FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN

Posyandu/Pos ayanan BIAN lainnya : POAYANDU BUJUNG TENUK Nama petugas : dr. Handini
Desa/kelurahan : BUJUNG TENUK Puskesmas : Tiuh Toho
Tanggal : 2022 Kabupaten : Tuba

Imunisasi Kejar
(Ya = 1, Tidak=0)
Ket** (bila anak mendapatkan
Campak dosis kedua/keetiga/keempat
Jenis Kelamin Rubela OPV/Penta saat BIAN, maka
No. Nama Anak Tgl lahir Umur Nama orang tua Alamat No.Hp NIK
(L/P) (Ya=1, tetap dicatat namun tidak
Tidak=0) dimasukkan sebagai cakupan
OPV IPV DPT-HB-Hib BIAN)

a b c d e f g h i j k l m n
1 AQILLA ALFIANA PUTRI 9/10/2016 7 P M ARIFIN TULUNG BOHO 1805025101160001
2 KHAIRUNNISA 10/28/2016 7 P AGUS TULUNG BOHO 1805021210090009
3 FAHRI 1/2/2017 7 L RUDI H TULUNG BOHO
4 R ABIMANYU 3/9/2017 7 L HARRY OKTAVIA TULUNG BONO 1805024903170002
5 NADIRA SAPUTRI 5/15/2017 7 P ARDI TULUNG BOHO 1805025505170002
6 AYUDIA NM 6/6/2017 6 P ANDI P TULUNG BONO 1805024606170001
7 VIRA AULIA RAMADHANI 6/7/2017 6 P ISWANTO TULUNG BOHO 1805024706170004
8 AISAH LAILATUL S 6/19/2017 6 P RUDI TULUNG BOHO
9 ROTHIBUL FARID 7/9/2017 6 L AL HABIB TULUNG BONO 1805029027170002
10 ARSILA NAFISA SAPUTRI 8/2/2017 6 P SUYONO TULUNG BOHO 1805024208170008
11 ADIVA AULIA PUTRI 8/12/2017 6 P RIYANTO TULUNG BOHO 1805021812160001
12 MADINAH AL H. 10/30/2017 6 P KISWANTO TULUNG BONO 1805027101070004
13 MILKA OLIVIA 12/9/2017 6 P EDIWANTO TULUNG BOHO 1805024912170002
14 SULTAN AZZAM 12/27/2017 6 L YUNANI HELMI A TULUNG BONO 1805024812170005
15 HAFIZAH K.R. 2/27/2018 6 P SURYONO TULUNG BOHO 1805026702180002
16 ASMAUL AL A. 4/9/2018 6 L SLAMETT H TULUNG BONO 1805023005180004
17 JANES ANNISA MECCA 5/13/2018 6 P HEPPY LUSTIKA TULUNG BONO 1805025305180003
18 M AL-FAREL 5/30/2018 5 L SEPRIYADI TULUNG BONO 1805021008090009
19 NUR MAULANA F 11/10/2018 5 L SUPRIYANTO TULUNG BOHO 1805021011180001
20 SOFIA NURAISA 11/23/2018 5 P NURSALIM TULUNG BOHO 1805026311180002
21 AL RAIQO ZOYA 12/28/2018 5 P DAVID YUSAK TULUNG BOHO 1805026812180002
22 HUSEIN ASNARI 4/8/2019 5 L EDI SUSANTO TULUNG BOHO 1805020804190005
23 RADEN IQBAL 4/23/2019 5 L ARMAN TULUNG BOHO 1805026304190005
24 FARAH RAVIKA 4/26/2019 5 P RUDI HARIANTO TULUNG BOHO
25 KAMILLIA 5/8/2019 5 P KAYAN TULUNG BOHO 1805024805190004
26 IMAM SYAFI\'I 5/19/2019 5 L SUDIRMAN T BOHO 1805021909190008
27 ADILA PREDELA 11/7/2019 4 P SUPRIADI TULUNG BOHO 1805024711190004
28 ALFATIH RIZKI MAHARDIKA 11/27/2019 4 L SURYADI BUJUNG TERNUK 1808502711193301
29 AIDANSYAH 1/30/2020 4 L SLAMET TULUNG BOHO
30 EVA NOVIA PUTRI 2/22/2020 4 P SAMINO TULUNG BOHO 180850622209919
31 RAISA PRILI DINA 5/12/2020 4 P muzanur tulung boho 18085052053887
32 GANI ARDI HERLANDA 7/17/2020 3 L DARMAJI T BOHO 1805021707200007
33 ADENA MUHARA CAHYA 8/30/2020 3 P MUHROJI TULUNG BOHO 1805026008200007
34 M RAFA ASKA P 9/20/2020 3 L BUDIONO TULUNG BOHO 1805022009200007
35 NABILA YUMNA P 10/20/2020 3 P EDI TULUNG BOHO 180502601020007
36 HERLIANDI RAFI ARGANI 12/23/2020 3 L IRVANDI TULUNG BOHO 1805022312200003
37 KAIRA 8/2/2021 2 P ANDIKA Tlg Boho 1805024208210004
38 GOVINU WIJAYA 8/18/2021 2 L BAMBANG Tlg Boho 1805021808210003
39 MIKAYLA ADRIANA 8/9/2016 7 P SANDRI KG DALAM 1808504908160000
40 AZZAM ANDIKA ALFATIH 9/16/2016 7 L DIDI KAG DALAM 1805021609200003
41 RAFISHA ARKAN SAPUTRA 10/23/2016 7 L ANDIYANSAH KG DALAM 1808502310160000
42 AZKA MAULANA KAIZA 10/26/2016 7 L NURMAH KAGUNGAN DALAM
43 FIDELYON MAHESA CATO 12/8/2016 7 L ANTON BUJUNG TENUK 1808500812160000
44 AGIS ASKA ANUR 12/19/2016 7 L NASRUDIN KG DALAM 1805021916001
45 HARVI GIOVANU MEKA 1/1/2017 7 L AGUS SUPRIANTO KG DALAM 1808500101170000
46 CINTA NOVIA 1/2/2017 7 P ERIK WIBOWO KAG DALAM 1805024201170001
47 PUTRI NUR ANISA 1/5/2017 7 P ASEP YADI KG DALAM 1805021003050004
48 M FADIL AL VITO 2/27/2017 7 L AGUS SUTIKATNO KAGUNGAN DALAM 1805022702170003
49 NATASYA ALFIRA 3/8/2017 7 P BUDIANTO KAGUNGAN DALAM 1805020105130001
50 AL GIBRAN 3/23/2017 7 L ADI KAGUNGAN DALAM 1808502303170001
51 SAMIL IKHSAN SETIAWAN 3/29/2017 7 L AGUS KG DALAM 1808502903170001
52 ANIDA NUR FALESTIN 5/25/2017 6 P ASEP KAGUNGAN DALAM 1808506505170000
53 NATASYA GUSTIN T 7/5/2017 6 L BAMBANG SUMARGITO KG DALAM 1805024208170001
54 REGI RUNAKO ARSENIO 7/7/2017 6 L WAWAN KAGUNGAN DALAM
55 HENGKI RAMADOARKI 7/22/2017 6 L SARIANTO KAGUNGAN DALAM
56 FRENGKI ARMANDO ARKI 7/22/2017 6 L SARIANTO KAG DALAM 180502220710003
57 AULIA NATASYA 8/3/2017 6 P JAROT ARI WIBOWO KG DALAM 1805024308170002
58 AZIZAH PUTRI AYU 8/8/2017 6 P SUKARMAN KG DALAM 1808504808170001
59 AISYAH PUTRI KAYLA 9/9/2017 6 P HARIYANTO KAGUNGAN DALAM 1808504909170000
60 RANIA SYAKILA BAKRI 9/22/2017 6 P AQIL BAKRI KG DALAM 1805026409170004
61 ZAHRA OLIVIA 10/4/2017 6 P WAHYUNI KAGUNGAN DALAM 1805024410170001
62 SALFUDIN SURYA M 10/11/2017 6 L NINIS KAGUNGAN DALAM
63 OKI SETIAWAN 10/18/2017 6 L ARISMAN KG DALAM 1805021810170001
64 M BAGUS SAPUTRA 11/5/2017 6 L KASIMAN KG DALAM 1808500511170000
65 ADAM BAGUS SAPUTRA 11/5/2017 6 L KASIMAN KAGUNGAN DALAM
66 BERIL NEVAN ARSHA 11/6/2017 6 L IMAM KG DALAM 1808500611170000
67 NAJWAN BINTANG KURNIAWAN 11/11/2017 6 L JUMAIN PROLIMAN 1805021111170005
68 SIFA DWI NATASYA 12/2/2017 6 P SUWANDI KG DALAM 1805024212170003
69 RENIMA ASTIAWATI 12/3/2017 6 P EKO KAGUNGAN DALAM
70 MARYAM AUFA HASNA 12/20/2017 6 P SUPRIYANTO KG DALAM 1805026112170002
71 SONIA USIFA NIRA 2/16/2018 6 P ALISON KG DALAM 1805025602180001
72 SAQILA IMANI 2/27/2018 6 P SUMANTRI KG DALAM 1805026702180004
73 RAFA AFRIZAL KURNIAWAN 4/9/2018 6 L RONI KAGUNGAN DALAM 1808500904180000
74 ADIBA SYAKILA 6/3/2018 5 P ROHIM KAGUNGAN DALAM
75 KILA DWI SAPUTRI 7/2/2018 5 P NANANG KAGUNGAN DALAM 1808504207180001
76 APRILA CANTIKA PUTRI 7/4/2018 5 P SUYADI KAGUNGAN DALAM 1805024407180004
77 ABRISAM IBNU MAULANA 8/5/2018 5 L SUHARTONO KG DALAM 1805020508180003
78 SATRIYA WAHYU ALFATAR 9/10/2018 5 L MUKTI ALI KAGUNGAN DALAM 1805021009180005
79 ALFIAH HASNA KAMILA 9/23/2018 5 P ENDRA KAGUNGAN DALAM 1805026309180004
80 VIONA ASIFA OKTAVIA 10/6/2018 5 P TOTOK KAGUNGAN DALAM 1805024610180002
81 FIANA ASYIFA 10/6/2018 5 P ANDI KAG DALAM 1805024610180004
82 AULIA FRANSISKA 10/10/2018 5 P LIHUN KAGUNGAN DALAM 1805025010180002
83 MUHAMMAD DANIS ZAKI 10/29/2018 5 L YATIMIN PROLIMAN 1805022910180005
84 KENZA FITRIA 10/30/2018 5 P YUSMAN KAGUNGAN DALAM 1805027010180004
85 KEVIN ANDRIO 11/1/2018 5 P SANDRI KAGUNGAN DALAM 1805020111180005
86 KOMANG RADITYA WIJAYA 11/5/2018 5 L MADE KAGUNGAN DALAM 1805020511180001
87 DAFA ZAKY ALFARIZY 11/6/2018 5 L PIKO KAGUNGAN DALAM 1805020611180001
88 ZIDAN AHMAD FATIH 12/10/2018 5 L ABIDIN PROLIMAN 1805022012180001
89 AZRIL AZKA NARENDRA 1/9/2019 5 L HASAN KAGUNGAN DALAM 1805020901190005
90 REYNANDA 1/9/2019 5 L YULIO SURYADI KAGUNGAN DALAM
91 RATIH ELISA FEBIYANI 2/23/2019 5 P EKO PROLIMAN 1805022302190004
92 MUHAMMAD WIJAYA SAPUTRA 4/17/2019 5 L IWAN PROLIMAN 1805021704190005
93 RANGGA AHMAD APRIAN 4/27/2019 5 L SURYONO PROLIMAN 1805022704190001
94 RASYID APRILIO 4/30/2019 5 L HERMANTO PROLIMAN 1805023004190003
95 AKBAR RAYYAN ALFARISI 5/19/2019 5 L ASAWARI PROLIMAN 1805021905190001
96 KENZI AL RASYID 5/24/2019 4 L BUNGA SARI KAG DALAM 1805022405190003
97 ASKA PRATAMA DARWIN 5/28/2019 4 L DARWIN KAGUNGAN DALAM 1805022805190005
98 DAVID SAHRIRUL ALIM 6/7/2019 4 L YADI PROLIMAN 1805020706190003

99 6/10/2019 4 L KAGUNGAN DALAM 1805021006190005

RENDRA ATHALA MAULANA SAPUTRA ANDI
100 ALYA LESTARI 6/21/2019 4 P EFENDI KAGUNGAN DALAM 1805026106190004
101 ARFAN HAFIS KURNIAWAN 7/24/2019 4 L JUMAIN KAGUNGAN DALAM 1805022406190003
102 KEAN AGUNG DINATA 8/7/2019 4 L AGUS SUSANTO PROLIMAN 1805020708190005
103 IQBAL 8/10/2019 4 L SUWANDI KAGUNGAN DALAM 1808501008197799
104 SAKILA INDAH PERMATA 8/12/2019 4 P FRENGKI PROLIMAN 1805025208190004
105 HANIN SYAHIDAH NAFIZHA 9/7/2019 4 P KODRI KAGUNGAN DALAM 1805024709190008
106 FATAN DANIL DANINDRA 10/18/2019 4 L SIGIN KAGUNGAN DALAM 1808501810193537
107 KEVIN AL FAJRI 11/6/2019 4 L FERDI KAGUNGAN DALAM 1808500611196032
108 ALESIA ZOYA ALFATIH 12/1/2019 4 P EPI KAGUNGAN DALAM 1808504112198641
109 M IHSAN HASIM 12/13/2013 10 L HASIM KAGUNGAN DALAM 1805021312190007
110 ASYILA KURNIAWATI 12/17/2019 4 P SLAMET KAGUNGAN DALAM 1808505712195063
111 AFRIZA DWIANTO 1/11/2020 4 L SLAMET KAGUNGAN DALAM
112 M. GIBRAN SAPUTRA 1/15/2020 4 L HARIYADI KAGUNGAN DALAM
113 HUZZLE ALVIAN 2/7/2020 4 P ERIK WIBOWO KAGUNGAN DALAM
114 DAFA SANJAYA 2/12/2020 4 L TURIMIN KAGUNGAN DALAM
115 MUHAMMAD HAIDAR ALI 3/27/2020 4 L zainal arifin prolman 1805022703200007
116 KHALWA AULIA TOHIR 4/4/2020 4 P gunawan tohir kagungan dalam 18085044043875
117 ALNURI 4/6/2020 4 L MEDI KAGUNGAN DALAM 1805020604200007
118 ELIZA APRILIA 4/9/2020 4 P SYAIFUL KAG DALAM 180024904200004
119 NAZIFA KIRANIA PUTRI 4/22/2020 4 P AGUS KAG DALAM 1805026204210002
120 RIANI 4/28/2020 4 P eko kagungan dalam 1808506804202363
121 MUHAMMAD TOKIF MAHFUZI 7/5/2020 3 L faisal kagungan dalam 18085007058728
122 AFIZA QUEENDI ZAHIRA 31/06/2020 3 P TRI SUHARTANTO KAGUNGAN DALAM 1805027105200004
123 ARFAN ALFA RISQI 6/13/2020 3 L WAWAN KAGUNGAN DALAM 1805020810200009
124 MIA ZUL ARIFAH 6/29/2020 3 P M ARIFIN KAGUNGAN DALAM 1805024604200006
125 ANNISA ANANDITHA 7/10/2020 3 P AGUS SUPRIADI KAGUNGAN DALAM 1805025007200007
126 KANNA MAHARANI GAYATRI 8/1/2020 3 P gimin kagungan dalam 1805024108200007
127 ATTAYA QUEENSA ALI 8/15/2020 3 P ALI YANTORI KAGUNGAN DALAM 1805025508200006
128 CHIKA SELVI KALIDA 9/18/2020 3 L reja kagungan dalam 1805025809200007
129 SETIYADI PRATAMA 9/28/2020 3 L DEDI IRAWAN kagungan dalam 1805022809200008
130 DAFA RISKI REHANSA 10/21/2020 3 L TONI KAG DALAM 1805022110200003
131 CINTA KAYLA AZZAHRA 10/22/2020 3 P ABDURAHMAN KAGUNGAN DALAM 1805026210200009
132 ARSYILA KANIA MAULIDA YANI 11/5/2020 3 P ahmad yani kagungan dalam 1805024511200006
133 GEMPITA ZUNAIRA 12/28/2020 3 P ROBET/RIA KAG DALAM 1805026812200008
134 PUTRI SALSABILA 3/6/2021 3 P NYOMAN/SUPARTI KAG DALAM 1805024603210002
135 CICA SHANTIKA 3/22/2021 3 P RUDIARTONO KAG DALAM 1805026203210002
136 ARUM ALESHA APRELINA 4/11/2021 3 P BUDI PROLIMAN 1805025104210004
137 M AKSA DELVINO 5/5/2021 3 L EKA SEPTA PROLIMAN 1805020505210003
138 I KETUT REYKI ARDANA 8/24/2016 7 L KETUT SUJANE KALI MRG 1805022408160007
139 Rifki Alfarizi Saputra 8/29/2016 7 L Puari Saputri KALI MRG 1805022908160005
140 LUTFITA ZENAHARA 9/19/2016 7 P TANZILAL KALI MRG 1808505909160000
141 FAJAR ADITYA ASHARI 12/16/2016 7 L EKA NOVIYANTO KAL MRG 1805021612160001
142 Gio Fernando 12/17/2016 7 L Andi Kriswanto KALI MRG 1805021712160003
143 Nathan Pradita 2/25/2017 7 L Beni Aryanto KALI MRG 1805022502170007
144 Frisca Aprilla 4/16/2017 7 P Edi Supanto KALI MRG 1805025604170009
145 ADIL SEJAHTERA DINATA 4/27/2017 7 L RUSTANDI BUJUNG TENUK 1808502704070000
146 ADNAN PUTRA PRABASWARA 5/18/2017 7 L SIGIT PURNOMO KALI MRG 1805021805170001
147 ALBI LUTFI FAHRI 6/7/2017 6 L SANTOSO KALIMIRING 1805020706170007
148 Keyzea Hermawan 11/23/2017 6 P Wawan Hermawan KALI MRG 1805026311170008
149 NI KADEK JANICE SWASTI PRADANA 12/4/2017 6 P GEDE YONGKI P KALI MIRING 1805244112170001
150 ARFAN 7/30/2018 5 L ARKI WINARTO KALI MRG 1805023007180003
151 AZKA RAFASYA 8/10/2018 5 L ERIK SETIAWAN KALI MRG 1805021008180003
152 NAILA NOVALINDA 11/1/2018 5 P THOLIB KALI MIRING 1808504111189929
153 RIANA 12/28/2018 5 P ARIFIN KALIMIRING 1808506812183156
154 I MADE DIPTA CHANGKID 1/5/2019 5 L KADEK SARTE KALI MIRING 1805020501190003
155 ARIL AYUNDA 1/11/2019 5 P KADENI KALI MIRING 1805020105120001
 156 ARSYILA PUTRI PERMATA 2/7/2019 5 P SIGIT PURNOMO KALIMIRING 1808504702195009
157 ARLETA PUTRI PERMATA 2/7/2019 5 P SIGIT PURNOMO KALIMIRING 1808504702199866
158 RINDU RISKIA 2/18/2019 5 P RIDWAN KALI MIRING 1808505802196166
159 KENZI RAMDAN 5/11/2019 5 L PONIMIN KALIMIRING
160 M FATIR RAMADHAN 5/30/2019 4 L RISON KALI MIRING 1805023005190003
161 FIRA SAPITRI 9/7/2019 4 P MEHSAN KALIMIRING 1808504709195491
162 RARA SEPTIANA 9/25/2019 4 P RIYANTO kalimiring 1808506509199589
163 HAFIZ ALKAHFI 9/26/2019 4 L FAJAR KALI MIRING 1808502609195518
164 NAURA HASENA 11/3/2019 4 P DEDI KALIMIRING 1805024311190006
165 ZEKIA ALMERA 11/18/2019 4 P DAVRIWANSYAH KALIMIRING
166 DAVI FATUROHMAN 12/25/2019 4 L PURWANTO KALIMIRING 1808503005198953
167 KADEK KENAN ANGGARA 2/11/2020 4 L WAYAN HENDRA KALIMIRING
168 SABRINA ZOYA TANJUNG 2/28/2020 4 P rian sitanggang kalimiring 18085068023737
169 ERVIAN ADINATA 3/5/2020 4 L larman kalimiring 18085005031286
170 KAVINDRA ALFAREZI 4/13/2020 4 L paino kalimiring 18085013045619
171 M. IQBAL AL-FATAN 5/21/2020 4 L fedri rohim kalimiring 18085021059390
172 MADE CHAMELIA DIVIA GAYATRI 8/27/2020 3 P gede sumarte kali miring 1805026708200008
173 DANIL SYAHREZA 11/14/2020 3 L SETIAWAN KALI MIRING 1805021411200003
174 ANNISA PUTRI 12/15/2020 3 P DWI KALI MIRING 1805025512200004
175 HANSAMU AZAM RAFARDAN 12/22/2022 1 L BUDI L KALI MIRING 1805022212200003
Jumlah vaksin (vial) dan logistik yang digunakan

Jenis logistik OPV IPV DPT-HB-HIB CAMPAK RUBELA Pelarut Campak Rubela Dropper ADS 0,5 ML ADS 5 ML Safety Box Pen Marker

Jumlah
Catatan
* Tuliskan alasan jika anak tidak bisa diimunisasi dan rencana jadwal pemberian imunisasi susulan pada kolom keterangan
 FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN
Posyandu/Pos ayanan BIAN lainnya : SDN 1 TIUH TOHO Nama petugas : dr. Handini
Desa/kelurahan : TIUH TOHO Puskesmas : Tiuh Toho
Tanggal : 31 MEI 2022 Kabupaten : Tuba

Imunisasi Kejar
(Ya = 1, Tidak=0)
Ket** (bila anak mendapatkan
Campak dosis kedua/keetiga/keempat
Jenis Kelamin Rubela OPV/Penta saat BIAN, maka
No. Nama Anak Tgl lahir Umur Nama orang tua Alamat No.Hp NIK
(L/P) (Ya=1, tetap dicatat namun tidak
Tidak=0) dimasukkan sebagai cakupan
OPV IPV DPT-HB-Hib BIAN)

a b c d e f g h i j k l m n
1 PUTU SUBRATA AGASTYA 3/28/2015 9L NYOMAN PASEK BLOK A 082278949250 18050228003150003
2 DENI MUHAMMAD SIDIK 8/19/2014 9L EMAH BLOK A 085268587450 1806021908140002
3 I KADEK CAESAL NARENDRA 2/11/2015 9P I GEDE SUPARNAWAN BLOK A 085369864535 1805021102150003
4 CHEALSEA AYU SEPTIANA 9/22/2014 9P NASIP SUKIRNO BLOK A 082382269663 1805026209210001
5 BILAL 6/9/2015 8L SURYANI BLOK A 085379927343 1805020906150001
6 AHAMAD AL FATIR 7/2/2015 8L LANI SARI BLOK A 085268201015 1805020207150002
7 I KADEK DHANI ARTHA 9/6/2014 9P I MADE NURYADI BLOK A 085764398512 1805020609140001
8 TALITA LUTHFIA SAKHI 8/26/2014 9P HARSITO BLOK D 085357538753 1805026608140001
9 SAVIRA AZZAHRA 11/25/2014 9P RUDI SAFARI JL. KEMUNING 082377697705 1805020312140001
10 DARMA SAPUTRA 12/3/2014 9L MUHAMMAD IKHSAN UGI 082371569080 1805025502190002
11 MADE DEVI ANDAYANI 2/15/2015 9P KOMANG DANTIYE BLOK A 085215444519 1808030708140002
12 ALVINO 8/7/2014 9L NOPRIANDI PERUMNAS 085271498102 1805020207150002
13 GEISA 12/11/2014 9P MAHADI BLOK - 1805115111214001
14 MUHAMMAD HUSYAIRI 6/21/2014 9L BLOK A 082182556665 1805022406140001
15 MEYLITA NINDIA SARI 5/16/2015 9P BLOK A 082289756105 1805025605160005
16 BULAN KHALISTA PANJA ISMI 12/11/2014 9P PERUMNAS 081272139555 1805025112140002
17 VANIA LATIFHA 2/15/2015 9P BLOK C 082377947439 1805025502150001
18 FAI PRANATA 8/16/2014 9L CIMANGGUK 085379756457 1805021608140001
19 ARETA PUTRI 5/4/2015 9P BLOK C 081366696280 1805024405150001
20 JONATAN KLAUS MARBUN 5/13/2015 9L BLOK A 081279272749 1805021205150001
21 QAIREN DZAKIRA NUR ANDRIA 12/31/2014 9P PERUMNAS 082278068045 1805027112140001
22 HABIB ADRIAN AHMAD 5/25/2015 8L BLOK A 085217581724 1805022505150003
23 I NENGAH AJUN ARTANA 6/5/2015 8L BLOK A 082181721333 1805020401220003
24 PUTU ARYA SAPUTRA 4/27/2014 10 L BLOK A 082226775172 1805022706140002
25 KADEK REZA AEDIKA 2/9/2015 9P BLOK B 085767082196 1805020902150002
26 SAFEA AQILA SAJIDA M 7/17/2014 9P BLOK A 085669871209 1805025707140001
27 DEWA GEDE NGURAH M 5/26/2014 9L BLOK A 082175468784 1805022601540005
28 PUTRA AGAM 2/2/2015 9L PERUMNAS - 1805020202150004
Jumlah vaksin (vial) dan logistik yang digunakan
Pelarut Campak
Jenis logistik OPV IPV DPT-HB-HIB CAMPAK RUBELA Dropper ADS 0,5 ML ADS 5 ML Safety Box Pen Marker
Rubela
Jumlah
Catatan
* Tuliskan alasan jika anak tidak bisa diimunisasi dan rencana jadwal pemberian imunisasi susulan pada kolom keterangan
 FORMAT REKAPITULASI HASIL PELAYANAN BULAN IMUNISASI ANAK NASIONAL TINGKAT PUSKESMAS
Desa/kelurahan : Tanggal :
Puskesmas : Nama petugas :
Isilah pada kolom yang berwarna

Sasaran dan Cakupan Imunisasi Kejar Sasaran dan cakupan imunisasi campak rubela
Usia 12 - 59 bulan Usia 9-59 bulan Usia 5 - <7 thn Usia 7-<12 thn Usia 12 -<15 thn
Posyandu/Pos (bagi 5 Prov.) Total Total
No layanan BIAN OPV IPV DPT-HB-Hib Campak Rubella Campak Rubela Campak Rubela Campak Rubela Sasaran dimunisasi Total
lainnya Campak Campak Cakupan
Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
Jumlah diimuni Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
% % % % % % % Rubella Rubella
sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi sasaran sasi sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi
a b c d e f g h i j k l m n o p q r s t u v w x y z
200 50 25.0% 100 50 50.0% 100 50 50.0% 100 50 50.0% 100 80 80.0% 100 25 25.0% 100 50 50.0% 400 205 51.2%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
Total 200 50 25.0% 100 50 50.0% 100 50 50.0% 100 50 50.0% 100 80 80.0% 100 25 25.0% 100 50 50.0% 400 205 51.2%
 FORMAT REKAPITULASI HASIL PELAYANAN BULAN IMUNISASI ANAK NASIONAL TINGKAT KABUPATEN/KOTA
Kabupaten : Tanggal :
Provinsi : Nama petugas :
Isilah pada kolom yang berwarna

Sasaran dan Cakupan Imunisasi Kejar Sasaran dan cakupan imunisasi campak rubela
Usia 12 - 59 bulan Usia 9-59 bulan Usia 5 - <7 thn Usia 7-<12 thn Usia 12 -<15 thn
(bagi 5 Prov.) Total Total
No Puskesmas OPV IPV DPT-HB-Hib Campak Rubella Campak Rubela Campak Rubela Campak Rubela Sasaran dimunisasi Total
Jumlah Campak Campak Cakupan
Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah diimuni Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Rubella Rubella
sasaran diimunisasi % sasaran diimunisasi % sasaran % sasaran diimunisasi % sasaran diimunisasi % sasaran diimunisasi % sasaran diimunisasi %
sasi
a b c d e f g h i j k l m n o p q r s t u v w x y z
200 50 25.0% 100 50 50.0% 100 50 50.0% 100 50 50.0% 100 80 80.0% 100 25 25.0% 100 50 50.0% 400 205 51.2%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
Total 200 50 25.0% 100 50 50.0% 100 50 50.0% 100 50 50.0% 100 80 80.0% 100 25 25.0% 100 50 50.0% 400 205 51.2%
 FORMAT REKAPITULASI HASIL PELAYANAN BULAN IMUNISASI ANAK NASIONAL TINGKAT PROVINSI
Provinsi : Tanggal :
Nama petugas :
Isilah pada kolom yang berwarna

Sasaran dan Cakupan Imunisasi Kejar Sasaran dan cakupan imunisasi campak rubela
Usia 12 - 59 bulan Usia 9-59 bulan Usia 5 - <7 thn Usia 7-<12 thn Usia 12 -<15 thn
(bagi 5 Prov.) Total Total
No Kabupaten/Kota OPV IPV DPT-HB-Hib Campak Rubella Campak Rubela Campak Rubela Campak Rubela Sasaran dimunisasi Total
Jumlah Campak Campak Cakupan
Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah diimuni Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Rubella Rubella
sasaran diimunisasi % sasaran diimunisasi % sasaran % sasaran diimunisasi % sasaran diimunisasi % sasaran diimunisasi % sasaran diimunisasi %
sasi
a b c d e f g h i j k l m n o p q r s t u v w x y z
200 50 25.0% 100 50 50.0% 100 50 50.0% 100 50 50.0% 100 80 80.0% 100 25 25.0% 100 50 50.0% 400 205 51.2%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
Total 200 50 25.0% 100 50 50.0% 100 50 50.0% 100 50 50.0% 100 80 80.0% 100 25 25.0% 100 50 50.0% 400 205 51.2%
 FORMAT REKAPITULASI LOGISTIK PUSKESMAS
Provinsi : Tanggal :
Kabupaten/Kota :

Puskesmas :

Isilah Kolom yang berwarna kuning!

OPV IPV DPT-HB-Hib Campak Rubela Jumlah Logistik yang digunakan
Posyandu/Pos
No.
Imunisasi lainnya Jumlah Jumlah Vial Jumlah Jumlah Vial Jumlah Jumlah Vial Jumlah Jumlah Vial ADS 0,5 ADS 5 Safety Pen
IP IP IP IP Pelarut Dropper
diimunisasi digunakan diimunisasi digunakan diimunisasi digunakan diimunisasi digunakan ML ML Box Marker

a b c d e f g h i j k l m n o p q r s t
100 10 10 30 10 3 50 40 1.25 80 10 8 4 5 4 5 7 3
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
TOTAL 100 10 10 30 10 3 50 40 1.25 80 10 8 4 5 4 5 7 3

Catatan :
IP = Jumlah yang diimunisasi/jumlah vial vaksin yang digunakan
 FORMAT REKAPITULASI LOGISTIK KABUPATEN/KOTA
Provinsi : Tanggal :
Kabupaten/Kota :

Isilah Kolom yang berwarna kuning!

OPV IPV DPT-HB-Hib Campak Rubela Jumlah Logistik yang digunakan

No. Puskesmas
Jumlah Jumlah Vial Jumlah Jumlah Vial Jumlah Jumlah Vial Jumlah Jumlah Vial ADS 0,5 ADS 5 Safety Pen
IP IP IP IP Pelarut Dropper
diimunisasi digunakan diimunisasi digunakan diimunisasi digunakan diimunisasi digunakan ML ML Box Marker

a b c d e f g h i j k l m n o p q r s t
100 10 10 30 10 3 50 40 1.25 80 10 8 4 5 4 5 7 3
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
TOTAL 100 10 10 30 10 3 50 40 1.25 80 10 8 4 5 4 5 7 3

Catatan :
IP = Jumlah yang diimunisasi/jumlah vial vaksin yang digunakan
 FORMAT REKAPITULASI LOGISTIK PROVINSI
Provinsi : Tanggal :

Isilah Kolom yang berwarna kuning!

OPV IPV DPT-HB-Hib Campak Rubela Jumlah Logistik yang digunakan

No. Kabupaten/Kota
Jumlah Jumlah Vial Jumlah Jumlah Vial Jumlah Jumlah Vial Jumlah Jumlah Vial ADS 0,5 ADS 5 Safety Pen
IP IP IP IP Pelarut Dropper
diimunisasi digunakan diimunisasi digunakan diimunisasi digunakan diimunisasi digunakan ML ML Box Marker

a b c d e f g h i j k l m n o p q r s t
100 10 10 30 10 3 50 40 1.25 80 10 8 4 5 4 5 7 3
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
TOTAL 100 10 10 30 10 3 50 40 1.25 80 10 8 4 5 4 5 7 3

Catatan :
IP = Jumlah yang diimunisasi/jumlah vial vaksin yang digunakan