PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS

RS. MELANIA

No. STANDAR/ LANGKAH METODE INDIKATOR WAKTU PENANGUNG KETERANGAN

ELEMEN PENILAIAN PEMENUHAN PERBAIKAN PENCAPAIAN JAWAB
EP
PN.1 (Rumah sakit melaksanakan  Melakukan  Menetapkan  Program kerja 1 tahun  Ketua tim
program PONEK 24 jam di rapat tanggal rapat dilakukan PROGNAS
rumah sakit beserta menentukan program review secara  Tim PONEK
monitoring dan evaluasinya.) program kerja kerja rutin per 3  Direktur RS
tahunan tahunan bulan sekali Melania
Ada bukti pelaksanaan sistem  Melakukan pada bulan  Terbentuknya
monitoring dan evaluasi sosialisai desember program kerja
program rumah sakit sayang program kerja  Menetapkan tahunan
ibu dan bayi (RSSIB). (D,W) tahunan waktu rapat PONEK
 Melakukan monitoring
monitoring kinerja
dan evaluasi review dan
program kerja monitoring
termasuk program
RSSIB seusi PONEK
dengan setiap 3
jadwal bulan sekali
evaluasi  Melaksanaka
n laporan
rutin tiap
bulan.
(Rumah sakit melaksanakan Melakukan rapat Menentukan Kamus indikator 1 tahun Ketua tim
program PONEK 24 jam di mereview ulang tanggal rapat mutu sudah PROGNAS
rumah sakit beserta pengambilan untuk dibuat
monitoring dan evaluasinya.) data untuk : membahas Tim PONEK
1. Angka laporan PONEK Laporan secara
Ada bukti pelaporan dan keterlambata rutin tepat Instalasi Rekam
analisis yang meliputi 1) n operasi Bekerjasama waktu ke bagian Medis
sampai dengan 4) di maksud Caesar dengan rekam yang sudah
dan tujuan. (D,W) 2. Angka medis untuk ditetapkan
keterlambata membahas alur
n penyediaan pelaporan yang MONEV
darah tersentralisasi dilaksanakan
3. Angka tepat waktu
kematian ibu
dan bayi
4. Kejadian tidak
dilakukan
IMD pada
bayi baru
lahir

Sosialisasi ulang
mengenai
metode
pengumpulan
data

Menetapkan
periode
pengumpulan
data secara
berkala
PN (Rumah sakit menyiapkan Melakukan rapat Menetapkan Program kerja 1 tahun Ketua tim
Ep. sumber daya untuk menentukan tanggal rapat dilakukan review PROGNAS
1.1 penyelenggaraan pelayanan program kerja program kerja secara rutin per
PONEK.) tahunan tahunan pada 3 bulan sekali Tim PONEK
bulan desember
Ada bukti pelaksanaan Melakukan Terbentuknya
program tim PONEK. (D,W) sosialisai Menetapkan program kerja
program kerja waktu rapat tahunan PONEK
tahunan monitoring
kinerja review
Melakukan dan monitoring
monitoring dan program PONEK
evaluasi program setiap 3 bulan
kerja termasuk sekali
RSSIB sesuai
dengan jadwal Melaksanakan
evaluasi laporan rutin
tiap bulan.
PN.2 PN.2(Rumah sakit Melakukan revisi Melakukan rapat Rapat 1 tahun Tim PDP HIV
melaksanakan pedoman penentuan terdokumentasi
penanggulangan HIV atau pelayanan HIV program kerja sesuai dengan Ketua PROGNAS
AIDS sesuai dengan RS Melania pelayanan HIV ketentuan
peraturan perundang- sesuai dengan bersama sama Direktur RS
undangan.) undang undang dengan Terbentuknya Melania
PROGNAS program kerja
Terbentuk dan berfungsinya Membuat tahun 2019
Tim HIV/AIDS rumah sakit program kerja Menjalankan
(D,W) tahunan laporan rutin Laporan rutin ke
pelayanan HIV bulanan bekerja rekam medis
sama dengan pada tanggal 26 -
Revisi Tim PDP rekam medis 30 setiap akhir
HIV bulannya
 Monitoring dan Monitoring dan
review review
dilaksanakan tiap terlaksana setiap
3 bulan sekali 3 bulan sekali
(Rumah sakit melaksanakan Melaksanakan Mengajukan Sertifikat 1 tahun Tim PDP HIV
penanggulangan HIV atau Pelatihan HIV pelatihan HIV pelatihan
AIDS sesuai dengan secara eksternal pada eksternal untuk Ketua PROGNAS
peraturan perundang- manajemen RS pelatihan HIV
undangan.) Melaksanakan Melania Direktur RS
pelatihan HIV Pelatihan Melania
Terlaksananya pelatihan internal pada Bekerjasama internal HIV
untuk meningkatkan karyawan RS dengan diklat terencana dalam
kemampuan teknis Tim Melania melaksanakan program diklat
HIV/AIDS sesuai standar. pelatihan
(D,W) internal HIV

(Rumah sakit melaksanakan Menetapkan Menentukan Revisi pedoman 1 tahun Tim PDP HIV
penanggulangan HIV atau jenis pelayanan rapat untuk pelayanan HIV
AIDS sesuai dengan HIV RS Melania membahas revisi RS Melania Ketua PROGNAS
peraturan perundang- tercantum dalam pelayanan HIV
undangan.) pedoman Laporan rutin Direktur RS
pelayanan HIV Melakukan pelayanan HIV ke Melania
Terlaksananya pelayanan RS Melania laporan berkala Rekam Medis
VCT, ART, PMTCT, IO, ODHA untuk pelayanan Instalasi Rekam
dengan faktor risiko IDU, HIV RS Melania Medis
penunjang sesuai dengan
kebijakan. (D)

PN.3(Rumah sakit Menetapkan Tim TB DOTS Terbentuknya 3 bulan Tim TB DOTS

melaksanakan program rapat bersama menyusun program kerja TB
penanggulangan tuberkulosis dengan program kerja DOTS tahun Ketua PROGNAS
di rumah sakit beserta pimpinan rumah tahunan untuk 2019
monitoring dan evaluasinya sakit untuk dipresentasikan
melalui kegiatan: membahas kepada direktur Direktur RS
a) promosi kesehatan; program kerja RS Melania Melania
b) surveilans tuberkulosis; poli TB DOTS
c) pengendalian faktor risiko;
d) penemuan dan
penanganan kasus
tuberkulosis;
e) pemberian kekebalan; dan
f) pemberian obat
pencegahan.

Pimpinan rumah sakit

berpartisipasi dalam
menetapkan keseluruhan
proses/mekanisme dalam
program pelayanan
tuberkulosis termasuk
pelaporannya. (D,W)

(Rumah sakit melaksanakan Menyusun SOP Melakukan rapat Terbentuknya 6 bulan Tim TB DOTS
program penanggulangan pemberian obat tim TB DOTS SOP
tuberkulosis di rumah sakit pencegahan TB bekerjasama Ketua PROGNAS
beserta monitoring dan dan vaksinasi TB dengan KSM Laporan Rutin
evaluasinya melalui kegiatan: Anak dan KSM berjalan
a) promosi kesehatan; Membuat alur Paru untuk
b) surveilans tuberkulosis; pelaporan obat menetapkan SOP
c) pengendalian faktor risiko; pencegahan TB
d) penemuan dan dan vaksinasi TB Laporan angka
penanganan kasus vaksinasi dan
tuberkulosis; obat pencegahan
e) pemberian kekebalan; dan TB secara rutin
f) pemberian obat perbulan
pencegahan.
Ada bukti pelaksanaan upaya
pencegahan tuberkulosis
melalui pemberian kekebalan
dengan vaksinasi atau obat
pencegahan. (D,W)

PN.3.1(Rumah sakit Menyusun Melakukan rapat Rapat penentuan 6 bulan Tim TB DOTS
menyiapkan sumber daya program kerja penyusunan program kerja
untuk penyelenggaraan tahunan TB program kerja terlaksana Direktur RS
pelayanan dan DOTS Melania
penanggulangan Monitoring dan Program kerja
tuberkulosis.) evaluasi tahun 2019
tercantum dalam terbentuk
program
Monitoring dan
evaluasi berjalan
sesuai dengan
rencana dalam
program kerja
(Rumah sakit menyiapkan Menetapkan Melaksanakan Laporan rutin 6 bulan Tim TB DOTS
sumber daya untuk laporan rutin laporan rutin terlaksana setiap
penyelenggaraan pelayanan bulanan bulanan untuk bulan
dan penanggulangan pelaksanaan
tuberkulosis.) Menetapkan program TB Rapat
waktu DOTS dalam Monitoring dan
pelaksanaan format yang evaluasi program
monitoring dan sudah ditetapkan kerja terlaksana
evaluasi sesuai dengan
tercantum dalam ketentuan yang
program kerja berlaku
tahunan
PN.3.3(Rumah sakit telah Melakukan revisi Melakukan rapat Rapat dengan 6 bulan Tim TB Dots
melaksanakan pelayanan panduan praktek bersama dengan KSM Paru dan
tuberkulosis dan upaya klinis TB bersama KSM Paru untuk Tim TB DOTS KSM Paru
pengendalian faktor risiko sama dengan membahas PPK terlaksana
tuberkulosis sesuai peraturan KSM Paru TB dan PPK CP
perundang-undangan.) TB Audit PPK CP TB
terlaksana rutin
Bersama dengan dan ada
komite medis monitoring dan
mejalankan audit evaluasinya
PPK CP TB Paru
PN.4(Rumah sakit Menyusun Mengadakan Dokumentasi 3 bulan Tim PPRA
menyelenggarakan program kerja rapat dengan rapat dan
pengendalian resistensi PPRA tahun 2019 direktur untuk notulen rapat Direktur RS
antimikroba sesuai peraturan membahas Melania
perundang-undangan.) rencana kerja
tahun 2019
Ada bukti dukungan
anggaran operasional,
kesekretariatan, sarana
prasarana untuk menunjang
kegiatan fungsi, dan tugas
organisasi PPRA. (D,O,W)

Direktur melaporkan
kegiatan PPRA secara berkala
kepada KPRA. (D,W)

(Rumah sakit Melakukan revisi Melakukan rapat Bukti rapat 3 bulan Tim PPRA
menyelenggarakan pedoman PPRA untuk terlaksana
pengendalian resistensi pelayanan PPRA pelayanan PPRA
sesuai dengan RS Melania
antimikroba sesuai peraturan perundang dengan alur Revisi pedoman
perundang-undangan.) undangan pelaporan pelayanan PPRA

Ada bukti kegiatan organisasi Laporan rutin

yang meliputi a) sampai berjalan dan
dengan d) di maksud dan ditembuskan ke
tujuan. (D,W) direktur

PN.4.1(Rumah sakit (Tim Melakukan revisi Melakukan rapat Bukti rapat 3 bulan Tim PPRA
atau Komite PPRA) pedoman dengan Tim terlaksana
melaksanakan kegiatan pelayanan PPRA PPRA mengenai
pengendalian resistensi sesuai dengan pembentukan Ada revisi
antimikroba.) perundang ulang tim dan pedoman PPRA
undangan rencana revisi
Ada penetapan indikator pedoman SK tim PPRA
mutu yang meliputi a) Memperbaharui direvisi
sampai dengan e) di maksud Tim PPRA sesuai
dan tujuan. (D,W) dengan
ketentuan yang
berlaku

Ada penetapan indikator Menyusun mutu Melakukan rapat indikator mutu 6 bulan Tim PPRA
mutu yang meliputi a) kegiatan PPRA menentukan PPRA
sampai dengan e) di maksud sesuai dengan proses mutu dan
dan tujuan. (D,W) perundang pelaporannya Dokumentasi
undangan rapat PPRA

Hasil capaian
mutu dilaporkan
sesuai dengan
ketentuan
Ada bukti pelaporan kegiatan Melakukan revisi Melakukan rapat Laporan rutin 3 bulan Tim PPRA
PPRA secara berkala dan pedoman PPRA PPRA kegiatan PPRA ke
 meliputi butir a) sampai sesuai dengan pembahasan direktur RS Direktur RS
dengan e) di maksud dan perundang kegiatan PPRA Melania Melania
tujuan. (D,W) undangan
Pengumpulan
Ada monitoring dan evaluasi data kegiatan
terhadap program PPRA
pengendalian resistensi
antimikroba yang mengacu
pada indikator pengendalian
resistensi antimikroba (D,W)

Ada monitoring dan evaluasi Melakukan revisi Melakukan rapat Terdokumentasi 3 bulan Tim PPRA
terhadap program pedoman PPRA PPRA untuk laporan
pengendalian resistensi sesuai dengan monitoring dan monitoring dan
antimikroba yang mengacu perundangan Evaluasi evaluasi
pada indikator pengendalian
resistensi antimikroba (D,W)
PN Terlaksananya proses Memasukkan Rapat MONEV Terdokumentasi 3 bulan Tim Geriatri
5 pemantauan dan evaluasi MONEV dalam pelayanan nya rapat
kegiatan. (D,O,W) program kerja geriatri MONEV
geriatri pelayanan
Ada bukti pelaporan kegiatan geriatri
PPRA secara berkala dan
meliputi butir a) sampai Laporan Monev
dengan e) di maksud dan tepat waktu
tujuan. (D,W)

Ada pelaporan Merancang alur Menentukan Laporan Geriatri 3 bulan Tim Geriatri
penyelenggaraan pelayanan pelaporan format rutin terlaksana
geriatri di rumah sakit. (D,W) MONEV RS pelaporan tiap bulan
melania geriatri RS
Melania
PN.5.1(Rumah Sakit Menyusun Mengadakan Bukti rapat 6 bulan Tim geriatri
melakukan promosi dan program PKRS rapat tim geriatri dengan PKRS
edukasi sebagai bagian dari geriatri bersama dengan tim
Pelayanan Kesehatan Warga dengan tim PKRS PMRS menyusun Bukti
Lanjut usia di Masyarakat program terlaksananya
Berbasis Rumah Sakit promosi program PKRS
(Hospital Based Community kesehatan RS Laporan PKRS
Geriatric Service).)
Ada evaluasi dan laporan Menyusun Rapat Dokumentasi 6 bulan Tim Geriatri
kegiatan pelayanan. (D,W) MONEV program monitoring dan rapat monitoring
PKRS Geriatri evaluasi dan evaluasi
PKRS geriatri