FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN SUBPIN POLIO

Nama Posyandu/Sekolah/Pos layanan : POSYANDU BABAKAN CIPASUNG Nama petugas :

Nama Desa/kelurahan : MUGARSARI Puskesmas : SANGKALI
Tanggal : Kabupaten : TASIKMALAYA

* Tuliskan alasan jika anak tidak bisa diimunisasi dan rencana jadwal pemberian imunisasi susulan pada kolom keterangan
Dosis 1 Dosis 2
Jenis
No. Nama Anak Tgl lahir Umur Kelamin NIK Nama orang tua NIK Orang Tua Alamat No.Hp Tanggal No Batch Tanggal No Batch Keterangan
(L/P) Diimunisasi Diimunisasi
nOPV2 Vaksin nOPV2 Vaksin

a b c d e f g h i j k l m n o

1 ABI 7/31/2018 57 BLN L 3278073107180000  IRPAN WARUNG NYANTONG 085721006016  4/8/2023 2226622

2 ABIL 1/18/2018 63 BLN L 3206221808180003  SIDIK KEBONKALAPA 081220457664  4/8/2023 2226622

3 ABIL 9/2/2021 20 BLN L 327870209210007  FIKRI BABAKAN CIPASUNG 0  4/8/2023 2226622

4 ALEA 4/14/2021 24 BLN P 3278205404213720  HOLIDIN KEBON KALAPA 0  4/8/2023 2226622

5 ALIF 8/26/2021 20 BLN L 3278202608217385  ANGGA WARUNG NYANTONG 0  4/8/2023 2226622

6 ARAFKA 9/5/2021 20 BLN L 3278200509216725  ADI KEBON KALAPA 0  4/8/2023 2226622

7 ARFIN 12/30/2022 4 BLN L 3278073012220001  ANANG WARUNG NYANTONG 0  4/8/2023 2226622

8 ARKANANTA 10/5/2020 31 BLN L 3278070510200003  GUNGUN BABAKAN CIPASUNG 081320708483  4/8/2023 2226622

9 BASIT 09-01-2019 51 BLN L 3278070901190000 YANA BABAKAN CIPASUNG 0 4/8/2023 2226622

10 DELVIN 11/17/2020 29 BLN L 3278071711200004  AHMAD BABAKAN CIPASUNG 0  4/8/2023 2226622

11 EZRA 5/28/2020 35 BLN L 3278202805207121  EDED BABAKAN CIPASUNG 081329697222  4/8/2023 2226622

12 FATIYA 8/16/2019 44 BLN P 3278205608199264  SYARIF KEBON KALAPA 081220457664  4/8/2023 2226622

13 FRISKA 7/4/2019 46 BLN P 3278204407196301  WINDI BABAKAN CIPASUNG 0  4/8/2023 2226622

14 HAFIDZ 5/19/2020 35 BLN L 3278201905207483  ATEP BABAKAN CIPASUNG 081329697222  4/8/2023 2226622

15 HILAL 2/12/2019 50 BLN L 3278071202190001  IJANG BABAKAN CIPASUNG 081220457664  4/8/2023 2226622
16 HILMA 10/20/2018 54 BLN P 3278076010180001  MUFLIHIN BABAKAN CIPASUNG 081220457664  4/8/2023 2226622

17 HILMI 12/17/2019 40 BLN L 3278071712190002  SIHAB KEBON KALAPA 0  4/8/2023 2226622

18 INARA 5/15/2021 23 BLN P 3278205505216465  EMIL BABAKAN CIPASUNG 0  4/8/2023 2226622

19 IZZA 7/24/2019 45 BLN P 3278066401190001  ACENG S BABAKAN CIPASUNG 081220457664  4/8/2023 2226622

20 KEANU 7/8/2022 9 BLN L 3278070807220004  M AGUNG BABAKAN CIPASUNG 085328246799  4/8/2023 2226622

21 KIRANA 4/6/2022 13 BLN P 3278074604220002  NOPIANA KEBON KALAPA 0  4/8/2023 2226622

22 M AMAR 3/13/2020 37 BLN L 3278071303200002  YUDI KEBON KALAPA 0  4/8/2023 2226622

23 M FAHRI 6/29/2022 10 BLN L 3278072906220002  APRIAN KEBON KALAPA 0  4/8/2023 2226622

24 M FAIZ 5/19/2018 59 BLN L 3278070509170015  RATONO KEBON KALAPA 0  4/8/2023 2226622

25 M RIZQI 5/20/2021 23 BLN L 3278202005213170  WAHID WARUNG NYANTONG 0  4/8/2023 2226622

26 M ZIAN 10/3/2019 43 BLN L 3278070310990001  FUJI WARUNG NYANTONG 081220457664  4/8/2023 2226622

27 MEIRANIA 6/17/2020 34 BLN P 3278075706200001  ARIS BABAKAN CIPASUNG 081329697222  4/8/2023 2226622

28 NADA 5/5/2022 12 BLN P 3278074505220002  RONI KEBON KALAPA 0  4/8/2023 2226622

29 NAMICA 3/31/2021 25 BLN P 3278207103215711  RENDI CINEAM 0 4/8/2023 2226622

30 NAZWA 5/27/2021 23 BLN P 3278206701215723  HADMI KEBON KALAPA 0  4/8/2023 2226622

31 NESA 5/7/2019 47 BLN P 3278204705193748  HENDI WARUNG NYANTONG 081220457664  4/8/2023 2226622

32 PERMATA 5/19/2019 47 BLN P 3278205905194745  FAJAR WARUNG NYANTONG 0  4/8/2023 2226622

33 QIYAS 8/17/2019 44 BLN L 3278077708190001  RIDWAN BABAKAN CIPASUNG 081220457664  4/8/2023 2226622

34 RADIA 9/8/2020 31 BLN P 3278204809203889  AGUS WIDODO KEBON KALAPA 0  4/8/2023 2226622

35 RAJA AL FATIH 3/12/2020 37 BLN L 3278071203200001  ASEP D KEBON KALAPA 0  4/8/2023 2226622

36 RAPA 2/12/2020 38 BLN L 327807120220002  YANA KEBON KALAPA 0  4/8/2023 2226622

37 SAHIRA 6/5/2021 23 BLN P 3278204506215023  EKO BABAKAN CIPASUNG 0  4/8/2023 2226622

38 SAKIRA 8/5/2018 57 BLN P 3278074508180000  RIZAL WARUNG NYANTONG 085721006016  4/8/2023 2226622

39 SAUQI 5/9/2021 23 BLN L 3278200905218195  IWAN WARUNG NYANTONG 0  4/8/2023 2226622

40 SAUQI 5/28/2022 11 BLN L 3278072805220001  KURDI BABAKAN CIPASUNG 0  4/8/2023 2226622

41 SYAIBANI 10/25/2019 42 BLN L 3278072511190001  RUHIYAT KEBON KALAPA 081220457664  4/8/2023 2226622

42 VARISHA 11/2/2020 30 BLN P 3278204211203883  PRIANA KEBON 085797228914  4/8/2023 2226622

43 YARA 5/8/2022 11 BLN P 3278074805220001  DIAN BABAKAN CIPASUNG 0 4/8/2023 2226622

44 SAHAL 19-02-2022 14 BLN L 3278071902220002 AJAT BABAKAN CIPASUNG 4/8/2023 2226622

45 ZAVI 11-03-2022 13 BLN L KEBON KALAPA 4/8/2023 2226622

46 ALMAHYRA 12-06-2021 22 BLN P 3278074612210001 EKO KEBON KALAPA 4/8/2023 2226622

47 YASNI 02-03-2023 2 BLN L KEBON KALAPA 4/8/2023 2226622

48 M ABIDZAR 29-01-2023 3 BLN L 3278072901230001 ABDUL KHOLIK BABAKAN CIPASUNG 4/8/2023 2226622

49 MYSHA 12/2/2022 5 BLN P FIKRI BABAKAN CIPASUNG 4/8/2023 2226622

50 FINI NURSAFAAH 20-06-2018 58 BLN P 3278076006180003 ISAH WARUNG NYANTONG 4/8/2023 2226622

51 AKHTAR KAIS 10/6/2022 7 BLN L 3278071006220001 DERI KP. BONGAS 4/8/2023 2226622

52 ACEP ARYA 20/12/19 40 BLN L BABAKAN CIPASUNG 4/8/2023 2226622

TOTAL 1485792
Jumlah
Jumlah vial vial Jumlah vial Jumlah Vial Sisa
dibawa rusak
Jumlah Vial nOPV dipakai
 FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN SUBPIN POLIO

Nama Posyandu/Sekolah/Pos layanan : POSYANDU CIPASUNG Nama petugas :

Nama Desa/kelurahan : MUGARSARI Puskesmas : SANGKALI
Tanggal : Kabupaten : TASIKMALAYA

* Tuliskan alasan jika anak tidak bisa diimunisasi dan rencana jadwal pemberian imunisasi susulan pada kolom keterangan
Dosis 1 Dosis 2
Jenis
No. Nama Anak Tgl lahir Umur Kelamin NIK Nama orang tua NIK Orang Tua Alamat No.Hp Tanggal Tanggal Keterangan
(L/P) No Batch No Batch
Diimunisasi Diimunisasi
Vaksin Vaksin
nOPV2 nOPV2
a b c d e f g h i j k l m n o

1 ABIZAR 2020-12-30  26 bln L 3278203012209418  IKBAL ANISA KARANGANYAR 0  4/3/2023 2226622

2 AGAM 2022-05-30  9 bln L 3278203005225999  KOKOM KARANGANYAR 0  4/3/2023 2226622

3 M.ALBI 0 0 L 3278071202200000 4/3/2023 2226622

4 AKILA 2019-12-19  39 bln P 3278205912193888  KAMAL CIPASUNG 081220457664  4/3/2023 2226622

5 ALDIRA 2019-03-07  48 bln L 3278075806820005  ABDUL ALI CIPASUNG 081220457664  4/3/2023 2226622

6 ALPIAN 2019-09-11  42 bln L 3278074311860002  HENDI CIPASUNG 081220457664  4/3/2023 2226622

7 AMIRA 2018-04-14  59 bln P 3278205004180007  RIDWAN CIPASUNG 085223344468  4/3/2023 2226622

8 APRILIA 2019-04-06  47 bln P 3278204604198066  EPUL CIPASUNG 081220457664  4/3/2023 2226622

9 ARSAD 2019-12-01  39 bln L 3278075006990001  RIPAT CIPASUNG 081220457664  4/3/2023 2226622

10 ARSAKHA 2022-01-04  14 bln L 3278200401226545  WILI CIPASUNG 0  4/3/2023 2226622

11 ARSYANA 2018-10-13  53 bln L 3278201310187974  NANA CIPASUNG 081220457664  4/3/2023 2226622

12 ARTUR 2019-05-06  46 bln L 3278074806960007  UJANG RIKI CIPASUNG 081220457664  4/3/2023 2226622

13 ASAKINA 2018-08-20  55 bln P 327807407087900  INDRA CIPASUNG 081220457664  4/3/2023 2226622

14 ATALABARA 2022-08-18  7 bln L 3278201808222526  MEGA CIPASUNG 0  4/3/2023 2226622

15 AVIKA 2020-05-20  34 bln P 3278206005201793  MUSLIM CIPASUNG 081220457664  4/3/2023 2226622

16 AZKIA 2018-06-10  57 bln P 3278076508910003  A JAMALUDIN CIPASUNG 081220457664  4/3/2023 2226622

17 CANTIKA 2019-12-01  39 bln P 3278076601930003  NURSALIM CIPASUNG 081220457664  4/3/2023 2226622

18 GHANIA 2021-07-28  19 bln P 3278206807211011  ARIP CIPASUNG 0  4/3/2023 2226622

19 GHAPI 2019-04-01  47 bln L 3278074805820005  IRHAMSYAH CIPASUNG 081220457664  4/3/2023 2226622

20 HANA ANINDYA 2020-12-10  27 bln P 327807501220001  AANG CIPASUNG 085353944456  4/3/2023 2226622

21 HANIP 2019-09-11  42 bln P 3278205109193603  ADAD CIPASUNG 081220457664  4/3/2023 2226622

22 HILYA ADILA 2021-04-27  23 bln P 3278206704218998  ALAN KARANGANYAR 0  4/3/2023 2226622

23 HUSNI 2019-09-12  42 bln L 3278075107810002  IIM CIPASUNG 081220457664  4/3/2023 2226622

24 ILHAM 2019-04-19  47 bln L 3278201904192919  GINGIN CIPASUNG 081220457664  4/3/2023 2226622

25 INAYAH 2020-08-26  31 bln P 3278206608204894  HENDRA CIPASUNG 0  4/3/2023 2226622

26 INTAN 2018-09-29  53 bln P 3278074711800002  DADI CIPASUNG 081220457664  4/3/2023 2226622

27 KEISYA 2019-10-14  41 bln P 3278075410190001  AA SAHORI CIPASUNG 0 4/3/2023 2226622

28 NANDITA 0 0 P 3278084903180000 4/3/2023 2226622

29 KHADAPI 2020-07-06  32 bln L 3278200607209992  DENI CIPASUNG 0  4/3/2023 2226622

30 KHAWAFA 2018-08-09  55 bln L 3278076711880007  JEJE CIPASUNG 081220457664  4/3/2023 2226622

31 M AKBAR 2019-04-15  47 bln L 3278201504192759  YOSEP CIPASUNG 081220457664  4/3/2023 2226622

32 ERLANGGA 0 0 L 3278071702220000 0  4/3/2023 2226622

33 M AL-KHALFI 2020-04-21  35 bln L 3278202104209450  AL-KHALIFI CIPASUNG 081220457664  4/3/2023 2226622

34 M ALI 2020-06-06  33 bln L 3278200606204577  DADAN CIPASUNG 081220457664  4/3/2023 2226622

35 M ALZAIN 2019-01-26  50 bln L 3278202601192959  SAHIDIN CIPASUNG 081220457664  4/3/2023 2226622

36 M FAIJAN 2019-06-10  45 bln L 3278201006192573  TEDI CIPASUNG 081220457664  4/3/2023 2226622

37 M GILAN 2019-05-14  46 bln L 3278075002900007  ABAS CIPASUNG 081220457664  4/3/2023 2226622

38 M NURIL 2019-11-23  40 bln L 3278075702880004  AGUS CIPASUNG 081220457664  4/3/2023 2226622

39 M SAFWAN 2021-10-30  16 bln L 3278073010210001  BENI CIPASUNG 0  4/3/2023 2226622

40 M ZAIN 2018-09-10  54 bln L 3278074308800003  BUDI CIPASUNG 081220457664  4/3/2023 2226622

41 M.RIZKI RAMDANI 2020-09-18  30 bln L 3278071809200002  DANI CIPASUNG 082217912118  4/3/2023 2226622

42 KHANZA 0 0 P 3278074902220000 0 4/3/2023 2226622

43 KANAYA 2/3/2023 45 bln L 0 EVA 0 4/3/2023 2226622

44 NAZRA 2021-05-21  22 bln P 3278206105212346  RIPAN IPIT CIPASUNG 0  4/3/2023 2226622

45 NIZAM 2019-10-22  41 bln L 3278071702870005  OKIM CIPASUNG 081220457664  4/3/2023 2226622

46 PANCA 2022-06-01  9 bln L 3278200106228135  ENJANG CIPASUNG 0  4/3/2023 2226622

47 PUTRI SARAH 2019-10-16  41 bln P 3278075809920006  HERI CIPASUNG 081220457664  4/3/2023 2226622

48 RAFASYA 2019-05-13  46 bln L 3278201305191906  ANTO CIPASUNG 081220457664  4/3/2023 2226622

49 RAHMA 2019-02-26  49 bln P 3278206602197299  MUHTAR CIPASUNG 081220457664  4/3/2023 2226622

50 RAMESA 2020-05-18  34 bln P 327807580520001  DONI CIPASUNG 081220457664  4/3/2023 2226622

51 RASYID 2021-02-10  25 bln L 3278071002210001  IIN CIPASUNG 0  4/3/2023 2226622

52 REYHAN 2018-04-14  59 bln L 3278071404180004  MAMAN CIPASUNG 08522334468  4/3/2023 2226622

53 RINRIN 2019-03-10  48 bln P 3278205003197364  NONO CIPASUNG 081220457664  4/3/2023 2226622

54 SABRINA 2021-04-26  23 bln P 3278076604210001  AMING CIPASUNG 0  4/3/2023 2226622

55 SAKIRA 2019-10-26  41 bln P 3278206610194582  NURUL MUBIN CIPASUNG 081220457664  4/3/2023 2226622

56 SYAHLA 2018-07-10  56 bln P 3278075002180000  BUDI CIPASUNG 08522334468  4/3/2023 2226622

57 TITO 2019-06-27  45 bln L 3278074805910007  NURYADIN CIPASUNG 081220457664  4/3/2023 2226622

58 ZAHRA 2020-03-01  36 bln P 3278204101197464  YAMAN CIPASUNG 0  4/3/2023 2226622

59 ZAKI 2019-08-20  43 bln L 3278076307920002  HALIM CIPASUNG 081220457664  4/3/2023 2226622

60 ZIDAN 2021-12-15  15 bln L 3278201512217781  OKIN KARANGANYAR 0  4/3/2023 2226622

61 M.SYAKIL L 3278070802220000 4/3/2023 2226622

62 RAYAN L 3278070408220000 4/3/2023 2226622

63 REZA L 3278071910220000 4/3/2023 2226622

64 NAYARA 4/3/2023 2226622

65 ESHALA 4/3/2023 2226622

TOTAL 1890798

Jumlah
Jumlah vial Jumlah
vial Jumlah Vial Sisa
dibawa vial rusak
Jumlah Vial nOPV dipakai
 FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN SUBPIN POLIO

Nama Posyandu/Sekolah/Pos layanan : POSYANDU JATIWANGI Nama petugas :

Nama Desa/kelurahan : MUGARSARI Puskesmas : SANGKALI
Tanggal : Kabupaten : TASIKMALAYA

* Tuliskan alasan jika anak tidak bisa diimunisasi dan rencana jadwal pemberian imunisasi susulan pada kolom keterangan
Dosis 1 Dosis 2
Jenis
No. Nama Anak Tgl lahir Umur Kelamin NIK Nama orang tua NIK Orang Tua Alamat No.Hp Tanggal Tanggal Keterangan
(L/P) No Batch No Batch
Diimunisasi Vaksin Diimunisasi Vaksin
nOPV2 nOPV2
a b c d e f g h i j k l m n o

1 ANGGARA 2020-07-04  32 bln L 3278200407208083  ARIF JATIWANGI 081220457664  6/4/2023 2226622

2 ANINDYA MISHA 2021-02-02  25 bln P 3278074202210001  JENAL JATIWANGI 0  6/4/2023 2226622

3 ANISA 2020-07-28  31 bln P 3278206807202696  ASEO JATIWANGI 081220457664  6/4/2023 2226622

4 ARSYILA 2021-01-01  26 bln P 3278074701210001  MAMAN BABAKAN 0  6/4/2023 2226622

5 ARSYILA HAYUA F 2021-11-06  16 bln P 3278074611210003  SAEPUL JATIWANGI 0  6/4/2023 2226622

6 AZEL 2018-04-04  59 bln L 3278070404180000  ANDRI JATIWANGI 082315862400  6/4/2023 2226622

7 AZRIL 2018-12-27  51 bln L 3278072712180003  AZRIL JATIWANGI 081329697222  6/4/2023 2226622

8 CLEMIRA 2020-03-24  36 bln P 3278076403200003  BUDI JATIWANGI 0  6/4/2023 2226622

9 DESI 2019-12-25  39 bln P 3278206512199292  RIDWAN JATIWANGI 081329697222  6/4/2023 2226622

10 DZIKRI 2021-12-03  15 bln L 3278070312210002  SAEPUL JATIWANGI 0  6/4/2023 2226622

11 EL FATIH 2021-09-02  18 bln L 3278070209210003  U MULYANA BABAKAN 0  6/4/2023 2226622

12 ELIZA PATRISIA 2022-11-06  4 bln P 3278074611220001  ASEP CILEUTIK 0  6/4/2023 2226622

13 EMIER ARKANA 2021-08-04  19 bln L 3278070408210003  ANGGA K BABAKAN 0  6/4/2023 2226622

14 FIONA 2022-03-29  11 bln P 3278206903226877  IMAS JATIWANGI 00  6/4/2023 2226622

 FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN SUBPIN POLIO

Nama Posyandu/Sekolah/Pos layanan : POSYANDU KUBANG Nama petugas :

Nama Desa/kelurahan : MUGARSARI Puskesmas : SANGKALI
Tanggal : Kabupaten : TASIKMALAYA

* Tuliskan alasan jika anak tidak bisa diimunisasi dan rencana jadwal pemberian imunisasi susulan pada kolom keterangan
Dosis 1 Dosis 2
Jenis
No. Nama Anak Tgl lahir Umur Kelamin NIK Nama orang tua NIK Orang Tua Alamat No.Hp Tanggal Tanggal Keterangan
(L/P) No Batch No Batch
Diimunisasi Diimunisasi
nOPV2 Vaksin nOPV2 Vaksin

a b c d e f g h i j k l m n o

1 ABI 2021-03-06  24 bln L 3278070603210003  FADILAH KUBANG 085654727404  4/3/2023 2226622

2 REYHAN 10/12/2021 12 bln P 3278071210210000 ADI SINDANGGALIH 0 4/3/2023 2226622

3 ADI 2021-03-06  24 bln L 327820060329375  KIKOM KUBANG 0  4/3/2023 2226622

4 AGNI 2018-08-15  55 bln P 3278075500818001  NURMAN KUBANG 081220457664  4/3/2023 2226622

5 AINA 2022-07-01  8 bln P 3278074107220002  YONO KUBANG 08560533436  4/3/2023 2226622

6 RASYA 3/3/2023 2 bln L 327807 UDI MUGARSARI 0 4/3/2023 2226622

7 ALBI 2020-02-06  37 bln L 3278200602205124  KAMIL KUBANG 081220457664  4/3/2023 2226622

8 ALFI 2021-10-22  17 bln L 3278072210210002  JAJA SINDANGGALIH 0  4/3/2023 2226622

9 ANISA 2021-04-21  23 bln P 3278206104218961  AMAS MUGARSARI 0  4/3/2023 2226622

10 ARSHAL 2021-11-13  16 bln L 3278071311210002  DENDI MUGARSARI 085323782722  4/3/2023 2226622

11 ATHAFARIZ 2019-08-16  43 bln L 3278201608195593  UCI KUBANG 081220457664  4/3/2023 2226622

12 AZKAYRA 2018-07-21  56 bln P 3278073004180011  CECEP Kubang 081220457664  4/3/2023 2226622

13 AZZAHRA 2021-11-09  16 bln P 3278074911210002  APEP SINDANGGALIH 081213740760  4/3/2023 2226622

14 DEAN 2021-09-01  18 bln L 3278070109210004  UCI KUBANG 085158411608  4/3/2023 2226622

15 FAHIRA 2021-07-30  19 bln P 3278077008210001  D FARHAN KUBANG 085871659495  4/3/2023 2226622

16 FAISAL 2020-11-18  28 bln L 3278201811201190  ARIF KUBANG 0  4/3/2023 2226622

 FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN SUBPIN POLIO

Nama Posyandu/Sekolah/Pos layanan : POSYANDU NANGELA Nama petugas :

Nama Desa/kelurahan : MUGARSARI Puskesmas : SANGKALI
Tanggal : Kabupaten : TASIKMALAYA

* Tuliskan alasan jika anak tidak bisa diimunisasi dan rencana jadwal pemberian imunisasi susulan pada kolom keterangan
Dosis 1 Dosis 2
Jenis
No. Nama Anak Tgl lahir Umur Kelamin NIK Nama orang tua NIK Orang Tua Alamat No.Hp Tanggal Tanggal Keterangan
(L/P) No Batch No Batch
Diimunisasi Diimunisasi
Vaksin Vaksin
nOPV2 nOPV2
a b c d e f g h i j k l m n o

1 ABIM 2021-10-16  17 bln L 3278201610218601  YANA CIKEDUNG 0 4/5/2023 2226622

2 ABYAN 2022-12-25  3 bln L 3278202512226499  YUSMAN NANGELA PERUM 0 4/5/2023 2226622

3 AGAM 2019-12-30  38 bln L 3278203012192575  EMIN CIKEDUNG 081220457664  4/5/2023 2226622

4 AHTAR 2022-09-05  6 bln L 3278200509225961  DEDE Y NANGELA 0 4/5/2023 2226622

5 ALEA 2020-05-14  34 bln P 3278205405207332  ASEP CIKEDUNG 081329697222  4/5/2023 2226622

6 ALIPA 2022-03-08  12 bln P 3278204803221110  NURJANI CIKEDUNG 0 4/5/2023 2226622

7 ALMA SEPTIANA 2019-09-18  42 bln P 3278205809192667  JEJEN CIKEDUNG 081220457664  4/5/2023 2226622

8 ANISA SINTIA 2019-05-25  46 bln P 3278206505191315  ABDUL R CIKEDUNG 081220457664  4/5/2023 2226622

9 AQILA 2022-04-07  11 bln P 3278204704223322  RIZA CIKEDUNG 0 4/5/2023 2226622

10 ASENA 2022-09-20  6 bln P 3278206009223839  DEPI GUNUNG JATI 0 4/5/2023 2226622

11 AYUMI 2020-10-22  29 bln P 3278076210200001  ANDRI NANGELA 0  4/5/2023 2226622

12 AZKA 2018-10-26  53 bln L 3278070011  SARIP NANGELA 081220457664  4/5/2023 2226622

13 AZRIL 2021-10-09  17 bln L 3278200910218802  APEP CIKEDUNG 0 4/5/2023 2226622

14 BIMASENA 2022-12-13  3 bln L 3278201312226191  NOVAL CIKEDUNG 0  4/5/2023 2226622

15 CINTA ALILATUL 2020-10-10  29 bln P 3278205010201396  HERYANA CIKEDUNG 0  4/5/2023 2226622

16 DAISHA 2021-05-08  22 bln P 3278204805219238  IRFAN NANGELA 0 4/5/2023 2226622

17 DEAN 2022-05-24  10 bln P 3278206405221779  HASAN NANGELA 0 4/5/2023 2226622

18 DEDE PATIMAH 2022-09-29  5 bln P 3278206909229320  EDI JUBER NANGELA 0 4/5/2023 2226622

19 ELVANO 2021-12-16  15 bln L 3278201612212730  EGI CIKEDUNG 0 4/5/2023 2226622

20 EZHAR 2020-12-30  26 bln L 3278200312207940  IRPAN NANGELA 085222365879  4/5/2023 2226622

21 HAISHA 2022-08-08  7 bln P 3278204808226974  IMRON CIKEDUNG 0 4/5/2023 2226622

22 HANAN 2020-10-26  29 bln L 3278202610208863  DENI WARUNG NYANTONG 085229922612  4/5/2023 2226622

23 IKBAL 2019-01-20  50 bln L 3278202001197953  ABDUL CIKEDUNG 081220457664  4/5/2023 2226622

24 ILYANA 2021-05-22  22 bln P 3278206205212454  IYAS CIKEDUNG 0 4/5/2023 2226622

25 JULFA 2019-02-08  49 bln P 3278204802195331  BULOH CIKEDUNG 081220457664  4/5/2023 2226622

26 KAYSHA A 2022-12-16  3 bln P 3278205203232618  AZI CIKEDUNG 0 4/5/2023 2226622

27 KENZO 2022-06-23  9 bln L 3278202306222007  ADENG CIKEDUNG 0 4/5/2023 2226622

28 KHALISA 2022-06-30  8 bln P 3278207006223066  HUSNI NANGELA 0 4/5/2023 2226622

29 KHALISTA 2022-06-25  9 bln P 3278206506224761  IPAN NANGELA 0 4/5/2023 2226622

30 KIREYNASAHLA 20-05-2022 12 BLN P 3278206005221985 DIAN NANGELA 4/5/2023 2226622

31 M AZAM 2022-03-02  12 bln L 3278200203228714  UUS CIKEDUNG 0 4/5/2023 2226622

32 M AZKA 2018-04-22  59 bln L 3278072204180000  OPIK CIKEDUNG 082311599121  4/5/2023 2226622

33 M ELANG MALIK 2020-04-03  35 bln L 3278200304208356  BEBEN CIKEDUNG 081329697222  4/5/2023 2226622

34 M RAFQI 2021-12-01  15 bln L 3278200112219411  DIDING CIKEDUNG 0 4/5/2023 2226622

35 M REGAN BAHTIAR 2022-07-16  8 bln L 3278201607225250  RAMDAN CIKEDUNG 0 4/5/2023 2226622

36 M SAYBIL 2018-05-05  58 bln L 3278200505186464  IWAN CIKEDUNG 081220457664  4/5/2023 2226622

37 M SHAQUIL 2018-05-28  57 bln L 3278052805180001  TAUFIK HIDAYAT CIKEDUNG 081329697222  4/5/2023 2226622

38 M ZIDAN 2021-07-03  20 bln L 3278200307217208  ADE CIKEDUNG 0 4/5/2023 2226622

39 MIKHAYLA 2018-09-15  54 bln P 3278205509182157  ERI NANGELA 081220457664  4/5/2023 2226622

40 NAILA 2022-08-04  7 bln P 3278204408221201  ALPIN CIKEDUNG 0  4/5/2023 2226622

41 NAIRA 2020-06-08  33 bln P 3278204806208678  ATEP NANGELA 0  4/5/2023 2226622

42 NAZWA 2020-12-05  27 bln P 3278204512204244  OPIK CIKEDUNG 0  4/5/2023 2226622

43 NEDZARA HALWA 2019-12-06  39 bln P 3278204612195107  TAUFIK HIDAYAT CIKEDUNG 081329697222  4/5/2023 2226622

44 NURIL 2022-01-19  14 bln P 3278205901227162  RUDI CIKEDUNG 0 4/5/2023 2226622

45 PADIL 2021-01-15  26 bln L 32782015018262  KOMAR CIKEDUNG 0  4/5/2023 2226622

46 RAFASYAN 2020-08-21  31 bln L 3278202108207420  ERI NANGELA 0  4/5/2023 2226622

47 RAJKA 2019-06-14  45 bln L 3278201406195018  NOVAL CIKEDUNG 081329697222  4/5/2023 2226622

48 RIZAL 2021-08-12  19 bln L 3278201208219033  BEBEN NANGELA 0 4/5/2023 2226622

49 RIZKY 2021-06-01  21 bln L 3278200106217625  ADE CIKEDUNG 0  4/5/2023 2226622

50 SALSA 2018-06-05  57 bln P 3278074512170000  PERI CIKEDUNG 082311599121  4/5/2023 2226622

51 SANIA 2018-06-11  57 bln P 3278075103180001  YANA CIKEDUNG 085312104077  4/5/2023 2226622

52 SILVI 2021-06-07  21 bln P 3278204706215968  ASEP CIKEDUNG 0  4/5/2023 2226622

53 SILVIA 2019-03-17  48 bln P 3278075703190002  ANDI NANGELA 081220457664  4/5/2023 2226622

54 SITI RAHMAH 2019-05-08  46 bln P 3278074805190001  SAEPULOH NANGELA 081220457664  4/5/2023 2226622

55 SYATIR 2020-11-14  28 bln L 3278201411209805  JAJANG NANGELA 082118974740  4/5/2023 2226622

56 TIA 2018-11-16  52 bln P 3278205611189020  KUNDANG CIKEDUNG 081220457664  4/5/2023 2226622

YASMINE NADA QORI

57 WARDIANA 2022-12-02  3 bln P 3278204212223323  INDA NANGELA 085320543312  4/5/2023 2226622
58 ZAKY 2018-05-27  58 bln L 3278072705180000  DEDI CIKEDUNG 082311599121  4/5/2023 2226622

59 ZAYIN 2019-06-29  44 bln L 3278202906195237  ISAK CIKEDUNG 081329697222  4/5/2023 2226622

60 ZIVANA 2020-06-18  33 bln P 3278205806203725  FAHMI NANGELA 0  4/5/2023 2226622

61 ZULFANKA 2019-11-05  40 bln P 3278204511192004  YAYAN CIKEDUNG 081220457664  4/5/2023 2226622

62 FATIMAH 9/29/2022 7 bln P 3278076909220002 EDI JUBER MUGARSARI 4/5/2023 2226622

63 ZULFA FEBRIANTI 2/8/2019 50 bln P 3278074802190003 SAEPULOH MUGARSARI 4/5/2023 2226622

64 M DEVAN 5/19/2018 59 bln L 3278071401180003 JAJANG MUGARSARI 4/5/2023 2226622

65 M.ZAIRIN 6/22/2019 58 bln L 3278072806190001 ISAK MUGARSARI 4/5/2023 2226622

66 NAIMA 2/28/2023 2 BLN P 3278076802230001 DONI MUGARSARI 4/5/2023 2226622

67 ZAIRA 5/10/2018 59 bln P 3206235001180002 ZAMZAM MUGARSARI 4/5/2023 2226622

68 AMERHA 9/30/2022 7 bln P 327807700920003 ANDRI MUGARSARI 4/5/2023 2226622

69 LAILA 1/19/2022 14 bln P 3278075901220001 RUDI MUGARSARI 4/5/2023 2226622

70 ZAYN ZAVIAN 7/5/2020 33 bln L 3278070507200002 IKBAL MUGARSARI 4/5/2023 2226622

71 KALANDRA DWI 1/21/2023 3 bln L 3278072101230000 IKBAL MUGARSARI 4/5/2023 2226622

72 ARFAZ 1/7/2023 3 bln L ABDUL MUGARSARI 4/5/2023 2226622

73 M.ARYA 1/10/2019 51 BLN L 3277301001190001 ABDUL MUGARSARI 4/5/2023 2226622

74 DJIHAN 2/26/2021 26 bln P 3218076502210001 ZENNA KARANGMULYAN 4/5/2023 2226622

75 AISNA 2/7/2020 38 bln P 3278074702200003 ANDI MUGARSARI 4/5/2023 2226622

76 CYRA 9/10/2021 19 bln P IRFAN MUGARSARI 4/5/2023 2226622

77 M.ELKAIZAN 3/14/2023 1 BLN L IRFAN MUGARSARI 4/5/2023 2226622

78 SYAFIRA 1/10/2021 27 BLN P 3278204110217081 SENDI CIKEDUNG 4/5/2023 2226622

79 M. ADIB 25-10-2022 6 BLN L 3278202510223767 OIK CIKEDUNG 4/5/2023 2226622

80 M AHSAN 15-11-2022 7 BLN L 3278201511221105 AYI CIKEDUNG 4/5/2023 2226622

81 M ARAZKA 26-12-2022 4 BLN L 3278202612227261 JAJANG NANGGELA 4/5/2023 2226622

82 M ZADITH 25-01-2019 51 BLN L 3278072510900002 HUSNI NANGGELA 4/5/2023 2226622

83 PUTRA 15-06-2018 58 BLN L 3278071506180000 IING CIKEDUNG 4/5/2023 2226622

84 NADIN 5/5/2021 23 BLN P 3278204505215671 FERI CIKEDUNG 4/5/2023 2226622

85 EGA 11/6/2018 58 BLN P 3278075106180002 WAWAN CIKEDUNG 4/5/2023 2226622

86 AUREL 24-09-2018 55 BLN P ;3278076409180002 ZAMZAM NANGGELA 4/5/2023 2226622

87 NAZRA 3/6/2021 22 BLN P 3278204306213563 AZAD CIKEDUNG 4/5/2023 2226622

88 M AKBAR 23-01-2020 39 BLN L 3278202301205136 UBUN NANGGELA 4/5/2023 2226622

89 ALIFA 8/7/2018 57 BLN P 3278074807180000 ANWAR CIKEDUNG 4/5/2023 2226622

90 NAURA 5/9/2020 31 BLN P 3278204509201355 ANDRI CIKEDUNG 4/5/2023 2226622

Jumlah
Jumlah vial vial Jumlah Jumlah Vial Sisa
dibawa dipakai vial rusak
Jumlah Vial nOPV
 FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN SUBPIN POLIO

Nama Posyandu/Sekolah/Pos layanan : POSYANDU NYANTONG Nama petugas :

Nama Desa/kelurahan : MUGARSARI Puskesmas : SANGKALI
Tanggal : Kabupaten : TASIKMALAYA

* Tuliskan alasan jika anak tidak bisa diimunisasi dan rencana jadwal pemberian imunisasi susulan pada kolom keterangan
Dosis 1 Dosis 2
Jenis
No. Nama Anak Tgl lahir Umur Kelamin NIK Nama orang tua NIK Orang Tua Alamat No.Hp Tanggal Tanggal Keterangan
(L/P) No Batch No Batch
Diimunisasi Diimunisasi
nOPV2 Vaksin nOPV2 Vaksin

a b c d e f g h i j k l m n o

1 AGNA NURSANI 2022-06-09  9 bln P 3278074906220001  IDID AWILEGA 0  6/4/2023 2226622

2 AGNI NURFITRIYANI 2022-06-09  9 bln P 3278074906220002  IDID AWILEGA 0  6/4/2023 2226622

3 AISHA KYRA 2022-05-24  10 bln P 3278076405220005  GALIH AWILEGA 0  6/4/2023 2226622

4 ALBIMA 2021-11-11  16 bln L 3278201111218161  ASEP M NYANTONG 0  6/4/2023 2226622

5 ALMERA 2018-08-12  55 bln P 3278205208185667  YUDI NYANTONG 081220457664  6/4/2023 2226622

6 AMELIA H 2021-01-05  26 bln P 3278204501217732  CEPI PUAD NYANTONG 082126407817  6/4/2023 2226622

7 ARSAKA 2022-08-16  7 bln L 3278071608220003  BAGUS NYANTONG 0  6/4/2023 2226622

8 ARSYILA 2022-06-10  9 bln P 3278075006220001  DARSONO AWILEGA 0  6/4/2023 2226622

9 ATHIRA 2021-07-11  20 bln L 3278201107213450  AYI NYANTONG 0  6/4/2023 2226622

10 AYSILLA SHABINA 2021-03-12  24 bln P 327807520321001  ASIR NYANTONG 0  6/4/2023 2226622

11 AZZAHRA 2018-04-14  59 bln P 3278075404180001  MANSUR AWILEGA 081220457664  6/4/2023 2226622

12 ELBARA 2022-02-02  13 bln L 3278200202229176  IDIK NYANTONG 0  6/4/2023 2226622

13 ELIZA ARKIYA DINARA 2022-10-30  4 bln P 3278077012220001  TRIANA NYANTONG 0  6/4/2023 2226622

14 EMIR 2020-07-03  32 bln L 3278200307207781  dr. DADAN AWILEGA 081220457664  6/4/2023 2226622
 FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN SUBPIN POLIO

Nama Posyandu/Sekolah/Pos layanan : POSYANDU SELAAWI Nama petugas :

Nama Desa/kelurahan : MUGARSARI Puskesmas : SANGKALI
Tanggal : Kabupaten : TASIKMALAYA

* Tuliskan alasan jika anak tidak bisa diimunisasi dan rencana jadwal pemberian imunisasi susulan pada kolom keterangan
Dosis 1 Dosis 2
Jenis
No. Nama Anak Tgl lahir Umur Kelamin NIK Nama orang tua NIK Orang Tua Alamat No.Hp Tanggal Tanggal Keterangan
(L/P) No Batch No Batch
Diimunisasi Diimunisasi
nOPV2 Vaksin nOPV2 Vaksin

a b c d e f g h i j k l m n o

1 ABIAN 2022-11-04  4 bln L 3278200411221091  RINI SELAAWI 0  4/4/2023 2226622

2 AISYAH 2021-11-07  16 bln P 3278204711217086  PALAH CIKADU 0  4/4/2023 2226622

3 anna alfathur 2018-04-18  59 bln P 3278075804180001  BAHRUL MUGARSARI 082315862400  4/4/2023 2226622

4 AQILA ULFA 2021-12-21  15 bln P 3278076112210001  IBRAHIM SELAAWI 0 4/4/2023 2226622

5 arafah 2018-09-20  54 bln P 3278206009182518  TEDI SELAAWI 081220457664  4/4/2023 2226622

6 ARRAYAN 2019-03-15  48 bln L 3278071503190001  TEJA SELAAWI 081220457664  4/4/2023 2226622

7 ARSHAKA 2022-07-08  8 bln L 3278070807220002  NURMAN SELAAWI 0 4/4/2023 2226622

8 ARSYAD RAFFASYA 2022-05-16  10 bln L 3278071605220001  YANA SELAAWI 0 4/4/2023 2226622

9 ARVIND 2021-08-03  19 bln L 3278070308210001  NIKI SELAAWI 0  4/4/2023 2226622

10 ATHARAUP 2018-06-17  57 bln L 3278071706180001  JUNI MUGARSARI 085320879684  4/4/2023 2226622

11 ATKA 2021-06-21  21 bln L 3278202106212875  M APRIYAN SELAAWI 0  4/4/2023 2226622

12 AZAHRA 2018-10-06  53 bln P 3278074610180002  MIIFTAHUL PARID SELAAWI 081220457664  4/4/2023 2226622

13 BIMA 2022-07-27  8 bln L 3278202707223745  NOVI SELAAWI 0  4/4/2023 2226622

14 DAVA NUR FAIZ 2021-06-08  21 bln L 3278200806213631  FIKI SELAAWI 0  4/4/2023 2226622

15 DAVIAN 2020-05-29  33 bln L 3278072905200003  INSAN SELAAWI 0  4/4/2023 2226622

16 FAHRI 2019-10-15  41 bln L 3206251610190002  ANDRI SELAAWI 0  4/4/2023 2226622

17 GIBRAN 2018-10-27  53 bln L 3278202710183347  PREDI SELAAWI 081220457664  4/4/2023 2226622

18 HILMAN 2020-07-28  31 bln L 3278072807200002  MUSLIH SELAAWI 0  4/4/2023 2226622

19 HILYA S 2022-07-22  8 bln P 3278076207220002  JAJANG SELAAWI 0 4/4/2023 2226622

20 ISNA SYABANA 2020-04-05  35 bln P 3278074504200001  ROSIDIN SELAAWI 081329697222  4/4/2023 2226622

21 KAHESHA ELMALIKA 2020-12-17  27 bln P 3278205712203486  RIDA TAMAN 0  4/4/2023 2226622

22 KEYSHA 2019-12-04  39 bln P 3278074412190002  INDRA SELAAWI 0  4/4/2023 2226622

23 KHAIRA 2021-06-27  21 bln P 3278206706213951  HUSNI TAMAN 0  4/4/2023 2226622

24 KIANDRA 2021-12-21  15 bln L 3278072112210002  SUGIAT CIKADU 0  4/4/2023 2226622

25 M ALWI ANAWAWI 2022-02-13  13 bln L 3278071302220001  ALI DEDE SELAAWI 0 4/4/2023 2226622

26 M GIO 2018-06-02  57 bln L 3278070206180003  TAOFIK MUGARSARI 082315862400  4/4/2023 2226622

27 M KAFI 2021-03-06  24 bln L 3278200603213003  ASEP SELAAWI 0  4/4/2023 2226622

28 M NUR HAMZAH 2019-03-13  48 bln L 3278071303190001  JIMI SELAAWI 081220457664  4/4/2023 2226622

29 M RAFKA 2019-01-03  50 bln L 3278070301190004  ENDRI SELAAWI 081220457664  4/4/2023 2226622

30 M ZAKI 2019-12-22  39 bln L 3278202212199422  ASOP TAMAN 081220457664  4/4/2023 2226622

31 MIZAN RAZA H 2021-03-17  24 bln L 3278071703210002  HILMAN TAMAN 0  4/4/2023 2226622

32 MOZZA RATU 2018-11-27  52 bln P 3278076511180002  HILMAN TAMAN 0  4/4/2023 2226622

33 NADHIRA 2022-01-20  14 bln P 3278206001221629  DANI TAMAN 0 4/4/2023 2226622

34 NADIA 2021-02-24  25 bln P 3278206808216459  YUSUF SELAAWI 0 4/4/2023 2226622

35 NADIF 2019-02-22  49 bln L 3278072202190001  UUS TAMAN 081220457664  4/4/2023 2226622

36 NAZWA 2019-12-03  39 bln P 3278074812910002  ADE M SELAAWI 081329697222  4/4/2023 2226622

37 RAFFASYA ELVANO 2022-04-04  11 bln L 3278070404220002  HENDRA SELAAWI 0 4/4/2023 2226622

38 RAFISQY HAIKAL 2020-03-02  36 bln L 3278070303200001  TIO SELAAWI 081329697222  4/4/2023 2226622
39 RAYSA OKTAVIEN 2022-10-05  5 bln P 3278204510225834  YOPI RIZKY SELAAWI 0 4/4/2023 2226622

40 RAZKA 2020-06-25  33 bln L 3278072506200001  EDI SELAAWI 0  4/4/2023 2226622

41 REPAL 2021-10-09  17 bln L 3278072705950001  IRFAN TAMAN 0  4/4/2023 2226622

42 REVANIA 2019-10-08  41 bln P 3278074810190001  IKIN TAMAN 081220457664  4/4/2023 2226622

43 SASHI 2019-04-06  47 bln P 3278074604190002  UJANG S TAMAN 081220457664  4/4/2023 2226622

44 SYAHNAZ 2020-12-15  27 bln P 3278205512206153  ANDI SELAAWI 0  4/4/2023 2226622

45 SYAQILA RATU 2021-06-28  20 bln P 3278076806210001  YUSEP TAMAN 0  4/4/2023 2226622

46 TIARA 2018-07-19  56 bln P 327805907180001  IYOS TAMAN 081220457664  4/4/2023 2226622

47 ZARA 2019-12-11  39 bln P 3278075112190001  UJANG S TAMAN 081220457664  4/4/2023 2226622

48 ZEYA 2021-08-09  19 bln P 3278074908210001  ANDRI SELAAWI 0  4/4/2023 2226622

49 NAUFAL HAIKAL 7/12/2022 9 bln L 3278071207220000 IQBAL SELAAWI 4/4/2023 2226622

50 MUHAMMAD GIBRAN 4/14/2022 12 bln L AGUS TAMAN 4/4/2023 2226622

51 MUHAMMAD ZULFI 3/9/2022 14 bln L 3278070903220000 SONI SELAAWI 4/4/2023 2226622

52 MUHAMMAD RAFFASYA 10/6/2021 19 bln L 3278070610210000 DADAN SELAAWI 4/4/2023 2226622

53 NAFISA MEYRA 12/9/2022 5 bln P ADIN SELAAWI 4/4/2023 2226622

54 ARISA NURAENI 11/26/2018 53 bln P 320617661180001 RISNAWATI SUKARAJA 4/4/2023 2226622

55 PRADIPTA PRAMANA 2/23/2023 2 bln L TIO IMRON SELAAWI 4/4/2023 2226622

56 MUHAMMAD FATIHURROHMAN 2/27/2023 2 bln L ASOP SOPANDI TAMAN 4/4/2023 2226622

57 RAFI ALFARIZI 3/1/2023 2 bln L 3278070103230000 OPI SUPRIATNA SELAAWI 4/4/2023 2226622

58 M.SYAFIQ 1/18/2022 15 bln L YOGA/YATI SELAAWI 4/4/2023 2226622

59 ANAYA FATIMAH 2/28/2023 2 bln P INDRA/NENI SELAAWI 4/4/2023 2226622

TOTAL 1530680
 Jumlah
Jumlah vial Jumlah
dibawa vial vial rusak Jumlah Vial Sisa
Jumlah Vial nOPV dipakai
 FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN SUBPIN POLIO

Nama Posyandu/Sekolah/Pos layanan : POSYANDU SIDAMULIH Nama petugas :

Nama Desa/kelurahan : MUGARSARI Puskesmas : SANGKALI
Tanggal : Kabupaten : TASIKMALAYA

* Tuliskan alasan jika anak tidak bisa diimunisasi dan rencana jadwal pemberian imunisasi susulan pada kolom keterangan
Dosis 1 Dosis 2
Jenis
No. Nama Anak Tgl lahir Umur Kelamin NIK Nama orang tua NIK Orang Tua Alamat No.Hp Tanggal Tanggal Keterangan
(L/P) No Batch No Batch
Diimunisasi Diimunisasi
nOPV2 Vaksin nOPV2 Vaksin

a b c d e f g h i j k l m n o

1 AHTAR 2022-06-17  33 bln L 3278201706224107  UJANG SIDAMULIH 0 4/4/2023 2226622

2 AIRA 2020-08-10  31 bln P 3278205008209990  AZIS SIDAMULIH 0  4/4/2023 2226622

3 ALFARIZQI 2022-03-31  11 bln L 3278203103222114  OSEP SIDAMULIH 0 4/4/2023 2226622

4 ALFIRA 2018-06-08  57 bln P 3278074806180000  OPIK SIDAMULIH 082315862400  4/4/2023 2226622

5 ALI ALVINO HERMAWAN 2020-06-28  32 bln L 3278072806200001  ARI HERMAWAN SIDAMULIH 081395687125  4/4/2023 2226622

6 ALYA 2021-10-18  17 bln P 3278205810211886  HERMAN SIDAMULIH 0  4/4/2023 2226622

7 ANASYA RAFANIA 2020-07-02  32 bln P 327807420720001  NURJAMAN SIDAMULIH 085703439356  4/4/2023 2226622

8 ANGGITA 2019-08-21  43 bln P 3278076108190006  RIZAL SIDAMULIH 081220457664  4/4/2023 2226622

9 ASWANI 2022-05-25  10 bln P 3278206505223689  RAHMAT SIDAMULIH 0 4/4/2023 2226622

10 ASYILA 2019-05-10  46 bln P 3278075005190002  HASBULOH CILEDUG 081220457664  4/4/2023 2226622

11 AZRIL ALFARIQ 2018-04-03  59 bln L 3278080304180002  NOVA ATUNG 085323035984  4/4/2023 2226622

12 CALISTA P A 2021-03-23  24 bln P 3278076303210002  IKBAL SANJANI SIDAMULIH 081770727067  4/4/2023 2226622

13 ELNARA 2022-02-02  13 bln P 3278204202228295  ARI SIDAMULIH 0 4/4/2023 2226622

14 FIRDA 2020-11-13  28 bln P 3278075311200001  IPAN SIDAMULIH 0  4/4/2023 2226622

15 JIHAN 2022-03-04  12 bln P 3278207103226159  HENDRI SIDAMULIH 0 4/4/2023 2226622

16 JUNITA 2019-06-26  45 bln P 3278076806190004  PUAD SIDAMULIH 087822771172  4/4/2023 2226622

17 KAILA 2020-02-19  37 bln P 3278075902200001  HENDRIK SIDAMULIH 081329697222  4/4/2023 2226622

18 KAIRA 2020-12-08  27 bln P 3278074812200005  RIDWAN ATUNG SIDAMULIH 0  4/4/2023 2226622

UTON AHMAD
19 KHALIFANO AFKARIAN SYATIR 2022-05-28  9 bln L 3278032805220000  SIDAMULIH 0 4/4/2023 2226622
RAMDANI

20 KHANSA NAFISA A 2021-04-27  23 bln P 3278076704210001  UJANG HANHAN SIDAMULIH 0  4/4/2023 2226622

21 KHAYRA 2020-12-08  27 bln P 3278204812208012  RIDWAN SIDAMULIH 085216266289  4/4/2023 2226622

22 KIREINA 2022-05-24  10 bln P 3278206405229379  IWAN SIDAMULIH 0 4/4/2023 2226622

23 M ARYA 2020-12-06  27 bln L 3278200612206113  ENDIH SIDAMULIH 0  4/4/2023 2226622

24 M RIDWAN 2018-06-03  57 bln L 3278070306190001  KOHAR SIDAMULIH 081220457664  4/4/2023 2226622

25 M SIDQI NURUSALAM 2020-06-29  32 bln L 3278072906200001  ADANG SIDAMULIH 081329697222  4/4/2023 2226622

26 M YASFI 2022-01-22  14 bln L 3278202201228700  UJANG SIDAMULIH 0 4/4/2023 2226622

27 MEIDINA 2021-05-18  22 bln P 3278205805212037  RENDI SIDAMULIH 0  4/4/2023 2226622

28 MEISYA 2021-09-20  18 bln L 3278202009213384  ZAELAN SIDAMULIH ATUNG 0  4/4/2023 2226622

29 MIRZA 2022-05-03  10 bln L 3278200305226294  ANDI SIDAMULIH 0 4/4/2023 2226622

30 MUHAMMAD RAFISQY AL FAJRI 2020-12-07  27 bln L 3278070712200004  IWAN KURNIAWAN ATUNG 0 4/4/2023 2226622

31 NAISILA 2021-12-10  15 bln P 3278205012211959  SUKMA SIDAMULIH 0  4/4/2023 2226622

32 naufal 2018-09-19  54 bln L 327807190918001  RIAN SIDAMULIH 081220457664  4/4/2023 2226622

33 NAUFAL AKBAR SYAHREZA 2018-09-19  54 bln L 3278071909180001  RIAN FIRMASYAH SIDAMULIH 085219059637  4/4/2023 2226622

34 NAZWA 2022-02-03  13 bln P 3278204302228099  MIFTAH SIDAMULIH 0 4/4/2023 2226622

35 NURADIBA RAHMA 2018-04-17  59 bln P 3278075704180004  TOHIRIN ATUNG 085386419789  4/4/2023 2226622

36 RAFASYA 2020-05-13  34 bln L 3278201305209337  ASEP SIDAMULIH 0 4/4/2023 2226622

37 RAYHANA 2022-03-25  12 bln P 3278206503222043  NURDIN SIDAMULIH 0 4/4/2023 2226622

38 RIFKI 2020-12-10  27 bln L 3278201012208815  ANTON SIDAMULIH 082318913622  4/4/2023 2226622

39 RIZKIA 2019-07-17  44 bln P 3278075707190002  YAYAN ATUNG 081220457664  4/4/2023 2226622

40 SYAKILA 2022-03-08  12 bln P 3278204803226526  ELAN SIDAMULIH 0 4/4/2023 2226622

41 SYAKIR HQ 2021-11-02  16 bln L 3278200211213598  AAM SIDAMULIH 0 4/4/2023 2226622

42 YASMIN 2022-06-19  9 bln P 3278205906225696  RIKI SIDAMULIH 0 4/4/2023 2226622

43 YUMNA SHAUMNA 2020-05-16  34 bln P 3278205605204454  ARIO SIDAMULIH 081329697222  4/4/2023 2226622

44 ZIYA 2018-12-01  51 bln P 3278074112180004  BAMBANG SIDAMULIH 081220457664  4/4/2023 2226622

45 DELISA 1/14/2019 51 bln P 3278075401190000 IWAN SIDAMULIH 4/4/2023 2226622

46 M.NIZAM 3/12/2019 49 bln L 3278071203190000 RAHMAT SIDAMULIH 4/4/2023 2226622

47 M.AHTAR 9/29/2022 7 bln L 3278072909220000 YUDA SIDAMULIH 4/4/2023 2226622

48 RAYYAN 8/4/2018 57 bln L 3278070408100000 RIDWAN SD.GALIH 4/4/2023 2226622

TOTAL 1665740

Jumlah
Jumlah vial Jumlah
vial Jumlah Vial Sisa
dibawa vial rusak
Jumlah Vial nOPV dipakai