REKAPITULASI KUNJUNGAN SAKIT DAN RUJUKAN

Nama FKTP : FKTP dr. Roosdiana Chandrawat

Bulan / Tahun : APRIL 2017

LAPORAN KUNJUNGAN RUJUKAN

PESERTA BPJS KESEHATAN TERDAFTAR 660 78
PESERTA BPJS KESEHATAN TIDAK TERDAFTAR 0 0
PESERTA NON BPJS KESEHATAN (UMUM) 90 2

Keterangan :
* Total Kunjungan : jumlah peserta BPJS Kesehatan yang berkunjung ke FKTP
(Rawat jalan+Rawat inap+Prolanis) pada bulan pelayanan tersebut
* Rujukan : jumlah peserta BPJS Kesehatan yang dirujuk ke Rumah Sakit pada bulan
pelayanan tersebut
 ALAMAT LENGKAP
NO TANGGAL NAMA PESERTA NO KARTU PESERTA
JALAN DESA RT/RW KECAMATAN

1 1/4/2017 TRI MULYANI 0001824633235 JL, KS TUBUN KOBER PURWOKERTO BARAT

2 RENI DWINASARI 000082380688 SOKANEGARA 1/2 PURWOKERTO TIMUR
3 SUMANTO 0001969952883 JL H MASHURI REJASARI 5/1 PURWOKERTO BARAT
4 SITI SUTANTI 0001969953366
5 ERLANGGA 0001969955392
6 ERDIT KRISNANDA 0001969956505
7 ANINDYA MEGA 0001969956977
8 3/4/2017 EBBYAN ISWANTO 0001844447883 PERUM GSMT 25-12
9 MUH. AHSAN ZAHRANI 0001844452337
10 MUH. ARKAN HAMDANI 0001844455814
11 KASMINI 0001788970184 BANTARSOKA 2/7
12 4/4/2017 SULTONI 0001787073748 KRANJI PURWOKERTO TIMUR
13 SITI CHOTIJAH 0001787074784
14 MOHAMAD LATIF 0001787075302
15 AMALIA DWI KURNIA 0001787075785
16 MAHARDIKA AURORA 0001787076527
17 6/4/2017 AGUS TRI PURWANTO 0001790448546 GG BUNTU 125 KRANJI PURWOKERTO TIMUR
18 NARSITI 000179049086
19 AGUSTIN SRI REJEKI 0007790449604
21 SUPARWOTO 0002052997689 BANTARSOKA 1/3
22 DEW BAROYAH 0002052998346
23 KURNIA SIDIK 0001786942269 GG. TERATAI KOBER
24 7/4/2017 FIRDHY 0002038578168 PERUM GS A-1
25 KHARIS EFENDI 0001862861995 KEBOCORAN 2/3 KEDUNGBANTENG
26 ANISA KEYZA 0001862863323
27 8/4/2017 RIONING 0001908400454 JL YOS SUDARSO PASIR KIDUL
28 ISMANTO 0001908400871
29 MUH, RAFIF 0001908401411
30 AGUNG MARADONA 0001809309058 CILONGOK 6/3
31 ALMADINA ATIA 0001809310059
32 9/4/2017 PRAMU DARYONO 0001788161095 JL PEMUDA KOBER 3/7
33 NISZAR P 0001788162085
34 ROHMAT 0001838100813 JL YOS SUDARSO 135
35 AMIRUDIN 0001856537817 PASIRMUNCANG
36 ATIN LUSIATI 0001856538483
37 ANISA R 0001856539124
38 11/4/2017 ROFIK HIDAYATULOH 0001838353037 PASIRMUNCANG
39 SRI MUSLIAH 0001838353634
39 QEYLA A 0001838354578
40 13/4/2017 ACHMAD SAMSIDI 0001808726141 JL SOKAJATI BANTARSOKA 6/3
41 SUGIATNO 0001809186254 BANTARSOKA
42 KAIRAH 0001809186489 JL SOKAJATI 127
43 NABHAN 0000196285059
44 SEMI SEVRYADI 0000081730405
45 SILIN I 0000081730676
46 15-4-2017 SUSILO A 0001965354219 KEDIRI 4/1
47 RIFA ADNAN 0001965354693
48 NIRMALA 0001965355615
49 EVA 0001107348129 ASMIL YONIF 405
50 18-4-2017 GITA PUTRA 0001816559177 JA JAMBU KEDUNGWULUH 1/5
51 KAILA 0001816551292
52 SINGGIH DWI SANTOSA 00082339637 PASIR WETAN 1/3
53 AGUSTIN SRI REJEKI 0001905935321 BANATRSOKA 1/2
54 DIDIT SUTRIONO 000190593556
55 20-4-2017 WARSINO 0001826777531 PURWANEGARA 6/1
56 TRI ASTUTI 0001520575108 PASIRMUNCANG 5/2
57 DAVA A 001525075121
58 HANI H 000152575064
59 21-4-2017 SRI AMBARWATI 0000077212157 REJASARI
60 DEDY SOERANTO 0000077212168
61 MARTINA 0000077212179
62 DEWANTI 0000077212181
63 PARTONO 0000081102903 JL PRAMUKA 139
64 WAHYU P 0000081102914
65 23-4-2017 GAYATRI 0000081108903 PERUM SAPHIRE REGENCY G-16
66 BASTANTA SENA 000009346746
67 SIGIT SUPRAPTO 000009346706 KOBER 10/1
LAPORAN PEMANTAUAN STATUS KESEHATAN PESERTA PROLANIS (DM TIPE 2 DAN HIPERTENSI)

Nama FKTP : FKTP dr. Roosdiana Chandrawat

Bulan : APRIL 2017

Jan-17

JENIS BLN MULAI Berat Tinggi DIABETES TEKANAN DARAH

NO NAMA No.Kartu P/I/S/A ALAMAT No. Telp/HP NAMA FKTP DIAGNOSA
KELAMIN TERDAFTAR Badan Badan IMT *)
(kg) (cm) GDP GDPP GDS Sistole Diastole

1 DEDEH 0002047411585 P P REJASARI 3/5 dr. ROOSDIANA CH JANUARI DM 70 150 31.11111 143 327 110 80
2 SRI HERUWATI 0000159470245 P I PERUM GR 137 dr. ROOSDIANA CH JANUARI DM 51 150 22.66667 180 193 130 80
3 RUSDIARTO INDRO 0001261416993 L P PERUM GR 74 dr. ROOSDIANA CH JANUARI DM 51 165 18.73278 150 259 120 80
4 AGUS RUSKANTO 0001795559927 L P BANTARSOKA 3/6 dr. ROOSDIANA CH JANUARI DM 68 172 22.9854 170 263 110 70
5 ROMIYATI 0001894371805 P I BANTARSOKA 1/2 dr. ROOSDIANA CH JANUARI DM 55 150 24.44444 74 270 120 80
6 ANANINGSIH 00014553556553 P I REJASARI 1/2 dr. ROOSDIANA CH JANUARI DM 78 144 37.61574 231 282 130 80
7 SUNARYATI 0000081915322 P I BANTARSOKA 2/2 dr. ROOSDIANA CH JANUARI DM 68 150 30.22222 98 136 130 80
8 SUPRAPTI 0000164561038 P I BANTARSOKA 5/2 dr. ROOSDIANA CH JANUARI DM 58 150 25.77778 105 191 130 80
9 HARTATI 0001449476076 P I BANTARSOKA 3/5 dr. ROOSDIANA CH JANUARI DM 67 160 26.17188 161 249 110 80
10 PURIJANTO 0000082137339 L P BANTARSOKA 1/7 dr. ROOSDIANA CH JANUARI IDDM 55 160 21.48438 158 286 140 90
11 SUPARTI 0001968358746 P I KEDUNGWULUH 4/5 dr. ROOSDIANA CH JANUARI DM + HT 58 155 24.14152 146 217 150 90
12 TATI SURYATI 0001434698122 P I KEDUNGWULUH 2/5 dr. ROOSDIANA CH JANUARI DM + HT 60 160 23.4375 168 163 120 80
13 SRI WAHGIYATI 0001891294086 P I BANTARSOKA 5/2 dr. ROOSDIANA CH JANUARI DM 52 150 23.11111 111 225 100 70
14 TULUS CHASBI 0000081713305 L P BANTARSOKA 5/2 dr. ROOSDIANA CH JANUARI DM 57 153 24.34961 116 144 120 80
15 IKHLAS PAMBUDI 0001850427448 L P KARANG KEMIRI 3/6 dr. ROOSDIANA CH JANUARI DM 81 167 29.04371 138 214 110 80
16 BUCHORI 0001710934277 L P KOBER 8/1 dr. ROOSDIANA CH JANUARI DM + HT 43 162 16.3847 117 180 120 80
17 SUDIMAH 0001710934244 P I KOBER 8/1 dr. ROOSDIANA CH JANUARI DM 41 155 17.06556 201 223 120 80
18 MUNTHOFINGAH 0001903995505 P I BANTARSOKA 2/6 dr. ROOSDIANA CH JANUARI DM 59 150 26.22222 208 291 110 70
19 SUPRIYATI 0001874146904 P I KEDIRI 4/2 dr. ROOSDIANA CH JANUARI DM + HT 50 155 20.81165 125 211 110 70
20 AHMAD WARSONO 0002057907148 L P PASIRMUNCANG 7/4 dr. ROOSDIANA CH JANUARI DM 53 168 18.77834 118 190 130 80
21 SUYATI 0001907891739 P I BANTARSOKA 1/3 dr. ROOSDIANA CH JANUARI DM 64 155 26.63892 182 213 130 90
22 MOCH HARNANTO 00000080747392 L P KEDUNGWULUH 4/5 dr. ROOSDIANA CH JANUARI DM + HT 55 165 20.20202 122 212 130 90
23 ALIFAH 0001961598802 P P BANTARSOKA 1/3 dr. ROOSDIANA CH JANUARI IDDM 51 155 21.22789 160 120 80
24 RISMA PRAMUDYA 0000081963652 P A PERUM GR 77 dr. ROOSDIANA CH JANUARI HT 80 150 35.55556 150 100
25 YUSMAN 0000081963641 L S PERUM GR 77 dr. ROOSDIANA CH JANUARI HT 64 155 26.63892 140 90
26 ROOSDIANA CH 0000081963639 P P PERUM GR 77 dr. ROOSDIANA CH JANUARI HT 53 145 25.20809 130 90
27 YUSUF HIDAYAT 0001127080934 L P KEDUNGWULUH 2/6 dr. ROOSDIANA CH JANUARI HT 95 167 34.06361 150 90
28 MURNIATI 0000082143213 P I BANTARSOKA 1/7 dr. ROOSDIANA CH JANUARI HT 64 160 25 120 90
29 KUSMIATI 0001291237075 P I REJASARI 1/6 dr. ROOSDIANA CH JANUARI HT 52 155 21.64412 140 90
30 KUSWANTO 0000081748664 L P PANGEBATAN 5/6 dr. ROOSDIANA CH JANUARI HT 75 172 25.35154 140 100
31 SUKAENAH 0001837253823 P I BANTARSOKA 2/1 dr. ROOSDIANA CH JANUARI HT 65 140 33.16327 130 80
32 PHILIPUS SUHENDRO 0000081745143 L P BANTARSOKA 2/1 dr. ROOSDIANA CH JANUARI HT 110 165 40.40404 150 110
 JENIS BLN MULAI Berat Tinggi DIABETES TEKANAN DARAH
NO NAMA No.Kartu KELAMIN P/I/S/A ALAMAT No. Telp/HP NAMA FKTP
TERDAFTAR DIAGNOSA
Badan Badan IMT *)
(kg) (cm) GDP GDPP GDS Sistole Diastole

33 SRI RAHAYU 0000082342203 P I BOBOSAN 7/4 dr. ROOSDIANA CH JANUARI HT 75 158 30.04326 120 90
34 EVI SOLIHATUN 0001811323563 P I PASIR LUHUR B474 dr. ROOSDIANA CH JANUARI HT 64 154 26.986 140 90
35 SUMIRAH 0001447020843 P I PASIRMUNCANG 2/3 dr. ROOSDIANA CH JANUARI HT 61 145 29.01308 130 90
36 ENY YUWATI 0001821119321 P I BANTARSOKA 4/5 dr. ROOSDIANA CH JANUARI HT 55 158 22.03173 140 80
37 EDY KARJOTO 0001422397012 L P KOBER 4/7 dr. ROOSDIANA CH JANUARI HT 67 167 24.02381 130 90
38 SUPRAPTO 0000077223374 L P REJASARI 5/5 dr. ROOSDIANA CH JANUARI HT 67 169 23.45856 140 90
39 SUMIATI 0000082466932 P I PERUM GR 128 dr. ROOSDIANA CH JANUARI HT 66 140 33.67347 120 80
40 SARNO 0000082466381 L P PERUM GR 128 dr. ROOSDIANA CH JANUARI HT 69 165 25.34435 120 90
41 SRI UMIYATI 0001811930106 P I PERUM GR 66 dr. ROOSDIANA CH JANUARI HT 70 160 27.34375 130 90
42 ISKANDAR IKSAN 0001843273427 L P KEDUNGWULUH 5/1 dr. ROOSDIANA CH JANUARI HT 48 152 20.77562 130 90
43 UMAR 0000082151943 L P PERUM GR 117 dr. ROOSDIANA CH JANUARI HT 60 170 20.76125 130 90
44 RINI HANDAYANI 0001892000035 P I SOKANEGARA 9/8 dr. ROOSDIANA CH JANUARI HT 60 155 24.97399 110 90
45 SUPARMI 0000169052229 P I BANTARSOKA 2/2 dr. ROOSDIANA CH JANUARI HT 60 160 23.4375 120 80
46 DIAH PERMANA 0000082131704 P I BANTARSOKA 2/2 dr. ROOSDIANA CH JANUARI HT 65 165 23.87511 140 90
47 SOEPARIYAH 0001851436978 P I KEDUNGWULUH 2/5 dr. ROOSDIANA CH JANUARI HT 87 155 36.21228 160 90
48 SUWITO 0001293556386 L P BANTARSOKA 4/5 dr. ROOSDIANA CH JANUARI HT 67 174 22.12974 130 80
49 MUJINAH 0001907673491 P I PASIRMUNCANG 3/4 dr. ROOSDIANA CH JANUARI CHF 64 150 28.44444 130 80
50 URIYATNI 0001906317786 P I BANTARSOKA 4/5 dr. ROOSDIANA CH JANUARI HT 56 155 23.30905 130 90
51 MULLER MARBUN 0001853267872 L P PASIRMUNCANG 6/4 dr. ROOSDIANA CH JANUARI HT 63 160 24.60938 120 80
52 AGUS PARMONO 0001095558107 L P PASIRMUNCANG 1/5 dr. ROOSDIANA CH JANUARI DM + HT 79 160 30.85938 509 140 90
53 RUSUL 0002071205223 L P REJASARI 3/8 dr. ROOSDIANA CH JANUARI DM 66 170 22.83737 453 130 80
54 PURWATI 0000082463185 P I PERUM GR 67 08968853651 dr. ROOSDIANA CH JANUARI IDDM 55 150 24.44444 494 558 120 80
 DAFTAR PESERTA PRB (

Nama FKTP : FKTP dr. Roosdiana Chandrawat

Bulan : APRIL 2017

NO NAMA No.Kartu JENIS KELAMIN

1 WIHARYONO 0000082378091 L
2
3
4
5
6
7
8
9
Keterangan :
1 Data peserta merupakan akumulasi setap bulannya
2 P/I/S/A = status kepesertaan (Peserta/Istri/Suami/Anak)
3 Diagnosa PRB :
1. Asthma
2. Penyakit Jantung
3. PPOK (Penyakit Paru Obstruktf Kronik)
4. Schizophrenia
5. Stroke
6. Epilepsi
7. Systemic Lupus Erythematosus
DAFTAR PESERTA PRB (PROGRAM RUJUK BALIK)

P/I/S/A ALAMAT No. Telp/HP NAMA FKTP

p PERUM GR 139 626877 dr. ROOSDIANA CH

BLN MULAI TERDAFTAR DIAGNOSA

8/22/2008 ASTHMA
 LAPORAN PASIEN MENINGGAL

Nama FKTP : dr. ROOSDIANA CH

Bulan Apr-17

NO NAMA NO KARTU ALAMAT

1 AGUS SUGIARTO 0002197422415 PURWANEGARA 3/1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
dst