REKAPITULASI PENGAJUAN KLAIM AMBULANCE

PUSKESMAS KINALI
KABUPATEN PASAMAN BARAT
BULAN PELAYANAN : JANUARI TAHUN 2019

STATUS
NO NAMA KARTU PESERTA UMUR Tgl Dirujuk Diagnosa Nama Petugas
P I S A
1 SIJON 0001612234452 40 1/7/2019 SUSP ACS Nurpita Roza, S.Kep
2 TIRAWANA 0002218612412 58 1/7/2019 SUSP ULKUS PEPTIKUM Nurpita Roza, S.Kep
3 WELDALIYARNI 0001612232098 23 1/12/2019 ABORTUS INKOMPLIT Elva,Amd.keb
4 SUPRIADI 0001604210308 38 1/9/2019 RETENSI URINE Elva,Amd.keb
5 MEI 0002449799649 62 1/20/2019 SUSP TYPOID + HHD Elva,Amd.keb
6 MIRA FITRIANI 0002499489843 25 1/10/2019 G1POA0 + ASMA BROMKITIS Elva,Amd.keb
7 HENDRI HIDAYAT 0001892421066 14 1/2/2019 OBS PRONOLOG FEBRIS Elva,Amd.keb
8 ARTIN 0000281651027 50 1/9/2019 PUD Elva,Amd.keb
9 ALFATIH 0002244716919 3 1/1/2019 OBS FEBRIS Elva,Amd.keb
10 BY ALUIH 0000281619156 58 1/3/2019 PPOK Elva,Amd.keb
11 TIRAUWANA 0002218612454 58 1/5/2019 TB PARU + ANOREKSIA Elva,Amd.keb
12 MAYERTI 000228348565 13 1/11/2019 SUSP PENYUMBATAN JANTUNG Nurpita Roza, S.Kep
13 ALIMAN 0002045643491 62 1/5/2019 PPOK Nurpita Roza, S.Kep
14 JISMAN 0000276727825 40 1/4/2019 ODINOFRAGIA Ns Mardiani,S.Kep
15 AMRIZAL 0001710900382 51 1/1/2019 KRISRETENSI Ns Mardiani,S.Kep
16 ALI MUZAR 0002500704887 46 1/15/2019 SUSP TIA Ns Mardiani,S.Kep
17 NURHIDAYAT 0002048497648 43 1/3/2019 TB PARU + ANOREKSIA Ns Mardiani,S.Kep
18 BAHARUDIN 0000281780875 39 1/13/2019 COLIC ABDOMEN Nurpita Roza, S.Kep
19 BAHRON 0001085178868 52 1/8/2019 COLIC ABDOMEN Ns Mardiani,S.Kep
20 ERMANTONO 00028178839 48 1/4/2019 SUSP APENDIX Ns Mardiani,S.Kep
21 ALFATIH AQSA 0001224716919 18 1/10/2019 FEBRIS + TYPOID Elva,Amd.keb
22 NURDIN 000205704493 58 1/10/2019 HHD + SUSP ACS Nurpita Roza, S.Kep
23 SARI 0002102183699 54 1/4/2019 CHF + PPOK Elva,Amd.keb
JUMLAH
TERBILANG: DUA JUTA ENAM RATUS RIBU TIGA PULUH DUA RIBU RUPIAH ,

Diketahui Oleh :
Kepala UPT DK Puskesmas Kinali

Hj.Ermita Kasmadi,S.ST
NIP. 19671029 198803 2 002
 LASI PENGAJUAN KLAIM AMBULANCE
PUSKESMAS KINALI
KABUPATEN PASAMAN BARAT
PELAYANAN : JANUARI TAHUN 2019

JUMLAH BIAYA
Tujuan TANDA TANGAN
DI AJUKAN DISETUJUI
yarsi 134,000 1
rsud 109,000 2
yarsi 134,000 3
rsud 109,000 4
rsud 109,000 5
rsud 109,000 6
rsud 109,000 7
rsud 109,000 8
rsud 109,000 9
rsud 109,000 10
rsud 109,000 11
yarsi 134,000 12
rsud 109,000 13
rsud 109,000 14
yarsi 134,000 15
rsud 109,000 16
rsud 109,000 17
rsud 109,000 18
yarsi 134,000 19
rsud 109,000 20
rsud 109,000 21
rsud 109,000 22
rsud 109,000 23
2,632,000

Kinali, Januari 2019

Bendahara JKN Puskesmas Kinali

Rosi Fitria,S.ST
NIP. 19741019 199403 2 002
 REKAPITULASI PENGAJUAN KLAIM AMBULANCE
PUSKESMAS KINALI
KABUPATEN PASAMAN BARAT
BULAN PELAYANAN : APRIL TAHUN 2019

STATUS
NO NAMA KARTU PESERTA UMUR Tgl Dirujuk Diagnosa
P I S A
1 DEPI ZAWATI 0002737614846 31 3/26/2019 G32A0H2 + ASMA DALAM KEHAMILAN
2 RATNA WATI 0000283117544 24 3/26/2019 APENDIKTIS AKUT
3 LUKMAN 0002446098243 77 3/26/2019 HHD + PPOK
4 MISNADI 0002325617544 58 3/27/2019 CHF
5 SAFREI 0002869021778 14 3/27/2019 SUSPEK TYPOID + DISPEPSIA
6 KASMIR 0001969021778 63 3/27/2019 DM TIPE II + KOMPLIKASI
7 NERNANINGSIH 0001495108001 43 3/28/2019 HHD
8 NURBAIDAH 0000282770019 71 3/28/2019 CHF
9 YOHANES NOILA 0002616556746 4.9 3/28/2019 STATIS EPILEPSI
10 SANTI PUSPITA SARI 0001878188523 30 3/28/2019 DISPEPSIA
11 YUSMAWATI 0000283032202 42 4/1/2019 ULKUS PEPTIKUM
12 SUFIA 0000282426625 38 4/2/2019 G1P0A0H0 UK 39 MGG KPD
13 SUKARSI 0002188984061 38 4/4/2019 ULKUS PEPTIKUM
14 MIYEM 000987150914 60 4/4/2019 ANEMIA ON TERAPI
15 YASWIR 000010314472 71 4/5/2019 CHF
16 ERMANTO 0000281788839 49 4/5/2019 SUSPEK PERITONIS
17 SETIAWAN 0001495068298 10 4/5/2019 HIDROSEFALUS
18 MISNARDI 0002315617739 58 4/6/2019 CHF
19 REKA SUSANTI 000028201339 17 4/8/2019 VERTIGO
20 DALMON WIJAYA 0001883643895 32 4/8/2019 SUSP DHF
21 NELFA YENSI 0001858213135 31 4/8/2019 G3P2A0H2 INPARTU DENGAN HBSG +
22 SARIANI 0000282891104 35 4/9/2019 G7P5A1A5H5 DENGAN KALA I MEMANJANG
23 HAMZAH 0001314555028 52 4/12/2019 HEMATOMA
24 NURUL 0001504738732 5.5 4/12/2019 EPILEPSI
25 PIAK ADIH 0001837068085 60 4/13/2019 PPOK
26 KHAIRUL IKHSAN 0000283485429 16 4/13/2019 SUSP DHF
27 MAISARAH 0001448652846 41 4/14/2019 VERTIGO
28 DONA PUTRI 0001612231031 31 4/15/2019 ULKUS PEPTIKUM
29 WAKINO 0001710883899 57 4/17/2019 HHD
30 SYAFRIL 0002751775896 57 4/18/2019 HEMATOMA
31 KUSNI 0002188987356 71 4/19/2019 PENURUNAN KESADARAN
32 SURAHMAN 0001604170102 40 4/19/2019 ULKUS PEPTIKUM
33 SAMSURIMAN 0000282032471 51 4/19/2019 ASMA EKSUSERTASI AKUT

JUMLAH
TERBILANG: TIGA JUTA TUJUH RATUS SEMBILAN BELAS RIBU RUPIAH ,

Diketahui Oleh :
Kepala UPT DK Puskesmas Kinali

Hj.Ermita Kasmadi,S.ST
NIP. 19671029 198803 2 002
KAPITULASI PENGAJUAN KLAIM AMBULANCE
PUSKESMAS KINALI
KABUPATEN PASAMAN BARAT
BULAN PELAYANAN : APRIL TAHUN 2019

JUMLAH BIAYA
Nama Petugas Tujuan TANDA TANGAN
DI AJUKAN DISETUJUI
Ns Mardiani,S.Kep RSUD 109,000 1
Ns Mardiani,S.Kep RSUD 109,000 2
Ns Mardiani,S.Kep RSUD 109,000 3
Nurpita Roza, S.Kep RSUD 109,000 4
Nurpita Roza, S.Kep RSUD 109,000 5
Nurpita Roza, S.Kep RSUD 109,000 6
Elva,Amd.keb RSUD 109,000 7
Elva,Amd.keb RSUD 109,000 8
Elva,Amd.keb RSUD 109,000 9
Ns Mardiani,S.Kep YARSI 134,000 10
Elva,Amd.keb RSUD 109,000 11
Ns Mardiani,S.Kep RSIA AL-IKHSAN 120,000 12
Ns Mardiani,S.Kep RSUD 109,000 13
Ns Mardiani,S.Kep RSUD 109,000 14
Ns Mardiani,S.Kep RSUD 109,000 15
Ns Mardiani,S.Kep RSUD 109,000 16
Ns Mardiani,S.Kep RSUD 109,000 17
Nurpita Roza, S.Kep YARSI 134,000 18
Nurpita Roza, S.Kep RSUD 109,000 19
Nurpita Roza, S.Kep RSUD 109,000 20
Nurpita Roza, S.Kep RSUD 109,000 21
Elva,Amd.keb RSIA AL-IKHSAN 120,000 22
Ns Mardiani,S.Kep RSUD 109,000 23
Ns Mardiani,S.Kep RSUD 109,000 24
Nurpita Roza, S.Kep RSUD 109,000 25
Nurpita Roza, S.Kep RSUD 109,000 26
Elva,Amd.keb RSUD 109,000 27
Elva,Amd.keb YARSI 134,000 28
Ns Mardiani,S.Kep YARSI 134,000 29
Ns Mardiani,S.Kep RSUD 109,000 30
Nurpita Roza, S.Kep RSUD 109,000 31
Nurpita Roza, S.Kep RSUD 109,000 32
Nurpita Roza, S.Kep RSUD 109,000 33

LAH 3,719,000

Kinali, April 2019

Bendahara JKN Puskesmas Kinali

Rosi Fitria,S.ST
NIP. 19741019 199403 2 002