No STANDAR ELEMEN PENILAIAN URAIAN ELEMEN PENILAIAN REKOMENDASI HASIL SURVEY RENCANA PERBAIKAN/KEGIATAN INDIKATOR PENCAPAIAN SASARAN WAKTU

RENCANA PERBAIKAN/KEGIATAN INDIKATOR PENCAPAIAN SASARAN WAKTU PENYELESAIANSUMBER DANA

PENANGGUNG JAWABKETERANGAN PPS
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
Bab 1
Standar 1.1 Apabila ada perubahan kebijakan pemerintah Terlaksananya
Kriteria 1.1.1 Apabila ada perubahan kebijakan pemerintah dan/ Bukti
dan/atau pemerintah daerah, dilakukan revisi Melakukan pertemuan dalam rangka pertemuan dalam rangka Penanggungjawab
1 atau pemerintah daerah dilakukan revisi 5-Sep-24 DAU TIM PTP Pelaksanaan :
perencanaan sesuai kebijakan yang ditetapkan (R, penyusunan revisi perencanaan penyusunan revisi Program
perencanaan sesuai kebijakan yang ditetapkan. DAUN
Elemen Penilaian 1.1.1.g D, W). perencanaan (APBDP)

Bab 1
Terlaksananya
Melakukan pertemuan evaluasi pertemuan evaluasi
Setiap
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap Pahami dan Lakukan evaluasi dan tindak lanjut penyelenggaraan Sistem Informasi penyelenggaraan Sistem Bukti
Standar 1.2 Penanggungjawab bulan/triwulan/tahun PETUGAS
2 penyelenggaraan sistem informasi Puskesmas terhadap penyelenggaraan sistem informasi Puskesmas. Informasi Puskesmas. DAU Pelaksanaan :
Program sampai reakreditasi SIMPUS
secara periodik (D, W). Puskesmas secara periodik. Membahas hasil tindaklanjut pencapaian Membahas hasil DAUN
(5 tahun Kedepan)
program tindaklanjut pencapaian
Kriteria 1.2.4 program

Elemen Penilaian 1.2.4.b

Bab 1
Standar 1.2 Sajikan informasi pencapaian kinerja Puskesmas
Terdapat informasi pencapaian kinerja Puskesmas 1. Bukti pencapaian kinerja Puskesmas sesuai
3 melalui sistem informasi Puskesmas yang baik dan
Kriteria 1.2.4 melalui sistem informasi Puskesmas (D, O). dengan sistem informasi yang digunakan.
lengkap meliputi semua program.
Elemen Penilaian 1.2.4.c
Bab 1
Standar 1.3 1. Surat permohonan kredensial
dan/atau rekredensial.
Kriteria 1.3.1
2. Surat penugasan
Terdapat bukti Puskesmas mengusulkan kredensial
lakukan tindak lanjut terhadap hasil kredensial klinis yang merujuk pada penetapan
dan/atau rekredensial tenaga kesehatan kepada
dan/atau rekredensial jika sudah ditindaklanjuti oleh kewenangan klinis dari tim kredensial dinas
tim kredensial dinas kesehatan daerah
4 dinkes sesuai ketentuan yang berlaku dan kesehatan daerah
kabupaten/kota dan dilakukan tindak lanjut
sampaikan Agar Dinkes kab. membentuk tim kabupaten/kota
Elemen Penilaian 1.3.1.d terhadap hasil kredensial dan/atau rekredensial kredensial 3. Bukti tindak lanjut
sesuai ketentuan yang berlaku (D, W).
terhadap hasil kredensial dan/atau
rekredensial (sesuai petunjuk teknis kredensial
tenaga kesehatan di puskesmas).

Bab 1 Dilakukan penilaian kinerja pegawai minimal

Standar 1.3 Lakukan penilaian kinerja pegawai minimal setahun 1. Hasil penilaian kinerja pegawai.
setahun sekali dan tindak lanjutnya untuk upaya
5 sekali dan tindak lanjutnya untuk upaya perbaikan 2. Bukti tindak lanjut terhadap hasil penilaian
Kriteria 1.3.2 perbaikan sesuai dengan mekanisme yang telah
sesuai dengan mekanisme yang telah ditetapkan. kinerja pegawai.
Elemen Penilaian 1.3.2.c ditetapkan (R, D, W).
Bab 1 Berikan dukungan dari manajemen bagi semua
Ada dukungan dari manajemen bagi semua tenaga tenaga yang ada di Puskesmas untuk
6 Standar 1.3 yang ada di Puskesmas untuk memanfaatkan memanfaatkan peluang peningkatan kompetensi Ketersediaan Anggaran Pelaksanaan OJT
Kriteria 1.3.3 peluang tersebut (R, W). pegawai misalnya OJT dan carikan sumber
Elemen Penilaian 1.3.3.b anggaran.
Bab 1
Jika ada tenaga yang mengikuti peningkatan 1. Bukti pelaksanaan kegiatan peningkatan
Lakukan evaluasi penerapan terhadap hasil
kompetensi, dilakukan evaluasi penerapan kompetensi yang dilakukan oleh pegawai.
7 peningkatan kompetensi di tempat kerja terhadap
Standar 1.3 terhadap hasil peningkatan kompetensi tersebut di 2. Hasil evaluasi terhadap hasil peningkatan
tenaga yang mengikuti peningkatan kompetensi,
tempat kerja (R, D, W). kompetensi yang diikuti pegawai.
 Bab 1
Standar 1.6
Kriteria 1.6.3
17 Elemen Penilaian
Disusun1.6.3.b
re
Bab 2
Standar 2.7
Kriteria 2.7.1
29 Elemen Penilaian
Disusun2.7.1.e
re
Bab 2
Standar 2.6
Kriteria 2.6.5
27 Elemen Penilaian
Disusun2.6.5.d
re
Bab 2
Standar 2.6
Kriteria 2.6.1
23 Elemen Penilaian
Disusun2.6.1.d
re
Bab 2
Standar 2.6
Kriteria 2.6.2
24 Elemen Penilaian
Disusun2.6.2.d
re
Bab 2
Standar 2.6
Kriteria 2.6.3
25 Elemen Penilaian
Disusun2.6.3.d
re
Bab 2
Standar 2.6
Kriteria 2.6.4
26 Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan tindaklanjut berdasark
26 Elemen Penilaian
Disusun2.6.4.d
rencana tindak lanjut dan dilakukan tindaklanjut berdasark
Bab 2
Standar 2.7
Kriteria 2.7.1
28 Elemen Penilaian 2.7.1.a
Ditetapkan
Bab 1
Standar 1.6
Kriteria 1.6.1
15 Elemen Penilaian 1.6.1.e
Hasil peng
Bab 1
Standar 1.6
Kriteria 1.6.1
16 Elemen Penilaian
Hasil pengawasan,
1.6.1.f pengendalian, dan penilaian kinerja dibuat dalam
Lakukan pendekatan dengan pemahaman proses audit internal kepada petugas yang belu
memahami

Laksanakan tindak lanjut sesuai reencana yang telah disusun berdasarkan hasil analisis
dan disertai bukti, sesuai kegiatan

Laksanakan tindak lanjut sesuai reencana yang telah disusun berdasarkan hasil analisis
dan disertai bukti, sesuai kegiatan

Laksanakan tindak lanjut sesuai reencana yang telah disusun berdasarkan hasil analisis
dan disertai bukti, sesuai kegiatan

Laksanakan tindak lanjut sesuai reencana yang telah disusun berdasarkan hasil analisis
dan disertai bukti, sesuai kegiatan

Lakukan tindak lanjut sesuai reencana yang telah disusun berdasarkan hasil analisis dan
disertai bukti, sesuai kegiatan

Laksanakan tindak lanjut sesuai reencana yang telah disusun berdasarkan hasil analisis
dan disertai bukti, sesuai kegiatan
Laksanakan tindak lanjut sesuai reencana yang telah disusun berdasarkan hasil analisis
dan disertai bukti, sesuai kegiatan

Buat Hasil analisis penetapan UKM Pengembangan

Lakukan pengawasan dan pengendalian dalam bentuk perbaikan kinerja disediakan dan
digunakan sebagai dasar untuk memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan Puskesmas da
revisi rencana pelaksanaan kegiatan bulanan.

Buat Laporan hasil pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja dibuat dalam bentu
laporan penilaian kinerja Puskesmas (PKP), serta upaya perbaikan kinerja dilaporkan
kepada dinas kesehatan daerah kabupaten
Detail

Detail

Detail

Detail

Detail

Detail

Detail
Detail

Detail

Detail
 Bab 1
Standar 1.3
Kriteria 1.3.3
7 Elemen Penilaian 1.3.3.c
Bab 2
Standar 2.8
Kriteria 2.8.2
36 Elemen Penilaian 2.8.2.d
Bab 2
Standar 2.8
Kriteria 2.8.1
31 Elemen Penilaian 2.8.1.d
Bab 2
Standar 2.8
Kriteria 2.8.1
32 Elemen Penilaian 2.8.1.e
Bab 2
Standar 2.8
Kriteria 2.8.4
37 Elemen Penilaian 2.8.4.a
Bab 2
Standar 2.8
Kriteria 2.8.1
33 Elemen Penilaian 2.8.1.f
Bab 2
Standar 2.8
Kriteria 2.8.1
30
30 Elemen Penilaian 2.8.1.c
Bab 1
Standar 1.3
Kriteria 1.3.5
8 Elemen Penilaian 1.3.5.a
Bab 5
Standar 5.3
Kriteria 5.3.2
46 Elemen Penilaian 5.3.2.b
Bab 3
Standar 3.4
Kriteria 3.4.1
40 Elemen Penilaian 3.4.1.a
Jika ada tenaga yang mengikuti peningkatan kompetensi, dilakukan
evaluasi penerapan terhadap hasil peningkatan kompetensi tersebut di
tempat kerja (R, D, W).

Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM bersama lintas program

dan lintas sektor terkait melakukan penyesuaian rencana kegiatan
berdasarkan hasil perbaikan dan dengan tetap mempertimbangkan
kebutuhan dan harapan masyarakat atau sasaran (D, W)

Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan

supervisi sesuai dengan kerangka acuan kegiatan supervisi dan jadwal
yang disusun (D, W).

Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM Puskesmas

menyampaikan hasil supervisi kepada koordinator pelayanan dan
pelaksanan kegiatan (D, W).

Kepala Puskesmas, penanggung Jawab UKM , koordinator pelayanan dan

pelaksana kegiatan UKM melakukan pembahasan penilaian kinerja paling
sedikit dua kali dalam setahun (R, D, W).

Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM menindaklanjuti

hasil supervisi dengan tindakan perbaikan sesuai dengan permasalahan
yang ditemukan (D, W).

Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas

melaksanakan analisis mandiri terhadap proses pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas sebelum supervisi dilakukan (D, W).
Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas
melaksanakan analisis mandiri terhadap proses pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas sebelum supervisi dilakukan (D, W).

Orientasi pegawai dilaksanakan sesuai kerangka acuan yang disusun (R, D,

W).

Pelaporan kondisi pasien dan pelaporan nilai kritis hasil pemeriksaan

laboratorium dilakukan sesuai dengan prosedur, yaitu ditulis lengkap,
dibaca ulang oleh penerima pesan, dan dikonfirmasi oleh pemberi pesan,
dan dicatat dalam rekam medis, termasuk identifikasi kepada siapa nilai
kritis hasil pemeriksaan laboratorium dilaporkan (D,W, S).

Pelayanan anestesi lokal dilakukan oleh tenaga kesehatan yang kompeten

sesuai dengan kebijakan dan prosedur (R, D, O, W).
Lakukan evaluasi
Detail penerapan terhadap hasil peningkatan kompetensi di tempat kerja terh

"Lakukan pDetail

Lakukan Supervisis
Detail dan buat bukti pelaksanaan supervisi oleh Kepala Puskesmas dan pe

Lakukan Supervisis
Detail dan buat bukti pelaksanaan supervisi oleh Kepala Puskesmas dan pe

Lakukan peDetail

KoordinatoDetail

"Lakukan aDetail
"Lakukan aDetail

Lakukan Or
Detail

Lakukan peDetail

Lengkapi p
 Bab 5
Standar 5.3Pemberian perintah secara verbal lewat
telepon menggunakan teknik SBAR dan
Kriteria 5.3.2
TBAK sesuai dalam pokok pikiran (D,
45 Elemen Penilaian
W). 5.3.2.a
Bab 2
Standar 2.8
Kriteria 2.8.2
35 Elemen Penilaian 2.8.2.c
Penanggung jawab UKM Puskesmas, koordina
Bab 3
Standar 3.8
Kriteria 3.8.1
41 Elemen Penilaian
Rekam 3.8.1.b
medis diisi secara lengkap dan deng
Bab 3
Standar 3.2
Kriteria 3.2.1
38 Elemen Penilaian
Rencana3.2.1.c
asuhan dibuat berdasarkan hasil pe
Bab 2
Standar 2.1
Kriteria 2.1.2
21 Elemen Penilaian
Terdapat2.1.2.b
bukti keterlibatan masyarakat da
Bab 1
Standar 1.3
Kriteria 1.3.1
4 Elemen Penilaian
Terdapat1.3.1.d
bukti Puskesmas mengusulkan krede
Bab 1
Standar 1.2
Kriteria 1.2.4

3 Terdapat informasi pencapaian kinerja Pus

 3 Elemen Penilaian
Terdapat1.2.4.c
informasi pencapaian kinerja Pus
Bab 2
Standar 2.1
Kriteria 2.1.2
20 Elemen Penilaian
Terdapat2.1.2.a
kegiatan fasilitasi Pemberdayaa
Lengkapi semua bukti TBAK dab
SBAR pada rekam medis pasien Detail

Lakukan tindak lanjut sesuai hasil

pemantauan dan disertai bukti
pelaksanaan sesuai kegiatan Detail

Lakukan pengisian rekam medis yang

masih kurang atau tidak lengkap Detail

Lakukan pembenahan pencatatan

dengan baik lengkap pada rekam medis,
terutama identitas petugas, waktu, jam,
dan tanggal pelayanan. Detail

Dalam pembuatan RUK harus

melibatkan masyarakat yang dimulai
dari perencanaan, pelaksanaan,
perbaikan dan evaluasi
lakukan tindak lanjut terhadap hasil Detail

kredensial dan/atau rekredensial jika

sudah ditindaklanjuti oleh dinkes sesuai
ketentuan yang berlaku dan sampaikan
Agar Dinkes kab. membentuk tim
kredensial Detail

Sajikan informasi pencapaian kinerja

Puskesmas melalui sistem informasi
Puskesmas yang baik dan lengkap
meliputi semua program. Detail
Sajikan informasi pencapaian kinerja
Puskesmas melalui sistem informasi
Puskesmas yang baik dan lengkap
meliputi semua program. Detail

Buat RUK yang disusun dan disepakati

bersama masyarakat dan bersumber dari
swadaya masyarakat