TANDA TERIMA PMT ANAK BALITA

PUSKESMAS PAYO SELINCAH TAHUN 2017

BULAN :
PAKET :

NO NAMA ANAK L/P NAMA ORTU ALAMAT UMUR BB TB TANDA TANGAN

( BLN ) ( KG ) ( CM ) BULAN I BULAN II BULAN III
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14

Mengetahui
Kepala Puskesmas Payo Selincah Jambi,
Petugas Gizi

dr. T I N I
NIP 19771208 200604 2 018 Susmawati
NIP 19790909 200501 2 007
 TANDA TERIMA MP ASI ANAK BALITA
DI PUSKESMAS PAYO SELINCAH TAHUN 2012

BULAN : Des - Jan - Feb

PAKET : Biskuit 91 bungkus

NO NAMA ANAK L/P NAMA ORTU ALAMAT UMUR BB TB TANDA TANGAN

( BLN ) ( KG ) ( CM ) BULAN I BULAN II BULAN III
1 Marwah P Saliman Rt 25 PS
2 Bilatansa L Muklas Rt 10 PS
3 Selvina P Tedi Rt 27 PS
4 Zurimah P Nanang wahyudi Rt 16 PS
5 Mirnawati P Afrizon Rt 15 PS
6 Joa L Rangga Rt 20 PS
7 L Rt 19 PS
8 Paras P Rt 24 TS

Mengetahui Jambi, 2012

Kepala Puskesmas Payo selincah Petugas Gizi

dr.S.Budi Sutrisno Susmawati

NIP 19740906 200604 1 011 NIP 19790909 200501 2 007
 TANDA TERIMA PMT ANAK BALITA
DI PUSKESMAS PAYO SELINCAH TAHUN 2015

BULAN :
PAKET :

NO NAMA ANAK L/P NAMA ORTU ALAMAT TB (CM ) TANDA TANGAN

BULAN I BULAN II BULAN III BULAN I BULAN II BULAN III
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

Mengetahui Jambi, 2011

Kepala Puskesmas Payo selincah Petugas Gizi

dr.S.Budi Sutrisno Susmawati

NIP 19740906 200604 1 001 NIP 19790909 200501 2 007
 Bayi Usia 0-6 Bulan Yang Mendapat Ibu Nifas dapat
Ibu Hamil WUS (15-49 th)
Asi Ekslusif Vitamin A

No Puskesmas S

Tablet Fe Jumlah Anemia LILA LILA < 23,5

AE 0-6
S % nAE6 % S n % <23,5
Fe1 Fe3 Hb < 11 < 23,5 Bulan S n
n % n Cm
g% CM
n % n %

Mengetahui Jambi, 2010

Kepala puskesmas Payo Selincah Petugas Gizi
Sumber
 EVALUASI PMT GAKIN TAHAP I KOTA JAMBI TAHUN 2010
PUSKESMAS PAYO SELINCAH
Nama Kel Nama Anak Nama Ortu Pekerjaan Ortu Alamat L/P Umur Berat badan Berat Badan Berat Badan
( RT ) ( Bln )Saat ditemukan
Status Gizi Bulan I Status Gizi Bulan II Status Gizi
P.Selinca M.Iqbal Dede Buruh 12 L 48 11.0 kg Buruk
Suci Aprianto Buruh 20 P 44 10.5 kg
Dita Sudiro Tukang 10 P 23 8,2 kg
Inayah Tobri Buruh 17 P 26 9,1 kg

T.Sari M.Ilham Aldi Buruh 23 L 37 10,0 kg

Oktavia Sarinah 6 P 44 11,4 kg

Mengetahui Jambi, 201

Kepala Puskesmas Payo Selincah Petugas Gizi

dr.S.Budi sutrisno Susmawati

NIP 19740906 200604 1 011 NIP 19790909 200501 2 007
 TANDA TERIMA PMT IBU HAMIL
PUSKESMAS PAYO SELINCAH KOTA JAMBI TAHUN 2017

BB Awal BB Akhir
No Nama Ibu/Suami Alamat Umur Kehamilan Awal Pemberian PMT Akhir Pemberian PMT Tanda Tangan
Pemberian PMT Pemberian PMT
HB LILA HB LILA Bulan I Bulan II Bulan III

Mengetahui, Jambi, 2017

Kepala Puskesmas Payo Selincah Petugas Gizi

dr.T I N I Susmawati
NIP 19771208 200604 2 018 NIP 19790909 200501 2 007
 Berat Badan
Bulan III Status Gizi
 EVALUASI MP - ASI BALITA KOTA JAMBI TAHUN 2016
PUSKESMAS PAYO SELINCAH
Pekerjaan
Nama Kel Nama Anak Nama Ortu Alamat L/P Umur
Ortu Berat badan Berat Badan Berat Badan Berat Badan
( RT ) ( Bln ) Saat ditemukan Status Gizi Bulan I Status Gizi Bulan II Status Gizi Bulan III Status Gizi
P.Selincah

Mengetahui Jambi, 201

Kepala Puskesmas Payo Selincah Petugas Gizi

dr.S.Budi sutrisno Susmawati

NIP 19740906 200604 1 011 NIP 19790909 200501 2 007
 EVALUASI MP - ASI BALITA KOTA JAMBI TAHUN 2017
PUSKESMAS PAYO SELINCAH
Pekerjaan
Berat badan Berat Badan Berat Badan Berat Badan
Nama Kel Nama Anak Nama Ortu Ortu Alamat L/P Umur
Status Status Status Bulan Status
TB Bulan I TB Bulan II TB TB
( RT ) ( Bln ) Saat ditemukan Gizi Gizi Gizi III Gizi

Mengetahui Jambi, 2017

Kepala Puskesmas Payo Selincah Petugas Gizi

dr.T I N I Susmawati
NIP 19771208 200604 2 018 NIP 19790909 200501 2 007
 EVALUASI PMT BALITA TAHUN 2017
PUSKESMAS PAYO SELINCAH
Pekerjaan
Nama Kel Nama Anak Nama Ortu Ortu Alamat L/P Umur Berat badan Berat Badan Berat Badan
( RT ) ( Bln ) Saat Satus Gizi Bulan II Status Gizi Bulan III Status Gizi
ditemukan BB/U BB/TB BB/U BB/TB BB/U BB/TB

Mengetahui Jambi,
Kepala UPTD Puskesmas Payo Selincah Petugas Gizi

dr.T I N I Susmawati
NIP 19771208 200604 2 018 NIP 19790909 200501 2 007
 Nama - Nama Kasus Gizi Yang Mendapat Bantuan

No Nama Nama Ortu Alamat Keterangan

Kepala Puskesmas Payo Selincah Petugas Gizi

dr.S.Budi Sutrisno Susmawati

NIP 197409062006041011 NIP 197909092005012007
 TANDA TERIMA MP ASI UNTUK BALITA PMT PENYULUHAN UPTD PUSKESMAS PAYO SELINCAH
TAHUN 2017
BULAN :
PAKET :

TANGGAL LAHIR/UMUR BB AWAL TB

NO NAMA ANAK L/P NAMA ORTU ALAMAT TGL PEMBERIAN
(BLN) (Kg) (Cm )

10

11

12
13

14

Mengetahui, Jambi, 2017

Kepala UPTD Puskesmas Payo Selincah Petugas Gizi

dr. T I N I Susmawati
NIP 19771208 200604 2 018 NIP 19790909 200501 2 007
 TANDA TERIMA PMT IBU HAMIL KEK ( PMT PENYULUHAN ) UPTD PUSKESMAS PAYO SELINCAH
TAHUN 2017

BULAN :
PAKET :

UMUR TB LILA
NO NAMA IBU / UMUR L/P NAMA SUAMI ALAMAT TGL PEMBERIAN BB (Kg) Hb
KEHAMILAN (Cm ) (Cm)

10

Mengetahui, Jambi, 2017

Kepala UPTD Puskesmas Payo Selincah Petugas Gizi

dr. T I N I Susmawati

NIP 19771208 200604 2 018 NIP 19790909 200501 2 007

 EVALUASI PMT PEMULIHAN BALITA KOTA JAMBI TAHUN 2017
PUSKESMAS PAYO SELINCAH
Pekerjaan
Berat badan Berat Badan Berat Badan Berat Badan
Nama Kel Nama Anak Nama Ortu Ortu Alamat L/P Umur

Status Status Status Status Status Status Status Status

Saat Bulan Bulan
TB Gizi Gizi Bulan I TB Gizi Gizi TB Gizi Gizi TB Gizi Gizi
ditemuk II III
(BB/U) (BB/TB) (BB/U) (BB/TB) (BB/U) (BB/TB) (BB/U) (BB/TB)
( RT ) ( Bln ) an
P.Selincah M.Naupal Yudi/Rita Buruh 16 PS L 28 7.9 80.5 -3 8.5 80.5 -3 -3 8.7 81 -3 -2

Mengetahui Jambi, 2017

Kepala Puskesmas Payo Selincah Petugas Gizi

dr.T I N I Susmawati
NIP 19771208 200604 2 018 NIP 19790909 200501 2 007