hestining Rahayu, MKM)

NIP. 19630530 199303 2 002

Tembusan Kepada Yth:

Komite Medik
AN

Diagnosa Sebab Kematian

Diagnosa Sebab Kematian
 Diagnosa Sebab Kematian

Pembuat Laporan
Ka.Sie Rekam Medis
 Diagnosa Sebab Kematian

(Dr. Ina Rinawaty, MM)

NIP.19651205 200212 2 003