FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN

/Pos Layanan BIAN lainnya : EKLASIA Nama Petugas : TIM BIAN

Desa : MAPUR Puskesmas : RIAUSILIP
Tanggal : 24 Mei 2022
Jenis Kabupaten : BANGKA Campak Imunisasi Kejar
Kela Rubela (Ya = 1, Tidak=0)
No. Nama Anak Tgl lahir Umur min Nama orang tua NIK IBU Alamat No.Hp NIK ANAK (Ya=1, OPV IPV
(L/P) Tidak=0)
a b c d e f g h i j k l m
1 HAFIZ SEPTIAN 9/16/2018 4 L SUMIATI 1901076103900001 PUNTIK 1901071609180002 1
2 NAQIYYA SYAURA 7/10/2021 1 P KARTIKA 1901076408970003 PUNTIK 1901075007210001 1
3 CIRA FELISTA 10/20/2018 4 P DEMI NOVITASARI 1901074301930001 PUNTIK 1901076010180001 1
4 AUREL QALISYA 11/17/2018 3 P VENA LESTARI 1901075208990001 PUNTIK 1901075711180004 1
5 DINDA MARIANA MONIKA 8/7/2015 6 P YOHANA 1901074707920001 PUNTIK 1901074708150001 1
6 DINI OLIVIA 11/30/2019 2 P YOHANA 1901074707920001 PUNTIK 1901077011190001 1
7 SYIFA AULIA 3/4/2016 6 P SULASTRI 1901074409950002 PUNTIK 1901074403160001 1
8 M. ABDULRAFI 4/24/2020 2 L SULASTRI 1901074409950002 PUNTIK 1901072404200001 1
9 RAFKA DWI PRATAMA 1/18/2019 3 L SUSIANA 1901024804970001 PUNTIK 1901021801190002 1
10 RISA RAMADANI 5/5/2021 1 P FITRI 1901024707900001 PUNTIK 1901074505210002 1
11 AIRIS BELLA SAPUTRI 8/8/2018 3 P FITRI 1901024707900001 PUNTIK 1901024808180001 1
12 SYAFIQ AZ-ZUHDI 8/18/2018 3 L SUNARTI 1901076508790001 PUNTIK 1901071808180001 1
13 KINAN JUNI ASTARI 6/23/2018 3 P RANTI 1901014609910001 PUNTIK 1901016306180003 1
14 SAFITRI 6/18/2019 2 P SUMIATI 1901075509780001 PUNTIK 1901075806190001 1
15 AFIFA ALFIANI 1/7/2017 5 P JAMIAH 1901076110910001 PUNTIK 1901074701170002 1
16 SESALIS 3/18/2017 5 P SERI 1901075001850001 PUNTIK 1901075803170001 1
17 NATASYA ADELIA PUTRI 8/4/2016 5 P RITA 1901074712920004 PUNTIK 1901074408160001 1
18 NUR SITI FATIMAH AISYAH 9/9/2018 3 P RITA 1901074712920004 PUNTIK 1901074909180001 1
19 M. ARRAHMAN 7/6/2020 1 L RITA 1901074712920004 PUNTIK 1901070607200001 1
20 MELANI AGUSTINA 8/6/2017 4 P SELVI 1901076512900001 PUNTIK 1901074608170001 1
21 DAFIN 11/23/2020 1 L SUSANA 1901074302830001 PUNTIK 1901072311200001 1
22 SANDIA SAFITRI 12/1/2018 3 P PURNAMA SARI 1901074802910003 PUNTIK 1901074112180001 1
23 FAUZAN SYIHAB 9/6/2018 2 L LISA 1901076905020002 PUNTIK 1901070609190001 1
24 FITRA RAMADAN 7/21/2017 4 L RIANTI 1901076011850002 PUNTIK 1901072107170001 1
25 RASMA ANGGRAINI 8/31/2016 5 P AMINALIA 1901075707890001 PUNTIK 1901077108160001 1
26 ISNA 4/5/2015 7 P ROSALINA 1901076912920004 PUNTIK 1901064504150001 1
27 1
28 1
29 1
30 1
31 1
32 1
33 1
34 1
35 1
36 1
37 1
Imunisasi Kejar kedua/keetiga/keempat
(Ya = 1, Tidak=0) OPV/Penta saat BIAN,
DPT-HB-Hib maka tetap dicatat
namun tidak
n o
 FORMAT RE
Desa :
Puskesmas : RIAUSILIP
Isilah pada kolom yang berwarna

Sasaran dan Cakupan Imunisasi Kejar

Usia 12 - 59 bulan
Posyandu/Pos layanan BIAN OPV IPV
NO lainnya Jumlah
Jumlah Jumlah diimunisasi % Jumlah diimunis
sasaran sasaran
asi
a b c d e f g
1 POSYANDU GLADIOL 0.0%
0.0%
0.0%
0.0%
0.0%
0.0%
0.0%
0.0%
0.0%
0.0%
0.0%
0.0%
0.0%
0.0%
0.0%
Total 0 0 0.0%
 FORMAT REKAPITULASI HASIL PELAYANAN BULAN IMUNISASI ANAK NASIONAL

ng berwarna

an Imunisasi Kejar Sasaran dan cakupan imunisasi campak

59 bulan Usia 9-59 bulan Usia 5 - <7 thn
IPV DPT-HB-Hib Campak Rubella Campak Rubela
Jumlah Jumlah Jumlah
% Jumlah diimunis % Jumlah diimunis % Jumlah diimunis %
sasaran sasaran sasaran
asi asi asi
h i j k l m n o p q
0.0% 0.0% 32 0.0% 5 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
 Periode
Nama petugas

cakupan imunisasi campak rubela

Usia 7-<12 thn Usia 12 -<15 thn
(bagi 5 Prov.) Total
Campak Rubela Campak Rubela Total
Sasaran dimunisa Total
Jumlah Jumlah si
Jumlah diimunis Jumlah diimunis Campak Cakupan
sasaran
%
sasaran
% Rubella Campak
asi asi Rubella

r s t u v wx = l+o+ry/=l+o+r+u
m+p+s / m+p+s+v
0.0% 0.0% 0 37 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
 FORMAT REKAPITULASI LOGI
Nama Provinsi : KEP BANGKA BELITUNG
Nama Kabupaten : BANGKA
Nama Puskesmas : RIAUSILIP
Isilah Kolom yang berwarna!
OPV IPV
Jumlah Jumlah
No. Posyandu/Pos Imunisasi lainnya Jumlah Indeks Jumlah
diimunisa Vial Pemakaia diimunisa Vial
digunaka digunaka
si n Vaksin si
n n
a b c d e f g
1 POSYANDU GLADIOL 0 0 #DIV/0! 0 0
0 0 #DIV/0! 0 0
0 0 #DIV/0! 0 0
0 0 #DIV/0! 0 0
TOTAL 0 0 #DIV/0! 0 0

Catatan :
IP = Jumlah yang diimunisasi/jumlah vial vaksin yang digunakan
MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS RIA

NOVIANTI, SKM
NIP.19791122 200501 2
MAT REKAPITULASI LOGISTIK PUSKESMAS PEMALI 18 MEI 2022

om yang berwarna!
IPV DPT-HB-Hib Campak Rubela Jumlah Logistik yang digunaka
Jumlah
Indeks Jumlah Jumlah
Pemakaia diimunisa Vial IP diimunisa Jumlah IP Pelarut Dropper ADS 0,5
digunaka Vial ML
n Vaksin si si
n
h i j k l m n o p q
#DIV/0! 0 0 #DIV/0! 37 4 9.25 4 0 37
#DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 0
#DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 0
#DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 0
#DIV/0! 0 #DIV/0! 37 4 9.25 4 0 37

MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS RIAUSILIP PENGELOLA PROGRAM IMUNISASI

NOVIANTI, SKM DESTE ELVIA

NIP.19791122 200501 2 007 NIP.-
Jumlah Logistik yang digunakan

ADS 5 ML Safety Box Pen Marker

r s t
4 1 1
0 0 0
0 0 0
0 0 0
4 1 1

AM IMUNISASI