Penilaian Status Gizi Kebersihan Diri Gigi dan Mulut Mata/Penglihatan Telinga/Pendengaran Gangguan Mental Emosional Modalitas Belajar Tindak Lanjut Kepem
Resiko Gangg Pembe ilikan
Jns
Jenis Tinggi Berat Tekanan Dugaan Dugaa berhub uan
Pengg Kebug Pemberi rian Buku
No. Nama Klm n Imunis Gigi dan Gusi Dominasi unaan aran
Disabilitas Bdn bdn Darah KLn Ganggu Buta Ganggu dgn Kes. Peman an TTD Obat Rapor
(L/P) Masalh asi TB/U Rongg Otak Alat Jasma Rujuk
(cm) (kg) (mmHg) Jantung Resiko Rambu an Warna Serum an Gaya Reprod Kinest tauan Cacing Keseh
Paru IMT (stunti Kulit Kuku a Infeksi Infeksi E C H P Pr Audio Visual Bantu ni Puske atan
Anemia t Penglih (SMP/ en Penden Hidup uksi etik Guru/
ng) Mulut Karies Masalah smas
lainnya atan SMA) garan Ortu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43
1 Muhammmad Al Fajar L 140.1 31.4 100/80 T T L N T T S TS S S T T T N T T T T Y T B B B B AB Y Y Y OKA T C T T T T T
2 Nikmah Hariyuli p 150.2 41.7 110/80 T T L N T T S TS S S T Y T N T T T T Y T AB N N AB N Y Y Y OKA T C T T T T T
3 Miftahul Khair L 143 25.9 80/70 T T L OB T T S TS S S Y Y T N T T Y T Y T N N N B N Y Y Y OKA T C T T T T T
4 Ridwan L 151.5 30.5 100/80 T T L K T T S TS S S Y Y T N T T T T Y T B AB AB B N Y Y Y OKI T C T T T T T
5 Andi Ferdiansyah L 145.2 16.6 100/80 T T L N T T S TS S S Y Y T N T T Y T Y T N N N N N Y Y Y OKI T C T T T T T
6 Ayyub Saputra L 145.5 17.8 90/80 T T L N T T S TS S S Y Y T N T T T T Y T N N N N N Y Y Y OKI T C T T T T T
TOTAL L:5 Netra: N: 1 T:6 T:6 L:6 SK : 0 T:6 T:6 S:1 S:0 S:6 S:6 T:2 T:1 T:6 N:6 T:6 T:6 T:4 T:6 T:0 T:6 N:3 N:4 N:4 N:2 N:5 T:0 T:0 T:0 Oki : 3 T:6 BS : 0 T:6 T:6 T:6 T:6 T:6
P:1 Rungu: Hipo: 5 Y:0 Y:0 TL : 0 K : 1 Y:0 Y:0 TS : 0 TS : 6 TS : 0 TS : 0 Y:4 Y:5 Y:0 KR : 0 Y:0 OM : 0 Y : 2 Y:0 Y:6 Y:0 B:2 B: 1 B:1 B: 3 B:0 Y:6 Y:6 Y:6 Oka : 3 Y:0 B:0 Y:0 Y:0 T2 : 0 Y:0 Y:0
Rungu Hiper: 0 N:4 LV : 0 OE : 0 AB : 1 AB: 1 AB : 1 AB : 1 AB : 1 Kika : 0 C:6 T3 : 0
Wicara:
Grahita: G:0 B:0 K:0 T4 : 0
Daksa: OB : 1 KM : 0 KS : 0
Autisme:
Ganda:
ADHD:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43
1 NOVRIANTI P 148 41 105/78 T T L N T T S TS S S Y Y T N T T Y T Y T N N N AB N Y Y Y OKA T C T T Y T T
2 Sufyan Saepul L 144 41 111/53 T T L N T T S TS S TS Y Y T N T T Y T Y T N N N AB N Y Y Y OKA T C T T Y T T
3 Aziza P 148 43 113/89 T T L N T T S TS S S Y Y T N T T Y T Y T N N N AB N Y Y Y OKA T C T Y Y T T P.GIGI
4 Divi Fatmawati P 142 44 100/70 T T L N Y T S TS S S Y Y T N T T Y T Y T N N N AB N Y Y Y OKA T C T T Y T T
5 Amelia C. P 149 39.9 100/70 T T L N T T S TS S S Y Y T N T T Y T Y T N N N AB N Y Y Y OKA T C T Y Y T T P.GIGI
TOTAL L:1 Netra: N: 5 T:5 T:5 T:5 SK : 0 T:4 T:5 S:5 S:0 S:5 S:4 T:0 T:0 T:5 N:5 T:5 T:5 T:0 T:5 T:0 T:5 N:5 N:5 N:5 N:0 N:5 T:0 T:0 T:0 Oki : 0 T:5 BS : 0 T:5 T:3 T:0 T:5 T:5
P:4 Rungu: Hipo: 0 Y:0 Y:0 TL : 0 K : 0 Y:1 Y:0 TS : 0 TS : 5 TS : 0 TS : 1 Y:5 Y:5 Y:0 KR : 0 Y:0 OM : 0 Y : 5 Y:0 Y:5 Y:0 B:0 B: 0 B:0 B: 0 B:0 Y:5 Y:5 Y:5 Oka : 5 Y:0 B:0 Y:0 Y:2 T2 : 5 Y:0 Y:0
Rungu Hiper: 0 N:5 LV : 0 OE : 0 AB : 0 AB: 0 AB : 0 AB : 5 AB : 0 Kika : 0 C:5 T3 : 0
Wicara:
Grahita: G:0 B:0 K:0 T4 : 0
Daksa: OB : 0 KM : 0 KS : 0
Autisme:
Ganda:
ADHD:
TOTAL L:6 Netra: N: 4 T:6 T:6 T:6 SK : 0 T:6 T:6 S:6 S:0 S:6 S:3 T:2 T:0 T:6 N:6 T:6 T:6 T:0 T:6 T:0 T:6 N:6 N:6 N:6 N:0 N:6 T:0 T:0 T:0 Oki : 0 T:6 BS : 0 T:6 T:5 T:0 T:6 T:6
P:0 Rungu: Hipo: 0 Y:0 Y:0 TL : 0 K : 0 Y:0 Y:0 TS : 0 TS : 6 TS : 0 TS : 3 Y:4 Y:6 Y:0 KR : 0 Y:0 OM : 0 Y : 6 Y:0 Y:6 Y:0 B:0 B: 0 B:0 B: 0 B:0 Y:6 Y:6 Y:6 Oka : 6 Y:0 B:0 Y:0 Y:1 T2 : 6 Y:0 Y:0
Rungu Hiper: 2 N:6 LV : 0 OE : 0 AB : 0 AB: 0 AB : 0 AB : 6 AB : 0 Kika : 0 C:6 T3 : 0
Wicara:
Grahita: G:0 B:0 K:0 T4 : 0
Daksa: OB : 0 KM : 0 KS : 0
Autisme:
Ganda:
ADHD:
Penilaian Status Gizi Kebersihan Diri Gigi dan Mulut Mata/Penglihatan Telinga/Pendengaran Gangguan Mental Emosional Modalitas Belajar Tindak Lanjut Kepem
Resiko Gangg Pembe ilikan
Jns Dugaa Pengg Kebug
Jenis Tinggi Berat Tekanan Dugaan berhub uan Pemberi rian Buku
No. Nama Klm n Imunis Gigi dan Gusi Dominasi unaan aran
Disabilitas Bdn bdn Darah KLn Ganggu Buta Ganggu dgn Kes. Peman an TTD Obat Rapor
(L/P) Masalh asi TB/U Rongg Otak Alat Jasma Rujuk
(cm) (kg) (mmHg) Jantung Resiko Rambu an Warna Serum an Gaya Reprod Kinest tauan Cacing Keseh
Paru IMT (stunti Kulit Kuku a Infeksi Infeksi E C H P Pr Audio Visual Bantu ni Puske atan
Anemia t Penglih (SMP/ en Penden Hidup uksi etik Guru/
ng) Mulut Karies Masalah smas
lainnya atan SMA) garan Ortu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43
1 Akbar Anugrah L 128.8 24.2 80/70 T T L K Y T S TS S S Y T T N T T T T Y - N AB N AB N Y Y Y OKA T C T T _ T T
TOTAL
L : 17 Netra: N: 21 T : 26 T : 26 L : 26 SK : 0 T : 24 T : 26 S : 26 S:0 S : 26 S : 26 T : 14 T : 8 T : 26 N : 25 T : 26 T : 26 T : 26 T : 26 T:0 T:9 N : 15 N : 10 N : 18 N : 12 N : 23 T:1 T:3 T:3 Oki : 5 T : 26 BS :0 T : 26 T : 26 T1 : 0 T : 26 T : 26
P:9 Rungu: Hipo: 4 Y:0 Y:0 TL : 0 K : 14 Y:2 Y:0 TS : 0 TS : 26 TS : 0 TS : 0 Y : 12 Y : 18 Y:0 KR : 1 Y:0 OM : 0 Y : 0 Y:0 Y : 26 Y:0 B:2 B:2 B:7 B : 10 B:1 Y : 25 Y : 23 Y : 23 Oka : 21 Y : 0 B:0 Y:0 Y : 12 T2 : 0 Y:0 Y:0
Rungu Hiper: 1 N : 11 LV : 0 OE : 0 AB : 9 AB : 14 AB : 1 AB : 4 AB : 2 C : 26 T3 : 0
Wicara: Kika : 0
Grahita: G:1 B:0 K:0 T4 : 0
Daksa: OB : 0 KM : 0 KS : 0
Autisme:
Ganda:
ADHD:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43
1 Mayla zafirah Azzahra P 144 46.9 100/80 T T L N T T S TS S S Y T T N T T Y T Y T B AB N B N Y Y Y OKA T C T T _ T T
2 Wahidin L 157 38.6 100/70 T T L N T T S S S S Y Y T N T T Y T Y T AB AB B N N Y Y Y OKA T C T T _ T T
3 Muhammad Fajar L 156 43.7 110/80 T T L N T T S TS S S Y Y T N T T Y T Y T B N N AB N Y Y Y Oka T C T T _ T T
4 Tenri P 153 37.8 110/70 T T L N T T S TS S S Y Y T N T T Y T Y T AB AB N AB N Y Y Y Oka T C T T _ T T
5 Muhammad Adrian L 138.7 30.3 120/70 T T L N Y T S S S S Y Y T N T T Y T Y T B N N N N Y Y Y OKI T C T T _ T T
6 Anisa Adelia P 156 56.9 110/70 T T L N T T S TS S S Y Y T N T T Y T Y T AB AB N AB AB Y Y Y OKA T C T T _ T T
7 Resky Aprilia P 154 39.7 110/70 T T L N T T S TS S S Y Y T N T T Y T Y T AB AB N AB N Y Y Y OKA T C T T _ T T
8 Muhammad Asdar L 142.5 30.9 100/70 T T L N T T S TS S S Y Y T N T T Y T Y T AB AB B B N Y Y Y OKI T C T T _ T T
9 Nurfadillah P 158 64.5 100/80 T T L N T T S TS S S Y Y T N T T Y T Y T AB B B N N Y Y Y OKA T C T T _ T T
10 Muhammad Al-Fareza L 161 54 110/70 T T L N T T S TS S S Y Y T N T T Y T Y T B B N AB N Y Y Y OKA T C T T _ T T
11 Naila Aliza Madina p 150.5 39.4 110/80 T T L N T T S TS S S Y Y T N Y T Y T Y T B N B B N Y Y Y OKI T C T T _ T T
12 Muhammad Afgian L 144 38.8 100/70 T T L N T T S TS S S Y Y T N T T Y T Y T B AB AB AB N Y Y Y OKA T C T T _ T T
13 Mutiara P 148 40.7 110/80 T T L N T T S TS S S Y Y T N Y T Y T Y T B AB N N N Y Y Y OKI T C T T _ T T
14 Muhammad Al-Afganizar L 146 43.3 110/80 T T L N T T S TS S S Y Y T N T T Y T Y T AB N AB AB N Y Y T Oka T C T T _ T T
15 Juswandi L 162 47.7 120/80 T T L N T T S TS S S T Y T N T T Y T Y T AB N B N N Y Y Y Oki T C T T _ T T
16 Ihsan Arif L 148.5 41.8 110/70 T T L N T T S TS S S T T T N T T Y T Y T N N N AB N Y Y Y OKI T C T T _ T T
17 Arga L 152 53.9 110/70 T T L N T T S TS S S Y Y T N T T Y T Y T AB AB AB AB N Y Y T OKA T C T T _ T T
18 Ikbal L 167.5 82.2 120/80 T T L OB T T S TS S S T Y T N T T Y T Y T AB N B AB N Y Y Y Oka T C T T _ T T
19 Astrid Naura P 153 53 110/70 T T L N T T S TS S S Y Y T N T T Y T Y T AB N N B N Y Y Y OKA T C T T _ T T
20 Anugrah L 154 48.1 110/70 T T L N T T S S S S Y Y T N T T Y T Y T AB N AB AB N Y Y Y OKA T C T T _ T T
21 Ainul Hidayah P 142 34 100/70 T T L N T T S TS S S T Y T N T T Y T Y T B AB N AB N T Y Y OKA T C T T _ T T
22 Amhel P 155 43.5 110/70 T T L N T T S TS S S Y Y T N T T Y T Y T B N AB AB N Y Y Y OKA T C T T _ T T
23 Aliya P 153.5 43 110/70 T T L N T T S TS S S T Y T N T T Y T Y T AB AB AB AB N Y T Y OKA T C T T _ T T
24 A. Dian P 150 39.1 100/70 T T L N T T S S S S Y Y T N T T y T Y T AB N B AB N Y Y Y OKA T C T T _ T T
25 A. Rita Melani Al P 164 53.2 120/70 T T L N T T S TS S S Y Y T N T T Y T Y T AB AB AB AB N Y Y Y OKA T C T T _ T T
TOTAL L : 12 Netra: N: 18 T : 25 T : 25 T : 25 SK : 0 T : 24 T : 25 S : 25 S:4 S : 25 S : 25 T:5 T:2 T : 25 N : 25 T : 25 T : 25 T:0 T : 25 T:0 T : 25 N:0 N : 11 N : 12 N:5 N : 24 T:1 T:1 T:2 Oki : 6 T : 25 BS :0 T : 25 T : 25 T1 : 0 T : 25 T : 25
P : 13 Rungu: Hipo: 7 Y:0 Y:0 TL : 0 K : 0 Y:1 Y:0 TS : 0 TS : 21 TS : 0 TS : 0 Y : 20 Y : 23 Y:0 KR : 0 Y:0 OM : 0 Y : 25 Y : 0 Y : 25 Y:0 B:9 B:2 B:7 B: 3 B:0 Y : 24 Y : 24 Y : 23 Oka : 19 Y : 0 B:0 Y:0 Y:0 T2 : 0 Y:0 Y:0
Rungu Hiper: 0 N : 24 LV : 0 OE : 0 AB : 16 AB : 12 AB : 6 AB : 17 AB : 1 C : 25 T3 : 0
Wicara: Kika : 0
Grahita: G:0 B:0 K:0 T4 : 0
Daksa: OB : 1 KM : 0 KS : 0
Autisme:
Ganda:
ADHD:
Penilaian Status Gizi Kebersihan Diri Gigi dan Mulut Mata/Penglihatan Telinga/Pendengaran Gangguan Mental Emosional Modalitas Belajar Tindak Lanjut Kepem
Resiko Gangg Pembe ilikan
Jns Dugaa Pengg Kebug
Tinggi Berat Tekanan Dugaan berhub uan Pemberi rian Buku
No. Nama Klm n Imunis Gigi dan Gusi Dominasi unaan aran
Bdn bdn Darah KLn Ganggu Buta Ganggu dgn Kes. Peman an TTD Obat Rapor
(L/P) Masalh asi TB/U Rongg Otak Alat Jasma Rujuk
(cm) (kg) (mmHg) Jantung Resiko Rambu an Warna Serum an Gaya Reprod Kinest tauan Cacing Keseh
Paru IMT (stunti Kulit Kuku a Infeksi Infeksi E C H P Pr Audio Visual Bantu ni Puske atan
Anemia t Penglih (SMP/ en Penden Hidup uksi etik Guru/
ng) Mulut Karies Masalah smas
lainnya atan SMA) garan Ortu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 9 37 38 39 40 41 42 43
1 ADITIA L 148 62 120/80 T T L G T T S TS S S T Y T N T T T T Y - N N N N N Y Y Y Oka T C T T _ T T
TOTAL L : 16 Netra: N: 21 T :26 T :26 L : 26 SK: 0 T : 24 T :26 S : 26 S : 26 S : 26 S : 25 T : 12 T : 17 T :26 N : 22 T :26 T :26 T : 20 T :26 T:0 T : 10 N : 16 N : 14 N : 16 N : 10 N : 23 T:2 T:2 T:2 Oki : 4 T :26 BS : 0 T :26 T :26 T1 : 0 T :26 T :26
P : 10 Rungu: Hipo: 2 Y:0 Y:0 TL : 0 K : 9 Y:2 Y:0 TS : 0 TS : 0 TS : 0 TS : 1 Y : 14 Y : 9 Y:0 KR : 4 Y:0 OM : 0 Y : 6 Y:0 Y : 26 Y : 0 B:1 B: 5 B:8 B : 10 B : 1 Y : 24 Y : 24 Y : 24 Oka : 22 Y : 0 B : 0 Y:0 Y:0 T2 : 0 Y:0 Y:0
Rungu Hiper: 3 N : 12 LV : 0 OE : 0 AB : 9 AB: 7 AB : 2 AB : 6 AB : 2 Kika : 0 C : 26 T3 : 0
Wicara:
Daksa: OB : 0 KM : 0 KS : 0
Autisme:
Ganda:
ADHD:
Penilaian Status Gizi Kebersihan Diri Gigi dan Mulut Mata/Penglihatan Telinga/Pendengaran Gangguan Mental Emosional Modalitas Belajar Tindak Lanjut Kepem
Resiko Gangg Pembe ilikan
Jns Dugaa Pengg Kebug
Jenis Tinggi Berat Tekanan Dugaan berhub uan Pemberi rian Buku
No. Nama Klm n Imunis Gigi dan Gusi Dominasi unaan aran
Disabilitas Bdn bdn Darah KLn Ganggu Buta Ganggu dgn Kes. Peman an TTD Obat Rapor
(L/P) Masalh asi TB/U Rongg Otak Alat Jasma Rujuk
(cm) (kg) (mmHg) Jantung Resiko Rambu an Warna Serum an Gaya Reprod Kinest tauan Cacing Keseh
Paru IMT (stunti Kulit Kuku a Infeksi Infeksi E C H P Pr Audio Visual Bantu ni Puske atan
Anemia t Penglih (SMP/ en Penden Hidup uksi etik Guru/
ng) Mulut Karies Masalah smas
lainnya atan SMA) garan Ortu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43
P : 10 Rungu: Hipo: 1 Y:0 Y:0 TL : 0 K : 8 Y:6 Y:0 TS : 0 TS : 28 TS : 0 TS : 1 Y : 12 Y : 10 Y:0 KR : 1 Y:0 OM : 0 Y : 2 Y:0 Y:0 Y:0 B:6 B: 4 B:4 B: 7 B:1 Y : 25 Y : 26 Y : 26 Oka : 22 Y : 0 B:0 Y:0 Y:9 T2 : 0 Y:0 Y:0
Rungu Hiper: 1 N : 17 LV : 0 OE : 0 AB : 10 AB: 11 AB : 2 AB : 7 AB : 3 Kika : 0 C : 28 T3 : 0
Wicara:
Daksa: OB : 0 KM : 0 KS : 0
Autisme:
Ganda:
ADHD:
TOTAL L:8 Netra: N: 17 T : 18 T : 18 L : 18 SK : 0 T : 17 T : 18 S : 18 S:1 S : 18 S : 17 T:3 T:1 T : 18 N : 18 T : 18 T : 18 T:0 T : 17 T : 18 T : 18 N:9 N:6 N:8 N:5 N : 14 T:1 T:0 T:3 Oki : 4 T : 18 BS : 0 T : 18 T : 13 T1 : 0 T : 18 T : 18
P : 10 Rungu: Hipo: 1 Y:0 Y:0 TL : 0 K : 2 Y:1 Y:0 TS : 0 TS : 17 TS : 0 TS : 1 Y : 15 Y : 17 Y:0 KR : 0 Y:0 OM : 0 Y : 18 Y : 1 Y:0 Y:0 B:2 B: 3 B:4 B: 7 B:1 Y : 17 Y : 18 Y : 15 Oka : 14 Y : 0 B:0 Y:0 Y:5 T2 : 18 Y:0 Y:0
Rungu Hiper: 0 N : 13 LV : 0 OE : 0 AB : 7 AB: 9 AB : 7 AB : 6 AB : 3 Kika : 0 C : 18 T3 : 0
Wicara:
Grahita: G:3 B:0 K:0 T4 : 0
Daksa: OB : 0 KM : 0 KS : 0
Autisme:
Ganda:
ADHD:
29
82