FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN

Posyandu/Pos layanan BIAN lainnya : Nama petugas :

Desa/kelurahan : Puskesmas :
Tanggal : Kabupaten :

Imunisasi Kejar
(Ya = 1, Tidak=0)

Campak
Jenis Kelamin Rubela
No. Nama Anak Tgl lahir Umur (L/P) Nama orang tua NIK Orang Tua Alamat No.Hp NIK (Ya=1,
Tidak=0)
OPV IPV DPT-HB-Hib

a b c d e f g h i j k l m
1 ADILA NISA ARDANI 11/8/2018 P AI JUHAROTUL FARIDAH 3206234107950002 CIATAL 2/11 3278074811180003 1 0 0 0
2 M. ZILAN FAUZAN 7/13/2018 L IIK SUMIYATI 32078075005840010 CIATAL 2/11 3278071307180003 1 0 0 0
3 M. SAMSAN 10/31/2017 P WIWI 3278064108930010 CIATAL 2/11 3278063110170002 1 0 0 0
4 AMANDA RAFANIA 10/5/2020 P NURLELA CIATAL 2/11 1 0 0 0
5 KARINA SACHI HERDIANTI 1/23/2020 P INA HERLINA 3206226004860003 CIATAL 2/11 3278076301200001 1 0 0 0
6 ABIL SHIDIQ ARSALAAN 8/30/2021 L UPIT SUPRIATI 3278074509800001 CIATAL 2/11 3278073008210002 1 0 0 0
7 M. ALWI AZIZ 6/14/2018 L ETI 3278075510860007 CIATAL 1/11 3278071406180002 1 0 0 0
8 M. RIZAM ALAWI 3/13/2019 L UCU TINI ANJANI 3278075505990004 CIATAL 2/11 3278071303190002 1 0 0 0
9 IKHSAN ASIDIK 10/13/2018 L ROHAYATI 3278074504800007 CIATAL 2/11 3278071310180002 1 0 0 0
10 M. RAIHAN SAPUTRA 12/2/2017 L LILIS 3278075011920014 CIATAL 1/11 3278080212170002 1 0 0 0
11 ARSIL HABIBI ALGIFARI 3/13/2019 L DETI NURILAH 3206235902910001 CIDOLOG 3/11 3206231303190001 1 0 0 0
12 PUTRINA MAYSA AULIA 10/28/2018 P ELSA LESTARI 3278074308970001 CIDOLOG 4/11 3278076810180003 1 0 0 0
13 M. SYABIL ALFATIH GINANJAR 8/5/2020 L SULASTRI 3278074408000005 CIATAL 1/11 3278070508200002 1 0 0 0
14 ALFI 12/31/2017 L NANI CIDOLOG 4/11 3278207112170002 1 0 0 0
15 SAKIR HIAM 9/1/2018 L NURHOLIDAH CIDOLOG 3/11 3278070109180001 1 1 0 0
16 JIHAN ANTONIA 5/4/2018 P ELAH NURAWIAH 3671014211870002 CIDOLOG 4/11 3278074405180002 1 0 0 0
17 M. FATHUR ROHMAN AN NAWAWI 12/13/2018 L SELIAWATI 3278076009950007 SITUHIANG 2/10 3278071312180003 1 0 0 0
18 MIKAILA ARSANI PUTRI 9/8/2017 P AAP AROPAH CIATAL 1/11 3278074809170002 1 0 0 0
19 GHAIZAN ASSYAUQI NABIL 12/10/2020 L FITRI 3206235607950001 CIATAL 1/11 3278201012205806 1 1 0 0
20 M. NIZAM ABI YASHA 5/2/2020 L ANIS 3278076010930001 CIATAL 2/11 3278070205200001 1 1 0 0
Jumlah vaksin (vial) dan logistik yang digunakan
Pelarut Campak
Jenis logistik OPV IPV DPT-HB-HIB CAMPAK RUBELA Dropper ADS 0,5 ML ADS 5 ML Safety Box Pen Marker
Rubela
Jumlah
Catatan
* Tuliskan alasan jika anak tidak bisa diimunisasi dan rencana jadwal pemberian imunisasi susulan pada kolom keterangan
Ket** (bila anak mendapatkan
dosis kedua/keetiga/keempat
OPV/Penta saat BIAN, maka
tetap dicatat namun tidak
dimasukkan sebagai cakupan
BIAN)

n
 FORMAT REKAPITULASI HASIL PELAYANAN BULAN IMUNISASI ANAK NASIONAL TINGKAT PUSKESMAS
Desa/kelurahan : Tanggal :
Puskesmas : C Nama petugas :
Isilah pada kolom yang berwarna

Sasaran dan Cakupan Imunisasi Kejar Sasaran dan cakupan imunisasi campak rubela
Usia 12 -<15 thn
Usia 12 - 59 bulan Usia 9-59 bulan Usia 5 - <7 thn Usia 7-<12 thn (bagi 5 Prov.)
Posyandu/Pos Total Total
No layanan BIAN OPV IPV DPT-HB-Hib Campak Rubella Campak Rubela Campak Rubela Campak Rubela Sasaran dimunisasi Total
lainnya Campak Campak Cakupan
Jumlah
Jumlah Jumlah % Jumlah Jumlah % Jumlah diimuni % Jumlah Jumlah % Jumlah Jumlah % Jumlah Jumlah % Jumlah Jumlah % Rubella Rubella
sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi sasaran sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi
sasi
a b c d e f g h i j k l m n o p q r s t u v w x y z
Posyandu 100 20 20.0% 100 50 50.0% 100 50 50.0% 100 50 50.0% 10 9 90.0% 0.0% 0.0% 110 59 53.6%
Sekolah A 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 100 98 98.0% 0.0% 100 98 98.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
lapan tribun 0.0% 0.0% 0.0% 30 30 100.0% 270 270 100.0% 0.0% 0.0% 300 300 100.0%
mesjid 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
gereja gki 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
Total 100 20 20.0% 100 50 50.0% 100 50 50.0% 130 80 61.5% 280 279 99.6% 100 98 98.0% 0 0 0.0% 510 457 89.6%
 FORMAT REKAPITULASI LOGISTIK PUSKESMAS
Provinsi : Tanggal :
Kabupaten/Kota :

Puskesmas :

Isilah Kolom yang berwarna kuning!

OPV IPV DPT-HB-Hib Campak Rubela Jumlah Logistik yang digunakan

No. Posyandu/Pos
Imunisasi lainnya Jumlah Jumlah Vial Jumlah Jumlah Vial Jumlah Jumlah Vial Jumlah Jumlah Vial ADS 0,5 ADS 5 Safety Pen
diimunisasi digunakan IP diimunisasi digunakan IP diimunisasi digunakan IP diimunisasi digunakan IP Pelarut Dropper ML ML Box Marker

a b c d e f g h i j k l m n o p q r s t
Posyandu A 100 10 10 30 10 3 50 40 1.25 80 10 8 4 10 160 10 7 3
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
TOTAL 100 10 10 30 10 3 50 40 1.25 80 10 8 4 10 160 10 7 3

Catatan :
IP = Jumlah yang diimunisasi/jumlah vial vaksin yang digunakan