FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN IMUNISASI CAMPAK RUBELLA WILAYAH KERJA PKM BASIDONDO KEC.

BASIDONDO
Posyandu/Pos ayanan BIAN lainnya : SD 2 SIBALUTON Nama petugas : ALMAIDAH, A.Md.Kep
Desa/kelurahan : Puskesmas : BASIDONDO
Tanggal : 12 JULI 2022 Kabupaten : TOLITOLI

Imunisasi Kejar
(Ya = 1, Tidak=0)
Ket** (bila anak mendapatkan
Campak
dosis kedua/keetiga/keempat
Jenis Kelamin Rubela
No. Nama Anak Tgl lahir Umur (L/P) Nama orang tua ALAMAT No.Hp NIK (Ya=1, OPV/Penta saat BIAN, maka tetap
dicatat namun tidak dimasukkan
Tidak=0)
OPV IPV DPT-HB-Hib sebagai cakupan BIAN)

a b c d e f g h i j k l m n

1 RISKI K 2/20/2015 7 TAHUN L KURDI SIBALUTON 7204041810120001 1 0 0 0

2 SERLI 11/12/2015 6 TAHUN P RUSDI SIBALUTON 7204045312140001 1 0 0 0

3 MUHAMMAD AKIF 6/26/2015 7 TAHUN L ANTO SIBALUTON 720404031115000 1 0 0 0

4 HUMAIRA 7/7/2015 7 TAHUN P MARTO SIBALUTON 7204044808150001 1 0 0 0

5 RASYA ARIF 12/7/2015 6 TAHUN L SUPARDI SIBALUTON 7204041705150001 1 0 0 0

6 RIFDA 1/2/2016 6 TAHUN P RIDWAN SIBALUTON 7204041412190001 1 0 0 0

7 HISYAM SYARI'I 9/28/2015 7 TAHUN L ARSID SIBALUTON 7204041303150001 1 0 0 0

8 SURIYANI 3/4/2016 6 TAHUN P RAMADAN SIBALUTON 7204046103160001 1 0 0 0

9 RISKI 6/16/2016 6 TAHUN L ARBAIN SIBALUTON 7204041304150001 1 0 0 0

10 PUTRI AWALIA 1/12/2016 6 TAHUN P SUPARDI SIBALUTON 7204047004160001 1 0 0 0

11 ULPIYANI K 7/30/2015 6 TAHUN P KARDI SIBALUTON 7204045602130001 1 0 0 0

12 FENDRA EFENDI 9/19/2015 6 TAHUN L EFENDI TEPI SIBALUTON 7204040705160002 1 0 0 0

13 ZAHWA AQILA 8/1/2015 6 TAHUN P SALABRAN SIBALUTON 7204042051160001 1 0 0 0

14 ANISA SAPUTIRI 7/24/2013 6 TAHUN P MASLINA SIBALUTON 7204046407130001 1 0 0 0

15 MOH RAKIB 3/27/2014 8 TAHUN L HASNA SIBALUTON 7204042703140001 1 0 0 0

16 NURWALIDA 6/16/2014 8 TAHUN P NUR IDA SIBALUTON 7204045106140001 1 0 0 0

17 GISKA JULIA ZAHRA 7/9/2012 10 TAHUN P RANI SIBALUTON 7204044907120001 1 0 0 0

 18 NURUL SAFA 4/15/2013 9 TAHUN P MISTANG SIBALUTON 7204025504130001 1 0 0 0

19 MOH IZAM 3/4/2011 11 TAHUN L MARIAM L SIBALUTON 7204040403110002 1 0 0 0

20 SAHARA 7/7/2011 11 TAHUN P ICA SIBALUTON 7308184707110001 1 0 0 0

21 ANISA PUTRI 6/12/2011 11 TAHUN P MARDA SIBALUTON 7204055205110001 1 0 0 0

22 EPA 6/4/2010 12 TAHUN P MARIYA SIBALUTON 7204044406100001 1 0 0 0

23 FAIZ 6/1/2011 11 TAHUN L ISNAWATI SIBALUTON 7204040106100002 1 0 0 0

24 MADINA SAFITRI 6/6/2011 11 TAHUN P NUR MUKKARAMAH SIBALUTON 7204074606100003 1 0 0 0

25 NURALISA 4/15/2010 12 TAHUN P NELI SIBALUTON 7204045504100002 1 0 0 0

24

Jumlah vaksin (vial) dan logistik yang digunakan

Pelarut Campak
Jenis logistik OPV IPV DPT-HB-HIB CAMPAK RUBELA Dropper ADS 0,5 ML ADS 5 ML Safety Box Pen Marker
Rubela

Jumlah 0 0 0 3 3 0 25 3 1

Catatan

* Tuliskan alasan jika anak tidak bisa diimunisasi dan rencana jadwal pemberian imunisasi susulan pada kolom keterangan