LAMPIRAN PENGAJUAN KLAIM

PUSKESMAS LEMBANG
BULAN PELAYANAN JULI TAHUN 2019
KLAIM PERSALINAN
Bulan Pelayana : JULI 2019
TANGGAL GPA (Gravid,
NO NAMA PESERTA NOMOR KARTU NO HP
PELAYANAN Partus, Abortus)

1 5/5/2019 ASLIANA 2438795856 0 GI PO AO

2 5/18/2019 NURMAYANTI 2280521002 0 GII PI AO
3 5/1/2019 NURMASITA 2172290106 0 GI PO AO
4 5/16/2019 HERNA 962297144 0 GI PO AO
EMMY RAMADHANTY
5 5/25/2019 HASMAN 131116847 0 GII PI AO
6 5/18/2019 alinda 1270320175 0 GIII PII AO
7 5/27/2019 FITRIANI 200968255 0 GIV PIII AO
8 5/27/2019 HADJRANI 1318439507 0 GIV PIII AO
9 5/19/2019 IRMAWATI 960965921 0 GII PI AO
10 5/2/2019 ITAAMALIA 2497512082 0 GI PO AO
11 5/21/2019 JUHADIAH 2458654312 0
JUMLAH
9

JUMLAH TAGIHAN VERIFIKASI KET

Rp 700,000
Rp 700,000
Rp 700,000
Rp 700,000
Rp 700,000
Rp 700,000
Rp 700,000
Rp 700,000
Rp 700,000
Rp 700,000
Rp 700,000
Rp 7,700,000 -
Majene, 20 Agustus 2019

Ka.Puskesmas Lembang

dr.hj.jihan indriyani, S.Ked

NIP : 19691001 198903 2 008
 LAMPIRAN PENGAJUAN KLAIM
PUSKESMAS LEMBANG
BULAN PELAYANAN JULI TAHUN 2019

KLAIM PERSALINAN
Bulan Pelayana : JULI 2019
TANGGAL TANGGAL
NO NAMA PESERTA NOMOR KARTU
MASUK PULANG

1 MUH. AL RIFKI PRATAMA

PUTRA 2749656183 4/29/2019 5/1/2019
2 MAEMUNAH 131201864 5/29/2019 5/31/2019
3 HERNASURIANTI 961430679 5/19/2019 5/21/2019
4 Nurjannah 1939641816 5/2/2019 5/3/2019
5 HUSMIAH 1390670717 5/1/2019 5/4/2019
6 TAUFIK MAULANA 2495971001 5/15/2019 5/17/2019
7 ULFA RIASARI 963863673 5/18/2019 5/20/2019
8 YUSRAN. R 1076194258 5/19/2019 5/20/2019
9 NURHALIZA 959578762 5/19/2019 5/21/2019
10 AMANDA AYU WILUJENG 1274510946 5/19/2019 5/21/2019
11 WAHYUNI 961883831 5/21/2019 5/22/2019
12 Deemira Alifiah 1853877317 5/21/2019 5/22/2019
13 JAWAHIR 131161162 5/22/2019 5/24/2019
14 AHMAD KHAIRUN DZAKI 2456464634 5/23/2019 5/25/2019
15 MUH.RAFATUL RAYYAN 1939644437 5/24/2019 5/26/2019
16 SALMI 962210687 5/25/2019 5/27/2019
17 FITRAH AULIA 2172294178 5/25/2019 5/27/2019
18 MASRINI JANUARTI 1076141845 5/26/2019 5/27/2019
19 MARDIANA 1076137841 5/9/2019 5/10/2019
20 NUR HIDAYANTI 2741975651 5/5/2019 5/8/2019
21 NURMILA 1939643267 5/5/2019 5/13/2019
22 NUR AULYA 1076483643 5/9/2019 5/13/2019
23 NURMANIS 976324577 5/11/2019 5/14/2019
24 NURUL FITRIAH 1299853798 5/27/2019 5/29/2019
25 APRIANA 1832984649 5/1/2019 5/2/2019
26 muhammad luthfy. h 976384743 5/27/2019 5/28/2019
27 SUBAEDAH 961203745 5/24/2019 5/25/2019
28 LIA ANRIANI 2172313225 5/11/2019 5/14/2019

Total
AN PENGAJUAN KLAIM
KESMAS LEMBANG
AYANAN JULI TAHUN 2019

JUMLAH
DIAGNOSA JUMLAH TAGIHAN VERIFIKASI KET
HARI RAWAT

Rp 420,000
3
GEA + HT 2 Rp 280,000
SUSP. PNEUMONIA 2 Rp 280,000
DM + OEDEM PARU + ANEMI 1 Rp 140,000
DISPEPSIA + HT 3 Rp 420,000
KEJANG DEMAM 2 Rp 280,000
ABDOMINAL PAIN 2 Rp 280,000
0BS. FEBRIS 1 Rp 140,000
DISPEPSIA 2 Rp 280,000
CEFALGIA VOMITUS 2 Rp 280,000
1 Rp 140,000
FEBRIS + DISPEPSIA 1 Rp 140,000
DISPEPSIA 2 Rp 280,000
KEJANG DEMAM 2 Rp 280,000
KEJANG DEMAM + GEA 2 Rp 280,000
VOMITOS DISPEPSIA 2 Rp 280,000
KEJANG DEMAM 2 Rp 280,000
DISPEPSIA 1 Rp 140,000
DISPEPSIA + DIARE AKUT 1 Rp 140,000
OBS. FEBRIS 3 Rp 420,000
DISPEPSIA 3 Rp 420,000
OBS.FEBRIS SUSP. TYPOID 4 Rp 560,000
OBS. VOMITUS + CEPALGIA 3 Rp 420,000
DISPEPSIA 2 Rp 280,000
DISPEPSIA 1 Rp 140,000
DISPEPSIA 1 Rp 140,000
DISPEPSIA 1 Rp 140,000
HIPEREMESIS GRAVIDARUM 3 Rp 420,000

55 7,700,000 0

Majene, 20 Agustus 2019

Ka.Puskesmas Lembang
dr.hj.jihan indriyani, S.Ked
NIP : 19691001 198903 2 008
 LAMPIRAN PENGAJUAN KLAIM
PUSKESMAS LEMBANG
BULAN PELAYANAN JULI TAHUN 2019

KLAIM AMBULANCE
Bulan Pelayana : JULI 2019

TANGGAL JAM
NO NAMA PESERTA NOMOR KARTU DIAGNOSA
PELAYANAN Berangkat
1 5/15/2019 FIRDAYATI 1081568373 abortus 0
2 5/14/2019 NURBAETI 1437516663 abortus 0
OTHER AND UNSPECIPIED
3 5/18/2019 MIKA IRAWATI MUHSIN 131077607 ABDOMINAL 0
JUMLAH
 JAM Tiba JUMLAH
VERIFIKASI KET
Di RS TAGIHAN
0 Rp 50,000
0 Rp 50,000
0 Rp 50,000
150,000 -

Majene, 20 Agustus 2019

Ka.Puskesmas Lembang

dr.hj.jihan indriyani, S.Ked

NIP : 19691001 198903 2 008
 LAMPIRAN PENGAJUAN KLAIM
PUSKESMAS LEMBANG
BULAN PELAYANAN JULI TAHUN 2019
KLAIM PRARUJUKAN PUSKESMAS MASSENGA
BULAN PELAYANAN : JULI 2019

TANGGAL JUMLAH
NO NAMA PESERTA NOMOR KARTU DIAGNOSA KELUHAN
PELAYANAN TAGIHAN

1 HADARIAH prolonged first stage sakit perut Rp 125,000

5/29/2019 2747623048
2 JUMIATI singel spontan delivery sakit perut Rp 125,000
5/11/2019 959936916
ERNI BINTI maternal care
3 sakit perut Rp 125,000
5/8/2019 ISKANDAR 2502604315 disproporsion

JUMLAH Rp 375,000

Majene, 20 Agustus 2019

Ka.Puskesmas Lembang

dr.hj.jihan indriyani, S.Ked

NIP : 19691001 198903 2 008

NIP : 19691001 198903 2 008

 bangkok123

VERIFIKASI KET

Rp -

ene, 20 Agustus 2019

uskesmas Lembang

.jihan indriyani, S.Ked

: 19691001 198903 2 008

: 19691001 198903 2 008