PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LEUWILIANG
Jalan Leuwiliang No.2 TASIKMALAYA
Kode Pos : 46123

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS LEUWILIANG KOTA TASIKMALAYA

TENTANG

PENETAPAN STANDAR PELAYANAN

PADA UPTD PUSKESMAS LEUWILIANG KOTA TASIKMALAYA

KEPALAUPTD PUSKESMAS LEUWILIANG CILEMBANG,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan pelayanan kesehatan kepada

masyarakat secara efesien, efektif dan untuk kelancaran dalam
memberikan pelayanan secara optimal,perlu adanya standard
pelayanan kesehatanpada UPTD Puskesmas Leuwiliang Kota
Tasikmalaya;
b. bahwa untuk kelancaran kegiatan sebagaimana dimaksud pada huruf a
di atas, maka dipandang perlu adanya penetapan standard pelayanan
pada UPTD Puskesmas Leuwiliang kota Tasikmalaya bagian;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a
dan b di atas, perlu ditetapkan dengan Kepala Unit Pelaksana Teknis
Dinas.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 1999 tentang Penyelenggaraan

Negara Yang Bersih dari Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 75, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3851);
2. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2001 tentang Pembentukan Kota
Tasikmalaya (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2001 Nomor
89, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4117);
3. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah
(Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4437), sebagaimana telah diubah
beberapa kali, terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun
2008 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 32
Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4844);
4. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011, tentang Pembentukan
Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2011 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5234);
5. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 2014 tentang Aparatur Sipil Negara
(Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 2014 Nomor 6)
6. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 112)
7. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 Tentang
kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
1441)
8. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian
Urusan Antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi dan
Pemerintahan Kota Tasikmalaya (Lembaran Negara Republik Indonesia
 Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4737);
9. Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 2007 tentang Organisasi
Perangkat Daerah(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007
Nomor 89, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4750);
10. Peraturan Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi
Nomor 15 Tahun 2014 tentang Pedoman Standar Pelayanan (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 615);
11. Peraturan Daerah Kota Tasikmalaya Nomor 3 Tahun 2008 tentang
Urusan Pemerintahan Yang menjadi Kewenangan pemerintah Kota
Tasikmalaya ( Lembaran Daerah Kota Tasikmalayatahun 2008 Nomor
83 );
10 Peraturan Daerah Kota Tasikmalaya Nomor 9 Tahun 2008 tentang
Rencana Pembangunan Jangka Panjang (RPJP) Kota Tasikmalaya
Tahun 2005-2025 (Lembaran Daerah Kota Tasikmalaya Tahun 2008
Nomor 89);
Peraturan Daerah Kota Kota Tasikmalaya Nomor 05 Tahun 2011
Tanggal tentang Struktur dan Besarnya Tarif Retribusi Pelayanan
Kesehatan (Lembaran Daerah Tahun 2011 Nomor 126)
11 Peraturan Daerah Kota Tasikmalaya Nomor 2 Tahun 2013 tentang
Rencana Pembangunan Jangka Menengah Daerah Kota Tasikmalaya
Tahun 2013-2017 (Lembaran Daerah Kota Tasikmalaya Tahun 2013
Nomor 140);
12 Peraturan Daerah Kota Tasikmalaya Nomor 6 Tahun 2013) tentang
. Pembentukan Organisasi Perangkat Daerah (Lembaran Daerah Kota
Tasikmalaya Tahun 2013 Nomor 144);

13 Peraturan Walikota Tasikmalaya Nomor 113Tahun

2013TentangPembentukan Organisasi Dan Tata KerjaUnit Pelaksana
Teknis Dinas Pada Dinas KesehatanKota Tasikmalaya.

14 Permenkes No.128 Thn 2004 Tentang dasar-dasar Pelayanan

. Puskesmas.

MEMUTUSKAN :

Menetapkan :

KESATU : Standar Pelayanan Kesehatanpada UPTD Puskesmas Cilembang Kota

Tasikmalaya, sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini;

KEDUA : Standard Pelayanan merupakan pedoman bagi para Petugas dalam

memberikan pelayanan kesehatan.

KETIGA : Standar Pelayanan sebagaimana dimaksud pada diktum pertama terdiri

dari :
1. Standar pelayanan pendaftaran
2. Standar pelayanan gawat darurat
3. Standar Pelayanan rawat jalan
4. Standar Pelayanan rawat inap
5. Standar Pelayanan obstetri neonatal emergensi dasar
6. Standar Pelayanan gawat darurat
7. Standar Pelayanan persalinan normal
8. Standar Pelayanan administrasi surat keterangan sehat
9. Standar Pemeriksaan kesehatan haji tingkat pertama
10. Standar Pelayanan klinik terpadu gizi dan sanitasi
11. Standar Pelayanan laboratorium
12. Standar Pelayanan pojok TB
 13. Standar Pelayanan apotek
14. Standar Pelayanan pengaduan

KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan dengan ketentuan
akan diadakan perubahan dan/ atau perbaikan sebagaimana mestinya
apabila dipandang perlu.

Ditetapkan di : Tasikmalaya
pada tanggal : September 2014

Kepala UPTD Puskesmas Leuwiliang

ENJANG NURJAMIL,S.Kep.,Ners
NIP. 19740424 199503 1 002

LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS LEUWILIANG
KOTA TASIKMALAYA
NOMOR : 440/50/PKM-LWLG/IX/2014
TENTANG PENETAPAN STANDAR PELAYANAN KESEHATAN

STANDARD PELAYANAN KESEHATAN

PADA UPTD PUSKESMAS LEUWILIANG KOTA TASIKMALAYA

A. PENDAHULUAN

Tujuan Pembangunan Nasional sebagaimana tercantum dalam Pembukaan

UndanUndangDasar 1945, alinea keempat yaitu :
”Melindungi segenap Bangsa Indonesia dan seluruh tumpah darah Indonesia dan
untuk memajukan kesejahteraan umum, mencerdaskan kehidupan bangsa, dan ikut
melaksanakan ketertiban dunia yang berdasarkan kemerdekaan, perdamaian abadi dan
keadilan sosial”.
Untuk mencapai tujuan nasional tersebut diselenggarakan program pembangunan
disemua bidang yang berkesinambungan dan merupakan satu rangkaian pembangunan
yang berkelanjutan, terencana dan terarah.
Pembangunan kesehatan sebagai salah satu upaya pembangunan nasional
diarahkan guna tercapainya kesadaran, kemauan, dan kemampuan untuk hidup sehat
bagi setiap penduduk agar dapat mewujudkan derajat kesehatan yang optimal (Undang
Undang Kesehatan No. 36 tahun 2009).
Pembangunan kesehatan pada dasarnya menyangkut semua aspek kehidupan baik
fisik, mental, maupun sosial ekonomi. Dan untuk mencapai tujuan pembangunan
kesehatan tersebut diselenggarakan berbagai upaya kesehatan secara menyeluruh,
berjenjang dan terpadu.
Perkembangan arah pembangunan kesehatan dewasa ini telah mengalami
perubahan orientasi baik tata nilai maupun pemikiran terutama mengenai pemecahan
masalah yang dipengaruhi politik, ekonomi sosial budaya, pertahanan dan keamanan
serta ilmu pengetahuan dan teknologi.
Perubahan orientasi tersebut diimplementasikan dengan perubahan paradigma
pembangunan kesehatan yaitu ”paradigma sehat” yang berarti bahwa pembangunan
kesehatan saat ini lebih mengutamakan upaya pelayanan peningkatan kesehatan
 (promotif) dan pencegahan penyakit (preventif) dengan tidak mengabaikan upaya
pengobatan (kuratif) dan pemulihan kesehatan (rehabilitatif).
Dalam rangka mewujudkan Visi Kota tasikmalaya …….. dan visi Dinas Kesehatan
Kota tasikmalaya dalam rangka upaya peningkatan kesehatan masyarakat, maka dalam
ruang lingkup PUSKESMAS sebagai garda terdepan telah menyusun visi dan Misi
PUSKESMAS sebagai berikut :

1. V i s i : Terwujudnya Masyarakat Wilayah UPTD Puskesmas Cilembang yang mandiri

untuk hidup sehat tahun 2016.

2. M i s i :
1. Menggerakan peran serta masyarakat dan seluruh potensi yang ada untuk
membudayakan perilaku hidup bersih sehat dan meningkatkan kwalitas lingkungan di
wilayah kerja sehingga tercipta lingkungan yang sehat.
2. Memberdayakan seluruh potensi masyarakat dan petugas kesehatan untuk
menumbuhkan kemandirian dibidang kesehatan agar dapat munurunkan angka
kematian bayi, anak dan ibu.
3. Meningkatkan mutu pelayanan kesehatan di puskesmas maupun diluar puskesmas
termasuk mutu pelayanan promotif dan preventif
4. Menggerakan peranserta masyarakat dalam pembinan terhadap kelompok usila dan
remaja serta keluarga dan kelompok rawan agar dapat miningkatkan umur harapan
hidup.

3.TRATEGI :
1. Melakukan pembinaan kepada masyarakat melalui program PHBS
2. Menjalinkemitraan dengan pihak luar
3. Meningkatkan mutu sumber daya manusia yang ada dalam rangka meningkatkan mutu
pelayanan
4. Mengoptimalkan pen ggunaan sarana dan prasarana

4.MOTTO : “ PUSKESMAS CILEMBANG BERMUTU MELAYANI SEPENUH HATI”

5.FUNGSI PUSKESMAS :
1. Sebagai Pusat Pembangunan Kesehatan Masyarakat di wilayah kerjanya
2. Membina peran serta masyarakat di wilayah kerjanya dalam rangka meningkatkan
kemampuan untuk hidup sehat.
3. Memberikan pelayanan kesehatan secara menyeluruh dan terpadu kepada masyarakat di
wilayah kerjanya. Melaksanakan tugas-tugas lain yang diberikan oleh Kepala Daerah
sesuai dengan bidang tugasnya.

- TUJUAN PEMBANGUNAN KESEHATAN DI UPTD PUSKESMAS CILEMBANG ADALAH ;

MENINGKATKAN KESADARAN, KEMAUAN DAN KEMAMPUAN HIDUP SEHAT BAGI
SETIAP ORANG YANG BERTEMPAT TINGGAL DI WILAYAH KERJA UPTD
PUSKESMAS CILEMBANG AGAR TERWUJUD DERAJAT KESEHATAN MASYARAKAT
YANG SETINGGI TINGGI

Dalam menjalankan fungsinya Tugas pokok yang harus dijalankan Puskesmas sebagai ujung
tombak pembangunan kesehatan adalah menjalankan program pokok:

1. Promosi Kesehatan
2. Upaya Penyehatan Lingkungan
3. Upaya Perbaikan Gizi
4. Upaya Kesehatan Ibu, Anak dan Keluarga Berencana
5. Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit Menular
6. Pengobatan.

2. Jam Kerja : Pelayanan rawat jalan dimulai dari pendaftaran pasien di loket.
Senin – Kamis : Pukul 07.30 – 13.00 WIB
Jum’at :Pukul 07.30 – 11.00 WIB
Sabtu : Pukul 07.30 – 13.00 WIB

Pasien / Klien ditangani oleh Petugas sesuai bidangnya.Loket ditangani oleh tenaga
administrasi.Poli KIA ditangani oleh bidan.Poli Umum ditangani oleh dokter dan dibantu
Perawat.Poli Gigi ditangani oleh dokter gigi dan dibantu Perawat Gigi.Apotek dilayani oleh
tenaga asisten apoteker.Masing-masing Poli dalam melaksanakan tugasnya berkolaborasi
dengan pelayanan penunjang , yaitu ; Laboratorium, Pojok Gizi, Pojok Kesling dan TB
( Klinter).

B. STANDAR PELAYANAN

1. Jenis Pelayanan Administrasi Pendaftaran

NO
KOMPONEN URAIAN
.
1. Dasar Hukum a. Peraturan Daerah Kota Kota Tasikmalaya Nomor05
Tahun 2011 Tanggal tentang Struktur dan
Besarnya Tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan
(Lembaran Daerah Tahun 2011 Nomor 126)
2. Persyaratan a. untuk pasIen umum yang baru berkunjung : KTP
Pelayanan atau KK Asli/Foto Copynya
b. Pasien peserta BPJS/Jamkeskinda : KTP atau KK
Asli/Foto Copynya dan Kartu BPJS/Jamkeskinda
asliatau foto copy
c. Untuk pasen yang lama : Kartu Berobat dan Kartu
BPJS/Jamkeskinda , KK atau KTP
3. Sistem, mekanisme, 1. Pasien mengambil nomor antrian di loket
dan prosedur pendaftaran :
a. Untuk pasien lama : KTP,KK,JKN atau
Jamkeskinda, dan kartu berobat
b. Untuk pasien baru : KTP,KK,JKN atau
Jamkeskinda
2. Petugas pendaftaran mencari kartu rekam medik bagi
pasien lama dan membuat kartu rekam medik dan
kartu berobat bagi pasien baru
3. Petugas mengarahkan pasien ke poli sesuai dengan
keluhan pasien
4. data pasien dimasukan ke komputer,
5. Pasien yang telah didaftar menunggu giliran di
panggil di ruang tunggu pada poli yang dituju.

Pasien
Mendaftar

Petugas mencari Petugas

Kartu rekam membuatkan kartu
medik berobat dan kartu
rekam medic

Petugas mencatat
Petugas data pasien
mengarahkan
pasien ke poli Pasien menunggu
sesuai dengan
keluhan
 4. Jangka waktu 5 menit terhitung dari mulai pendaftaran
penyelesaian
5. Tarif/Biaya Gratis

6. Produk pelayanan Jasa pelayanan

7. Penanganan a. SMS ke ......... a.n

pengaduan, saran, b. Tlp nomor
dan masukan c. E_mail : @gmail.com
d. Surat langsung
e. Kotak Pengaduan

2. Jenis Pelayanan : Pembuatan Keterangan Sehat

NO. KOMPONEN URAIAN

1. Dasar Hukum a. Peraturan Daerah Kota Kota Tasikmalaya Nomor05
Tahun 2011 Tanggal tentang Struktur dan Besarnya
Tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan (Lembaran
Daerah Tahun 2011 Nomor 126)
2. Persyaratan a. untuk pasIen umum yang baru berkunjung : KTP
Pelayanan atau KK Asli/Foto Copynya
b. Pasien peserta BPJS/Jamkeskinda : KTP atau KK
Asli/Foto Copynya dan Kartu BPJS/Jamkeskinda
asliatau foto copy
c. Untuk pasen yang lama : Kartu Berobat dan Kartu
BPJS/Jamkeskinda , KK atau KTP
3. Sistem, mekanisme, 1. Pemohon antri di loket pendaftaran
dan prosedur 2. Pemohon diperiksa kesehatannya di poli umum
3. Penerbitan Surat keterangan sehat yang
ditandatangani oleh dokter
4. Pemohon membayar retribusi keterangan sehat.
5. Pemohon menerima surat keterangan sehat

Prosedur
Pemeriksaan Pemohon
kesehatan di menunggu
poli Umum

Pembuatan surat
keterangan sehat
berdasarkan hasil
pemeriksaan

Pemohon Pemohon menerima

membayar retribusi ket. Sehat

4. Jangka waktu 15 menit terhitung sejak pemeriksaan

penyelesaian
5 Tarif/Biaya a. Surat Keterangan Sehat : Rp. 10.000
 6. Produk pelayanan Surat keterangan sehat yang ditandatangani dokter

7. Penanganan f. SMS ke ......... a.n

pengaduan, saran, g. Tlp nomor
dan masukan h. E_mail : @gmail.com
i. Surat langsung
j. Kotak Pengaduan

3. Jenis Pelayanan : Pemeriksaan Kesehatan Calon Jemaah Haji

NO. KOMPONEN URAIAN

1. Dasar Hukum
a. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 279/Menkes/Sk/IV/2006 tentang Pedoman
Penyelenggaraan Upaya
Keperawatan Kesehatan Masyarakat Di
Puskesmas
b. Peraturan Daerah Kota Kota Tasikmalaya Nomor05
Tahun 2011 Tanggal tentang Struktur dan Besarnya
Tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan (Lembaran Daerah
Tahun 2011 Nomor 126)

2. Persyaratan Pelayanan 1) Foto copy KTP

2) Foto berwarna ukuran 4x6, 4 buah
ukuran 2x3, 1 buah

3) Tanda lunas bayar ONH

3. Sistem, mekanisme, 1. Calon jemaah haji antri di loket pendaftaran

dan prosedur 2. Petugas loket pendaftaran mencatat identitas jamaah
calon haji
3. Pengelola haji mengecek persyaratan administrasi yang
harus di penuhi oleh calhaj.
4. Calon jemaah haji diperiksa di ruang pemeriksaan
5. Calhaj diberi rujukan untuk melaksanakan pemeriksaan
Laboratorium (Rontgen dan EKG) ke Laboratorium
Kesehatan
6. Bila hasil lab,Ro&EKG nya baik, maka calhaj akan
langsung diberikan kartu hijau bukti pemeriksaan
Kesehatan Haji, Bila hasil laboratorium, Ro dan EKG nya
ada yang membutuhkan penanganan lebih lanjut, maka
dokter merujuknya ke Faskes tingkat II;
7. Hasil pemeriksaan Calhaj yang dilakukan Faskes Tingkat
II diserahkan kembali ke Puskesmas untuk di lampirkan
dalam buku kesehatan haji. Kemudian calhaj diberikan
kartu hijau bukti telah diperiksa dengan dicantumkan
kode penyakit dan nama penyakitnya sesuai ICD X.
8. Calhaj melaksanakan tes kebugaran dan hasilnya dicatat
di buku kesehatan Calon haji
 Prosedur

Pemeriksaan Pengelola haji Pendaftaran

kesehatan mengecek
administrasi
Calhaj

LabKes

Hasil pemeriksaan Faskes Ditangani oleh

TK II Faskes TK II

diberi kartu hijau bukti Tes

pemeriksaan Kebugaran
Kesehatan Haji

4. Jangka waktu Sesuai dengan kondisi kesehatan calon haji

penyelesaian
5 Tarif/Biaya a. Pemeriksaan Calon Jemaah Haji : Rp. 50.000,-

6. Produk pelayanan Dokumen KeteranganKesehatan Calon Haji

7. Penanganan a. SMS ke ......... a.n

pengaduan, saran, dan b. Tlp nomor
masukan c. E_mail : @gmail.com
d. Surat langsung
e. Kotak Pengaduan

4. Jenis Pelayanan : Rawat Jalan, Poli Umum, Poli Gigi, Poli KIA/KB, Poli MTBS

NO. KOMPONEN URAIAN

1. Dasar Hukum
a. undang-undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun
2004 tentang praktik kedokteran (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116)
b. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 279/Menkes/Sk/IV/2006 tentang Pedoman
Penyelenggaraan Upaya keperawatan Kesehatan
Masyarakat di Puskesmas
c. Peraturan Daerah Kota Kota Tasikmalaya Nomor05 Tahun
2011 Tanggal tentang Struktur dan Besarnya Tarif
Retribusi Pelayanan Kesehatan (Lembaran Daerah Tahun
 2011 Nomor 126)

2. Persyaratan Pelayanan a. KTP atau KK Asli/Foto Copynya

b. Pasien peserta BPJS/Jamkeskinda : KTP atau KK
Asli/Foto Copynya dan Kartu BPJS/Jamkeskinda
asliatau foto copy
c. Untuk pasen yang lama : Kartu Berobat dan Kartu
BPJS/Jamkeskinda , KK atau KTP
d. Buku KIA untuk Ibu Hamil
e. Kartu KB untuk Akseptor KB

3. Sistem, mekanisme, 1. pasien menunggu di ruang tunggu Poli sesuai keluhan

dan prosedur pasien
2. Pasien di panggil sesuai antrian
3. Pemeriksaan pasien di ruang pemeriksaan
4. pasien yg tidak memerlukan rujukan ataupun konseling
( Konsul Kesehatan), tindakan diberikan disertai resep
obat. Pasien yang memerlukan rujukan, diberikan surat
rujukan ke tingkat Faskes Tk II.
5. Pasien mengambil obat di apotek.
6. Setelah obat diterima kemudian pasien pulang

Prosedur

Pemeriksaan di Ruang Tunggu

Poli sesuai Poli
keluhan

Dirujuk Faskes Tk II

Diberikan Labkes atau

tindakan dan
konsul
Resep Obat

Pasien Pasien Bisa

Mengambil Obat Pulang
di Apotek

4 Jangka waktu - Pasien Umum : 10 menit

- KIA/KB : 15 menit
penyelesaian
- MTBS ( Balita) : 10 menit
- Pasien Gigi : Sesuai tindakannya
5 Tarif / Biaya Sesuai Perda :
1. Konsultasi Gizi 8.000,-
2. Konsultasi Medik 10.000,-
Tindakan Medik
1. Jahitan luka per satu jahitan 7.500,-
2. Khitanan 100.000,-
3. Katerisasi kandung kemih 25.000,-
4. Injeksi 5.000,-
5. Infus 20.000,-
6. Tindik 10.000,-
7. Pemasangan dan pencabutan 40.000,-
IUD
8. Pemasangan Implan 40.000,-
9. Pencabutan Implan 50.000,-
10. Nebulizer 50.000,-
11. Pemakaian Oksigen/kali 10.000,-
12. Pembacaan EKG 20.000,-
 13. Pembacaan Rontgen 20.000,-
14. Operasai kecil 50.000,-
15. Perawatan Luka 15.000,-
16. Perawatan Luka Bakar< 5% 30.000,-
17. Perawatan Luka Bakar 5-10% 40.000,-
18. Perawatan Luka Bakar >10% 50.000,-
Tindakan Gigi
1. Pencabutan gigi sulung injeksi 20.000,-
2. Pencabutan gigi sulung topikal 15.000,-
3. Pencabutan gigi tetap 20.000,-
4. Pencabutan gigi tetap dg 40.000,-
komplikasi :
5. Tambalan sementara 20.000,-
6. Tambalan sementara endo 20.000,-
7. Pulp caping 20.000,-
8. Pengisian perawatan endo 20.000,-
9. Tambal silikat 30.000,-
10. Scaling satu rahang 50.000,-
Pelayanan Pengujian Kesehatan :
1. Pemeriksaan Kesehatan Umumu 10.000,-
2. Pemeriksaan calon pengantin
15.000,-
Laboratorium :
1. Reduksi
2. Protein 5.000,-
3. PH 5.000,-
4. PP-Test 5.000,-
5. Haemoglobin 25.000,-
6. Glukosa Sewaktu 10.000,-
7. Cholesterol 25.000,-
8. Asam Urat 35.000,-
9. Golongandarah ABO 40.000,-
10. Preparat BTA 10.000,-
12.500,-
6 Produk Pelayanan - Jasa Pelayanan Kesehatan sesuai dengan SOP
7 Penanganan a. SMS Ke ................a.n
b. Tlp Nomor :......................
pengaduan, saran dan
c. E_mail : @gmail.com
masukan d. Surat Langsung
e. Kotak Pengaduan

5. Jenis Pelayanan Gawat Darurat

NO. KOMPONEN URAIAN

1. Dasar Hukum a.
b. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 279/Menkes/Sk/IV/2006 tentang Pedoman
Penyelenggaraan Upaya keperawatan Kesehatan
Masyarakat di Puskesmas
c. Peraturan Daerah Kota Kota Tasikmalaya Nomor05 Tahun
2011 Tanggal tentang Struktur dan Besarnya Tarif
Retribusi Pelayanan Kesehatan (Lembaran Daerah Tahun
2011 Nomor 126)
2. Persyaratan Pelayanan a. untuk pasIen umum yang baru berkunjung : KTP atau KK
Asli/Foto Copynya
b. Pasien peserta BPJS/Jamkeskinda : KTP atau KK
Asli/Foto Copynya dan Kartu BPJS/Jamkeskinda asliatau
foto copy
c. Untuk pasen yang lama : Kartu Berobat dan Kartu
BPJS/Jamkeskinda , KK atau KTP
Sistem, mekanisme,
3. dan prosedur a. Pasien datang langsung masuk ke unit gawat darurat atau
UGD
b. pemeriksaan kondisi pasien dilanjutkan dengan ditindakan
kegawatdaruratan.
c. Pendataan identitas pasien, kemudian data tersebut
 dimasukan ke blangko rekam medik
d. Pasien yang tidak dirujuk diberi resep untuk mengambil
obat di apotek
e. Pasien diijinkan pulang atau di rujuk ke fasilitas yang lebih
memadai (RSU)

Pemeriksaan dan Pasien GD

tindakan GD

Pendataan
Pasien(rekam
medik)

Pengambilan
Obat

Pulang dirujuk

4. Jangka waktu Jangka waktu penyelesaian sesuai kasus

penyelesaian
5 Biaya/tarif TARIF
NO JENIS PELAYANAN
( RP )
1. Jahitan Luka per satu jahitan 7.500
2. Injeksi 5.000
3. Infus 20.000
4. Oksigen 10.000
5. Perawatan luka 30.000
6. Nebulizer 50.000
7. Ekstraksi corvus alenicum tanpa 30.000
konyliyasi
8. Perawat luka 15.000
9. Operasi kecil 50.000
10. Perawatan luka bakar , 5% 30.000
11. Perawatan luka bakar 5-10% 40.000
12. Perawatan luka bakar >10% 50.000
Tarif diatas untuk pasien umum sedangkan untuk Untuk
pasien BPJS/Jamkeskinda gratis
6 Produk
Jasa pelayanan kesehatan kegawatdaruratan
pelayanan
7. Penanganan 1. SMS ke ......... a.n
pengaduan, saran, 2. Tlp nomor
dan masukan 3. E_mail………….. : @gmail.com
4. Surat langsung
5. Kotak Pengaduan
6. Website
6. Jenis Pelayanan Laboratorium

NO. KOMPONEN URAIAN

1. Dasar Hukum
a. PP 51 tahun tentang kefarmasian
b. Peraturan Daerah Kota Kota tasikmalaya Nomor.05 Tahun
2011 Tanggal tentang Struktur dan Besarnya Tarif
Retribusi Pelayanan Kesehatan

2. Persyaratan a. untuk pasIen umum yang baru berkunjung : KTP atau KK

Pelayanan Asli/Foto Copynya
b. Pasien peserta BPJS/Jamkeskinda : KTP atau KK
Asli/Foto Copynya dan Kartu BPJS/Jamkeskinda asliatau
foto copy
c. Untuk pasen yang lama : Kartu Berobat dan Kartu
BPJS/Jamkeskinda , KK atau KTP
d. Membawa surat rujukan dari poli

3. Sistem, mekanisme, a. Pasien membawa rujukan dari poli sesuai dengan keluhan
dan prosedur penyakit
b. Pasien memberikan specimen / sample yang dibutuhkan
untuk diperiksa
c. Petugas melakukan pemeriksaan specimen pasien
d. Petugas memberikan hasil pemeriksaan laboratorim
kepada pasien
e. Pasien memberikan hasil pemeriksaan lab kepada petugas
poli

Pasien memberikan Pasien membawa

spesimen yang rujukan
dibutuhkan

Pemeriksaan
spesimen

Pemberian Hasil Pasien membawa

pemeriksaan hasil pemeriksaan
ke poli

4. Jangka waktu 1. Pemeriksaan Urine : + 60 menit

penyelesaian 2. Pemeriksaan Hematologi : + 120 menit
3. Pemeriksaan Kimia Klinik : + 60 menit
4. Pemeriksaan golongan darah ABO : + 15 menit
5. Pemeriksaan preparat BTA : + 60 menit

5 Biaya/tarif
Jenis Pemeriksaan Tarif
(Rp)
1. Pemeriksaan Urine
a. Reduksi 5.000,-
b. Protein 5.000,-
 c. Urine Rutin + Sedimen 20.000,-
d. PP Test 25.000,-
2. Pemeriksaan Hematologi
a. Haemoglobin 10.000,-
b. Leukosit 10.000,-
c. LED 10.000,-
d. Trombosit 15.000,-
3. Pemeriksaan Kimia Klinik
a. Glukosa Puasa 25.000,-
b. Glukosa 2 jam PP 25.000,-
c. Glukosa sewaktu 25.000,-
4. Pemeriksaan
a. Golongan darah ABO 10.000,-
5. Mikrobiologi dan parasitologi
a. Preparat BTA 12.500,-

Untuk pasien BPJS seluruh pemeriksaan

laboratorium gratis.
6 Produk Jasa pelayanan laboratorium (hasil
pelayanan pemeriksaan )

7. Penanganan 1. SMS ke ......... a.n

pengaduan, saran, 2. Tlp nomor
dan masukan 3. E_mail………….. : @gmail.com
4. Surat langsung
5. Kotak Pengaduan
6. Website

7. Jenis Pelayanan Klinik Terpadu ( Gizi dan Sanitasi )

NO. KOMPONEN URAIAN

1. Dasar Hukum
a. ……
b. Peraturan Daerah Kota Kota tasikmalaya Nomor.05 Tahun
2011 Tanggal tentang Struktur dan Besarnya Tarif
Retribusi Pelayanan Kesehatan

2. Persyaratan a. untuk pasIen umum yang baru berkunjung : KTP atau KK

Pelayanan Asli/Foto Copynya
b. Pasien peserta BPJS/Jamkeskinda : KTP atau KK
Asli/Foto Copynya dan Kartu BPJS/Jamkeskinda asliatau
foto copy
c. Untuk pasen yang lama : Kartu Berobat dan Kartu
BPJS/Jamkeskinda , KK atau KTP
d. Membawa KMS bagi bayi dan balita.
e. Membawa surat rujukan dari poli yang merujuk.

3. Sistem, mekanisme, a. Pasien membawa rujukan dari poli

dan prosedur b. Pelaksanaan pemeriksaan dan analisa gizi dan sanitasi,
c. petugas Gizi memberikan konseling gizi dan sanitasi
kepada pasien dan bila ada persediaan pasien diberikan
makanan tambahan, susu atau vitamin.

Konseling Pemeriksaan Pasien membawa

dan analisa rujukan
/Rekomendasi

Pasien pulang Bila Diperlukan

dilakukan Kunjungan
Rumah
 4. Jangka waktu 1. Pemeriksaan status dan analisa gizi dan sanitasi : 5 menit
penyelesaian 2. Konseling gizi minimal 15 menit

5 Biaya/tarif Konsultasi gizi : Rp. 8.000,-

Konsultasi medik : Rp. 10.000,-
6 Produk Jasa pelayanan pemeriksaan dan konsultasi gizi dan sanitasi
pelayanan
7. Penanganan 1. SMS ke ......... a.n
pengaduan, saran, 2. Tlp nomor
dan masukan 3. E_mail………….. : @gmail.com
4. Surat langsung
5. Kotak Pengaduan
6. Website

8. Jenis Pelayanan Pojok TB

NO. KOMPONEN URAIAN

1. Dasar Hukum
a. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 279/Menkes/Sk/Iv/2006 Tentang Pedoman
Penyelenggaraan Upaya Keperawatan Kesehatan Masyarakat
di Puskesmas
b. Peraturan Daerah Kota Kota tasikmalaya Nomor.05 Tahun
2011 Tanggal tentang Struktur dan Besarnya Tarif Retribusi
Pelayanan Kesehatan

2. Persyaratan a. untuk pasIen umum yang baru berkunjung : KTP atau KK

Pelayanan Asli/Foto Copynya
b. Pasien peserta BPJS/Jamkeskinda : KTP atau KK Asli/Foto
Copynya dan Kartu BPJS/Jamkeskinda asliatau foto copy
c. Untuk pasen yang lama : Kartu Berobat dan Kartu
BPJS/Jamkeskinda , KK atau KTP
d. Membawa kartu obat TB./rekomendasi positif TB

3. Sistem, a. Pasien membawa kartu berobat TB atau rekomendasi dari poli

mekanisme, dan yg menyatakan positif TB
prosedur b. Petugas memeriksa dan menganalisa pasien TB,
c. Petugas memberikan konseling tentang TB
d. Petugas memberikan Obat TB

Pemeriksaan dan Pasien membawa

analisa TB rujukan
/Rekomendasi

Penyuluhan tentang
TB Paru

Pemberian Obat Pasien pulang

TB
4. Jangka waktu - Pemeriksaan status pasien : 3 menit
penyelesaian - Pemberian obat (penjelasan cara pemakaian obat): 5 menit
- Konseling/penyuluhan tentang penyakit TB : 10 menit
5 Biaya/tarif Gratis

6 Produk
Jasa Pelayanan Pojok TB
pelayanan
7. Penanganan a. SMS ke ......... a.n
pengaduan, saran, b. Tlp nomor
dan masukan c. E_mail………….. : @gmail.com
d. Surat langsung
e. Kotak Pengaduan
f. Website

9. Jenis Pelayanan Rawat Inap

NO. KOMPONEN URAIAN

1. Dasar Hukum
a. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 279/Menkes/Sk/Iv/2006 Tentang Pedoman
Penyelenggaraan Upaya Keperawatan Kesehatan
Masyarakat di Puskesmas
b. Peraturan Daerah Kota Kota tasikmalaya Nomor.05
Tahun 2011 Tanggal tentang Struktur dan Besarnya
Tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan

2. Persyaratan a. untuk pasIen umum yang baru berkunjung : KTP atau

Pelayanan KK Asli/Foto Copynya
b. Pasien peserta BPJS/Jamkeskinda : KTP atau KK
Asli/Foto Copynya dan Kartu BPJS/Jamkeskinda
asliatau foto copy
c. Untuk pasen yang lama : Kartu Berobat dan Kartu
BPJS/Jamkeskinda , KK atau KTP

3. Sistem, 1. Pasien yang memerlukan perawatan atas rekomendasi

mekanisme, dan dari Unit Gawat Darurat atau Poli masuk ke rawat inap
prosedur 2. Secara berkala pasien diobservasi dan diberi tindakan
dan resep obat
3. Apabila diperlukan dapat dilakukan pengecekan lab
atau konsultasi gizi
4. Apabila dinyatakan sehat pasien dapat pulang, apabila
dinyatakan belum sehat pasien dapat di rujuk ke Faskes
Tk II

datang langsung masuk Unit Gawat Darurat (UGD) untuk

dilakukan pemeriksaan,kemudian identitas pasien didata
dan dimasukan ke Blangko Rekam Medik. Kemudian
dilakukan pemasangan infus, setelah dilakukan observasi
pasien dibawa ke ruang rawat inap. Di ruang rawat inap
pasien mendapatkan perawatan yang intensif dari Perawat
dan Dokter. Setelah kondisinya membaik pasien diizinkan
pulang.
 ALUR PELAYANAN RAWAT INAP

Masuk Ruang Rawat

Inap atasrekomendasi
UGDatau Poli

Laboratorium Pojok Gizi

Rawat
Inap( Observasi,
Tindakan, dan
Medical record)
Pasien sehat dan obat Perlu tindakan
lebih lanjut

Pulang Dirujuk

4. Jangka waktu Sesuai kasus

penyelesaian
5. Biaya/tarif N
JENIS TINDAKAN PERHARI TINDAKAN
O
1 Akomodasi 35.000,-
2 Visite Dokter 20.000,-
3 Keperawatan 25.000,-
4 Jasa infuse 20.000,-
5 Jasa injek 5.000,-
6 Pemasangan kateter 25.000,-
7 Pemasangan Oksigen 10.000,-
8 Perwatan luka 15.000,-
9 Sewa ambulance dalam 50.000,-
kota
10 Sewa ambulance luar 5.000,-
kota/km
11 Pemeriksaan laboratorium
disesuaikan
6. Produk pelayanan Jasa Pelayanan rawat inap
7. Penanganan a. SMS ke ......... a.n
pengaduan, saran, b. Tlp nomor
dan masukan c. E_mail………….. : @gmail.com
d. Surat langsung
e. Kotak Pengaduan
f. Website

10. Jenis Pelayanan Persalinan Normal

NO. KOMPONEN URAIAN

1. Dasar Hukum a. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 279/Menkes/Sk/Iv/2006 Tentang Pedoman
 Penyelenggaraan Upaya Keperawatan Kesehatan
Masyarakat di Puskesmas
b. Peraturan Daerah Kota Kota tasikmalaya Nomor.05
Tahun 2011 Tanggal tentang Struktur dan Besarnya
Tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan

2. Persyaratan a. untuk pasIen umum yang baru berkunjung : KTP atau

Pelayanan KK Asli/Foto Copynya
b. Pasien peserta BPJS/Jamkeskinda : KTP atau KK
Asli/Foto Copynya dan Kartu BPJS/Jamkeskinda
asliatau foto copy
c. Untuk pasen yang lama : Kartu Berobat dan Kartu
BPJS/Jamkeskinda , KK atau KTP

3. Sistem,  Pasien datang ke puskesmas mendaftarkan

mekanisme, dan dirikemudian dilakukan pemeriksaan untuk
prosedur mengetahui kondisi kehamilan dan kesehatan.
 Identitas pasien didata dan dimasukan ke Blangko
Rekam Medik.
 Pada hasil pemeriksaan persalinan normal pasien
ditangani
 Pada hasil pemeriksaan persalinan memerlukan
tindakan khusus pasien dirujuk

ALUR PELAYANAN PERSALINAN NORMAL

Pasien Datang

Ruang Vk

Rawat Inap Persalinan Persalinan Dgn

Normal Tindakan Khusus

Pulang Dirujuk

4. Jangka waktu Sesuai kasus.

penyelesaian
5. Biaya/tarif NO JENIS TINDAKAN PERHARI TINDAKAN
1 Pertolongan persalinan
normal :
 Bidan 275.000,-
 Dokter 375.000,-
2 Persalinan dengan
450.000,-
penyulit.
Persalinan
3 700.000,-
Resti/Spesialis
4 Jahitan luka/satu
7.500,-
jahitan
5
Jasa injek 5.000,-
6
Jasa Infus 20.000,-
7
O2 10.000,-
 Jasa pelayanan persalinan
6. Produk pelayanan
7. Penanganan a. SMS ke ......... a.n
pengaduan, saran, b. Tlp nomor
dan masukan c. E_mail………….. : @gmail.com
d. Surat langsung
e. Kotak Pengaduan
f. Website

14.Jenis Pelayanan PONED

NO. KOMPONEN URAIAN

1. Dasar Hukum a. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 279/Menkes/Sk/Iv/2006 Tentang Pedoman
Penyelenggaraan Upaya Keperawatan Kesehatan
Masyarakat di Puskesmas
b. Peraturan Daerah Kota Kota tasikmalaya Nomor.05
Tahun 2011 Tanggal tentang Struktur dan Besarnya
Tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan

2. Persyaratan 1. Untuk pasien umum : KTP atau KK Asli/Foto Copy

Pelayanan 2. Untuk pasien BPJS/Jamkesmas untuk mendapatkan
pelayanan Poned harus menyerahkan persyaratan :
 Fotocopy kartu BPJS/Jamkesmas
 Fotcopy KTP suami dan istri
 Fotocopy Kartu Keluarga
 Fotocopy Buku KIA

3. Sistem, 1. Pasien ibu mau melahirkan datang langsung masuk

mekanisme, dan bagian Poned
prosedur 2. pemeriksaan kondisi ibu oleh bidan atau dokter,
3. Tindakan untuk membantu langkah-langkah
persalinan.
4. Apabila tidak ada kegawatdaruratan dibidang
kebidanan persalinan dapat dilakukan di Puskesmas
dan dilakukan observasi hingga pasien pulang.
5. Apabila setelah persalinan memerlukan perawatan,
dilakukan rawat inap, diobservasi sampai dinyatakan
sehat dan dapat pulang, apabila sehat pasien dapat
pulang langsung.
6. Terjadi ada kegawatdaruratan pasien segera dirujuk ke
rumah sakit.

ALUR PELAYANAN PONED

Pasien Datang

Ruang
Persalinan
Membutuhkan
perawatan GD

Rawat Sehat Dirujuk

Inap
Pasien Pulang
 4. Jangka waktu
penyelesaian  Sesuai kasus

5. Biaya/tarif NO JENIS TINDAKAN PERHARI TINDAKAN

Pertolongan Persalinan
1. Normal :
 Oleh Dokter Umum 375.000
 Oleh Bidan 275.000
2. Pertolongan persalinan
dengan penyulit oleh dokter 450.000
umum
Curetage Manual 300.000
3.
4. 250.000
Plasenta Manual
5. Rawat inap Bayi baru lahir 15.000
(Rooming In)
6. Bayi baru lahir yang 50.000
memerlukan perawatan
khusus incubator
7. Akomodasi 35.000
8. 20.000
Visite Dokter
9. Perawatan 20.000

6. Produk pelayanan Jasa Pelayanan Kasus Obstetri Neonatal Emergency Dasar.

7. Penanganan
pengaduan, saran, a. SMS ke nomor ……………..
dan masukan b. Telp nomor …………………
c. E-mail ………………………..
d. Surat langsung
e. Kotak Pengaduan

I. Pelayanan Penanganan Pengaduan

NO. KOMPONEN URAIAN

1. Dasar Hukum a. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 279/Menkes/Sk/Iv/2006 Tentang Pedoman
Penyelenggaraan Upaya Keperawatan Kesehatan Masyarakat
di Puskesmas;
b. Peraturan Daerah Kota Kota tasikmalaya Nomor.05 Tahun
2011 Tanggal tentang Struktur dan Besarnya Tarif Retribusi
Pelayanan Kesehatan.

2. Persyaratan a. Pelanggan yang mengajukan pengaduan harus mencantumkan

Pelayanan nama, alamat, umur, dan keluhannya, serta mencantumkan
unit pelayanan yang memberikan pelayanan tidak sesuai
dengan Standar Pelayanan
b. Pelanggan yang menyampaikan pengaduan bersedia untuk
diklarifikasi dan untuk menginformasikan kembali tentang
penyelesaain dan tindak lanjut atas pengaduan yang
disampaikan
c. Pengaduan keluhan pelanggan dapat disampaikan secara
langsung dengan lisan atau tertulis pada lembar kritik dan
saran atau melaui telepon.
3. Sistem, 1. Pelanggan mengajukan pengaduan keluhan secara langsung
mekanisme, dan dapat berupa lisan ke petugas di Puskesmas, atau tertulis
prosedur dalam lembar kritik dan saran disediakan di Puskesmas dan
dimasukan kedalam kotak saran atau lewat telepon
Puskesmas.
2. petugas di Puskesmas menerima keluhan dari pelanggan dan
mencatat setiap keluhan dibuku keluhan pelanggan
3. petugas menyampaikan keluhan ke Tim Penanganan
Pengaduan
4. Tim Penanganan Pengaduan Puskesmas bersama-sama
dengan penanggungjawab unit pelayanan terkait menganalisa
keluhan dan membuat rencana perbaikan untuk pelanggan
5. Tim Penanganan Pengaduan Puskesmas menginformasikan
rencana perbaikan kepelangganapabila dalam jangka waktu
yang ditentukan Tim Penanganan Pengaduan tidak dapat
menyelesaikan keluhan pelanggan maka permasalahan
keluhan pelanggan akan diteruskan ke Dinas Kesehatan Kota
Tasikmalaya dan atau instansi terkait.

Pelanggan menyampaikan
pengaduan secara langsung atau
tdk langsung

Petugas mencatat setiap pengaduan

yang masuk

Tim Penanganan Pengaduan

melakukan analisis untuk
penangananpengaduan

Pengaduan bisa Pengaduan tidak bisa

diselesaikan diselesaikan

Tim Penanganan Tim Penanganan

Pengaduan
menyampaikan rencana
perbaikan yang akan
dilaksanakankepada
pelanggan
Pengaduan meneruskan
keluhan pelanggan ke
Dinas Kesehatan dan atau
lembaga terkait

4. Jangka waktu 1. Lama penyelesaian Pengaduansecara …….. 1 hari kerja

penyelesaian 2. Bila Pengaduan tidak dapat diselesaikan ( tidak puas ) maka
keluhan akan diteruskan ke Dinas Kesehatan Kota
Tasikmalaya dan atau lembaga terkait.
5 Biaya/ tarif Gratis
pelayanan
6. Produk Pelayanan pengaduan
 pelayanan
7. Penanganan
pengaduan, saran, f. SMS ke nomor ……………..
dan masukan g. Telp nomor …………………
h. E-mail ………………………..
i. Surat langsung
j. Kotak Pengaduan
 PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA
UPTD PUSKESMAS CILEMBANG
Jl. Bebedilan no 5 tlp (0265) 322066 Tasikmalaya

MAKLUMAT PELAYANAN

DENGAN INI KAMI SANGGUP MENYELENGGARAKAN PELAYANAN YANG SESUAI DENGAN STANDAR PELAYANAN YANG TELAH DITETAPKAN

Tasikmalaya , September 2014

a.n KEPALA DINAS KESEHATAN

KEPALA UPTD PUSKESMAS CILEMBANG
KOTA TASIKMALAYA

WAWAN SETIAWAN, SKM

NIP. 19700215 1989121002