Anda di halaman 1dari 3

FORMAT PEMERIKSAAN

PUSKESMAS

NAMA SEKOLAH :
Jenis Tinggi Berat Tekanan Denyut Satus Gizi Tajam Lihat
No Nama Kelamin Badan Badan Darah Nadi
(L/P) (cm) (kg) (mmhg) (/mnt) N G K KS N

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Petugas UKS Puskesmas

Dendi Gumilar, Amd. Kep


ORMAT PEMERIKSAAN BERKALA PESERTA DIDIK
PUSKESMAS PICUNG 2019

Tajam Lihat Tajam Dengar Gilut Hasil Pemeriksaan Penunjang


Gangguan
OM TN Rgg Mlt ME
RJ RD N Gigi Karies Anemia Cacingan
R S B LB BB

Kepala Puskesmas P

Sufyansori, Amd.
NIP. 1963070519850
meriksaan Penunjang Kesegaran Jasmani
Resiko Segar Tidak
GAKY

Kepala Puskesmas Picung

Sufyansori, Amd. Kep


NIP. 196307051985011001

Anda mungkin juga menyukai