PPS Lingga Bab 789

PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS
PUSKESMAS LINGGA
PENYELENGGARAAN PELAYANAN PUSKESMAS (BAB I)
Penanggung
Standar / Elemen Penilaian Rekomendasi Langkah Pemenuhan EP Metode Perbaikan Indikator Pencapaian Waktu Jawab Keterangan
1 2 3 4 5 6 7 8
Kriteria 1.1.1
Ada perencanaan Puskesmas buat perencanaan secara
yang disusun berdasarkan analisis komprehensif RUK dan RPK dan
kebutuhan masyarakat dengan melibtakn masyakatat dan sektor
melibatkan masyarakat dan terkait untuk memastikan
sektor terkait yang bersifat kebutuhan masyarakt dapat
komprehensif, meliputi promotif, terpenuhi
1.1.1.5 preventif, kuratif, dan
rehabilitatif.
Pimpinan Puskesmas, selaraskan kebutuhan dan

Penanggung jawab, dan harapan masyarakat dengan visi
Pelaksana Kegiatan misi dan semuanya harus terlibat
menyelaraskan antara kebutuhan mulai dari kepala Puskesmas,
dan harapan masyarakat dengan para penanggung jawab dan
1.1.1.6 visi, misi, fungsi dan tugas pokok pelaksana kegiatan
Puskesmas
Kriteria 1.1.2
Ada proses identifikasi terhadap lakukan identiifikasi melaui rapat
tanggapan masyarakat tentang dan pertemuan tim untuk
mutu pelayanan membahas hasil survei untuk
1.1.2.3 menganalisis hasil umpan balik
Ada upaya menanggapi harapan lakukan pemberian dan

masyarakat terhadap mutu penyampaian informasi untk
pelayanan dalam rangka menanggapi harapan masyarakat
1.1.2.4 memberikan kepuasan bagi dn umpan balik masyarakat
pengguna pelayanan.
Kriteria 1.1.4
1
Penanggung
Standar / Elemen Penilaian Rekomendasi Langkah Pemenuhan EP Metode Perbaikan Indikator Pencapaian Waktu Keterangan
Jawab
Ada Rencana Usulan Kegiatan buatka RUK dan RPK akan tetapi
(RUK) disusun berdasarkan susun berdasarkan rencana lima
Rencana Lima Tahunan tahunan
1.1.4.1 Puskesmas, melalui analisis
kebutuhan masyarakat.
Penyusunan RUK dan RPK buakan RUK dan RPK dan di

dilakukan secara lintas program lakukan bersama sama dengan
1.1.4.3 dan lintas sektoral. melibatkan lintas sektoral
Ada kesesuaian antara Rencana buat RUK dan RPK namun

Pelaksanaan Kegiatan (RPK) sesuaikan dengan rencana lima
dengan Rencana Usulan kegiatan tahunan puskesmas yang telah di
1.1.4.5 (RUK) dan Rencana Lima Tahunan buat
Puskesmas.
Kriteria 1.2.5
Dilakukan kajian terhadap lakukan kajian specifik terhadap
masalah-masalah spesifik yang pelayanan dan progran dan
ada dalam proses lakukan langkah korektif agar
penyelenggaraan pelayanan dan tidak terulang kembali
Upaya Puskesmas, untuk
1.2.5.3 kemudian dilakukan koreksi dan
pencegahan agar tidak terulang
kembali
Dilakukan kajian terhadap lakukan kajian terhadap masalah

masalah-masalah yang potensial potensial dalam pelayanan dan
terjadi dalam proses progran dan lakukan langkah
1.2.5.4 penyelenggaraan pelayanan dan korektif agar dapat dilakuan
dilakukan upaya pencegahan. langkah pencegahan
Kriteria 1.2.6.
Ada tindak lanjut sebagai lakukan tindak lanjut terhadap
tanggapan terhadap keluhan dan keluhan dan umpan balik
1.2.6.3 umpan balik.
Ada evaluasi terhadap tindak buat dan lakukan evaluasi tindak

lanjut keluhan/umpan balik. lanjut dari umpan balik
1.2.6.4 pelanggan
2
Penanggung
Jawab
Kriteria 1.3.1.
Penilaian kinerja difokuskan jadikan kinerja puskesmas dan
untuk meningkatkan kinerja fokuskan untuk meningkatkan
pelaksanaan Upaya Puskesmas kinerja dan kegiatan pelayanan
1.3.1.2 dan kegiatan pelayanan
Puskesmas
Monitoring dan Penilaian Kinerja lakukan monitoring dan penilaian

dilakukan secara periodik untuk kinerja puskesmas secara
mengetahui kemajuan dan hasil periodik
pelaksanaan penyelenggaraan
Upaya Puskesmas dan kegiatan
1.3.1.5 pelayanan Puskesmas
Kriteria 1.3.2.
Hasil penilaian kinerja Puskesmas lakukan analisis kinerja
dianalisis dan diumpan balikkan puskesmas serta buatka bukti
1.3.2.1 pada pihak terkait teln umpan balikkan kepada
pihak terkait
Hasil analisis data kinerja lakukan analisis data kinerja dan

dibandingkan dengan acuan laksanakan kaji banding dengan
standar atau jika dimungkinkan baik untuk meningkatkan kinerja
dilakukan juga kajibanding
1.3.2.2 (benchmarking)dengan
Puskesmas lain
Hasil penilaian kinerja digunakan jadikan hasil peniaian kinerja

untuk memperbaiki kinerja sebagai alat atau tolls untuk
1.3.2.3 pelaksanaan kegiatan Puskesmas memeperbaiki kinerja puskesmas
Hasil penilaian kinerja digunakan jadikan hasi peniaian kinerja

untuk perencanaan periode sebagai bahan perencanaan
1.3.2.4 berikutnya periode berikutnya
Hasil penilaian kinerja dan tindak hasil penilaian yamg di laksnakan

lanjutnya dilaporkan kepada agar di laporkan ke dinas
1.3.2.5 Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota kesehatan
3
PUSKESMAS LINGGA
KEPEMIMPINAN DAN MANAGEMEN PUSKESMAS (BAB II)
Penanggung
1 2 3 4 5 6 7 8
Kriteria 2.1.5
Dilakukan pemeliharaan yang buatkan jadwal pemeliharaan
terjadwal terhadap peralatan terhadap peralatan medis dan
2.1.5.2 medis dan non medis non medis
Dilakukan monitoring terhadap lakukan monitoring teradap

pemeliharaan peralatan medis peralatan medis dan non medis
2.1.5.3 dan non medis
Dilakukan monitoring terhadap buatkan monitoring fungsi

fungsi peralatan medis dan non peralatan
2.1.5.4 medis
Dilakukan tindak lanjut terhadap lakukan tindak lanjut terhadap

hasil monitoring hasil monitoring
2.1.5.5
Dilakukan kalibrasi untuk jadwalkn dan laksnakan kalibrasi

peralatan medis dan non medis alat untu memastikan akuarasi
2.1.5.6 yang perlu dikalibrasi penggunaan alat
Peralatan medis dan non medis konsultasikan dengan pihak

yang memerlukan izin memiliki dinkes untuk memastikan terkait
2.1.5.7 izin yang berlaku ijin yang nerlku terkait peralatan
Kriteria 2.2.1
Kepala Puskesmas adalah tenaga lakukan peningkatan kompetensi
kesehatan pendidikan terhadp kepala
puskesmas agar dapat memenuhi
2.2.1.1 persyaratan kepala puskesmas
Kriteria 2.2.2
4
Penanggung
Jawab
Dilakukan upaya untuk lakukan tindak lanjut terhadap
pemenuhan kebutuhan tenaga kebutuhan tenaga
2.2.2.3 sesuai dengan yang
dipersyaratkan
Kriteria 2.3.2
Pimpinan Puskesmas, buatkan bukti pelaksanaan
Penanggung jawab Upaya sosialisasi uraian tugas agar
Puskesmas, dan karyawan petugas bisa memahmi tugas dan
memahami tugas, tanggung tanggung jawabnya
2.3.2.2 jawab dan peran dalam
penyelenggaraan Program/Upaya
Puskesmas.
Dilakukan evaluasi terhadap lakukan evaluasi terhadap uraian

pelaksanaan uraian tugas tugas dengan cara melaksanakan
pertemuan terkait tugas dan
2.3.2.3 kegiatan yang tersedia
Kriteria 2.3.3
Dilakukan kajian terhadap lakukan kajian terhadap strutur
struktur organisasi Puskesmas organisasi puskesmas
2.3.3.1 secara periodik
Hasil kajian ditindaklanjuti lakukan kajian dan tindak lanjut

dengan perubahan/ dengan menyempurnakan
2.3.3.2 penyempurnaan struktur struktur organisasi
Kriteria 2.3.4
Ada pola ketenagaan Puskesmas buatkan pola ketenagaan
yang disusun berdasarkan puskesmas yang di susun
2.3.4.3 kebutuhan
Ada evaluasi penerapan hasil lakukan evaluasi penerapan hasil

pelatihan terhadap pengelola dan pelatihan terhadap pengelola
pelaksana pelayanan dengan cara petugas yang telah
ikut pelatihan wajib
2.3.4.6 mensosialisasikan hasil
pelatihannya
Kriteria 2.3.5
5
Penanggung
Jawab
Ada kegiatan pelatihan orientasi buat kerangka acuan secara jelas
bagi karyawan baru baik terkait proses orientasi pegawai
Pimpinan Puskesmas, baru
Penanggung jawab Upaya
Puskesmas, maupun Pelaksana
kegiatan dan tersedia kurikulum
pelatihan orientasi.
Kriteria 2.3.6
Ada mekanisme untuk menilai buatkan kinerja puskesmas dan
apakah kinerja Puskesmas sejalan selanjutnya lakukan peninjuan
dengan visi, misi, tujuan dan tata ulang yang sejlan visi misi dan
2.3.6.4 nilai Puskesmas. tatanilai puskesmas
Kriteria 2.3.7
Ada mekanisme yang jelas bahwa buat bukti bahwa kepala
Pimpinan Puskesmas puskesmas telah mendukug dan
mengarahkan dan mendukung mengarahkan stafnya dalam
Penanggung jawab Upaya proses termasuk keseriusan
Puskesmas dan pelaksana dalam dalam menerapkan SOP yang ada
2.3.7.1 menjalankan tugas dan tanggung
jawab mereka.
Kriteria 2.3.9
Ada mekanisme untuk buatka SOP dan laksanakan
memperoleh umpan balik dari terkait umpan balik daripelaksana
pelaksana kegiatan kepada kegiatan kepada penanggung
Penanggung jawab Upaya jawab puskesmas untuk
2.3.9.3 Puskesmas dan Pimpinan perbaikan kinerja
Puskesmas untuk perbaikan
kinerja dan tindak lanjut.
Kriteria 2.3.11
Ada panduan pedoman (manual) buat panduan pedoman mutu
mutu dan/atau panduan dan kinerja puskesmas
2.3.11.1 mutu/kinerja Puskesmas.
Kriteria 2.3.12
6
Penanggung
Jawab
Komunikasi internal dilaksanakan buatkan bukti notulen dan
dan didokumentasikan. dokumentasi dalam melakukan
2.3.12.4 komunikasi internal
Ada tindak lanjut yang nyata buat dan lakukan tindak lanjut
terhadap rekomendasi hasil rekomendasi hasil komunikasi
2.3.12.5 komunikasi internal. internal
Kriteria 2.3.13
Ada kajian dampak kegiatan buatkan notulen bukti pertemuan
Puskesmas terhadap terkait kajian dampak kegiatan
gangguan/dampak negatif puskesmas terhadap gangguan
2.3.13.1 terhadap lingkungan. dampak negatif lingkungan
Ada evaluasi dan tindak lanjut laksanakan evaluasi dan tindak

terhadap gangguan/dampak lanjut terhadap dampak negatif
negatif terhadap lingkungan, lingkungan dan upaya untuk
2.3.13.3 untuk mencegah terjadinya mencegahnya agar tidak terjadi
dampak tersebut. dampak
Kriteria 2.3.14
Program pembinaan terhadap laksanakan program tersebut
jaringan dan jejaring fasilitas sesuai dengan rencana
2.3.14.3 pelayan kesehatan dilaksanakan
sesuai rencana.
Dilakukan tindak lanjut terhadap buatkan tindak lanjut hasil

hasil pembinaan pebinaan
2.3.14.4
Dilakukan pendokumentasian laksanakan dan buat bukti

dan pelaporan terhadap dokumentasi dan pelaporan
pelaksanaan kegiatan pembinaan kegiatan pembinaan jaringan dan
2.3.14.5 jaringan dan jejaring fasilitas jejaring
pelayanan kesehatan
Kriteria 2.3.17
7
Penanggung
Jawab
Dilakukan evaluasi dan tindak lakukan dan buatkan bukti
lanjut terhadap pengelolaan data evaluasi dan tindak lanjut
2.3.17.5 dan informasi. terhadap pengelolaan data dn
informasi
Kriteria 2.4.1
Ada sosialisasi kepada selain adanya bentuk visualisasi
masyarakat dan pihak-pihak juga lakukan sosialisasi dalam
yang terkait tentang hak dan bentuk pemahaman terkait hak
2.4.1.2 kewajiban mereka. dan kewajiban
Kriteria 2.5.2
Dilakukan monitoring dan buatkan indikator dan standar
evaluasi oleh pengelola kinerja selanjutnya lakukan
pelayanan terhadap pihak ketiga monitoring dan evaluasi oleh
2.5.2.2 berdasarkan indikator dan pengelola terhadap pihak ketiga
standar kinerja.
Ada tindak lanjut terhadap hasil buatkan bukti tindak lanjut

monitoring dan evaluasi monitoring dan evaluasi
2.5.2.3
8
PUSKESMAS LINGGA
PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS (BAB III)
Penanggung
1 2 3 4 5 6 7 8
Kriteria 3.1.2
Ada rencana kegiatan perbaikan Buat rencana perbaikan mutu
mutu dan kinerja Puskesmas. dan kinerja puskesmas
3.1.2.1
Kegiatan perbaikan mutu dan laksanakan RTM dengan baik

kinerja Puskesmas dilakukan sesuai ketentuan dan prosedur
sesuai dengan rencana kegiatan yang ada
yang tersusun dan dilakukan
pertemuan tinjauan manajemen
3.1.2.2 yang membahas kinerja
pelayanan dan upaya perbaikan
yang perlu dilaksanakan.
Pertemuan tinjauan manajemen laksanakan Rapat Tinjauan

membahas umpan balik manajemen dengan baik sesuai
pelanggan, keluhan pelanggan, dengan ketentuan dan prosedur
hasil audit internal, hasil yang telah di tetapkan
penilaian kinerja, perubahan
proses penyelenggaraan Upaya
Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas, maupun
perubahan kebijakan mutu jika
3.1.2.3 diperlukan, serta membahas hasil
pertemuan tinjauan manajemen
sebelumnya, dan rekomendasi
untuk perbaikan
Rekomendasi hasil pertemuan laksanakan rapat tinjauan

tinjauan manajemen manajemen dan buatkan bukti
3.1.2.4 ditindaklanjuti dan dievaluasi. tindak lanjut serta evaluasi hasil
RTM
Kriteria 3.1.4
9
Penanggung
Jawab
Ide-ide yang disampaikan oleh buat indikator kinerja dan
pihak-pihak terkait untuk lakukan analisis untuk di
meningkatkan mutu dan kinerja tingkatkan kinerja puskesmas
3.1.4.1 Puskesmas ditindaklanjuti.
Data kinerja dikumpulkan, Laksanakan audit internal sesuai

dianalisis dan digunakan untuk yang telah di persyaratkan dan
meningkatkan kinerja Puskesmas. koordinasikan dengan pihak
3.1.4.2 Dinkes di fasilistasi pelatihan
audit internal
Dilakukan audit internal secara buat laoran dan buatkan umpan

periodik terhadap upaya balik audit internal dalam upaya
perbaikan mutu dan kinerja pengambilan keputusan
dalam upaya mencapai sasaran- perbaikan program dan kegiatan
sasaran/indikator-indikator mutu puskesmas
3.1.4.3 dan kinerja yang ditetapkan.
Ada laporan dan umpan balik buat tindak lanjut hasil temuan
hasil audit internal kepada dan buatkan rekomendasi hasil
Pimpinan Puskesmas, audit internal
Penanggung jawab Manajemen
mutu dan Penanggung jawab
Upaya Puskesmas untuk
3.1.4.4 mengambil keputusan dalam
strategi perbaikan program dan
kegiatan Puskesmas.
Tindak lanjut dilakukan terhadap buatkan bukti rujukan dari hasil

temuan dan rekomendasi dari rekomendasi audit internal jika
3.1.4.5 hasil audit internal. tka tidak dapat diselesaikan
masalaah
Kriteria 3.1.6
Peningkatan kinerja pelayanan buatkan bukti seperti notulen
tersebut sebagai akibat adanya hasil kegaitan prioritas kegitan
upaya perbaikan mutu dan yang akan di selesaikan dlam
3.1.6.2 kinerja penyelenggaraan upayan perbaikan mutu
pelayanan
10
Penanggung
Jawab
Hasil pelayanan/program dan lakukan kegiatan antisipasi dan
kegiatan yang tidak sesuai tindaklanjut tehadap pelayanan
ditindaklanjuti dalam bentuk yang diaanggap ada masalah
3.1.6.5 koreksi, tindakan korektif, dan untuk di lkaukan langkah
tindakan preventif. pencegahan
Kriteria 3.1.7
Kepala Puskesmas bersama buat instrumen kaji banding
dengan Penanggung jawab Upaya denga tersistem dan
Puskesmas dan pelaksana menyeysuaikan kebutuhan
3.1.7.2 menyusun instrumen kaji pelayanan dalam perbaikan mutu
banding.
Kegiatan kaji banding dilakukan lakukan kaji banding sesuai

sesuai dengan rencana kaji dengan rencana yang telah di
3.1.7.3 banding. tetapkan
Hasil kaji banding dianalisis untuk lakukan analisis terhadap

mengidentifikasi peluang terhadap hasil kaji bandinguntuk
3.1.7.4 perbaikan. memperbaiki peluang perbaikan
Disusun rencana tindak lanjut kaji buatkan penyusunan rencana

banding. tndak lanjut kaji banding
3.1.7.5
Dilakukan pelaksanaan tindak buatkan bukti tindaklanjut

lanjut kaji banding dalam bentuk kajibanding dalam bentuk
perbaikan baik dalam pelayanan perbaikan mutu pelayanan
3.1.7.6 maupun dalam pelaksanaan
program dan kegiatan.
Dilakukan evaluasi terhadap laksnakan evaluasi kaji bandikan

pelaksanaan kaji banding, tindak dan tindak lanjutnya serta
3.1.7.7 lanjut dan manfaatnya. manfaat dari kaji banding
11
PUSKESMAS LINGGA
PROGRAM PUSKESMAS YANG BERORIENTASI SASARAN (BAB IV)
Penanggung
Jawab
1 2 3 4 5 6 7 8
Kriteria 4.1.1
Kegiatan-kegiatan tersebut Tentukan jadwal yang tepat
ditetapkan oleh Kepala untuk melakukan survey
Puskesmas bersama dengan kebutuhan dan harapan
Penanggung jawab UKM masyarakat sehingga hasilnya
Puskesmas dengan mengacu bisa digunakan sebagai dasar dlm
pada pedoman dan hasil analisis penyusunan RUK dan RKA
4.1.1.4 kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok
masyarakat, dan individu sebagai
sasaran kegiatan UKM.
Kegiatan-kegiatan tersebut Komunikasikan kegiatan UKM

dikomunikasikan kepada kepada masyarakat kelompok
masyarakat, kelompok masyarakat maupun individu
masyarakat, maupun individu yang menjadi sasaran sehingga
yang menjadi sasaran. mereka mengetahui dan bisa
mengakses kegiatan tersebut
Mensosialisasikan kegiatan bisa
melalui pengiriman surat jadwal
4.1.1.5 ditempel pada tempat yg
strategis melalui sosmed melalui
pertemuan dan lain lain
kemudian dokumentasikan
Kriteria 4.1.2
Hasil identifikasi umpan balik Lakukan identifikasi umpan balik
didokumentasikan dan dianalisis. dari hasil pertemuan
pembahasan dengan masyarakat
atau sasaran program dari semua
4.1.2.2 kegiatan UKM Puskesmas yang
sudah dilaksanakan
Dilakukan pembahasan terhadap Lakukan pembahasan bersama

umpan balik dari masyarakat antara kepala Puskesmas PJ UKM
maupun sasaran oleh Kepala dan Pelaksana jika perlu libatkan
Puskesmas, Penanggung jawab juga Lintas sektor untuk
UKM Puskesmas, pelaksana, membahas umpan balik dan
4.1.2.3 lintas program, dan jika dokumentasikan
diperlukan dengan lintas sektor
terkait.
Hasil identifikasi digunakan untuk Lakukan perbaikan baik untuk

perbaikan rencana dan/atau rencana ataupun pelaksanaan
pelaksanaan kegiatan. kegiatan dari semua hasil
4.1.2.4 identifikasi umpan balik
masyarakat sasaran program
12
Penanggung
Jawab
Dilakukan tindak lanjut dan Sebaiknya upaya perbaikan
evaluasi terhadap perbaikan pelaksanaan kegiatan yang
rencana maupun pelaksanaan sudah disusun segera
4.1.2.5 kegiatan. ditindaklanjuti dan lakukan
evaluasi terhadap hasil
pelaksanaan kegiatannya
Kriteria 4.1.3
Kepala Puskesmas, Penanggung Lakukan identifikasi peluang
jawab UKM Puskesmas, dan peluang inovatif setelah
Pelaksana melakukan identifikasi mengidentifikasi permasalahan
peluang-peluang inovatif untuk dalam semua pelaksanaan
perbaikan pelaksanaan kegiatan kegiatan UKM Puskesmas oleh
untuk mengatasi permasalahan Kepala Puskesmas PJ UKM
tersebut maupun untuk Puskesmas dan Pelaksana
menyesuaikan dengan
4.1.3.2 perkembangan teknologi,
regulasi, maupun
pedoman/acuan.
Peluang inovatif untuk perbaikan Sebaiknya libatkan masyarakat

dibahas melalui forum-forum sasaran kegiatan dalam
komunikasi atau pertemuan membahas peluang peluang
pembahasan dengan masyarakat, inovatif untuk perbaikan melalui
sasaran kegiatan, lintas program forum komunikasi yang ada
4.1.3.3 dan lintas sektor terkait. seperti Desa siaga pertemuan
kader dan lain lain
Inovasi dalam pelaksanaan Lakukan evaluasi terhadap

kegiatan UKM Puskesmas pelaksanaan inovasi yang ada
4.1.3.4 direncanakan, dilaksanakan, dan
dievaluasi.
Hasil pelaksanaan dan evaluasi Seluruh inovasi kegiatan yang

terhadap inovasi kegiatan sudah dibentuk sebaiknya
dikomunikasikan kepada lintas dikomunikasikan hasil
4.1.3.5 program, lintas sektor terkait, pelaksanaan dan evaluasinya
dan Dinas Kesehatan kepada LP LS dan Dinkes
Kabupaten/Kota. kabupaten setempat
Kriteria 4.2.2
Informasi tentang kegiatan Seluruh informasi tentang
disampaikan kepada masyarakat, kegiatan sebaiknya disampaikan
kelompok masyarakat, individu kepada masyarakat kelompok
yang menjadi sasaran. masyarakat dan individu yg
menjadi sasaran program
Penyampaian informasi dapat
dilakukan dengan berbagai media
yang ada antara lain surat
4.2.2.1 edaran informasi leaflet dalam
pertemuan atau melalui media
sosial dan didokumentasikan
13
Penanggung
Jawab
Dilakukan evaluasi terhadap Lakukan evaluasi terhadap
kejelasan informasi yang penyampaian informasi tentang
disampaikan kepada sasaran, semua kegiatan misalnya
4.2.2.4 lintas program, dan lintas sektor dengan melihat jumlah
terkait. kunjungan yang hadir
Dilakukan tindak lanjut terhadap Hasil evaluasi penyampaian

4.2.2.5 evaluasi penyampaian informasi. informasi segera ditindak lanjuti
Kriteria 4.2.3
Penanggung jawab dan pelaksana Lakukan penyusunan waktu dan
kegiatan UKM Puskesmas tempat pelaksanaan kegiatan
memastikan waktu dan tempat yang pasti mudah diakses oleh
pelaksanaan kegiatan yang masyarakat oleh karena itu
4.2.3.1 mudah diakses oleh masyarakat. libatkan masyarakat dlm proses
penyusunannya
Alur atau tahapan kegiatan Sebaiknya semua kegiatan

dikomunikasi dengan jelas disampaikan alur atau
kepada masyarakat. tahapannya kepada masyarakat
bisa melalui suatu pertemuan
4.2.3.3 penempelan pada lokasi kegiatan
atau dibuat dalam bentuk leaflet
Dilakukan evaluasi terhadap Lakukan evaluasi terhadap akses

akses masyarakat dan/atau masyarakat sasaran dalam
sasaran terhadap kegiatan dalam seluruh pelaksanaan UKM
pelaksanaan UKM Puskesmas. Puskesmas misalnya dengan
melihat kehadiran ibu balita
4.2.3.4 dalam kegiatan Posyandu
cocokkan dengan cakupan D S
Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil dari evaluasi akses

evaluasi akses masyarakat masyarakat segera di tindak
dan/atau sasaran terhadap lanjuti
4.2.3.5 kegiatan dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas.
Kriteria 4.2.5
Penanggung jawab UKM Lakukan tindak lanjut sesuai
4.2.5.4 Puskesmas dan Pelaksana dengan rencana yang sudah
melaksanakan tindak lanjut. disusun
Penanggung jawab UKM PJ UKM dan Pelaksana sebaiknya

Puskesmas dan Pelaksana mengevaluasi keberhasilan tindak
4.2.5.5 mengevaluasi keberhasilan tindak lanjut yang sudah dilakukan
lanjut yang dilakukan.
Kriteria 4.3.1
Kepala Puskesmas, Penanggung Sebaiknya semua hasil analisis
jawab UKM Puskesmas, dan dari capaian indikator terutama
Pelaksana menindaklanjuti hasil yang belum mencapai target
analisis dalam bentuk upaya- ditindaklajuti melalui upaya
4.3.1.4 upaya perbaikan. upaya perbaikan terapkan siklus
PDCA nya
14
PUSKESMAS LINGGA
KEPEMIMPINAN DAN MANAGEMEN PROGRAM PUSKESMAS (BAB V)
Penanggung
1 2 3 4 5 6 7 8
Kriteria 5.1.1
Kepala Puskesmas Kepala Puskesmas harus
menindaklanjuti hasil analisis menindaklanjuti hasil analisis
kompetensi tersebut untuk kompetensi Penanggung jawab
peningkatan kompetensi UKM Puskesmas misalnya
Penanggung jawab UKM dengan mengusulkan kepada
5.1.1.4 Puskesmas. Dinkes Kabupaten setempat
untuk mengikutsertakan dalam
Pelatihan sesuai dengan
persyaratan kompetensinya
Kriteria 5.1.3
Tujuan, sasaran, dan tata nilai Komunikasikan Tujuan sasaran
tersebut dikomunikasikan kepada dan tata nilai dari tiap UKM
pelaksana, sasaran, lintas Puskesmas kepada pelaksana
program dan lintas sektor terkait. sasaran lintas program dan lintas
sektor terkait bisa melalui forum
5.1.3.2 atau pertemuan apa saja atau
bisa menggunakan media yang
lain seperti leaflet banner dan
lain lain
Dilakukan evaluasi terhadap Lakukan evaluasi terhadap

penyampaian informasi yang penyampaian informasi yang
diberikan kepada sasaran, diberikan kepada sasaran
pelaksana, lintas program dan pelaksana lintas program dan
lintas sektor terkait untuk lintas sektor terkait bisa dengan
memastikan informasi tersebut menggunakan instrumen berupa
dipahami dengan baik. angket atau kuesioner dengan
pertanyaan yang tepat untuk
5.1.3.3 mengevaluasi penyampaian
informasi yang diberikan sudah
dipahami atau tidak terkait
tujuan sasaran dan tata nilai tiap
UKM
15
Penanggung
Jawab
Kriteria 5.1.4
Penanggungjawab UKM Penanggungjawab UKM
Puskesmas melakukan Puskesmas melakukan
pembinaan kepada pelaksana pembinaan kepada pelaksana
5.1.4.1 dalam melaksanakan kegiatan. dalam melaksanakan kegiatan
Pembinaan meliputi penjelasan Pembinaan harus berisi

tentang tujuan, tahapan penjelasan tentang tujuan
pelaksanaan kegiatan, dan teknis tahapan serta teknis pelaksanaan
pelaksanaan kegiatan kegiatan berdasarkan pedoman
5.1.4.2 berdasarkan pedoman yang yg berlaku kegiatan pembinaan
berlaku. didokumentasikan
Pembinaan dilakukan secara Lakukan Pembinaan secara

periodik sesuai dengan jadwal periodik sesuai dengan jadwal
yang disepakati dan pada waktu- yang disepakati dan pada waktu
5.1.4.3 waktu tertentu sesuai kebutuhan. waktu tertentu sesuai kebutuhan
Penanggung jawab UKM Komunikasikan secara jelas

Puskesmas mengkomunikasikan tentang tujuan tahapan
tujuan, tahapan pelaksanaan pelaksanaan kegiatan dan jadwal
kegiatan, penjadwalan kepada kepada LP dan LS sehingga
lintas program dan lintas sektor mereka bisa berperan secara aktif
5.1.4.4 terkait. untuk mendukung dan
membantu pelaksanaan kegiatan
Penanggung jawab UKM Sebaiknya PJ UKM juga

Puskesmas melakukan koordinasi melakukan koordinasi dalam
dalam pelaksanaan kegiatan pelaksanaan kegiatan UKM
kepada lintas program dan lintas Puskesmas kepada Lintas sektor
5.1.4.5 sektor terkait. terkait dokumentasikan hasil
koordinasi tersebut
16
Penanggung
Jawab
Ada kejelasan peran lintas lakukan identifikasi peran masing
program dan lintas sektor terkait masing LP maupun Lintas sektor
yang disepakati bersama dan dalam setiap penyelenggaraan
sesuai pedoman UKM Puskesmas kemudian
penyelenggaraan UKM lakukan penandatanganan
Puskesmas. kesepakatan peran tersebut
Contoh program KIA LP apa saja
5.1.4.6 yang terlibat begitu juga dengan
LS nya uraikan secara jelas tugas
perannya
Penanggung jawab UKM Lakukan evaluasi terhadap

Puskesmas melakukan evaluasi pelaksanaan komunikasi dan
dan tindak lanjut terhadap koordinasi baik dengan LP
pelaksanaan komunikasi dan maupun LS misalnya dengan
koordinasi lintas program dan melihat terlaksana atau tidak
lintas sektor. peran mereka yang sudah
disepakati sebelumnya dalam
setiap penyelenggaraan kegiatan
UKM Puskesmas Kemudian hasil
5.1.4.7 evaluasi ditindak lanjuti
Dokumentasikan hasil pertemuan
evaluasi dan tindak lanjutnya
Kriteria 5.1.6
Penanggung jawab UKM perlu dibuat perencanaan
Puskesmas menyusun rencana, Kerangka Acuan serta prosedur
kerangka acuan, dan prosedur pemberdayaan masyarakat yang
5.1.6.2 pemberdayaan masyarakat. jelas untuk memfasilitasi peran
serta masyarakat
Ada keterlibatan masyarakat Libatkan juga masyarakat dalam

dalam survey mawas diri, kegiatan monitoring dan evaluasi
perencanaan, pelaksanaan, pelaksanaan UKM Puskesmas
5.1.6.3 monitoring, dan evaluasi kemudian dokumentasikan
pelaksanaan UKM Puskesmas. kegiatannya
17
Penanggung
Jawab
Adanya kegiatan dalam Usahakan didalam beberapa
pelaksanaan UKM Puskesmas pelaksanaan UKM Puskesmas
yang bersumber dari swadaya bisa didanai dari swadaya
masyarakat serta kontribusi masyarakat maupun adanya
5.6.5 swasta. kontribusi pihak swasta CSR
supaya unsur pemberdayaan
masyarakat nya jalan
Kriteria 5.2.2
Kajian kebutuhan masyarakat Kajian kebutuhan masyarakat
(community health analysis) bisa dilakukan oleh puskesmas
dilakukan. dengan mengkaji masalah
kesehatan di setiap kelurahan
antara lain melalui hasil survey
5.2.2.1 PHBS hasil PIS PK atau survey
lainnya yang selanjutnya
dimatchkan dengan SMD
Kajian kebutuhan dan harapan kajian kebutuhan dan harapan

sasaran dilakukan sasaran bisa dilakukan melalui
umpan balik dari masing masing
pelaksana UKM Lakukan dari
5.2.2.2 semua sumber atau sasaran
program
Kepala Puskesmas, Penanggung Dalam penyusunan RUK

jawab membahas hasil kajian sebaiknya berdasakan hasil kajian
kebutuhan masyarakat, dan hasil kebutuhan masyarakat dan hasil
kajian kebutuhan dan harapan kajian kebutuhan sasaran
sasaran dalam penyusunan RUK. program Lakukan pembahasan
5.2.2.3 pada semua program untuk
menyusun RUK
18
Penanggung
Jawab
Kepala Puskesmas, Penanggung Isi atau content RPK sebaiknya
jawab UKM Puskesmas berdasakan hasil kajian
membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat dan hasil
kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian kebutuhan sasaran
kajian kebutuhan dan harapan program Lakukan pembahasan
5.2.2.4 sasaran dalam penyusunan RPK. pada semua program untuk
menyusun RPK
Kriteria 5.2.3
Pembahasan untuk perubahan Lakukan pembahasan untuk
rencana kegiatan dilakukan perubahan rencana kegiatan
berdasarkan prosedur yang jelas. sesuai prosedur yang ditetapkan
5.2.3.5 serta didokumentasikan
Keseluruhan proses dan hasil lengkapi bukti keseluruhan

pembahasan perubahan rencana proses dan hasil pembahasan
5.2.3.7 kegiatan didokumentasikan. perubahan rencana kegiatan
Kriteria 5.3.2
Kepala Puskesmas melakukan Sebaiknya kepala Puskesmas
monitoring terhadap Penanggung melakukan monitoring terhadap
jawab UKM Puskesmas dalam pelaksanaan tugas PJ UKM
melaksanakan tugas berdasarkan dengan menggunakan form
5.3.2.1 uraian tugas. monitoring yang mencakup
uraian tugasnya
Penanggung jawab UKM Sebaiknya PJ UKM juga

Puskesmas melakukan melakukan monitoring terhadap
monitoring terhadap pelaksana pelaksanaan tugas Pelaksana
dalam melaksanakan tugas UKM dengan menggunakan form
5.3.2.2 berdasarkan uraian tugas. monitoring yang mencakup
uraian tugasnya
Kriteria 5.4.1
19
Penanggung
Jawab
Penanggung jawab UKM lakukan identifikasi peran pada
Puskesmas bersama dengan masing masing LP uraikan secara
lintas program mengidentifikasi jelas peran setiap program dalam
peran masing-masing lintas mendukung program lainnya
5.4.1.2 program terkait. terkait penyelenggaraan UKM
Puskesmas
Penanggung jawab UKM lakukan identifikasi peran pada

Puskesmas bersama dengan setiap Lintas sektor uraikan
lintas sektor mengidentifikasi secara jelas peran setiap LS
5.4.1.3 peran masing-masing lintas dalam mendukung pelaksanaan
sektor terkait. UKM Puskesmas
Peran lintas program dan lintas Cantumkan peran Lintas Program

sektor didokumentasikan dalam dan Lintas Sektor terkait dalam
kerangka acuan. semua KAK dalam
5.4.1.3 penyelenggaraan UKM
Puskesmas
Komunikasi lintas program dan Lakukan komunikasi dan

lintas sektor dilakukan melalui koordinasi dengan Lintas sektor
pertemuan lintas program dan terkait dalam pelaksanaan
pertemuan lintas sektor. kegiatan UKM Puskesmas
minimal 3 bulan sekali 4x dalam
5.4.1.4 setahun hasil pertemuan
didokumentasikan
Kriteria 5.4.2
Penanggung jawab UKM Lakukan juga koordinasi untuk
Puskesmas dan pelaksana tiap kegiatan UKM Puskesmas
melakukan koordinasi untuk tiap kepada LS terkait dan sasaran
kegiatan dalam pelaksanaan UKM agar pelaksanaannya tercapai
Puskesmas kepada lintas program sesuai tujuan Dokumentasikan
5.4.2.3 terkait, lintas sektor terkait, dan hasil koordinasi tersebut
sasaran.
20
Penanggung
Jawab
Penanggung jawab UKM Lakukan evaluasi oleh PJ UKM
Puskesmas melakukan evaluasi pada semua pelaksanaan
terhadap pelaksanaan koordinasi koordinasi dalam pelaksanaan
dalam pelaksanaan kegiatan. kegiatan UKM misalnya dengan
mengevaluasi peran LS dalam
5.4.2.4 mendukung pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas
Kriteria 5.5.2
Penanggung jawab UKM PJ UKM mempelajari kembali SK
Puskesmas memahami kebijakan dan SOP monitoring yang
dan prosedur monitoring. dimaksud dlm pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas
5.5.2.3 sehingga dapat
diimplementasikan secara benar
Penanggung jawab UKM Lakukan monitoring kesesuaian

Puskesmas melaksanakan pengelolaan dan pelaksanaan
monitoring sesuai dengan UKM terhadap rencama jadwal
ketentuan yang berlaku. pedoman panduan KAK dan SOP
pelaksanaan kegiatan Buat tools
5.5.2.4 alat bantu berupa daftar tilik
untuk melakukan monitoring
tersebut
Kriteria 5.5.3
Penanggung jawab UKM PJ UKM belum sepenuhnya
Puskesmas memahami kebijakan memahami kebijakan dan
dan prosedur evaluasi kinerja. prosedur evaluasi kinerja
5.5.3.3 dibuktikan melalui wawancara
langsung
Kriteria 5.6.1
Kepala Puskesmas dan Lakukan monitoring terhadap
Penanggung jawab UKM semua kegiatan UKM terkait
Puskesmas melakukan kesesuaiannya dengan prosedur
monitoring sesuai dengan yang sudah ditetapkan buat
5.6.1.1 prosedur yang ditetapkan. daftar tilik atau tools untuk
melakukan monitoring tersebut
21
Penanggung
Jawab
Hasil monitoring dan tindak lanjut Lakukan pendokumentasian
5.6.1.3 perbaikan didokumentasikan. semua hasil monitoring dan
tindak lanjut perbaikan
Kriteria 5.6.2
Penanggung jawab UKM Lakukan pengarahan oleh
Puskesmas memberikan arahan Penanggung jawab UKM kepada
kepada pelaksana untuk pelaksana untuk pelaksanaan
pelaksanaan kegiatan. berbagai kegiatan UKM kemudian
buktikan secara lengkap dalam
5.6.2.1 notulensi kegiatan tersebut foto
kegiatan dan absensi
Penanggung jawab UKM Lakukan kajian secara periodik

Puskesmas melakukan kajian oleh Penanggung jawab
secara periodik terhadap UKMterhadap seluruh
5.6.2.2 pencapaian kinerja. pencapaian kinerja UKM
Puskesmas dan dokumentasikan
Penanggung jawab UKM Lakukan tindak lanjut terhadap

Puskesmas bersama pelaksana semua hasil penilaian kinerja
melakukan tindak lanjut terhadap prioritas pada hasil capaian yang
5.6.2.3 hasil penilaian kinerja. belum mencapai target
Hasil kajian dan tindak lanjut Dokumentasikan dan laporkan

didokumentasikan dan kepada Kepala Puskesmas Semua
dilaporkan kepada Kepala hasil kajian dan Tindak Lanjut
5.6.2.4 Puskesmas. hasil penilaian kinerja
Kriteria 5.6.3
Hasil penilaian kinerja Lakukan analisa pada hasil
ditindaklanjuti, penilaian kinerja kemudian
didokumentasikan, dan lakukan tindak lanjut dengan
dilaporkan. siklus PDCA dokumentasikan
5.6.3.3 serta laporkan kepada Dinkes
kabupaten setempat
Kriteria 5.7.1
22
Penanggung
Jawab
Hak dan kewajiban sasaran Komunikasikan kepada seluruh
dikomunikasikan kepada sasaran, sasaran program terkait hak dan
pelaksana, lintas program dan kewajiban mereka didalam
lintas sektor terkait. penyelenggaraan UKM
Puskesmas bisa melalui
5.7.1.2 pertemuan langsung leaflet
banner dan lain lain
Kriteria 5.7.2
Penanggung jawab UKM Sosialisasikan terus menerus
Puskesmas dan Pelaksana kepada PJ dan Pelaksana UKM
memahami aturan tersebut. Puskesmas misalnya melalui apel
pagi atau dalam rapat dan
pertemuan rutin tentang aturan
tata nilai tersebut sehingga bisa
menjadi budaya perilaku dalam
5.7.2.2 memberikan pelayanan kepada
masyarakat
Penanggung jawab UKM sebaiknya aturan tata nilai dapat

Puskesmas dan Pelaksana dideskripsikan secara jelas dan
melaksanakan aturan tersebut. terukur sehingga bisa
mengevaluasi apakah setiap
5.7.2.3 orang melaksanakan atau tidak
aturan tersebut Buat instrumen
evaluasinya
Penanggung jawab UKM Lakukan evaluasi dengan

Puskesmas melakukan tindak menggunakan alat bantu form
lanjut jika pelaksana melakukan lembar monitoring untuk melihat
tindakan yang tidak sesuai kepatuhan petugas pada aturan
dengan aturan tersebut. tata nilai Apabila pelaksana
melakukan tindakan yang tidak
sesuai dengan aturan harus
5.7.2.4 dilakukan tindak lanjut apakah
berupa punishment atau pun
pembinaan
23
PUSKESMAS LINGGA
SASARAN KINERJA DAN MDGs (BAB VI)
Penanggung
1 2 3 4 5 6 7 8
Kriteria 6.1.1
Ada komitmen Kepala Penggalangan komitmen harus
Puskesmas, Penanggung jawab dibuat bersama diawali dengan
UKM Puskesmas dan Pelaksana rapat kesepakatan untuk
untuk meningkatkan kinerja membudayakan perbaikan
pengelolaan dan pelaksanaan kinerja secara berkesinambungan
kegiatan UKM Puskesmas secara dengan mencantumkan isi
6.1.1.1 berkesinambungan. pernyataan kesepakatan
kemudian ditandatangani
bersama
Penanggung jawab UKM PJ dan Pelaksana harus

Puskesmas dan Pelaksana memahamu upaya perbaikan
memahami upaya perbaikan kinerja melalui siklus PDCA
kinerja dan tata nilai yang berlaku serta tata nilai yang sudah
6.1.1.4 dalam pelaksanaan kegiatan UKM berlaku dalam pelaksanaan
Puskesmas. kegiatan UKM Puskesmas
Penanggung jawab UKM PJ UKM harus melakukan

Puskesmas menyusun rencana Penyusunan rencana perbaikan
perbaikan kinerja yang kinerja secara konsisten dan
merupakan bagian terintegrasi harus terintegrasi dengan
6.1.1.5 dari perencanaan mutu perencanaan mutu puskesmas
Puskesmas.
24
Penanggung
Jawab
Penanggung jawab UKM PJ UKM sebaiknya membuka
Puskesmas memberikan peluang serta memberikan kesempatan
inovasi kepada pelaksana, lintas bagi para pelaksana LP dan LS
program, dan lintas sektor terkait terkait melalui forum pertemuan
untuk perbaikan kinerja rutin yang ada untuk mereka
6.1.1.6 pengelolaan dan pelaksanaan memberikan ide saran terkait
UKM Puskesmas. upaya perbaikan kinerja
Kriteria 6.1.2
Penanggung jawab UKM PJ dan pelaksana harus
Puskesmas bersama pelaksana melakukan pertemuan
melakukan pertemuan membahas hasil capaian kinerja
membahas kinerja dan upaya selanjutnya Rencana Tindak
perbaikan yang perlu dilakukan. Lanjut atau upaya perbaikannya
terutama bagi capaian yang
6.1.2.1 belum memenuhi target dan
cantumkan dalam notulensi
pertemuan tersebut
Penanggung jawab UKM Semua pelaksana UKM

Puskesmas dan Pelaksana Puskesmas harus berkomitmen
menunjukkan komitmen untuk untuk meningkatkan kinerja
meningkatkan kinerja secara secara berkesinambungan
berkesinambungan. dibuktikan dengan adanya isi
6.1.2.3 pernyataan komitmen bersama
Penanggung jawab UKM PJ UKM bersama semua

Puskesmas bersama dengan pelaksana harus konsisten dalam
Pelaksana menyusun rencana menyusun rencana perbaikan
perbaikan kinerja berdasarkan kinerjanya dari hasil monitoring
6.1.2.4 hasil monitoring dan penilaian dan penilaian kinerja yang sudah
kinerja. dilakukan
25
Penanggung
Jawab
Penanggung jawab UKM PJ dan Pelaksana harus
Puskesmas bersama dengan meLakukan proses perbaikan
pelaksana melakukan perbaikan kinerja secara berkesinambungan
6.1.2.5 kinerja secara proses PDCA
berkesinambungan.
Kriteria 6.1.3
Keterlibatan lintas program dan Lakukan pertemuan monitoring
lintas sektor terkait dalam dan evaluasi kinerja bersama
pertemuan monitoring dan dengan lintas sektor terkait
evaluasi kinerja. melalui pertemuan Lokmin LS
6.1.3.1 minimal setiap 3 bulan sekali 1
tahun 4 kali
Lintas program dan lintas sektor Sebaiknya dalam setiap

terkait memberikan saran-saran pertemuan monev kinerja baik
inovatif untuk perbaikan kinerja. itu lokmin LP maupun LS agar
dapat memberikan saran saran
inovatif untuk perbaikan kinerja
6.1.3.2 selanjutnya dokumentasikan
dicatat dalam notulensinya
Lintas program dan lintas sektor Penyusunan rencana perbaikan

terkait berperan aktif dalam kinerja harus ada peran aktif dari
penyusunan rencana perbaikan lintas program dan lintas sektor
kinerja. dokumentasikan pertemuan
6.1.3.3 penyusunan rencana perbaikan
kinerjanya
Lintas program dan lintas sektor Dalam pelaksanaan perbaikan

terkait berperan aktif dalam kinerja harus ada peran aktif dari
pelaksanaan perbaikan kinerja. lintas sektor terkait sesuai
dengan peran masing masing
6.1.3.4 selanjutnya dokumentasikan
berbagai kegiatannya
Kriteria 6.1.4
26
Penanggung
Jawab
Dilakukan survei untuk Lakukan survey untuk
memperoleh masukan dari tokoh memperoleh masukan dari toma
masyarakat, lembaga swadaya LSM atau sasaran bisa dengan
masyarakat dan/atau sasaran menggunakan angket instrumen
dalam upaya untuk perbaikan sehingga diharapkan mereka
6.1.4.1 kinerja. dapat memberikan ide masukan
untuk perbaikan kinerja
Dilakukan pertemuan bersama Lakukan pertemuan bersama

dengan tokoh masyarakat, dengan TOMA LSM kader atau
lembaga swadaya masyarakat sasaran dengan memanfaatkan
dan/atau sasaran untuk forum yg sudah ada misalnya
memberikan masukan perbaikan dalam kegiatan pengajian
6.1.4.2 kinerja. kegiatan gereja arisan dll
dengan tujuan untuk
memberikan masukan perbaikan
kinerja
Ada keterlibatan tokoh Libatkan juga tokoh masyarakat

masyarakat, lembaga swadaya LSM dan sasaran dalam
masyarakat dan/atau sasaran menyusun rencana perbaikan
6.1.4.3 dalam perencanaan perbaikan kinerja
kinerja.
Ada keterlibatan tokoh Dokumentasikan semua

masyarakat, lembaga swadaya keterlibatan tokoh masyarakat
masyarakat dan/atau sasaran Lembaga swadaya masyarakat
dalam pelaksanaan kegiatan dan atau sasaran dlm
perbaikan kinerja. melaksanakan kegiatan
perbaikan kinerja misalnya
6.1.4.4 dalam bentuk foto kegiatan
membangun jamban arisan
kegiatan PSN pemicuan STBM
dll
Kriteria 6.1.5
27
Penanggung
Jawab
Kegiatan perbaikan kinerja seluruh rangkaian kegiatan
didokumentasikan sesuai perbaikan kinerja mulai dari
prosedur yang ditetapkan. rencana pelaksanaan monitoring
evaluasi dan Tindak lanjutnya
perlu didokumentasikan untuk
6.1.5.3 menunjukkan kesinambungan
proses perbaikan kinerja
Kegiatan perbaikan kinerja Kegiatan perbaikan kinerja harus

disosialisasikan kepada disosialisasikan kepada pelaksana
pelaksana, lintas program dan LP dan LS terkait jika melalui
6.1.5.4 lintas sektor terkait. pertemuan tuangkan secara jelas
dalam notulensinya
Kriteria 6.1.6
Kepala Puskesmas bersama Susun instrumen kaji banding
dengan Penanggung jawab UKM yang memuat tentang apa yang
Puskesmas dan Pelaksana akan dikaji terutama menyangkut
menyusun instrumen kaji capaian indikator kinerja UKM
banding. Puskesmas Kemudian
6.1.6.2 bandingkan capaian kinerja UKM
Puskesmas Lingga dengan pkm
yang dikunjungi
Penanggung jawab UKM Pelaksanaan kaji banding harus

Puskesmas bersama dengan fokus pada upaya perbaikan
Pelaksana melakukan kegiatan kinerja UKM oleh karena itu
kaji banding. lakukan dengan menggunakan
instrumen yang tepat serta gali
upaya upaya yang kemungkinan
bisa membantu untuk
meningkatkan kinerja puskesmas
Lingga Kaji banding sebaiknya
6.1.6.3 dilakukan pada Puskesmas yang
berada dalam satu wilayah kerja
Dinkes Kabupaten setempat
28
Penanggung
Jawab
Penanggung jawab UKM Penanggung Jawab UKM bersama
Puskesmas bersama dengan pelaksana sebaiknya meLakukan
Pelaksana mengidentifikasi identifikasi peluang peluang
peluang perbaikan berdasarkan perbaikan berdasarkan hasil kaji
hasil kaji banding yang banding Peluang perbaikan
6.1.6.4 dituangkan dalam rencana dapat diperoleh dari Puskesmas
perbaikan kinerja. yang sudah dikunjungi
Penanggung jawab UKM Lakukan upaya perbaikan pasca

Puskesmas bersama dengan kaji banding bisa dengan
Pelaksana melakukan perbaikan melakukan upaya yang sudah
6.1.6.5 kinerja. dilakukan oleh Puskesmas yang
dikunjungi
Penanggung jawab UKM Evaluasi kegiatan kaji banding

Puskesmas melakukan evaluasi bisa menyampaikan tentang
kegiatan kaji banding. upaya apa saja yang sudah
dilaksanakan oleh Puskesmas yg
dikunjungi serta menjelaskan
berbagai upaya yang bisa
dilaksanakan dan yang mana
6.1.6.6 yang tidak bisa dilaksanakan oleh
PJ UKM dan pelaksana untuk
perbaikan kinerja
Penanggung jawab UKM Lakukan evaluasi terhadap

Puskesmas melakukan evaluasi perbaikan kinerja yang sudah
terhadap perbaikan kinerja dilaksanakan setelah kaji banding
setelah dilakukan kaji banding. apakah ada perubahan yang
6.1.6.7 lebih baik terutama pada capaian
kinerja UKM
29
PUSKESMAS LINGGA
LAYANAN KLINIS YANG BERORIENTASI PASIEN (BAB VII)
Standar / Elemen Penilaian Rekomendasi Langkah Pemenuhan EP Metode Perbaikan Indikator Pencapaian Waktu Penanggung Jawab
1 2 3 4 5 6 7
Kriteria 7.1.1
Petugas mengetahui dan Perbaiki bagan alur pendaftaran Agar petugas pendaftaran segera Melakukan Perlengkapan bagan Tersedianya bagan alur Maret 2022 Petugas pendaftaran
mengikuti prosedur tersebut. pasien yang jelas melakukan perbaikan alur pendaftaran alur pendaftaran sesuai pedoman pendaftaran sesuai pedoman
7.1.1.2 pasien dengan benar dan jelas
Terdapat tindak lanjut jika Perbaiki secara rutin tindak lanjut Agar kepala puskesmas segera Melakukan tindak lanjut dan Tersedianya tindak lanjut dan Maret 2022 Kepala Puskesmas
pelanggan tidak puas pelanggan tidak puas melakukan perbaikan secara rutin perbaikan terhadan pelanggan yg terlaksananya perbaikan
tindak lanjut pelanggan yang tidak puas tidak puas dan terdokumentasi terhadan pelanggan yg tidak puas
sesuai pedoman dan terdokumentasi sesuai
7.1.1.6 pedoman
Kriteria 7.1.2
Tersedia media informasi tentang lengkapi sarana informasi yang Agar kepala puskesmas segera Melaksanakan dan melengkapi Tersedianya media informasi Apr-22 Kepala puskesmas
pendaftaran di tempat ada di loket buat yang bagus melengkapi sarana informasi yang ada media informasi tentang tentang pendaftaran di tempat
pendaftaran di loket dan dibuat menjadi lebih bagus pendaftaran di tempat pendaftaran secara jelas dan
7.1.2.1 pendaftaran secara jelas dan mudah dibaca pelangan
mudah dibaca pelangan
Semua pihak yang membutuhkan perbaiki dan sempurnakan Agar petugas pendaftaran segera Melakukan SOP penyampaian Terdapat SOP penyampaian Mei 2022 Petugas pendaftaran
informasi pendaftaran tentang semua informasi memperbaiki dan menyempurnakan informasi di tempat pendaftaran informasi di tempat pendaftaran
memperoleh informasi sesuai pendaftaran diperoleh sesuai SOP penyampaian informasi sesuai pedoman sesuai pedoman
dengan yang dibutuhkan dengan yang dibutuhkan pendaftaran yang diperoleh sesuai
7.1.2.2 dengan yang dibutuhkan
30
Pelanggan dapat memperoleh perbaiki sistem informasi yang ada Kepala Puskesmas segera melakukan Melakukan tugas pokok dan Terlaksananya tugas pokok dan Maret 2022 Kepala puskesmas
informasi lain tentang sarana siapa tanggung jawab dan urain pembinaan petugas pendaftaran dalam tanggung jawab tentang sarana tanggung jawab tentang sarana
pelayanan, antara lain tarif, jenis tugas yang jelas melakukan tugas pokok dan tanggung pelayanan, antara lain tarif, jenis pelayanan, antara lain tarif, jenis
pelayanan, rujukan, ketersediaan jawab serta memperbaiki sistem pelayanan, rujukan, ketersediaan pelayanan, rujukan, ketersediaan
tempat tidur untuk Puskesmas informasi yang ada tempat tidur untuk Puskesmas tempat tidur untuk Puskesmas
perawatan/rawat inap dan perawatan/rawat inap dan perawatan/rawat inap dan
informasi lain yang dibutuhkan informasi lain yang dibutuhkan informasi lain yang dibutuhkan
7.1.2.3
Pelanggan mendapat tanggapan perbaiki pelaporan tentang Agar petugas pendaftaran segera Melakukan mencatat Tersedianya buku /logbook Maret 2022 Petugas pendaftaran
sesuai yang dibutuhkan ketika tangapan tanda bukti catat memperbaiki pelaporan tentang pertanyaan2 pasien dan Setiap petugas untuk mencatat
meminta informasi kepada tanggapan dan tanda bukti catat cantumkan juga apa pertanyaan pertanyaan2 pasien dan
petugas pasien/ keluarga pasien yg cantumkan juga apa pertanyaan
diajukan, serta jawaban yg telah pasien/ keluarga pasien yg
diberikan diajukan, serta jawaban yg telah
7.1.2.4 diberikan petugas/nama petugas
Kriteria 7.1.3
Hak dan kewajiban implentasikan yang baik Agar petugas pendaftaran segera Melakukan informasi Hak dan Tersedianya penyampaian Maret 2022 Petugas pendaftaran
pasien/keluarga diinformasikan mengimplementasikan hak dan kewajiban pasien/ keluarga informasi Hak dan kewajiban
selama proses pendaftaran kewajiban pasien/keluarga dengan cara selama proses pendaftaran pasien/ keluarga selama proses
dengan cara dan bahasa yang dan bahasa yang baik dengan cara dan bahasa yang pendaftaran dengan cara dan
7.1.3.1 dipahami oleh pasien mudah dipahami bahasa yang mudah dipahami
dan/keluarga
Hak dan kewajiban perbaiki dan sempurnakan Agar petugas pendaftaran segera Melaksanakan Hak dan Tersedianya Hak dan kewajiban Apr-22 Petugas pendaftaran
pasien/keluarga diperhatikan tentang perhataian hak dan memperbaiki dan menyempurnakan kewajiban pasien/ keluarga lebih pasien/ keluarga lebih
oleh petugas selama proses kewajiban pasien keluarga oleh tentang penjelasan hak dan kewajiban diperhatikan oleh petugas selama diperhatikan oleh petugas selama
pendaftaran petugas selama proses pasien/keluarga selama proses proses pendaftaran. Berikan proses pendaftaran. Berikan
pendaftaran pendaftaran lembar yg berisi hak dan lembar yg berisi hak dan
7.1.3.2 kewajiban pasien kepada setiap kewajiban pasien kepada setiap
pasien yg datang pasien yg datang
31
Terdapat upaya agar perbaiki dan sempurnakan Petugas pendaftaran dan petugas Melaksanakan lembar leaflet dan Terdapat lembar leaflet dan Apr-22 Petugas pendaftaran
pasien/keluarga dan petugas tentang pelayanan harus pelayanan segera memperbaiki dan sosialisasi yang rutin tentang hak sosialisasi yang rutin tentang hak dan penanggungjawab
memahami hak dan kewajiban memahami hak dan kewajiban menyempurnakan upaya yang harus dan kewajiban pasien dan hak dan kewajiban pasien dan hak pelayanan
masing-masing pasien dilakukan agar hak dan kewajiban kwajiban petugas. kewajiban petugas
7.1.3.3 dipahami pasien/keluarga
Pendaftaran dilakukan oleh perbaiki dan sempurnakan Kepala Puskesmas segera melakukan Melaksanakan Terdapat pelatihan/orientasi Juni 2022 Kepala Puskesmas
petugas yang terlatih dengan tentang petugas memperhatikan pembinaan petugas pendaftaran dan pelatihan/orientasi kemampuan kemampuan kepada petugas
memperhatikan hak-hak pasien/ hak dan kewajiban pasien dan petugas pelayanan untuk kepada petugas pendaftara untuk pendaftaran untuk lebih
keluarga pasien sampaikan dan berlaku untuk memperhatikan hak dan kewajiban lebih memperhatikan hak-hak memperhatikan hak-hak pasien/
7.1.3.4 semua unit pelayanan klinis pasien pasien/ keluarga pasien keluarga pasien
Terdapat kriteria petugas yang tingkatkan kopetensi tenaga yang Kepala Puskesmas segera memberi Melaksanakan penetapan kriteria Terdapat kriteria petugas yang Apr-22 Kepala Puskesmas
bertugas di ruang pendaftaran ada di loket atau di pendaftaran pembinaan untuk meningkatkan petugas yang bertugas di ruang bertugas di ruang pendaftaran
kompetensi petugas pendaftaran sesuai pendaftaran
7.1.3.5 kriteria petugas pendaftaran
Terdapat upaya Puskemas belum ada pelayanan yang Kepala Puskesmas segera melakukan Melaksanakan sosialisasikan Tersedianya Leaflet dan brosur Apr-22 Kepala Puskesmas
memenuhi hak dan kewajiban maksimal terhadap pemberian pembinaan petugas pendaftaran dan berulang-ulang selama proses Hak dan Kewajiban pasien
pasien/keluarga, dan petugas informasi hak dan kewajiban petugas pelayanan agar maksimal pemberian pelayanan di /keluarga, dan petugas dalam
dalam proses pemberian pasien dalam pemberian informasi hak dan Puskesmas. Dan berulang-ulang proses pemberian pelayanan di
pelayanan di Puskesmas kewajiban pasien/keluarga kepada semua petugas setiap Puskesmas
pagi sebelum pelayanan dan
7.1.3.8 setiap rapat/pertemuan
Kriteria 7.1.4
Tersedia tahapan dan prosedur untuk diperbaiki tentang prosedur Petugas pelayanan klinis segera Melaksanakan SOP pelayanan Tersedianya SOP pelayanan Apr-22 PJ Pelayanan Klinis
pelayanan klinis yang dipahami pelayanan klinis yang difahami memperbaiki SOP pelayanan pasien pasien dengan bagan alur pasien dengan bagan alur
7.1.4.1 oleh petugas oleh petugas dengan bagan alur tahapan layanan tahapan layanan tahapan layanan
Kriteria 7.1.5
32
Pimpinan dan staf Puskesmas perbaiki tentang mengidentifikasi Kepala Puskesmas segera melakukan Melaksanakan upaya identifikasi Tersedianya upaya identifikasi Apr-22 Kepala Puskesmas
mengidentifikasi hambatan hambatan bahasa budaya pembinaan kepada seluruh petugas terhadap kemungkinan adanya terhadap kemungkinan adanya
bahasa, budaya, kebiasaan, dan kebiasaan dan penghalang yang agar menggunakan bahasa, budaya dan hambatan sesuai pedoman hambatan sesuai pedoman
penghalang yang paling sering paling sering terjadi pada kebiasaan yang bisa diterima dan
terjadi pada masyarakat yang masyarakat yang dilayani bukti dipahami semua orang
7.1.5.1 dilayani bila ketemu ada hambatan
Ada upaya tindak lanjut untuk lakukan perbaikan upaya tentang Kepala Puskesmas segera melakukan Melaksanakan upaya tindak Tersedianya tindak lanjut untuk Maret 2022 Kepala Puskesmas
mengatasi atau membatasi tindak lanjutuntuk mengatasi atau pembinaan seluruh petugas agar lanjut untuk mengatasi hambatan mengatasi hambatan dalam
hambatan pada waktu pasien membatasi hambatan melakukan perbaikan upaya tentang dalam pelayanan secara lengkap pelayanan secara lengkap sesuai
membutuhkan pelayanan di tindak lanjut untuk mengatasi dan sesuai pedoman. Agar menunjuk pedoman. Agar menunjuk
Puskesmas. membatasi hambatan saat pasien petugas yg kompeten untuk petugas yg kompeten untuk
membutuhkan pelayanan di Puskesmas mengatasi hal tsb mengatasi hal tsb
7.1.5.2
Upaya tersebut telah pelajari setiap kasus hambatan Petugas pelayanan segera mencatat Melaksanakan upaya mengatasi Tersedianya buku catatan Maret 2022 PJ Pelayanan Klinis
dilaksanakan. dicatat untuk sebagai bukti setiap hambatan dan dibahas bersama setiap hambatan sesuai pelayanan dengan hambatan dan
untuk perbaikan pelayanan pedoman. Agar membuat buku laporan
catatan pelayanan dengan
7.1.5.3 hambatan dan laporan
Kriteria 7.3.1
Terdapat kejelasan proses perbaiki dan sempurnakan Petugas pelayanan klinis segera Melaksanakan perbaikan SK dan Tersedianya SK dan SOP dengan Apr-22 PJ Pelayanan Klinis
pendelegasian wewenang secara tentang pedelegasi wewenang memperbaiki dan menyempurnakan SOP dengan kejelasan proses kejelasan proses pendelegasian
tertulis (apabila petugas tidak by name dan by address hellip tentang pendelegasian wewenang pendelegasian wewenang secara wewenang secara tertulis,
sesuai kewenangannya) dan apa2 yang akan dilakukan secara benar dan lengkap tertulis, apabila kompetensi apabila kompetensi petugas yg
petugas yg menerima delegasian menerima delegasian tidak sesuai
7.3.1.3 tidak sesuai kewenangannya kewenangannya
33
Petugas yang diberi kewenangan buat pelatian oleh tenaga Kepala Puskesmas segera mengusulkan Melaksanakan pelayanan klinis Terdapat Petugas klinis yang Juni 2022 Kepala Puskesmas
telah mengikuti pelatihan yang kesehatan yg profesional yang ke Dinas Kesehatan Kabupaten untuk bagi petugas yang telah telah mengikuti pelatihan untuk
memadai, apabila tidak tersedia memadai dan buat kebijakan dan memberikan pelatihan kepada tenaga mengikuti pelatihan untuk siap siap menerima pendelegaian
tenaga kesehatan profesional prosedurnya dan buat kesehatan sesuai dengan bidangnya menerima pendelegaian wewenang, apabila tidak tersedia
yang memenuhi persyaratan kewenangan yang jelas agar menjadi tenaga kesehatan yang wewenang, apabila tidak tersedia tenaga kesehatan profesional
7.3.1.4 profesional tenaga yang kompeten
Kriteria 7.4.1
Dilakukan evaluasi kesesuaian perbaiki dan sempurnakan Petugas pelayanan klinis segera Melaksanakan evaluasi Tersedianya evaluasi kesesuaian Apr-22 PJ Pelayanan Klinis
pelaksanaan rencana terapi tentang evaluasi kesesuaian memperbaiki dan menyempurnakan kesesuaian pelaksanaan rencana pelaksanaan rencana terapi
dan/atau rencana asuhan dengan pelaksanaan rencana terapi dan tentang evaluasi kesesuaian terapi dan/atau rencana asuhan dan/atau rencana asuhan dengan
kebijakan dan prosedur atau rencana asuhan dengan pelaksanaan rencana terapi dan atau dengan kebijakan dan prosedur kebijakan dan prosedur
7.4.1.3 kebijakan dan prosedur rencana asuhan sesuai dengan
kebijakan dan prosedur
Dilakukan tindak lanjut jika lakukan evaluasi kesesuaian Petugas pelayanan klinis segera Melaksanakan tindak lanjut jika Tersedianya tindak lanjut jika Apr-22 PJ Pelayanan Klinis
terjadi ketidaksesuaian antara pelaksanaan rencana dan atau melakukan evaluasi kesesuaian terjadi ketidaksesuaian antara terjadi ketidaksesuaian antara
rencana layanan dengan rencana asuhan dengan kebijakan pelaksanaan rencana asuhan dengan rencana layanan dengan rencana layanan dengan
7.4.1.4 kebijakan dan prosedur dan prosedur kebijakan dan prosedur kebijakan dan prosedur kebijakan dan prosedur
Dilakukan evaluasi terhadap laksanakan evaluasi terhadap Petugas pelayanan klinis segera Melaksanakan evaluasi terhadap Tersedianya evaluasi terhadap Apr-22 PJ Pelayanan Klinis
pelaksanaan dan hasil tindak pelaksanaan dan hasil tindak melaksanakan evaluasi terhadap pelaksanaan dan hasil tindak pelaksanaan dan hasil tindak
lanjut. lanjut pelaksanaan dan hasil tindak lanjut lanjut lanjut
7.4.1.5
Kriteria 7.4.2
Petugas kesehatan dan/atau tim perbaiki dan sempurnakan Petugas kesehatan segera memperbaiki Melaksanakan upaya melibatkan Tersedianya penyusunan rencana Maret 2022 PJ Pelayanan Klinis
kesehatan melibatkan pasien tentang petugas kesehatan dan dan menyempurnakan keterlibatan pasien dalam setiap menyusun layanan dan mencatatnya dalam
dalam menyusun rencana atau tim kesehatan melibatkan pasien dalam menyususn rencana rencana layanan dan rekam medis pasien
layanan pasien dalam menyusun rencana layanan mencatatnya dalam rekam medis
7.4.2.1 layanan hellip catatan di rm pasien
34
Bila memungkinkan dan tersedia, perbaiki dan sempurnakan Petugas pendaftaran dan petugas Melaksanakan hak dan kewajiban Tersedianya hak dan kewajiban Maret 2022 Petugas pendaftaran
pasien/keluarga pasien tentang pasien keluarga pasien pelayanan klinis segera memperbaiki pasien yang di dalamnya memuat pasien yang di dalamnya memuat dan PJ Pelayanan Klinis
diperbolehkan untuk memilih diperbolehkan untuk memilih dan menyempurnakan tentang hak untuk memilih tenaga hak untuk memilih tenaga
tenaga/ profesi kesehatan tenaga profesi kesehatan bukti pasien/keluarga pasien diperbolehkan kesehatan jika dimungkinkan kesehatan jika dimungkinkan
bisa dicatat di rm untuk memilih tenaga/profesi (informed choice (informed choice)
7.4.2.4 kesehatan
Kriteria 7.4.3
Rencana layanan tersebut perbaiki tanda bukti Petugas pelayanan klinis segera Melaksanakan asuhan sesuai Terlaksananya asuhan sesuai Apr-22 PJ Pelayanan Klinis
dilaksanakan dengan memperbaiki bukti rencana layanan dengan berbagai disiplin praktisi dengan berbagai disiplin praktisi
mempertimbangkan efisiensi dengan mempertimbangkan efisiensi klinis yang terkait dalam rekam klinis yang terkait dalam rekam
7.4.3.3 pemanfaatan sumber daya pemanfaatan sumber daya manusia medis medis
manusia
Risiko yang mungkin terjadi pada perbaiki dan sempurnakan Petugas pelayanan klinis segera Melaksanakan identifikasi risiko Terlaksananya identifikasi risiko Maret 2022 PJ Pelayanan Klinis
pasien dipertimbangkan sejak tentang sejak awal dalam memperbaiki dan menyempurnakan pada saat kajian pasien pada saat kajian pasien
awal dalam menyusun rencana menyusun rencana layanan tentang risiko yang mungkin terjadi
layanan pada pasien dipertimbangkan sejak
awal dalam penyusunan rencana
7.4.3.4 layanan
Efek samping dan risiko perbaiki prosedur pemberian efek Petugas pelayanan klinis segera Melakukan pencatatan risiko Terlaksannya pencatatan risiko Maret 2022 PJ Pelayanan Klinis
pengobatan diinformasikan sampingdan resiko pengobatan memperbaiki prosedur pemberian efek pengobatan dalam rekam medis. pengobatan dalam rekam medis.
samping dan resiko pengobatan Bukti edukasi pasien ttg efek Bukti edukasi pasien ttg efek
samping dan risiko pengobatan samping dan risiko pengobatan
7.4.3.5
Rencana layanan tersebut perbaiki pencatatan di rekam Petugas pelayanan klinis segera Melaksanakan SOAP pada rekam Terlaksananya SOAP pada rekam Maret 2022 PJ Pelayanan Klinis
didokumentasikan dalam rekam medis memperbaiki pencatatan di rekam medis medis
7.4.3.6 medis medis
Rencana layanan yang disusun perbaiki layanan yang disusun juga Petugas pelayanan klinis segera Melaksanakan pendidikan Tersedianya pendidikan Maret 2022 PJ Pelayanan Klinis
juga memuat memuat pendidikan penyuluhan memperbaiki bukti layanan yang /penyuluhan pasien dan /penyuluhan pasien dan
pendidikan/penyuluhan pasien. pasien bukti di rm di perbaiki memuat pendidikan penyuluhan pasien menuliskan dalam rekam medis menuliskan dalam rekam medis
7.4.3.7 di rm
35
Kriteria 7.4.4
Tersedia formulir persetujuan perbaiki format informed consent Petugas pendaftaran segera Melaksanakan perbaikan form Tersedianya form informed Apr-22 Petugas Pendaftaran
tindakan medis/pengobatan saksi harus 2 sesuai pmk memperbaiki format informed consent informed consent sesuai PMK consent sesuai PMK
tertentu yang berisiko sesuai pmk
7.4.4.2
Dilakukan evaluasi dan tindak lakukan evaluasi dan tindak lanjut Petugas pelayanan klinis segera Melaksanakan evaluasi dan Tersedianya evaluasi dan tindak Apr-22 PJ Pelayanan Klinis
lanjut terhadap pelaksanaan terhadap pelaksanaan informed melakukan evaluasi dan tindak lanjut tindak lanjut terhadap lanjut terhadap pelaksanaan
informed consent. consent hellip pdca terus pelaksanaan informed consent secara pelaksanaan informed consent informed consent
7.4.4.5 menerus terus menerus
Kriteria 7.5.1
perbaiki prosedur mempersiapkan Petugas pelayanan klinis segera Melaksanakan perbaikan SOP Tersedianya SOP periapan Apr-22 PJ Pelayanan Klinis
pasien keluarga pasien untuk memperbaiki prosedur mempersiapkan periapan pasien/keluarga untuk pasien/keluarga untuk rujukan
Tersedia prosedur dirujuk pasien/keluarga pasien untuk dirujuk rujukan
7.5.1.3 mempersiapkan pasien/ keluarga
pasien untuk dirujuk
Dilakukan komunikasi dengan perbaiki dan sempurnakan Petugas pelayanan klinis segera Melaksanakan perbaikan Terlaksananya komunikasi Maret 2022 PJ Pelayanan Klinis
fasilitas kesehatan yang menjadi tentang ttg komunikasi dengan memperbaiki dan menyempurnakan komunikasi dengan faskes yang dengan faskes yang menjadi
tujuan rujukan untuk memastikan fasilitas kesehatan yang menjadi tentang komunikasi dengan fasilitas menjadi tujuan rujukan tujuan rujukan
kesiapan fasilitas tersebut untuk tujuan rujukan untuk memastikan kesehatan yang menjadi tujuan rujukan
menerima rujukan. kesiapan fasilitas tersebut untuk untuk memastikan kesiapan fasilitas
menerima rujukan tanda bukti tersebut untuk menerima rujukan tanda
7.5.1.4 bukti
Kriteria 7.5.2
Informasi tersebut mencakup perbaiki dan sempurnakan Petugas pelayanan klinis segera Melaksanakan perbaikan Terdapat Informasi tersebut Maret 2022 PJ Pelayanan Klinis
alasan rujukan, sarana tujuan tentang dokumentasi semua memperbaiki dan menyempurnakan Informasi tersebut mencakup mencakup alasan rujukan, sarana
rujukan, dan kapan rujukan harus informasi di dalam rekam medik tentang dokumentasi semua informasi alasan rujukan, sarana tujuan tujuan rujukan, dan kapan
7.5.2.2 dilakukan di dalam rekam medik rujukan, dan kapan rujukan harus rujukan harus dilakukan
dilakukan
Kriteria 7.5.3
36
Informasi klinis pasien atau perbaiki tentang informasi klinis Petugas pelayanan klinis segera Melakasanakan perbaikan Terdapat Informasi klinis pasien Maret 2022 PJ Pelayanan Klinis
resume klinis pasien dikirim ke pasien atau resume klinis pasien memperbaiki tentang informasi klinis resume klinis pasien dikirim ke atau resume klinis pasien dikirim
fasilitas kesehatan penerima dikirim ke fasilitas kesehatan pasien/resume klinis pasien dikirim ke fasilitas kesehatan penerima ke fasilitas kesehatan penerima
rujukan bersama pasien. penerima rujukan bersama pasien fasilitas kesehatan penerima rujukan rujukan bersama pasien. rujukan bersama pasien
7.5.3.1 bersama pasien
Resume klinis memuat prosedur perbaiki tentang resume klinis Petugas pelayanan klinis segera Melakasanakan perbaikan Tersedianya Resume klinis yg Maret 2022 PJ Pelayanan Klinis
dan tindakan-tindakan lain yang memuat prosedur dan tindakan memperbaiki resume klinis memuat Resume klinis yg memuat memuat prosedur dan tindakan-
telah dilakukan tindakan lain yang telah dilakukan prosedur dan tindakan lain yang telah prosedur dan tindakan-tindakan tindakan lain yang telah
7.5.3.3 dilakukan lain yang telah dilakukan dilakukan
Resume klinis memuat perbaiki dan sempurnakan Petugas pelayanan klinis segera Melaksanakan perbaikan resume Terlaksananya resume klinis yang Maret 2022 PJ Pelayanan Klinis
kebutuhan pasien akan tentang resume klinis dan memperbaiki dan menyempurnakan klinis yang memuat kebutuhan memuat kebutuhan pasien akan
pelayanan lebih lanjut dokumentasi semua informasi di tentang resume klinis dan dokumentasi pasien akan pelayanan lebih pelayanan lebih lanjut
7.5.3.4 dalam rekam medik semua informasi di dalam rekam medik lanjut
Kriteria 7.5.4
Selama proses rujukan secara perbaiki dan sempurnakan Petugas pelayanan klinis memperbaiki Melaksanakan perbaiakn Terlaksanya kegiatan monitoring Apr-22 PJ Pelayanan Klinis
langsung semua pasien selalu tentang proses rujukan secara dan menyempurnakan tentang proses kegiatan monitoring pasien pada pasien pada rujukan langsung
dimonitor oleh staf yang langsung semua pasien selalu rujukan secara langsung semua pasien rujukan langsung dalam rekam dalam rekam medis
kompeten. dimonitor oleh staf yang selalu dimonitor oleh staf yang medis
7.5.4.1 kompeten kompeten
Kompetensi staf yang melakukan perbaiki dan sempurnakan Petugas pelayanan klinis segera Melaksanakan perbaikan Terlaksananya monitoring yang Maret 2022 PJ Pelayanan Klinis
monitor sesuai dengan kondisi tentang kompetensi staf yang memperbaiki dan menyempurnakan monitoring yang dilakukan oleh dilakukan oleh staf yang
pasien. melakukan monitor sesuai dengan tentang kompetensi staf yang staf yang kompeten kompeten
kondisi pasien melakukan monitor sesuai dengan
7.5.4.2 kondisi pasien
Kriteria 7.6.1
37
Layanan diberikan sesuai dengan perbaiki dan sempurnakan Petugas pelayanan klinis segera Melaksanakan perbaikan Layanan Tersedianya Layanan diberikan Apr-22 PJ Pelayanan Klinis
rencana layanan tentang proses rujukan secara memperbaiki dan menyempurnakan diberikan sesuai dengan rencana sesuai dengan rencana layanan
langsung semua pasien selalu tentang proses rujukan secara langsung layanan
dimonitor oleh staf yang semua pasien selalu dimonitor oleh staf
7.6.1.4 kompeten yang kompeten
Layanan yang diberikan kepada lengkapi semua dokumen Petugas pelayanan klinis segera Melaksanakan kelengkapan SOAP Terlaksananya SOAP yang Maret 2022 PJ Pelayanan Klinis
7.6.1.5 pasien didokumentasikan pelayanan yang telah diberikan melengkapi semua dokumen pelayanan pada rekam medis lengkap pada rekam medis
yang diberikan
Perubahan tersebut dicatat perbaiki dan sempurnakan Petugas pelayanan klinis segera Melaksanakan perbaikan Tersedianya Perubahan tersebut Maret 2022 PJ Pelayanan Klinis
dalam rekam medis tentang perubahan tersebut memperbaiki dan menyempurnakan Perubahan tersebut dicatat dicatat dalam rekam medis
dicatat dalam rekam medis tentang perubahan tersebut dicatat dalam rekam medis
7.6.1.7 dalam rekam medis
Kriteria 7.6.2
perbaiki kewaspadaan universal Petugas pelayanan klinis segera Melaksanakan perbaikan Tersedianya Kebijakan, panduan, Mei 2022 PJ Pelayanan Klinis
memperbaiki kewaspadaan universal Kebijakan, panduan, dan SOP dan SOP kewaspadaan universal
Tersedia prosedur pencegahan terhadap terjadinya infeksi yang kewaspadaan universal thd thd infeksi dan penanganan
(kewaspadaan universal) mungkin diperoleh akibat pelayanan infeksi dan penanganan pasien pasien berisiko tinggi
terhadap terjadinya infeksi yang yang diberikan baik bagi petugas berisiko tinggi
mungkin diperoleh akibat maupun pasien dalam penanganan
7.6.2.5
pelayanan yang diberikan baik pasien
bagi petugas maupun pasien
dalam penanganan pasien
berisiko tinggi.
Kriteria 7.6.4
Pemantauan dan penilaian bukti dilengkapi Petugas pelayanan klinis segera Melaksanakan Pemantauan dan Tersedianya Pemantauan dan Apr-22 PJ Pelayanan Klinis
terhadap layanan klinis dilakukan melengkapi bukti pemantauan dan penilaian terhadap layanan klinis penilaian terhadap layanan klinis
secara kuantitatif maupun penilaian terhadap layanan klinis yang dilakukan secara kuantitatif dilakukan secara kuantitatif
7.6.4.2 kualitatif dilakukan secara kuantitatif maupun maupun kualitatif maupun kualitatif
kualitatif
Tersedia data yang dibutuhkan lakukan pendataan yang Petugas pelayanan klinis segera Melaksanakan mengumpulkan Tersedianya mengumpulkan data Mei 2022 PJ Pelayanan Klinis
untuk mengetahui pencapaian dibutuhkan untuk mengetahui melakukan pendataan yang dibutuhkan data hasil monitoring untuk hasil monitoring untuk
tujuan dan hasil pelaksanaan pencapaian tujuan dan hasil untuk mengetahui pencapaian tujuan mengetahui pencapaian tujuan mengetahui pencapaian tujuan
layanan klinis pelaksanaan layanan klinis bukti dan hasil pelaksanaan layanan klinis dan hasil pelaksanaan layanan dan hasil pelaksanaan layanan
7.6.4.3 data di perbaiki lakukan pdca serta memperbaiki bukti data dengan klinis klinis
pdca
38
Dilakukan analisis terhadap perbaiki dan sempurnakan Petugas pelayanan klinis segera Melaksanakan perbaikan analisis Tersedianya analisis terhadap Mei 2022 PJ Pelayanan Klinis
indikator yang dikumpulkan tentang analisis terhadap memperbaiki dan menyempurnakan terhadap indikator yang indikator yang dikumpulkan
indikator yang dikumpulkan data analisis terhadap indikator yang dikumpulkan
7.6.4.4 tidak lengkap tidak bisa di dikumpulkan
analisis
Dilakukan tindak lanjut terhadap perbaiki dan sempurnakan Petugas pelayanan klinis segera Melaksanakan perbaikan tindak Tersedianya tindak lanjut Mei 2022 PJ Pelayanan Klinis
hasil analisis tersebut untuk tentang tindak lanjut terhadap memperbaiki dan menyempurnakan lanjut terhadap hasil analisis terhadap hasil analisis tersebut
perbaikan layanan klinis hasil analisis tersebut untuk tentang tindak lanjut hasil analisis tersebut untuk perbaikan layanan untuk perbaikan layanan klinis
7.6.4.5 perbaikan layanan klinis data tersebut untuk perbaikan layanan klinis klinis
tidak lengkap tidak bisa di
analisis
Kriteria 7.6.5
Keluhan pasien/keluarga pasien perbaiki dan sempurnakan Petugas pelayanan klinis segera Melaksanakan perbaikan tindak Terdapat tindak lanjut Keluhan Apr-22 PJ Pelayanan Klinis
ditindaklanjuti tentang keluhan pasien keluarga memperbaiki dan menyempurnakan lanjut Keluhan pasien/keluarga pasien/keluarga pasien sesuai
pasien ditindaklanjuti tentang keluhan pasien/keluarga pasien pasien sesuai pedoman pedoman
7.6.5.3 ditindaklanjuti
Dilakukan dokumentasi tentang buat dokumentasi tentang Petugas pelayanan klinis segera Melaksanakan dokumentasi Terdapat dokumentasi tentang Apr-22 PJ Pelayanan Klinis
keluhan dan tindak lanjut keluhan dan tindak lanjut keluhan melengkapi data dan membuat tentang keluhan dan tindak lanjut keluhan dan tindak lanjut
keluhan pasien/keluarga pasien. pasien keluarga pasien data tidak dokumentasi tentang keluhan dan keluhan pasien/keluarga pasien. keluhan pasien/keluarga pasien
7.6.5.4 lengkap tidak bisa di analisis tindak lanjut keluhan pasien/keluarga
pasien
Kriteria 7.6.7
Petugas pemberi pelayanan perbaiki dan sempurnakan Petugas pelayanan klinis segera Melaksanakan perbaikan Tersedianya pemberi pelayanan Maret 2022 PJ Pelayanan Klinis
memberitahukan pasien dan tentangi pelayanan memperbaiki dan menyempurnakan pemberitahuan kepada pasien memberitahukan pasien dan
keluarganya tentang tersedianya memberitahukan pasien dan tentang pelayanan memberitahukan dan keluarganya tentang keluarganya tentang tersedianya
alternatif pelayanan dan keluarganya tentang tersedianya pasien dan keluarganya tentang tersedianya alternatif pelayanan alternatif pelayanan dan
pengobatan. alternatif pelayanan dan tersedianya alternatif pelayanan dan dan pengobatan pengobatan
pengobatan tulis di rekam medis pengobatan serta ditulis didalam rekam
secara rutin medis secara rutin
7.6.7.4
Kriteria 7.7.1
39
Selama pemberian anestesi lokal perbaiki catatan bukti catatan di Petugas pelayanan klinis memperbaiki Melaksanakan perbaikan proses Terlaksananya proses pemberian Maret 2022 PJ Pelayanan Klinis
dan sedasi petugas melakukan rekam medis catatan bukti pemberian anestesi lokal pemberian anestesi dan anestesi dan monitoring selama
monitoring status fisiologi pasien dan sedasi serta melakukan monitoring monitoring selama pemberian pemberian anestesi dalam rekam
status fisiologi pasien di rekam medis anestesi dalam rekam medis medis
7.7.1.4
Anestesi lokal dan sedasi, teknik perbaiki catatan bukti catatan di Petugas pelayanan klinis segera Melaksanakan perbaikan Tersedianya Anestesi lokal dan Apr-22 PJ Pelayanan Klinis
anestesi lokal dan sedasi ditulis rekam medis memperbaiki catatan bukti anestesi Anestesi lokal dan sedasi, teknik sedasi, teknik anestesi lokal dan
dalam rekam medis pasien lokal dan sedasi,teknik anestesi lokal anestesi lokal dan sedasi ditulis sedasi ditulis dalam rekam medis
dan sedasi di rekam medis dalam rekam medis pasien pasien
7.7.1.5
Kriteria 7.7.2
Dokter atau dokter gigi yang akan perbaiki dan lakukan secara Petugas pelayanan klinis segera Menyusun perbaikan SOAP Disusunnya SOAP pembedahan Apr-22 PJ Pelayanan Klinis
melakukan pembedahan minor kontinyus memperbaiki tentang pembedahan pembedahan minor dan rencana minor dan rencana asuhan
merencanakan asuhan minor dan merencanakan asuhan asuhan pembedahan pembedahan
pembedahan berdasarkan hasil pembedahan berdasarkan hasil kajian
kajian. serta dilakukan secara kontinyus
7.7.2.2
Laporan/catatan operasi perbaiki dan sempurnakan Petugas pelayanan klinis segera Membuat perbaikan laporan Dituliskannya laporan operasi Maret 2022 PJ Pelayanan Klinis
dituliskan dalam rekam medis tentang catatan operasi dituliskan memperbaiki dan menyempurnakan operasi dalam rekam medis dalam rekam medis
dalam rekam medis secara tentang catatan operasi dituliskan
7.7.2.6 lengkap dalam rekam medis secara lengkap
Status fisiologi pasien dimonitor lakukan dimonitor terus menerus Petugas pelayanan klinis segera Melaksanakan monitoring status Tersedianya monitoring status Apr-22 PJ Pelayanan Klinis
terus menerus selama dan segera selama dan segera setelah melakukan monitor terus menerus fisiologi pasien selama fisiologi pasien selama
setelah pembedahan dan pembedahan dan dituliskan dalam selama dan segera setelah pembedahan pembedahan dan setelah pembedahan dan setelah
dituliskan dalam rekam medis rekam medis bukti dan dituliskan dalam rekam medis pembedahan pembedahan
7.7.2.7
Kriteria 7.8.1
40
Pedoman/materi penyuluhan perbaiki dan sempurnakan Petugas pelayanan klinis segera Melaksanakan perbaikan Tersedianya penyuluhan Apr-22 PJ Pelayanan Klinis
kesehatan mencakup informasi tentang penyuluhan kesehatan memperbaiki dan menyempurnakan penyuluhan kesehatan mencakup kesehatan mencakup informasi
mengenai penyakit, penggunaan mencakup informasi mengenai bukti tentang penyuluhan kesehatan informasi mengenai penyakit, mengenai penyakit, penggunaan
obat, peralatan medik, aspek penyakit penggunaan obat mencakup informasi mengenai penggunaan obat, peralatan obat, peralatan medik, aspek
etika di Puskesmas dan PHBS. peralatan medik aspek etika di penyakit,penggunaan obat,peralatan medik, aspek etika di Puskesmas etika di Puskesmas dan PHBS
puskesmas dan phbs perbaiki medik,aspek etika di Puskesmas dan dan PHBS
7.8.1.2 bukti PHBS
Tersedia metode dan media perbaiki dan sempurnakan Petugas pelayanan klinis segera Melaksanakan perbaikan Tersedianya panduan dan Apr-22 PJ Pelayanan Klinis
penyuluhan/pendidikan tentang metode dan media memperbaiki dan menyempurnakan ketersediaan panduan dan catatan ttg metoda yang
kesehatan bagi pasien dan penyuluhan pendidikan kesehatan tentang metode dan media penyuluhan catatan ttg metoda yang digunakan dalam memberikan
keluarga dengan memperhatikan bagi pasien dan keluarga dengan pendidikan kesehatan bagi pasien dan digunakan dalam memberikan penyuluhan/pendidikan pada
kondisi sasaran/penerima memperhatikan kondisi sasaran keluarga dengan memperhatikan penyuluhan/pendidikan pada pasien dengan memperhatikan
informasi (misal bagi yang tidak penerima informasi misal bagi kondisi sasaran penerima informasi pasien dengan memperhatikan kondisi sasaran/penerima
bisa membaca yang tidak bisa membaca misal bagi yang tidak bisa membaca kondisi sasaran/penerima informasi
7.8.1.3 informasi
Dilakukan penilaian terhadap buat penilaian terhadap Petugas pelayanan klinis segera Melaksanakan penilaian terhadap Terdapat penilaian terhadap Mei 2022 PJ Pelayanan Klinis
efektivitas penyampaian efektivitas penyampaian informasi membuat penilaian terhadap efektivitas penyampaian efektivitas penyampaian
informasi kepada pasien/keluarga kepada pasien keluarga pasien efektivitas penyampaian informasi informasi kepada pasien/keluarga informasi kepada pasien/keluarga
pasien agar mereka dapat kepada pasien keluarga pasien pasien agar mereka dapat pasien agar mereka dapat
berperan aktif dalam proses berperan aktif dalam proses berperan aktif dalam proses
layanan dan memahami layanan dan memahami layanan dan memahami
7.8.1.4 konsekuensi layanan yang konsekuensi layanan yang konsekuensi layanan yang
diberikan diberikan diberikan
Kriteria 7.9.1
Makanan atau nutrisi yang sesuai berikan makanan atau nutrisi yang Petugas pelayanan klinis segera Melaksanakan SOP Pemesanan, Tersedianya SOP Pemesanan, Mei 2022 PJ Pelayanan Klinis
untuk pasien tersedia secara sesuai untuk pasien tersedia mencatat makanan atau nutrisi yang penyiapan, distribuasi dan penyiapan, distribuasi dan
reguler secara reguler dan catatan di sesuai untuk diberikan kepada pasien pemberiaan makanan untuk pemberiaan makanan untuk
rekam medis yang tersedia secara reguler pada pasien rawat inap sesuai pasien rawat inap sesuai
7.9.1.1 rekam medis pedoman pedoman
41
Pemesanan makanan didasarkan perbaiki dan catat pemesanan Petugas pelayanan klinis segera Membuat perbaikan SOAP gizi Dibuatnya SOAP gizi pada pasien Apr-22 PJ Pelayanan Klinis
atas status gizi dan kebutuhan makanan didasarkan atas status memperbaiki dan mencatat pemesanan pada pasien perawatan dan perawatan dan kebidanan
pasien gizi dan kebutuhan pasien makanan didasarkan atas status gizi dan kebidanan
kebutuhan pasien
7.9.1.3
Kriteria 7.9.2
Makanan disiapkan dengan cara siapkan dan buat makanan yang Petugas pelayanan klinis dan petugas Melaksanakan Penyimpanan Terdapat Penyimpanan makanan Mei 2022 PJ Pelayanan Klinis dan
yang baku mengurangi risiko disiapkan dengan cara yang baku makanan mempersiapkan dan makanan dan distribusi makanan dan distribusi makanan Petugas Makanan
kontaminasi dan pembusukan mengurangi risiko kontaminasi membuat makanan yang disiapkan mencerminkan upaya mencerminkan upaya
dan pembusukan dengan cara yang baku mengurangi mengurangi risiko terhadap mengurangi risiko terhadap
7.9.2.1 risiko kontaminasi dan pembusukan kontaminasi dan pembusukan kontaminasi dan pembusukan
Distribusi makanan secara tepat buat dan siapkan distribusi Petugas makanan segera membuat dan Melaksanakan monitoring Tersedianya monitoring Mei 2022 Petugas Makanan
waktu, dan memenuhi makanan secara tepat waktu dan menyiapkan distribusi makanan secara kesesuaian jadwal pelaksanaan kesesuaian jadwal pelaksanaan
permintaan dan/atau kebutuhan memenuhi permintaan dan atau tepat waktu dan memenuhi permintaan distribusi makanan, dan catatan distribusi makanan, dan catatan
7.9.2.3 khusus kebutuhan khusus dan atau kebutuhan khusus khusus pelaksanaan makanan khusus pelaksanaan makanan
Kriteria 7.9.3
Pasien yang pada kajian awal buat dan lakukan untuk pasien Petugas pelayanan klinis segera Melaksanakan kajian resiko Tersedianya kajian resiko nutrisi, Apr-22 PJ Pelayanan Klinis
berada pada risiko nutrisi, yang pada kajian awal berada membuat dan melakukan untuk pasien nutrisi, mendapat terapi gizi mendapat terapi gizi
mendapat terapi gizi. pada risiko nutrisi mendapat yang pada kajian awal berada pada
terapi gizi risiko nutrisi mendapat terapi gizi
7.9.3.1
Suatu proses kerjasama dipakai perbaiki tentang proses Petugas pelayanan klinis segera Melaksanakan perbaikan Terdapat kerjasama dipakai Mei 2022 PJ Pelayanan Klinis
untuk merencanakan, kerjasama dipakai untuk memperbaiki tentang proses kerjasama kerjasama dipakai untuk untuk merencanakan,
memberikan dan memonitor merencanakan memberikan dan dipakai untuk merencanakan merencanakan, memberikan dan memberikan dan memonitor
pemberian asuhan gizi memonitor pemberian asuhan gizi memberikan dan memonitor pemberian memonitor pemberian asuhan pemberian asuhan gizi
asuhan gizi gizi
7.9.3.2
42
Respons pasien terhadap asuhan perbaiki terhadap respons pasien Petugas pelayanan klinis segera Melaksanakan perbaikan Asuhan Terdapat Asuhan gizi pada pasien Apr-22 PJ Pelayanan Klinis
gizi dimonitor terhadap asuhan gizi dimonitor memperbaiki terhadap respons pasien gizi pada pasien dan dimonitor dan dimonitor
terhadap asuhan gizi yang dimonitor
7.9.3.3
Respons pasien terhadap asuhan sempurnakan terhadap respons Petugas pelayanan klinis segera Melaksanakan asuhan gizi pada Tersedianya asuhan gizi pada Apr-22 PJ Pelayanan Klinis
gizi dicatat dalam rekam medis pasien terhadap asuhan gizi menyempurnakan terhadap respons pasien dan dicatat dalam rekam pasien dan dicatat dalam rekam
7.9.3.4 dicatat dalam rekam medis pasien terhadap asuhan gizi dan dicatat medis medis
dalam rekam medis
Kriteria 7.10.1
Dilakukan tindak lanjut terhadap perbaiki dan sempurnakan Petugas pelayanan klinis segera Melaksanakan perbaikan upaya Terdapat upaya tindak lanjut Mei 2022 PJ Pelayanan Klinis
umpan balik pada pasien yang tentang umpan balik dari sarana memperbaiki dan menyempurnakan tindak lanjut terhadap umpan terhadap umpan balik pada
dirujuk kembali sesuai dengan kesehatan lain yang menerima tentang umpan balik dari sarana balik pada pasien yang dirujuk pasien yang dirujuk kembali
prosedur yang berlaku, dan pasien apabila dilakukan kesehatan lain yang menerima pasien kembali sesuai dengan prosedur sesuai dengan prosedur yang
rekomendasi dari sarana pemulangan dan tindak lanjut apabila dilakukan pemulangan dan yang berlaku, dan rekomendasi berlaku, dan rekomendasi dari
7.10.1.4 kesehatan rujukan yang merujuk tindak lanjut dari sarana kesehatan rujukan sarana kesehatan rujukan yang
balik. yang merujuk balik merujuk balik
Kriteria 7.10.2
Petugas mengetahui bahwa belum ada bukti dilakukan Petugas pelayanan klinis segera Melaksanakan dan melengkapi Tersedianya catatan bahwa Apr-22 PJ Pelayanan Klinis
informasi yang disampaikan informasi dan di pahami oleh menyediakan bukti dilakukan informasi catatan bahwa informasi yang informasi yang disampaikan
dipahami oleh pasien/keluarga pasien dan kel pasien dan di pahami oleh pasien dan kel disampaikan dipahami oleh dipahami oleh pasien/keluarga
7.10.2.2 pasien pasien pasien/keluarga pasien pasien
Dilakukan evaluasi periodik perbaiki dan sempurnakan Petugas pelayanan klinis segera Melaksanakan perbaikan evaluasi Terlaksananya evaluasi periodik Mei 2022 PJ Pelayanan Klinis
terhadap prosedur pelaksanaan tentang evaluasi periodik memperbaiki,menyempurnakan dan periodik terhadap prosedur terhadap prosedur pelaksanaan
penyampaian informasi tersebut terhadap prosedur pelaksanaan membuktikan tentang evaluasi periodik pelaksanaan penyampaian penyampaian informasi tersebut
penyampaian informasi tersebut terhadap prosedur pelaksanaan informasi tersebut
7.10.2.3 bukti penyampaian informasi penyampaian informasi tersebut
43
ANAAN PERBAIKAN STRATEGIS
PUSKESMAS LINGGA
YANG BERORIENTASI PASIEN (BAB VII)
Keterangan
44
Keterangan
45
Keterangan
46
Keterangan
47
Keterangan
48
Keterangan
49
Keterangan
50
Keterangan
51
Keterangan
52
Keterangan
53
Keterangan
54
Keterangan
55
Keterangan
56
Keterangan
57
PUSKESMAS LINGGA
MANAGEMEN PENUNJANG LAYANAN KLINIS (BAB VIII)
Penanggung
1 2 3 4 5 6 7 8
Kriteria 8.1.1
Tersedia jenis dan jumlah upayakan ada petugas Kepala Puskesmas segera Melaksanakan tugas oleh petugas Terlaksananya tugas oleh petugas Maret 2022 Kepala Puskesmas
petugas kesehatan yang kesehatan yang kompeten sesuai mengupayakan tersedianya kesehatan yang berkompeten kesehatan yang berkompeten
8.1.1.2 kompeten sesuai kebutuhan dan kebutuhan petugas kesehatan yang dan ketentuan jam buka dan ketentuan jam buka
jam buka pelayanan kompeten sesuai kebutuhan pelayanan pelayanan
Pemeriksaan laboratorium tingkatkan kopetensi petugas Kepala Puskesmas segera Melaksanakan tugas sesuai Terlaksananya tugas sesuai Mei 2022 Kepala Puskesmas
dilakukan oleh analis/petugas melakukan pembinaan kepada persyaratan kompetensi persyaratan kompetensi
8.1.1.3 yang terlatih dan berpengalaman petugas laboratorium untuk analis/petugas laboratorium analis/petugas laboratorium
meningkatkan kompetensi
Kriteria 8.1.2
Dilakukan evaluasi terhadap perbaiki dan sempurnakan Petugas laboratorium segera Terlaksanakan perbaikan Tersedianya bukti dokumen Maret 2022 Petugas
ketepatan waktu penyerahan tentang evaluasi terhadap memperbaiki dan kegiatan monitoring tindak lanjut ketepatan waktu penyerahan Laboratorium
hasil pemeriksaan laboratorium ketepatan waktu penyerahan menyempurnakan tentang terhadap ketepatan waktu hasil pemeriksaan laboratorium
8.1.2.4 hasil pemeriksaan laboratorium evaluasi terhadap ketepatan penyerahan hasil pemeriksaan
waktu penyerahan hasil laboratorium
pemeriksaan laboratorium
Tersedia kebijakan dan prosedur perbaiki pencatatan dan bukti Petugas laboratorium segera Terlaksanakan perbaikan Tersedianya bukti dokumen SK Mei 2022 Petugas
pemeriksaan di luar jam kerja pelayanan diluar jam kerja memperbaiki pencatatan dan kegiatan monitoring tindak lanjut dan SOP pelayanan di luar jam Laboratorium
(pada Puskesmas rawat inap atau bukti pelayanan diluar jam kerja terhadap kelengkapan SK dan kerja
pada Puskesmas yang SOP pelayanan di luar jam kerja
8.1.2.5 menyediakan pelayanan di luar
jam kerja)
Tersedia prosedur pengelolaan lakukan sesuai prosedur yang ada Petugas laboratorium segera Melaksanakan SOP pengelolaan Terlaksananya SOP pengelolaan Mei 2022 Petugas
bahan berbahaya dan beracun, melakukan sesuai prosedur bahan berbahaya dan beracun bahan berbahaya dan beracun Laboratorium
dan limbah medis hasil pengelolaan bahan berbahaya dan SOP pengelolaan limbah hasil dan SOP pengelolaan limbah hasil
8.1.2.9 pemeriksaan laboratorium dan beracun, dan limbah medis pemeriksaan laboratorium pemeriksaan laboratorium
hasil pemeriksaan laboratorium
58
Penanggung
Jawab
Dilakukan pemantauan dan laporan dan bukti diperbaiki Petugas laboratorium segera Telaksanakan kegiatan Tersedianya bukti Dokumen Mei 2022 Petugas
tindak lanjut terhadap juga kerbersihan melaporkan dan memperbaiki pemantauan dan tindak lanjut Monitoring dan tindak lanjut Laboratorium
pengelolaan limbah medis bukti pemantauan dan tindak pengelolaan limbah medis terhadap pengelolaan limbah
apakah sesuai dengan prosedur lanjut terhadap pengelolaan terhadap kesesuaian dengan
8.1.2.11 limbah medis apakah sesuai prosedur
dengan prosedur
Kriteria 8.1.3
Ketepatan waktu melaporkan buat ketepatan waktu Petugas laboratorium segera Telaksanakan kegiatan Tersedianya bukti Dokumen Mei 2022 Petugas
hasil pemeriksaan yang melaporkan hasil pemeriksaan membuat ketepatan waktu pemantauan dan tindak lanjut Monitoring dan tindak lanjut SOP Laboratorium
urgen/gawat darurat diukur. yang urgen gawat darurat diukur melaporkan hasil pemeriksaan pelaksanaan SOP pemantauan pemantauan waktu penyampaian
yang urgen/gawat darurat diukur waktu penyampaian hasil hasil pemeriksaan laboratorium
pemeriksaan laboratorium untuk
8.1.3.2 pasien urgen/gawat darurat.
Dokumentasikan hasil
pemantauan
Hasil laboratorium dilaporkan perbaiki dan bukti laporan dalam Petugas laboratorium segera Telaksanakan pemantauan Tersedianya bukti Dokumen hasil Mei 2022 Petugas
dalam kerangka waktu guna kerangka waktu guna memenuhi memperbaiki dan membuktikan terhadap ketepatan waktu pemantauan pelaporan hasil Laboratorium
memenuhi kebutuhan pasien kebutuhan pasien laporan hasil laboratorium dalam penyampaian hasil pemeriksaan pemeriksaan laboratorium
kerangka waktu guna memenuhi laboratorium
8.1.3.3 kebutuhan pasien
Kriteria 8.1.4
Prosedur tersebut menetapkan tetapkan dengan kesepakatan Petugas laboratorium segera Melaksanakan panduan/SOP Terlaksananya panduan/SOP Mei 2022 Petugas
nilai ambang kritis untuk setiap oleh dokter dan petugas lab menetapkan nilai ambang kritis pelaporan hasil pemeriksaan pelaporan hasil pemeriksaan Laboratorium
8.1.4.2 tes untuk setiap tes atas kesepakatan laboratorium yang kritis memuat laboratorium yang kritis memuat
dengan dokter nilai ambang kritis untuk tiap tes nilai ambang kritis untuk tiap tes
Prosedur tersebut menetapkan perbaiki dan sempurnakan Petugas pelayanan klinis segera Telaksanakan pemantauan Tersedianya bukti prosedur Maret 2022 PJ Pelayanan Klinis
apa yang dicatat di dalam rekam tentang prosedur menetapkan memperbaiki dan terhadap prosedur pencatatan di pencatatan di daalam rekam
medis pasien apa yang dicatat di dalam rekam menyempurnakan tentang daalam rekam medis pasien medis pasien
medis pasien bukti catatan di prosedur menetapkan apa yang
8.1.4.4 rekam medik dicatat di dalam rekam medis
pasien bukti catatan di rekam
medik
59
Penanggung
Jawab
Proses dimonitor untuk perbaiki dan sempurnakan Petugas pelayanan klinis segera Telaksanakan perbaikan Tersedianya bukti Dokumen Mei 2022 PJ Pelayanan Klinis
memenuhi ketentuan dan tentang monitor untuk memperbaiki dan monitoring dan tindak lanjut monitoring pemeriksaan hasil lab
dimodifikasi berdasarkan hasil memenuhi ketentuan dan menyempurnakan tentang monitoring terhadap kritis, tidak lanjut monitoring dan
8.1.4.5 monitoring dimodifikasi berdasarkan hasil monitor untuk memenuhi penyampaian hasil kritis rapat monitoring pelaksanaan
monitoring ketentuan dan dimodifikasi pelayanan laboratorium
berdasarkan hasil monitoring
Kriteria 8.1.5
Ditetapkan reagensia esensial buat penetapan reagensia Petugas laboratorium segera Melaksanakan Kebijakan Terlaksananya Kebijakan Mei 2022 Petugas
dan bahan lain yang harus esensial dan bahan lain yang membuat penetapan reagensia pelayanan laboratorium memuat pelayanan laboratorium memuat Laboratorium
tersedia harus tersedia esensial dan bahan lain yang juga kebijakan tentang jenis juga kebijakan tentang jenis
8.1.5.1 harus tersedia reagensia esensial dan bahan lain reagensia esensial dan bahan lain
yang harus tersedia yang harus tersedia
Reagensia esensial dan bahan lengkapi kebutuhan reagensia Petugas laboratorium segera Melaksanakan perbaikan Terlaksananya Kebijakan Mei 2022 Petugas
lain tersedia, dan ada proses esensial dan bahan lain tersedia melengkapi kebutuhan reagensia Kebijakan pelayanan pelayanan laboratorium yang Laboratorium
untuk menyatakan jika reagen dan ada proses untuk esensial dan bahan lain tersedia laboratorium yang memuat memuat tentang menyatakan
tidak tersedia menyatakan jika reagen tidak dan ada proses untuk tentang menyatakan kapan kapan reagensia tidak tersedia
8.1.5.2 tersedia menyatakan jika reagen tidak reagensia tidak tersedia (batas (batas buffer stock untuk
tersedia buffer stock untuk melakukan melakukan order)
order)
Tersedia pedoman tertulis yang perbaiki dan sempurnakan Petugas laboratorium segera Telaksananya perbaikan kegiatan Tersedianya bukti Dokumen Mei 2022 Petugas
dilaksanakan untuk tentang evaluasi semua memperbaiki dan evaluasi reagen dan tindak evaluasi dan tindak lanjut Laboratorium
mengevaluasi semua reagensia reagensia agar memberikan hasil menyempurnakan tentang lanjutnya pengelolaan reagen
8.1.5.4 agar memberikan hasil yang yang akurat dan presisi evaluasi semua reagensia agar
akurat dan presisi memberikan hasil yang akurat
dan presisi
Semua reagensia dan larutan perbaiki bukti untuk reagensia Petugas laboratorium segera Terlaksananya perbaikan Tersedianya bukti Dokumentasi Apr-22 Petugas
diberi label secara lengkap dan dan larutan diberi label secara memperbaiki bukti untuk pelabelan semua reagensia dan semua pelabelan Laboratorium
akurat lengkap dan akurat reagensia dan larutan diberi label larutan
8.1.5.5 secara lengkap dan akurat
Kriteria 8.1.6
Rentang nilai rujukan ini harus perbaiki rentang nilai rujukan Petugas laboratorium segera Melaksanakan perbaikan Terlaksananya Kebijakan tentang Apr-22 Petugas
disertakan dalam catatan klinis harus disertakan dalam catatan memperbaiki rentang nilai Kebijakan tentang rentang nilai rentang nilai yang menjadi Laboratorium
pada waktu hasil pemeriksaan klinis pada waktu hasil rujukan harus disertakan dalam yang menjadi rujukan hasil rujukan hasil pemeriksaan
8.1.6.1 dilaporkan pemeriksaan dilaporkan catatan klinis pada waktu hasil pemeriksaan laboratorium laboratorium
pemeriksaan dilaporkan
60
Penanggung
Jawab
Pemeriksaan yang dilakukan oleh perbaiki dan sempurnakan Petugas laboratorium segera Melaksanakan perbaikan Laporan Terlaksananya Laporan hasil Apr-22 Petugas
laboratorium luar harus tentang pemeriksaan yang memperbaiki dan hasil pemeriksaan laboratorium pemeriksaan laboratorium luar Laboratorium
mencantumkan rentang nilai dilakukan oleh laboratorium luar menyempurnakan tentang luar
8.1.6.3 harus mencantumkan rentang pemeriksaan yang dilakukan oleh
nilai laboratorium luar harus
mencantumkan rentang nilai
Rentang nilai dievaluasi dan buat rentang nilai untuk Petugas laboratorium segera Telaksananya kegiatan evaluasi Tersedianya bukti Dokumen Mei 2022 Petugas
direvisi berkala seperlunya dievaluasi dan direvisi berkala membuat rentang nilai untuk terhadap rentang nilai evaluasi dan tindak lanjut Laboratorium
8.1.6.4 seperlunya dievaluasi dan direvisi berkala terhadap rentang nilai
seperlunya
Kriteria 8.1.7
Dilakukan kalibrasi atau validasi usulkan untuk dilakukan Kepala Puskesmas segera Telaksananya kegiatan evaluasi Tersedianya bukti Dokumen Mei 2022 Kepala Puskesmas
instrumen/alat ukur tepat waktu kalibrasi atau validasi instrumen mengusulkan untuk dilakukan terhadap kelengkapan SOP evaluasi dan tindak lanjut
dan oleh pihak yang kompeten alat ukur tepat waktu dan oleh kalibrasi atau validasi instrumen Kalibrasi, dan memantau ulang terhadap kelengkapan SOP
sesuai prosedur pihak yang kompeten sesuai alat ukur tepat waktu dan oleh permintaan kalibrasi dan validasi Kalibrasi, dan memantau ulang
prosedur data hanya alat baru pihak yang kompeten sesuai instrumen permintaan kalibrasi dan validasi
8.1.7.2 pabrikan prosedur data hanya alat baru instrumen
pabrikan
Terdapat bukti dokumentasi buat dokumen sebagai bukti Petugas pelayanan klinis segera Telaksananya kegiatan evaluasi Tersedianya bukti Dokumen Mei 2022 PJ Pelayanan Klinis
dilakukannya kalibrasi atau dokumentasi dilakukannya membuat dokumen sebagai terhadap kalibrasi atau validasi evaluasi dan tindak lanjut
validasi, dan masih berlaku kalibrasi atau validasi dan masih bukti dokumentasi dilakukannya dikelola kalibrasi atau validasi dikelola
berlaku ajukan permohonan kalibrasi atau validasi dan masih
8.1.7.3 untuk dilakukan kalibrasi berlaku ajukan permohonan
untuk dilakukan kalibrasi
Apabila ditemukan buat dokumentasi atau bukti Petugas pelayanan klinis segera Terlaksananya kegiatan evaluasi Tersedianya bukti Dokumentasi Mei 2022 PJ Pelayanan Klinis
penyimpangan dilakukan apabila ditemukan membuat dokumentasi atau terhadap rentang nilai dan hasil pelaksanaan evaluasi terhadap
tindakan perbaikan penyimpangan dilakukan bukti apabila ditemukan evaluasinya segera ditindak rentang nilai dan hasil evaluasi
tindakan perbaikan buku penyimpangan dilakukan lanjuti tindak lanjuti
8.1.7.4 perbaikan sebagai bukti dilakukan tindakan perbaikan buku
perbaikan perbaikan sebagai bukti dilakukan
perbaikan
Dilakukan pemantapan mutu buatkan bukti bila ada Petugas laboratorium segera Terlaksanya kegiatan pembuatan Tersedianya bukti Dokumentasi Mei 2022 Petugas
eksternal terhadap pelayanan pemantapan mutu eksternal membuat bukti bila ada surat yang ditujukan kepada pelaksanaan PME Laboratorium
laboratorium oleh pihak yang terhadap pelayanan laboratorium pemantapan mutu eksternal dinas kesehatan kabupaten untuk
8.1.7.5 kompeten oleh pihak yang kompeten terhadap pelayanan laboratorium pelaksanaan PME oleh pihak
oleh pihak yang kompeten yang kompeten
61
Penanggung
Jawab
Terdapat mekanisme rujukan perbaiki bukti bila ada Petugas laboratorium segera Terlaksananya perbaikan Tersedianya bukti Dokumentasi Mei 2022 Petugas
spesimen dan pasien bila mekanisme rujukan spesimen memperbaiki bukti bila ada kegiatan evaluasi terhadap pelaksanaan evaluasi terhadap Laboratorium
pemeriksaan laboratorium tidak dan pasien bila pemeriksaan mekanisme rujukan spesimen mekanisme rujukan spesimen mekanisme rujukan spesimen
dilakukan di Puskesmas, dan laboratorium tidak dilakukan di dan pasien bila pemeriksaan dan pasien dan pasien
Puskesmas memastikan bahwa puskesmas laboratorium tidak dilakukan di
8.1.7.6 pelayanan tersebut diberikan puskesmas
sesuai dengan kebutuhan pasien
Terdapat bukti dokumentasi perbaiki dan sempurnakan Petugas laboratorium segera Terlaksanakan perbaikan Tersedianya bukti pelasanaan Mei 2022 Petugas
dilakukannya pemantapan mutu tentang bukti dokumentasi memperbaiki dan kegiatan PMI dan PME dokumentasi PMI dan PME Laboratorium
internal dan eksternal dilakukannya pemantapan mutu menyempurnakan tentang bukti
8.1.7.7 internal dan eksternal dokumentasi dilakukannya
pemantapan mutu internal dan
eksternal
Kriteria 8.1.8
Petugas laboratorium belum ada laporan dan bukti Petugas laboratorium segera Terlaksananya kegiatan Tersedianya bukti KAK dan Mei 2022 Petugas
melaporkan kegiatan untuk pelaporan setahun sekali melaporkan dan membuktikan pembuatan KAK dan pedoman pedoman pelaksanaan program Laboratorium
pelaksanaan program pelaporan kegiatan pelaksanaan program keselamatan /keamanan keselamatan / keamanan
keselamatan kepada pengelola program keselamatan kepada laboratorium laboratorium
program keselamatan di pengelola program keselamatan
Puskesmas sekurang-kurangnya di Puskesmas sekurang-
8.1.8.2 setahun sekali dan bila terjadi kurangnya setahun sekali dan bila
insiden keselamatan terjadi insiden keselamatan
Staf laboratorium mendapat perbaiki dan sempurnakan Kepala Puskesmas segera Terlaksananya perbaikan Tersedianya Bukti dokumentasi Juni 2022 Kepala Puskesmas
pelatihan/pendidikan untuk tentang pelatihan pendidikan mengusulkan ke Dinas Kesehatan pengusulan pelatihan bagi pelaksanana pendidikan dan
prosedur baru dan penggunaan untuk prosedur baru dan Kabupaten agar petugas petugas laboratorium pelatihan bagi petugas lab
bahan berbahaya yang baru, penggunaan bahan berbahaya laboratorium mendapatkan tentang prosedur baru, bahan
maupun peralatan yang baru. yang baru maupun peralatan pelatihan pendidikan untuk berbahaya
8.1.8.7 yang baru prosedur baru dan penggunaan
bahan berbahaya yang baru
maupun peralatan yang baru
Kriteria 8.2.1
62
Penanggung
Jawab
Dilakukan evaluasi dan tindak perbaiki dan lakukan untuk Petugas pelayanan obat segera Dilakukan evaluasi dan tindak Tersedianya hasil dari evaluasi Mei 2022 Petugas Pelayanan
lanjut ketersediaan obat dievaluasi dan tindak lanjut memperbaiki dan melakukan lanjut mengenai ketersediaan dan tindak lanjut mengenai Obat
dibandingkan dengan ketersediaan obat dibandingkan evaluasi dan tindak lanjut obat terhadap formularium, hasil ketersediaan obat terhadap
8.2.1.7 formularium dengan formularium ketersediaan obat dibandingkan evaluasi dan tindak lanjut formularium, hasil evaluasi dan
dengan formularium tindak lanjut
Dilakukan evaluasi dan tindak perbaiki dan sempurnakan Petugas pelayanan obat segera Melaksanakan perbaikan Hasil Terlaksananya bukti Hasil Apr-22 Petugas Pelayanan
lanjut kesesuaian peresepan tentang evaluasi dan tindak memperbaiki dan evaluasi dan tindak lanjut evaluasi dan tindak lanjut Obat
dengan formularium. lanjut kesesuaian peresepan menyempurnakan tentang kesesuain peresepan thd kesesuain peresepan thd
8.2.1.8 dengan formularium evaluasi dan tindak lanjut formularium formularium
kesesuaian peresepan dengan
formularium
Kriteria 8.2.2
buat tentang kewenangan dalam Petugas pelayanan obat segera Membuat usulan ke Dinas Tersedianya Tenaga Kefarmasian Mei 2022 Petugas Pelayanan
penyediaan obat tidak dapat membuat tentang kewenangan Kesehatan untuk tenaga sesuai kompetensi di Puskesmas Obat
Apabila persyaratan petugas yang dipenuhi petugas tersebut dalam penyediaan obat tidak kefarmasian di Puskesmas
diberi kewenangan dalam mendapat pelatihan khusus dapat dipenuhi petugas tersebut
8.2.2.3 penyediaan obat tidak dapat dan mendapat pelatihan khusus
dipenuhi, petugas tersebut
mendapat pelatihan khusus
Dilakukan pengawasan terhadap bukti kunjungan dinas untuk Petugas pelayanan obat segera Membuat permintaan Terlaksananya pengawasan Mei 2022 Petugas Pelayanan
penggunaan dan pengelolaan pengawasan dan evaluasi membuktikan kunjungan dinas pengawasan terhadap terhadap penggunaan dan Obat
obat oleh Dinas Kesehatan untuk pengawasan dan evaluasi penggunaan dan pengelolaan pengelolaan obat oleh Dinas
8.2.2.6 Kabupaten/Kota secara teratur obat obat oleh Dinas Kesehatan Kesehatan Kabupaten secara
Kabupaten secara teratur teratur
Kriteria 8.2.3
Petugas memberikan penjelasan perbaiki dan sempurnakan Petugas pelayanan klinis segera Membuat perbaikan kelengkapan Tersedianya catatan register Apr-22 PJ Pelayanan Klinis
tentang kemungkinan terjadi efek tentang memberikan penjelasan memperbaiki dan catatan register pemberian pemberian informasi tentang efek
samping obat atau efek yang tentang kemungkinan terjadi efek menyempurnakan tentang informasi tentang efek samping samping obat atau efek yang
tidak diharapkan samping obat atau efek yang memberikan penjelasan tentang obat atau efek yang tidak tidak diharapkan
8.2.3.5 tidak diharapkan kemungkinan terjadi efek diharapkan
samping obat atau efek yang
tidak diharapkan
Kriteria 8.2.4
63
Penanggung
Jawab
Efek samping obat perbaiki dan sempurnakan Petugas pelayanan klinis segera Membuat perbaikan dokumentasi Tersedianya catatan semua Maret 2022 PJ Pelayanan Klinis
didokumentasikan dalam rekam tentang efek samping obat memperbaiki dan dalam rekam medis semua informasi Efek samping obat yang
medis didokumentasikan dalam rekam menyempurnakan tentang efek informasi Efek samping obat didokumentasikan dalam rekam
medis catatan sebagai bukti samping obat didokumentasikan medis
8.2.4.2 dalam rekam medis catatan
sebagai bukti
Kriteria 8.2.5
Informasi pelaporan kesalahan perbaiki cataan untuk informasi Petugas pelayanan obat Melaksanakan perbaikan Hasil evaluasi dan tindak lanjut Mei 2022 Petugas Pelayanan
pemberian obat dan KNC pelaporan kesalahan pemberian memperbaiki cataan untuk Merencanakan evaluasi dan untuk memperbaiki proses Obat
digunakan untuk memperbaiki obat dan knc digunakan untuk informasi pelaporan kesalahan tindak lanjut untuk memperbaiki pengelolaan dan pelayanan obat
proses pengelolaan dan memperbaiki proses pengelolaan pemberian obat dan knc proses pengelolaan dan
pelayanan obat. dan pelayanan obat digunakan untuk memperbaiki pelayanan obat
8.2.5.4 proses pengelolaan dan
pelayanan obat
Kriteria 8.2.6
Obat emergensi tersedia pada lengkapi kesediaan obat Petugas pelayanan obat Melengkapi ketersediaan obat Tersedianya obat emergensi Apr-22 Petugas Pelayanan
unit-unit dimana akan diperlukan emergensi tersedia pada unit unit melengkapi kesediaan obat emergensi pada unit pelayanan pada unit pelayanan Obat
atau dapat terakses segera untuk dimana akan diperlukan atau emergensi tersedia pada unit unit
memenuhi kebutuhan yang dapat terakses segera untuk dimana akan diperlukan atau
8.2.6.1 bersifat emergensi memenuhi kebutuhan yang dapat terakses segera untuk
bersifat emergensi memenuhi kebutuhan yang
bersifat emergensi
Obat emergensi dimonitor dan perbaiki dan sempurnakan Petugas pelayanan obat Melaksanakan perbaikan bukti Terlaksananya bukti pelaksanaan Mei 2022 Petugas Pelayanan
diganti secara tepat waktu sesuai tentang monitor dan diganti memperbaiki dan pelaksanaan monitoring dan monitoring dan penggantian obat Obat
kebijakan Puskesmas setelah secara tepat waktu sesuai menyempurnakan tentang penggantian obat emergensi emergensi
digunakan atau bila kedaluwarsa kebijakan puskesmas setelah monitor dan diganti secara tepat
atau rusak digunakan atau bila kedaluwarsa waktu sesuai kebijakan
8.2.6.3 atau rusak puskesmas setelah digunakan
atau bila kedaluwarsa atau rusak
Kriteria 8.4.2
64
Penanggung
Jawab
Ditetapkan kebijakan dan perbaiki dan diperjelas lagi Petugas rekam medis segera Melaksanakan perbaikan Terlaksananya Kebijakan Mei 2022 Petugas Rekam
prosedur akses petugas terhadap memperbaiki dan memperjelas Kebijakan pengelolaan rekam pengelolaan rekam medis yang Medis
informasi medis kebijakan dan prosedur akses medis yang didalamnya berisi didalamnya berisi tentang
petugas terhadap informasi tentang ketentuan akses ketentuan akses terhadap rekam
medis terhadap rekam medis, Pedoman medis, Pedoman pengelolaan
8.4.2.1 pengelolaan rekam mdis, dan rekam mdis, dan SOP tentang
SOP tentang akses terhadap akses terhadap rekam medis
rekam medis
Akses petugas terhadap informasi perbaiki terhadap akses petugas Petugas rekam medis segera Melaksanakan perbaikan Terlaksananya Ketetapan tentang Mei 2022 Petugas Rekam
yang dibutuhkan dilaksanakan terhadap informasi yang memperbaiki akses petugas Ketetapan tentang pemberian pemberian hak akses kepada Medis
sesuai dengan tugas dan dibutuhkan dilaksanakan sesuai terhadap informasi yang hak akses kepada praktisi praktisi kesehatan yang boleh
tanggung jawab dengan tugas dan tanggung dibutuhkan dilaksanakan sesuai kesehatan yang boleh mengakses mengakses
8.4.2.2 jawab masih belum dimengerti dengan tugas dan tanggung
oleh petugas jawab
Akses petugas terhadap informasi perbaiki dan sempurnakan Petugas rekam medis segera Melaksanakan perbaikan Telah dilakukan sosialisasi SK Mei 2022 Petugas Rekam
dilaksanakan sesuai dengan tentang akses petugas terhadap memperbaiki dan sosialisasi SK dan SOP akses dan SOP akses terhadap rekam Medis
kebijakan dan prosedur informasi dilaksanakan sesuai menyempurnakan tentang akses terhadap rekam medis kepada medis kepada semua petugas
dengan kebijakan dan prosedur petugas terhadap informasi semua petugas puskesmas secara puskesmas secara berkala
8.4.2.3 belum dimengerti oleh petugas dilaksanakan sesuai dengan berkala
pelaksana kebijakan dan prosedur
Hak untuk mengakses informasi buat tentang siapa saja hak Petugas rekam medis segera Melaksanakan kebijakan atau Terlaksananya kebijakan atau Mei 2022 Petugas Rekam
tersebut mempertimbangkan untuk mengakses informasi membuat tentang siapa saja hak pedoman pengelolaan rekam pedoman pengelolaan rekam Medis
tingkat kerahasiaan dan tersebut mempertimbangkan untuk mengakses informasi medis yang terdapat ketentuan medis yang terdapat ketentuan
keamanan informasi tingkat kerahasiaan dan tersebut mempertimbangkan hak akses mempertimbangkan hak akses mempertimbangkan
8.4.2.4 keamanan informasi tingkat kerahasiaan dan kerahasiaan dan keamanan kerahasiaan dan keamanan
keamanan informasi
Kriteria 8.4.3
Puskesmas mempunyai rekam perbaiki penomeran rekam medis Petugas pendaftaran segera Melaksanakan perbaikan Terlaksananya Kebijakan Mei 2022 Petugas
medis bagi setiap pasien dengan memperbaiki penomoran rekam Kebijakan pengelolaan rekam pengelolaan rekam medis yang Pendaftaran
metoda identifikasi yang baku medis dengan metoda identifikasi medis yang didalamnya berisi didalamnya berisi ketentuan
yang baku ketentuan tentang keharusan tentang keharusan tiap pasien
8.4.3.1 tiap pasien mempunyai satu mempunyai satu rekam medis
rekam medis dan metode dan metode identifikasi pasien
identifikasi pasien
65
Penanggung
Jawab
Sistem pengkodean, perbaiki penomeran rekam medis Petugas pendaftaran segera Melaksanakan perbaikan Terlaksananya Kebijakan Mei 2022 Petugas
penyimpanan, dan dokumentasi memperbaiki penomoran rekam Kebijakan pengelolaan rekam pengelolaan rekam medis yang Pendaftaran
memudahkan petugas untuk medis untuk memudahkan medis yang didalamnya memuat didalamnya memuat tentang
menemukan rekam pasien tepat petugas untuk menemukan tentang sistem pengkodean, sistem pengkodean,
waktu maupun untuk mencatat rekam pasien tepat waktu penyimpanan, dokumentasi penyimpanan, dokumentasi
8.4.3.2 pelayanan yang diberikan kepada maupun untuk mencatat rekam medis rekam medis
pasien pelayanan yang diberikan kepada
pasien
Ada kebijakan dan prosedur perbaiki dan sempurnakan Petugas pendaftaran segera Melaksanakan perbaikan Terlaksananya Kebijakan Mei 2022 Petugas
penyimpanan berkas rekam tentang kebijakan dan prosedur memperbaiki dan Kebijakan pengelolaan rekam pengelolaan rekam medis yang Pendaftaran
medis dengan kejelasan masa penyimpanan berkas rekam menyempurnakan tentang medis yang didalamnya berisi didalamnya berisi tentang
retensi sesuai peraturan medis dengan kejelasan masa kebijakan dan prosedur tentang ketentuan penyimpanan ketentuan penyimpanan rekam
perundangan yang berlaku. retensi sesuai peraturan penyimpanan berkas rekam rekam medis, dan SOP medis, dan SOP penyimpanan
8.4.3.3 perundangan yang berlaku hellip medis dengan kejelasan masa penyimpanan rekam medis rekam medis
sesuai teori atau referensi retensi sesuai peraturan
perundangan yang berlaku
Kriteria 8.4.4
Dilakukan penilaian dan tindak buat penilaian dan tindak lanjut Audit Internal segera membuat Melakukan penilaian dan tindak Hasil penilaian dan tindak lanjut Apr-22 Ketua Audit
lanjut kelengkapan dan kelengkapan dan ketepatan isi penilaian dan tindak lanjut lanjut kelengkapan dan ketepatan kelengkapan dan ketepatan isi Internal
ketepatan isi rekam medis rekam medis belum di lakukan kelengkapan dan ketepatan isi isi rekam medis secara rekam medis secara rutin/berkala
8.4.4.2 audit internal rekam medis rutin/berkala
Tersedia prosedur menjaga buat tentang menjaga Petugas pendaftaran segera Melaksanakan SOP untuk Terlaksananya SOP untuk Mei 2022 Petugas
kerahasiaan rekam medis kerahasiaan rekam medis sesuai membuat prosedur menjaga menjaga kerahasiaan rekam menjaga kerahasiaan rekam Pendaftaran
8.4.4.3 prosedeur kerahasiaan rekam medis medis medis
Kriteria 8.5.1
Tersedia kebijakan dan prosedur perbaiki dan sempurnakan Kepala Puskesmas segera Melaksanakan perbaikan SK dan Terlaksananya SK dan SOP Mei 2022 Kepala Puskesmas
inspeksi, pemantauan, tentang kebijakan dan prosedur memperbaiki dan SOP pemantauan, pemeliharaan, pemantauan, pemeliharaan,
pemeliharaan dan perbaikan inspeksi pemantauan menyempurnakan tentang perbaikan sarana dan peralatan perbaikan sarana dan peralatan
emeliharaan dan perbaikan kebijakan dan prosedur inspeksi
8.5.1.4 bukti2 pemantauan pemantauan pemeliharaan dan
perbaikan bukti2 pemantauan
66
Penanggung
Jawab
Inspeksi, pemantauan, perbaiki dan sempurnakan Kepala Puskesmas segera Melaksanakan perbaikan Terdapat prosedur dan jadwal Mei 2022 Kepala Puskesmas
pemeliharaan, dan perbaikan alat tentang inspeksi pemantauan memperbaiki dan Inspeksi, pemantauan, Inspeksi, pemantauan,
dilakukan sesuai dengan pemeliharaan dan perbaikan alat menyempurnakan tentang pemeliharaan, dan perbaikan alat pemeliharaan, dan perbaikan alat
prosedur dan jadwal yang dilakukan sesuai dengan inspeksi pemantauan dilakukan sesuai dengan dilakukan sesuai dengan
ditetapkan prosedur dan jadwal yang pemeliharaan dan perbaikan alat prosedur dan jadwal yang prosedur
ditetapkan bukti2 dibuat dan dilakukan sesuai dengan ditetapkan
8.5.1.5 ditata yang rapi dan lakukan prosedur dan jadwal yang
secara rutin ditetapkan bukti2 dibuat dan
ditata yang rapi dan lakukan
secara rutin
Dilakukan dokumentasi buat dokumentasi pelaksanaan Kepala Puskesmas segera Melaksanakan tindak lanjut Hasil tindak lanjut inspeksi, Mei 2022 Kepala Puskesmas
pelaksanaan, hasil dan tindak hasil dan tindak lanjut inspeksi membuat dokumentasi inspeksi, pemantauan, pemantauan, pemeliharaan dan
lanjut inspeksi, pemantauan, pemantauan pemeliharaan dan pelaksanaan hasil dan tindak pemeliharaan dan perbaikan yang perbaikan yang telah dilakukan
8.5.1.6 pemeliharaan dan perbaikan perbaikan yang telah dilakukan lanjut inspeksi pemantauan telah dilakukan dan dan dokumentasi
yang telah dilakukan. data tidak lengkap pemeliharaan dan perbaikan didokumentasikan
yang telah dilakukan
Kriteria 8.5.2
Dilakukan pemantauan, evaluasi buat pemantauan evaluasi dan Petugas PPI segera membuat Melaksanakan pemantauan Hasil pemantauan pelaksanaan Mei 2022 Ketua PPI
dan tindak lanjut terhadap tindak lanjut terhadap pemantauan evaluasi dan tindak pelaksanaan kebijakan dan kebijakan dan prosedur
pelaksanaan kebijakan dan pelaksanaan kebijakan dan lanjut terhadap pelaksanaan prosedur penanganan bahan penanganan bahan berbahaya,
8.5.2.3 prosedur penanganan bahan prosedur penanganan bahan kebijakan dan prosedur berbahaya, dan tindak lanjut dan tindak lanjut
berbahaya berbahaya tindak lanjut penanganan bahan berbahaya
laporkan ke dinkes hellip
Dilakukan pemantauan, evaluasi buat evaluasi dan tindak lanjut Petugas PPI segera membuat Melaksanakan pemantauan Hasil pemantauan pelaksanaan Mei 2022 Ketua PPI
dan tindak lanjut terhadap terhadap pelaksanaan kebijakan evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan kebijakan dan kebijakan dan prosedur
pelaksanaan kebijakan dan dan prosedur penanganan limbah terhadap pelaksanaan kebijakan prosedur penanganan limbah penanganan limbah berbahaya,
8.5.2.4 prosedur penanganan limbah berbahaya tindak lanjut dan prosedur penanganan limbah berbahaya, dan tindak lanjut dan tindak lanjut
berbahaya laporkan ke dinkes hellip berbahaya
Kriteria 8.5.3
Ada rencana program untuk perbaiki rencana program untuk Petugas PPI segera memperbaiki Melaksanakan perbaikan program Adanya program keamanan Mei 2022 Ketua PPI
menjamin lingkungan fisik yang menjamin lingkungan fisik yang rencana program untuk keamanan lingkungan fisik lingkungan fisik Puskesmas
aman aman secara bertahap menjamin lingkungan fisik yang Puskesmas
8.5.3.1 aman secara bertahap
67
Penanggung
Jawab
Program tersebut mencakup buat perencana program untuk Petugas PPI segera membuat Membuat program keamanan Adanya program keamanan Mei 2022 Ketua PPI
perencanaan, pelaksanaan, menjamin lingkungan fisik yang perencanaan program untuk lingkungan fisik Puskesmas lingkungan fisik Puskesmas
pendidikan dan pelatihan aman menjamin lingkungan fisik yang memuat: perencanaan, memuat: perencanaan,
petugas, pemantauan, dan aman yang mencakup pelaksanaan, pendidikan dan pelaksanaan, pendidikan dan
evaluasi perencanaan, pelaksanaan, pelatihan petugas, pemantauan, pelatihan petugas, pemantauan,
8.5.3.3 pendidikan dan pelatihan dan evaluasi dan evaluasi
petugas, pemantauan, dan
evaluasi
Dilakukan monitoring, evaluasi buat monitoring evaluasi dan Petugas PPI segera membuat Melaksanakan program, Bukti Terlaksananya program, Bukti Mei 2022 Ketua PPI
dan tindak lanjut terhadap tindak lanjut terhadap monitoring evaluasi dan tindak monitoring, evaluasi dan tindak monitoring, evaluasi dan tindak
8.5.3.4 pelaksanaan program tersebut. pelaksanaan program lanjut terhadap pelaksanaan lanjut lanjut
program
Kriteria 8.6.1
Dilakukan pemantauan terhadap perbaiki dan sempurnakan Petugas pelayanan klinis segera Membuat perbaikan pemantauan Adanya dokumen berkala Mei 2022 PJ Pelayanan Klinis
pelaksanaan prosedur secara tentang pemantauan terhadap memperbaiki dan berkala pelaksanaan prosedur pelaksanaan prosedur
berkala pelaksanaan prosedur secara menyempurnakan tentang pemeliharaan dan sterilisasi pemeliharaan dan sterilisasi
berkala pemantauan terhadap instrumen. Buat SK petugas instrumen. Buat SK petugas
pelaksanaan prosedur secara pemantau, bukti pelaksanaan pemantau, bukti pelaksanaan
8.6.1.3 berkala pemantauan, hasil pemantauan, pemantauan, hasil pemantauan,
tindak lanjut pemantauan tindak lanjut pemantauan
Apabila memperoleh bantuan perbaiki dan sempurnakan Petugas pelayanan klinis segera Membuat perbaikan SOP tentang Adanya Dokumen SOP tentang Mei 2022 PJ Pelayanan Klinis
peralatan, persyaratan- tentang bila memperoleh memperbaiki dan penanganan bantuan peralatan, penanganan bantuan peralatan,
persyaratan fisik, tehnis, maupun bantuan peralatan persyaratan menyempurnakan tentang bila termasuk dokumentasi termasuk dokumentasi
petugas yang berkaitan dengan persyaratan fisik tehnis maupun memperoleh bantuan peralatan pelaksanaannya pelaksanaannya
operasionalisasi alat tersebut petugas yang berkaitan dengan persyaratan persyaratan fisik
dapat dipenuhi operasionalisasi alat tersebut tehnis maupun petugas yang
8.6.1.4 dapat dipenuhi berkaitan dengan
operasionalisasi alat tersebut
dapat dipenuhi
Kriteria 8.6.2
Ada sistem untuk kontrol buat sistem untuk kontrol Kepala Puskesmas segera Membuat SOP kontrol peralatan, Adanya Dokumen SOP kontrol Mei 2022 Kepala Puskesmas
peralatan, testing, dan perawatan peralatan testing dan perawatan membuat sistem untuk kontrol testing, dan perawatan secara peralatan, testing, dan perawatan
8.6.2.3 secara rutin secara rutin peralatan testing dan perawatan rutin untuk peralatan klinis yang secara rutin untuk peralatan klinis
secara rutin digunakan yang digunakan
68
Penanggung
Jawab
Hasil pemantauan tersebut buat pemantauan dan Kepala Puskesmas segera Membuat Hasil pemantauan Adanya Dokumen Hasil Mei 2022 Kepala Puskesmas
didokumentasikan didokumentasikan membuat pemantauan dan tersebut pemantauan tersebut
8.6.2.4 didokumentasikan
Kriteria 8.7.1
Ada penghitungan kebutuhan perbaiki data kebutuhan tenaga Kepala Puskesmas segera Membuat perbaikan Pola Adanya Pola ketenagaan dan Mei 2022 Kepala Puskesmas
tenaga klinis di Puskesmas klinis memperbaiki data kebutuhan ketenagaan dan persyaratan persyaratan kompetensi tenaga
dengan persyaratan kompetensi tenaga klinis di Puskesmas kompetensi tenaga yang memberi yang memberi pelayanan klinis
8.7.1.1 dan kualifikasi. dengan persyaratan kompetensi pelayanan klinis
dan kualifikasi
Ada cara menilai kualifikasi perbaiki dan sempurnakan Kepala Puskesmas segera Membuat perbaikan SOP dan SK Adanya SOP dan SK mengenai Mei 2022 Kepala Puskesmas
tenaga untuk memberikan tentang penilai kualifikasi memperbaiki dan mengenai penilaian kualifikasi penilaian kualifikasi tenaga dan
pelayanan yang sesuai dengan tenaga untuk memberikan menyempurnakan tentang penilai tenaga dan penetapan penetapan kewenangan
kewenangan pelayanan yang sesuai dengan kualifikasi tenaga untuk kewenangan
8.7.1.2 kewenangan memberikan pelayanan yang
sesuai dengan kewenangan
Dilakukan proses kredensial yang perbaiki dan sempurnakan Kepala Puskesmas segera Membuat perbaikan kredensial Adanya Dokumen kredensial Mei 2022 Kepala Puskesmas
mencakup sertifikasi dan lisensi tentang proses kredensial yang memperbaiki dan yang mencakup sertifikasi dan yang mencakup sertifikasi dan
mencakup sertifikasi dan lisensi menyempurnakan tentang lisensi sesuai pedoman lisensi sesuai pedoman
buat bukti2 bila melakukan proses kredensial yang mencakup
proses kredesialing sertifikasi dan lisensi buat bukti2
8.7.1.3 bila melakukan proses
kredesialing
Ada upaya untuk meningkatkan perbaiki dan sempurnakan Kepala Puskesmas segera Membuat perbaikan Pemetaan Adanya Dokumen tentang Mei 2022 Kepala Puskesmas
kompetensi tenaga klinis agar tentang upaya peningkatandan memperbaiki dan kompetensi, rencana peningkatan Pemetaan kompetensi, rencana
sesuai persyaratan dan kualifikasi pengembangan sdm klinis secara menyempurnakan tentang upaya kompetensi, dan bukti peningkatan kompetensi, dan
8.7.1.4 terencana peningkatan dan pengembangan pelaksanaan bukti pelaksanaan
sdm klinis secara terencana
Kriteria 8.7.2
Dilakukan evaluasi kinerja tenaga buat evaluasi kinerja tenaga Kepala Puskesmas segera Melaksanakan SOP penilaian Terlaksananya SOP penilaian Mei 2022 Kepala Puskesmas
kesehatan yang memberikan kesehatan yang memberikan membuat dan membuktikan kinerja tenaga klinis. Instrumen kinerja tenaga klinis. Instrumen
pelayanan klinis secara berkala pelayanan klinis secara berkala evaluasi kinerja tenaga kesehatan penilaian kinerja tenaga klinis penilaian kinerja tenaga klinis
8.7.2.1 bukti bila melakukan evaluasi yang memberikan pelayanan
klinis secara berkala
69
Penanggung
Jawab
Dilakukan analisis dan tindak buat analisis dan tindak lanjut Kepala Puskesmas segera Melaksanakan Bukti analisis, Terlaksananya Bukti analisis, Mei 2022 Kepala Puskesmas
lanjut terhadap hasil evaluasi terhadap hasil evaluasi bukti membuat analisis dan tindak bukti tindak lanjut terhadap hasil bukti tindak lanjut terhadap hasil
untuk melakukan tindak lanjut lanjut terhadap hasil evaluasi evaluasi kinerja tenaga klinis evaluasi kinerja tenaga klinis
8.7.2.2 bukti untuk melakukan tindak
lanjut
Tenaga kesehatan yang perbaiki dan tingkatkan tentang Kepala Puskesmas segera Melaksanakan perbaikan Bukti- Terlaksananya Bukti-bukti Mei 2022 Kepala Puskesmas
memberikan pelayanan klinis pelayanan klinis berperan aktif memperbaiki dan meningkatkan bukti keterlibatan tenaga klinis keterlibatan tenaga klinis dalam
berperan aktif dalam dalam meningkatkan mutu tentang pelayanan klinis dalam kegiatan mutu puskesmas kegiatan mutu puskesmas dan
meningkatkan mutu pelayanan pelayanan klinis berperan aktif dalam dan keselamatan pasien. Bukti- keselamatan pasien. Bukti-bukti
klinis meningkatkan mutu pelayanan bukti pelaksanaan perbaikan pelaksanaan perbaikan mutu
8.7.2.3 klinis mutu berkesinambungan di unit berkesinambungan di unit
masing-masing (PDCA) masing-masing (PDCA)
Kriteria 8.7.3
Tersedia informasi mengenai lengkapi bukti dan jadwal untuk Kepala Puskesmas segera Membuat penyediaan informasi Adanya penyediaan informasi Mei 2022 Kepala Puskesmas
peluang pendidikan dan tenaga yang akan mendapatkan melengkapi bukti dan jadwal mengenai peluang pendidikan mengenai peluang pendidikan
pelatihan bagi tenaga kesehatan pelatihan untuk tenaga yang akan dan pelatihan bagi tenaga dan pelatihan bagi tenaga
8.7.3.1 yang memberikan pelayanan mendapatkan pelatihan kesehatan yang memberikan kesehatan yang memberikan
klinis pelayanan klinis pelayanan klinis
Jika ada tenaga kesehatan yang lakukan untuk mengikuti Kepala Puskesmas segera Membuat SOP evaluasi hasil Adanya Dokumen SOP evaluasi Mei 2022 Kepala Puskesmas
mengikuti pendidikan atau pendidikan atau pelatihan buat melakukan dan membuat bukti mengikuti pendidikan dan hasil mengikuti pendidikan dan
pelatihan, dilakukan evaluasi bukti bila dilakukan evaluasi tenaga kesehatan yang mengikuti pelatihan, dan lakukan pelatihan, dan lakukan
penerapan hasil pelatihan di penerapan hasil pelatihan di pendidikan atau pelatihan, pelaksanaan evaluasi pelaksanaan evaluasi
8.7.3.3 tempat kerja. tempat kerja dilakukan evaluasi penerapan
hasil pelatihan di tempat kerja
Dilakukan pendokumentasian buat dokumentasian pelaksanaan Kepala Puskesmas membuat Membuat Dokumentasi Adanya Dokumentasi Mei 2022 Kepala Puskesmas
pelaksanaan kegiatan pendidikan kegiatan pendidikan dan dokumentasian pelaksanaan pelaksanaan kegiatan pendidikan pelaksanaan kegiatan pendidikan
dan pelatihan yang dilakukan pelatihan yang dilakukan oleh kegiatan pendidikan dan dan pelatihan yang dilakukan dan pelatihan yang dilakukan
8.7.3.4 oleh tenaga kesehatan. tenaga kesehatan perencanaan pelatihan yang dilakukan oleh oleh tenaga Kesehatan oleh tenaga kesehatan
tenaga kesehatan perencanaan
Kriteria 8.7.4
70
Penanggung
Jawab
Setiap tenaga kesehatan yang buat dan perbaiki setiap tenaga Kepala Puskesmas segera Membuat Uraian tugas petugas Adanya Uraian tugas petugas Mei 2022 Kepala Puskesmas
memberikan pelayanan klinis kesehatan yang memberikan membuat dan memperbaiki pemberi pelayanan klinis dan pemberi pelayanan klinis dan
mempunyai uraian tugas dan pelayanan klinis mempunyai setiap tenaga kesehatan yang kewenangan klinis masing2 kewenangan klinis masing2
wewenang yang uraian tugas dan wewenang yang memberikan pelayanan klinis petugas klinis puskesmas petugas klinis puskesmas
didokumentasikan dengan jelas didokumentasikan dengan jelas mempunyai uraian tugas dan
8.7.4.1 wewenang yang
didokumentasikan dengan jelas
Apabila tenaga kesehatan perbaiki dan sempurnakan Kepala Puskesmas segera Membuat perbaikan Kegiatan Adanya Dokumen tentang Mei 2022 Kepala Puskesmas
tersebut diberi kewenangan tentang penilaian terhadap memperbaiki,menyempurnakan Penilaian oleh tim kredensial Kegiatan Penilaian oleh tim
khusus, dilakukan penilaian pengetahuan dan keterampilan dan membuktikan tentang tentang kompetensi petugas yang kredensial tentang kompetensi
terhadap pengetahuan dan yang terkait dengan kewenangan penilaian terhadap pengetahuan diberi kewenangan khusus, petugas yang diberi kewenangan
keterampilan yang terkait dengan khusus yang diberikan bukti dan keterampilan yang terkait disiapkan bukti penilaian khusus, disiapkan bukti penilaian
8.7.4.3 kewenangan khusus yang pelatihan dengan kewenangan khusus yang
diberikan diberikan
Dilakukan evaluasi dan tindak buat evaluasi dan tindak lanjut Kepala Puskesmas segera Membuat evaluasi terhadap Adanya dokumen evaluasi Mei 2022 Kepala Puskesmas
lanjut terhadap pelaksanaan terhadap pelaksanaan uraian membuat evaluasi dan tindak uraian tugas dan pemberian terhadap uraian tugas dan
uraian tugas dan wewenang bagi tugas dan wewenang bagi setiap lanjut terhadap pelaksanaan kewenangan pada petugas pemberian kewenangan pada
8.7.4.4 setiap tenaga kesehatan tenaga kesehatan tidak ada data uraian tugas dan wewenang bagi pemberi pelayanan klinis, dan petugas pemberi pelayanan klinis,
setiap tenaga kesehatan tindak lanjut dan tindak lanjut
71
PUSKESMAS LINGGA
PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN (BAB IX)
Penanggung
1 2 3 4 5 6 7 8
Kriteria 9.1.1
Ditetapkan indikator dan standar betulkan untuk indikator mutu Kepala Puskesmas segera Mengadakan rapat koordinasi LP Adanya Dokumen Indikator mutu Mei 2022 Kepala Puskesmas
mutu klinis untuk monitoring dan klinis yang lebihn memtingkan membetulkan untuk indikator mengenai indikator mutu layanan layanan klinis
penilaian mutu klinis. kebutuhan masyarakat mutu klinis yang lebih klinis
9.1.1.2 memtingkan kebutuhan
masyarakat
Dilakukan pengumpulan data, lengkapi bukti2 fakta Kepala Puskesmas segera Mengadakan rapat mengenai Adanya indikator mutu layanan Mei 2022 Kepala Puskesmas
analisis, dan pelaporan mutu melengkapi bukti dan fakta indikator mutu layanan klinis klinis
klinis dilakukan secara berkala. pengumpulan data, analisis, dan
9.1.1.3 pelaporan mutu klinis dilakukan
secara berkala
Pimpinan Puskesmas bersama perbaiki bagaimana pimpinan Kepala Puskesmas segera Mengadakan perbaikan rapat Sudah ada evaluasi indikator Mei 2022 Kepala Puskesmas
tenaga klinis melakukan evaluasi puskesmas bersama tenaga klinis memperbaiki bagaimana mengenai indikator mutu layanan layanan klinis serta notulen
dan tindak lanjut terhadap hasil melakukan evaluasi dan tindak pimpinan puskesmas bersama klinis evaluasi dan monitoring
monitoring dan penilaian mutu lanjut terhadap hasil monitoring tenaga klinis melakukan evaluasi
klinis. dan penilaian mutu klinis dan tindak lanjut terhadap hasil
9.1.1.4 monitoring dan penilaian mutu
klinis
Dilakukan identifikasi dan gunakan buku laporan unit yang Petugas Puskesmas segera Mengadakan rapat mengenai Adanya form pelaporan tentang Apr-22 PJ Pelayanan
dokumentasi terhadap Kejadian ada dan secara rutin membuat dan menggunakan tentang KTD, KTC, KPC dan KNC KTD, KTC, KPC dan KNC Klinis,Petugas
Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian buku laporan Kejadian Tidak Pelayanan Obat
Tidak Cedera (KTC), Kondisi Diharapkan (KTD), Kejadian Tidak dan Petugas
Potensial Cedera (KPC), maupun Cedera (KTC), Kondisi Potensial Laboratorium
Kejadian Nyaris Cedera (KNC). Cedera (KPC), maupun Kejadian
9.1.1.5 Nyaris Cedera (KNC) di unit yang
ada secara rutin
72
Penanggung
Jawab
Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC perbaiki dan sempurnakan Petugas Puskesmas segera Mengadakan perbaikan rapat Adanya form pelaporan tentang Apr-22 PJ Pelayanan
dilakukan analisis dan tindak tentang catatan jika terjadi ktd memperbaiki dan mengenai tentang KTD, KTC, KTD, KTC, KPC dan KNC Klinis,Petugas
lanjut. ktc dan knc dilakukan analisis menyempurnakan tentang KPC dan KNC Pelayanan Obat
dan tindak lanjut catatan jika terjadi ktd ktc dan dan Petugas
9.1.1.7 knc dilakukan analisis dan tindak Laboratorium
lanjut
Risiko-risiko yang mungkin terjadi buat risiko risiko yang mungkin Petugas Puskesmas segera Mengadakan rapat mengenai Adanya register resiko pelayanan Apr-22 PJ Pelayanan
dalam pelayanan klinis terjadi dalam pelayanan klinis membuat risiko-risiko yang register resiko pelayanan klinis klinis Klinis,Petugas
diidentifikasi, dianalisis dan diidentifikasi tapi belum dianalisis mungkin terjadi dalam pelayanan Pelayanan Obat
9.1.1.8 ditindaklanjuti. dan ditindaklanjuti klinis diidentifikasi, dianalisis dan dan Petugas
ditindaklanjuti Laboratorium
Dilakukan analisis risiko dan kembangkan ke unit yang lain Petugas Puskesmas segera Membuat analisis resiko dan Mengadakan rapat mengenai Apr-22 PJ Pelayanan
upaya-upaya untuk mengembangkan analisis risiko upaya-upaya untuk register resiko Klinis,Petugas
meminimalkan risiko pelayanan dan upaya-upaya untuk meminimalkan risiko pelayanan Pelayanan Obat
klinis meminimalkan risiko pelayanan klinis dan Petugas
9.1.1.9 klinis ke unit yang lain Laboratorium
Berdasarkan hasil analisis risiko, perbaiki dan sempurnakan Petugas Puskesmas segera Mengadakan perbaikan rapat Adanya Kerangka acuan, Juni 2022 PJ Pelayanan
adanya kejadian KTD, KTC, KPC, tentang evaluasi dan tindak memperbaiki dan mengenai pembuatan Kerangka Perencanaan Program Klinis,Petugas
dan KNC, upaya peningkatan lanjut untuk meningkatan menyempurnakan tentang hasil acuan, Perencanaan Program keselamatan pasien Pelayanan Obat
keselamatan pasien keselamatan pasien analisis risiko, adanya kejadian keselamatan pasien dan Petugas
direncanakan, dilaksanakan, KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya Laboratorium
dievaluasi, dan ditindaklanjuti peningkatan keselamatan pasien
9.1.1.10 direncanakan, dilaksanakan,
dievaluasi, dan ditindaklanjuti
Kriteria 9.1.2
73
Penanggung
Jawab
Dilakukan evaluasi dan perbaikan buat evaluasi dan perbaikan Petugas pelayanan klinis segera Mengadakan rapat mengenai Adanya lembar form evaluasi dan Juni 2022 PJ Pelayanan Klinis
perilaku dalam pelayanan klinis perilaku dalam pelayanan klinis membuat evaluasi dan perbaikan kegiatan workshop serta survei perbaikan perilaku dalam
oleh tenaga klinis dalam oleh tenaga klinis dalam perilaku dalam pelayanan klinis pelayanan klinis
pelayanan klinis yang pelayanan klinis yang oleh tenaga klinis dalam
mencerminkan budaya mencerminkan budaya pelayanan klinis yang
keselamatan dan budaya keselamatan dan budaya mencerminkan budaya
9.1.2.1 perbaikan yang berkelanjutan. perbaikan yang berkelanjutan keselamatan dan budaya
pdca selalu bergulir perbaikan yang berkelanjutan
Budaya mutu dan keselamatan buat tentang budaya mutu dan Petugas pelayanan klinis segera Mengadakan rapat mengenai Adanya SK mengenai Budaya Juni 2022 PJ Pelayanan Klinis
pasien diterapkan dalam keselamatan pasien diterapkan membuat budaya mutu dan Observasi Budaya mutu dan mutu dan keselamatan pasien
pelayanan klinis dalam pelayanan klinis keselamatan pasien diterapkan keselamatan pasien diterapkan diterapkan dalam pelayanan klinis
9.1.2.2 dalam pelayanan klinis dalam pelayanan klinis
Ada keterlibatan tenaga klinis beri kesempatan untuk semua Kepala Puskesmas segera Mengadakan rapat mengenai Ada SK mengenai evaluasi Apr-22 Kepala Puskesmas
dalam kegiatan peningkatan keterlibatan tenaga klinis dalam memberikan pembinaan untuk indikator evaluasi perilaku perilaku pemberi layanan klinis
mutu yang ditunjukkan dalam kegiatan peningkatan mutu yang semua keterlibatan tenaga klinis pemberi layanan klinis
penyusunan indikator untuk ditunjukkan dalam penyusunan dalam kegiatan peningkatan
menilai perilaku dalam indikator untuk menilai perilaku mutu yang ditunjukkan dalam
pemberian pelayanan klinis dan dalam pemberian pelayanan penyusunan indikator untuk
ide-ide perbaikan klinis dan ide ide perbaikan menilai perilaku dalam
9.1.2.3 pemberian pelayanan klinis dan
ide ide perbaikan
Kriteria 9.1.3
Dialokasikan sumber daya yang perbaiki dan sempurnakan Kepala Puskesmas segera Membuat perbaikan kerangka Mengadakan rapat mengenai Juni 2022 Kepala Puskesmas
cukup untuk kegiatan perbaikan tentang evaluasi dan perbaikan memperbaiki dan acuan program perbaikan mutu rencana program perbaikan mutu
mutu layanan klinis dan upaya perilaku dalam pelayanan klinis menyempurnakan sumber daya layanan klinis dan upaya layanan klinis
keselamatan pasien. oleh tenaga klinis dalam yang cukup untuk kegiatan keselamatan pasien
pelayanan klinis yang perbaikan mutu layanan klinis
mencerminkan budaya dan upaya keselamatan pasien
9.1.3.1 keselamatan dan budaya
perbaikan yang berkelanjutan
74
Penanggung
Jawab
Ada program/kegiatan perbaiki dan sempurnakan Petugas pelayanan klinis segera Mengadakan perbaikan rapat Adanya KAP perbaikan mutu Juni 2022 PJ Pelayanan Klinis
peningkatan mutu layanan klinis tentang budaya mutu dan memperbaiki dan mengenai rencana program layanan klinis dan upaya
dan keselamatan pasien yang keselamatan pasien diterapkan menyempurnakan tentang perbaikan mutu layanan klinis keselamatan pasien
disusun dan direncanakan oleh dalam pelayanan klinis budaya mutu dan keselamatan
9.1.3.2 tenaga klinis. pasien diterapkan dalam
pelayanan klinis
Program/kegiatan tersebut lakukan program kegiatan Petugas pelayanan klinis segera Mengadakan rapat mengenai Adanya KAP perbaikan mutu Juni 2022 PJ Pelayanan Klinis
dilaksanakan sesuai rencana, tersebut dilaksanakan sesuai melakukan program kegiatan rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan upaya
dievaluasi, dan ditindak lanjuti rencana dievaluasi dan ditindak tersebut dilaksanakan sesuai layanan klinis keselamatan pasien
9.1.3.3 lanjuti rencana dievaluasi dan ditindak
lanjuti
Kriteria 9.2.1
Dilakukan identifikasi fungsi dan perbaiki dansempurnakan Petugas pelayanan klinis segera Mengadakan perbaikan rapat Sudah ada penetapan area Juni 2022 PJ Pelayanan Klinis
proses pelayanan yang prioritas tentang identifikasi fungsi dan memperbaiki dansempurnakan identifikasi penetapan area prioritas
untuk diperbaiki dengan kriteria proses pelayanan yang prioritas tentang identifikasi fungsi dan prioritas
yang ditetapkan untuk diperbaiki dengan kriteria proses pelayanan yang prioritas
yang ditetapkan untuk diperbaiki dengan kriteria
9.2.1.1 yang ditetapkan
Terdapat dokumentasi tentang buat dokumentasi tentang Petugas pelayanan klinis segera Melaksanakan penggalangan Adanya komitmen seluruh Juni 2022 PJ Pelayanan Klinis
komitmen dan pemahaman kometmen dan pemahaman membuat dokumentasi tentang komitmen, pelaksanaan petugas terhadap PMKP
terhadap peningkatan mutu dan trdhp peningkatan mutu secara komitmen dan pemahaman sosialisasi tentang mutu klinis
keselamatan secara berkesinambungan terhadap peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang
berkesinambungan ditingkatkan secara berkesinambungan dilaksanakan secara periodik
9.2.1.2 dalam organisasi
Setiap tenaga klinis dan perbaiki dan sempurnakan Petugas pelayanan klinis dan Mengadakan perbaikan Notulen sosialisasi dan kegiatan Juni 2022 PJ Pelayanan Klinis
manajemen memahami tentang tenaga klinis dan manajeme memperbaiki dan sosialisasi mengenai peningkatan pertemuan dan PJ Manajemen
pentingnya peningkatan mutu manajemen memahami menyempurnakan tentang mutu dan keselamatan pasien
dan keselamatan dalam layanan pentingnya peningkatan mutu memahami pentingnya
klinis dan keselamatan dalam layanan peningkatan mutu dan
9.2.1.3 klinis keselamatan dalam layanan klinis
75
Penanggung
Jawab
Kepala Puskesmas bersama buat dan lakukan untuk kepala Kepala Puskesmas bersama Melaksanakan keterlibatan Notulen sosialisasi dan kegiatan Juni 2022 Kepala Puskesmas
dengan tenaga klinis menetapkan puskesmas bersama dengan dengan tenaga klinis segera praktisi klinis dalam proses pertemuan dan PJ Pelayanan
pelayanan prioritas yang akan tenaga klinis menetapkan membuat dan menetapkan penetapan area prioritas Klinis
9.2.1.4 diperbaiki pelayanan prioritas yang akan pelayanan prioritas yang akan pelayanan klinis
diperbaiki diperbaiki
Kepala Puskesmas bersama lakukan bagi kepala puskesmas Kepala Puskesmas bersama Mengadakan sosialisasi Notulen sosialisasi dan kegiatan Juni 2022 Kepala Puskesmas
dengan tenaga klinis menyusun untuk bersama dengan tenaga dengan tenaga klinis segera mengenai peningkatan mutu dan pertemuan dan PJ Pelayanan
rencana perbaikan pelayanan klinis menyusun rencana menyusun rencana perbaikan keselamatan pasien Klinis
prioritas yang ditetapkan dengan perbaikan pelayanan prioritas pelayanan prioritas yang
sasaran yang jelas yang ditetapkan dengan sasaran ditetapkan dengan sasaran yang
9.2.1.5 yang jelas bukti2 waktu rapat jelas
atau minlok bukti notolen
Kepala Puskesmas bersama lakukan bagi kepala puskesmas Kepala Puskesmas bersama Mengadakan sosialisasi Notulen sosialisasi dan kegiatan Juni 2022 Kepala Puskesmas
dengan tenaga klinis bersama dengan tenaga klinis dengan tenaga klinis segera mengenai peningkatan mutu dan pertemuan dan PJ Pelayanan
melaksanakan kegiatan melaksanakan kegiatan melakukan dan melaksanakan keselamatan pasien Klinis
perbaikan pelayanan klinis sesuai perbaikan pelayanan klinis sesuai kegiatan perbaikan pelayanan
dengan rencana dengan rencana bukti2 waktu klinis sesuai dengan rencana
9.2.1.6 rapat atau minlok bukti notolen
Dilakukan evaluasi terhadap buatlah dan sempurnakan Petugas pelayanan klinis segera Mengadakan sosialisasi mengenai Notulen sosialisasi dan kegiatan Juni 2022 PJ Pelayanan Klinis
pelaksanaan kegiatan perbaikan tentang evaluasi terhadap membuat dan menyempurnakan peningkatan mutu dan pertemuan
pelayanan klinis pelaksanaan kegiatan perbaikan tentang evaluasi terhadap keselamatan pasien
9.2.1.7 pelayanan klinis pelaksanaan kegiatan perbaikan
pelayanan klinis
Kriteria 9.2.2
Standar tersebut disusun standar tersebut disusun Petugas pelayanan klinis segera Mencari referensi yang Adanya Referensi yang digunakan Apr-22 PJ Pelayanan Klinis
berdasarkan acuan yang jelas berdasarkan acuan yang jelas menyusun standar berdasarkan digunakan untuk menyusun untuk menyusun sop.Dokumen
acuan yang jelas sop.Dokumen SOP SOP mencantumkan referensi
mencantumkan referensi yang yang menjadi acuan
9.2.2.2 menjadi acuan
76
Penanggung
Jawab
Tersedia dokumen yang menjadi perbaiki dan sempurnakan Petugas pelayanan klinis segera Mencari Referensi yang Adanya Referensi yang digunakan Apr-22 PJ Pelayanan Klinis
acuan dalam penyusunan standar tentang dokumen yang menjadi memperbaiki dan digunakan untuk menyusun sop untuk menyusun sop
acuan dalam penyusunan standar menyempurnakan tentang
dokumen yang menjadi acuan
9.2.2.3 dalam penyusunan standar
Ditetapkan prosedur penyusunan perbaiki prosedur penyusunan Petugas pelayanan klinis segera Melaksanakan perbaikan SOP Terlaksananya SOP tentang Apr-22 PJ Pelayanan Klinis
standar/prosedur layanan klinis standar layanan klinis memperbaiki prosedur tentang prosedur penyusunan prosedur penyusunan layanan
9.2.2.4 penyusunan standar layanan layanan klinis klinis
klinis
Penyusunan standar/prosedur perbaiki dan sempurnakan Petugas pelayanan klinis Mengadakan perbaikan rapat Adanya SOP layanan klinis Apr-22 PJ Pelayanan Klinis
layanan klinis sesuai dengan tentang penyusunan layanan memperbaiki dan koordinasi terkait perbaikan SOP sesuai dengan prosedur dan
prosedur klinis sesuai dengan prosedur menyempurnakan tentang layanan klinis sesuai dengan terdokumentasi. Lakukan FMEA
9.2.2.5 penyusunan layanan klinis sesuai prosedur dan terdokumentasi. terhadap SOP-SOP di tiap unit
dengan prosedur Lakukan FMEA terhadap SOP- layanan
SOP di tiap unit layanan
Kriteria 9.3.1
Disusun dan ditetapkan indikator perbaiki indikator mutu layanan Petugas pelayanan klinis segera Mengadakan perbaikan rapat Adanya SK indikator mutu Apr-22 PJ Pelayanan Klinis
mutu layanan klinis yang telah hellip yang lebih jelas memperbaiki indikator mutu mengenai pembuatan SK layanan klinis
disepakati bersama layanan klinis yang telah indikator mutu layanan klinis yg
9.3.1.1 disepakati bersama disepakati bersama sesuai
dengan pedoman/pokok2 pikiran
Dilakukan pengukuran mutu perbaiki dan sempurnakan Petugas pelayanan klinis,petugas Mengadakan rapat mengenai Adanya indikator mutu layanan Apr-22 PJ Pelayanan
layanan klinis mencakup aspek tentang pengukuran mutu laboratorium,petugas pelayanan indikator mutu layanan klinis klinis Klinis,Petugas
penilaian pasien, pelayanan layanan klinis mencakup aspek obat dan petugas PPI segera Laboratorium,Petu
penunjang diagnosis, penilaian pasien pelayanan memperbaiki dan gas pelayanan
penggunaan obat antibiotika, dan penunjang diagnosis menyempurnakan tentang obat dan Ketua PPI
pengendalian infeksi nosokomial penggunaan obat antibiotika dan pengukuran mutu layanan klinis
pengendalian infeksi nosokomial mencakup aspek penilaian pasien
pelayanan penunjang diagnosis
penggunaan obat antibiotika dan
pengendalian infeksi nosokomial
9.3.1.3
77
Penanggung
Jawab
Dilakukan pengukuran terhadap perbaiki dan sempurnakan Petugas pelayanan klinis segera Mengadakan perbaikan rapat Adanya sasaran keselamatan Juni 2022 PJ Pelayanan Klinis
indikator-indikator keselamatan tentang pengukuran terhadap memperbaiki dan mengenai sasaran keselamatan pasien
pasien sebagaimana tertulis indikator indikator keselamatan menyempurnakan tentang pasien
dalam Pokok Pikiran pasien sebagaimana tertulis pengukuran terhadap indikator
dalam pokok pikiran indikator keselamatan pasien
9.3.1.4 sebagaimana tertulis dalam
pokok pikiran
Kriteria 9.3.2
Ada penetapan target mutu perbaiki tentang penetapan Petugas pelayanan klinis segera Melaksanakan perbaikan SK Terlaksananya SK Penetapan Juni 2022 PJ Pelayanan Klinis
layanan klinis dan keselamatan target mutu layanan klinis dn memperbaiki tentang penetapan Penetapan target yang akan target yang akan dicapai dari tiap
pasien yang akan dicapai keselamatan pasien yang akan target mutu layanan klinis dn dicapai dari tiap indikator mutu indikator mutu klinis dan
dicapai keselamatan pasien yang akan klinis dan keselamatan pasien keselamatan pasien
9.3.2.1 dicapai
Target tersebut ditetapkan perbaiki dan sempurnakan Petugas pelayanan klinis segera Mengadakan perbaikan rapat Adanya capaian mutu klinis yang Juni 2022 PJ Pelayanan Klinis
dengan mempertimbangkan tentang target tersebut memperbaiki dan mengenai pencapaian mutu klinis rasional
pencapaian mutu klinis ditetapkan dengan menyempurnakan tentang target yang rasional di Puskesmas
sebelumnya, pencapaian optimal mempertimbangkan pencapaian tersebut ditetapkan dengan berdasarkan berbagai
pada sarana kesehatan yang mutu klinis sebelumnya mempertimbangkan pencapaian pertimbangan
9.3.2.2 serupa, dan sumber daya yang mutu klinis sebelumnya
dimiliki
Proses penetapan target tersebut perbaiki dan sempurnakan Petugas pelayanan klinis segera Mengadakan perbaikan rapat Adanya draft usulan penetapan Juni 2022 PJ Pelayanan Klinis
melibatkan tenaga profesi tentang proses penetapan target memperbaiki dan mengenai pembuatan draft target
kesehatan yang terkait tersebut melibatkan tenaga menyempurnakan tentang usulan penetapan target
profesi kesehatan yang terkait proses penetapan target tersebut
9.3.2.3 melibatkan tenaga profesi
kesehatan yang terkait
Kriteria 9.3.3
Data mutu layanan klinis dan perbaiki dan sempurnakan Petugas pelayanan klinis segera Mengadakan perbaikan rapat Adanya Data mutu layanan klinis Juni 2022 PJ Pelayanan Klinis
keselamatan pasien tentang data mutu layanan klinis memperbaiki dan mengenai Data mutu layanan dan keselamatan pasien
didokumentasikan dan keselamatan pasien menyempurnakan tentang data klinis dan keselamatan pasien
didokumentasikan mutu layanan klinis dan
9.3.3.2 keselamatan pasien
didokumentasikan
78
Penanggung
Jawab
Data mutu layanan klinis dan perbaiki dan sempurnakan Petugas pelayanan klinis Mengadakan perbaikan rapat Adanya monitoring indikator mutu Juni 2022 PJ Pelayanan Klinis
keselamatan pasien dianalisis tentang data mutu layanan klinis memperbaiki dan mengenai indikator mutu layanan layanan klinis
untuk menentukan rencana dan dan keselamatan pasien dianalisis menyempurnakan tentang data klinis
langkah-langkah perbaikan mutu untuk menentukan rencana dan mutu layanan klinis dan
layanan klinis dan keselamatan langkah langkah perbaikan mutu keselamatan pasien dianalisis
pasien layanan klinis dan keselamatan untuk menentukan rencana dan
9.3.3.3 pasien langkah langkah perbaikan mutu
layanan klinis dan keselamatan
pasien
Kriteria 9.4.1
Ada kejelasan uraian tugas dan perbaiki dan sempurnakan Kepala Puskesmas segera Mengadakan perbaikan rapat dan Sudah terbentuk tim dan uraian Januari 2022 Kepala Puskesmas
tanggung jawab tim tentang kejelasan uraian tugas memperbaiki dan kordinasi LP tugas PMKP
dan tanggung jawab tim menyempurnakan tentang
9.4.1.3 kejelasan uraian tugas dan
tanggung jawab tim
Ada rencana dan program perbaiki dan sempurnakan Petugas pelayanan klinis segera Mengadakan perbaikan rapat Adanya KAP perbaikan mutu Juni 2022 PJ Pelayanan Klinis
peningkatan mutu layanan klinis tentang rencana dan program memperbaiki dan mengenai rencana program layanan klinis dan upaya
dan keselamatan pasien yang peningkatan mutu layanan klinis menyempurnakan tentang perbaikan mutu layanan klinis keselamatan pasien
dilaksanakan sesuai dengan dan keselamatan pasien yang rencana dan program
rencana yang disusun dilaksanakan sesuai dengan peningkatan mutu layanan klinis
rencana yang disusun dan keselamatan pasien yang
9.4.1.4 dilaksanakan sesuai dengan
rencana yang disusun
Kriteria 9.4.2
Dilakukan analisis dan diambil buat analisis dan diambil Petugas pelayanan klinis segera Mengadakan rapat mengenai Adanya monitoring indikator mutu Juni 2022 PJ Pelayanan Klinis
kesimpulan untuk menetapkan kesimpulan untuk menetapkan membuat analisis dan diambil indikator mutu layanan klinis layanan klinis dan analisis
masalah mutu layanan klinis dan masalah mutu layanan klinis dan kesimpulan untuk menetapkan masalah
masalah keselamatan pasien masalah keselamatan pasien masalah mutu layanan klinis dan
9.4.2.2 masalah keselamatan pasien
Dilakukan analisis penyebab buat dan sempurnakan tentang Petugas pelayanan klinis segera Mengadakan rapat mengenai Adanya monitoring indikator mutu Juni 2022 PJ Pelayanan Klinis
masalah analisis penyebab masalah hellip membuat dan sempurnakan indikator mutu layanan klinis layanan klinis beserta analisis
jelaskan tentang analisis penyebab masalah
9.4.2.3 masalah
79
Penanggung
Jawab
Ditetapkan program-program perbaiki dan sempurnakan Petugas pelayanan klinis segera Mengadakan perbaikan rapat Adanya KAP perbaikan mutu Juni 2022 PJ Pelayanan Klinis
perbaikan mutu yang dituangkan tentang tetapkan program memperbaiki dan sempurnakan mengenai rencana program layanan klinis dan upaya
dalam rencana perbaikan mutu program perbaikan mutu yang tentang tetapkan program perbaikan mutu layanan klinis keselamatan pasien
dituangkan dalam rencana program perbaikan mutu yang
9.4.2.4 perbaikan mutu dituangkan dalam rencana
perbaikan mutu
Rencana perbaikan mutu layanan buat tentang rencana perbaikan Petugas pelayanan klinis segera Mengadakan rapat mengenai Adanya KAP perbaikan mutu Juni 2022 PJ Pelayanan Klinis
klinis dan keselamatan pasien mutu layanan klinis dan membuat tentang rencana rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan upaya
disusun dengan keselamatan pasien disusun perbaikan mutu layanan klinis layanan klinis keselamatan pasien
mempertimbangkan peluang dengan mempertimbangkan dan keselamatan pasien disusun
keberhasilan, dan ketersediaan peluang keberhasilan dan dengan mempertimbangkan
sumber daya ketersediaan sumber daya peluang keberhasilan dan
9.4.2.5 ketersediaan sumber daya
Ada kejelasan Penanggung jawab perbaiki dan sempurnakan Kepala Puskesmas segera Melaksanakan perbaikan Rapat Adanya PJ perbaikan dari hasil Juni 2022 Kepala Puskesmas
untuk melaksanakan kegiatan tentang semua penanggung memperbaiki dan dan kordinasi LP perencanaan
perbaikan yang direncanakan jawab untuk memantau menyempurnakan kejelasan
pelaksanaan kegiatan perbaikan Penanggung jawab untuk
melaksanakan kegiatan
9.4.2.6 perbaikan yang direncanakan
Ada kejelasan Penanggung jawab perbaiki dan sempurnakan Kepala Puskesmas segera Melaksanakan perbaikan Rapat Adanya PJ perbaikan dari hasil Juni 2022 Kepala Puskesmas
untuk memantau pelaksanaan tentang penanggung jawab memperbaiki dan dan kordinasi LP perencanaan
kegiatan perbaikan untuk memantau pelaksanaan menyempurnakan kejelasan
kegiatan perbaikan Penanggung jawab untuk
9.4.2.7 memantau pelaksanaan kegiatan
perbaikan
Ada tindak lanjut terhadap hasil buat pemantauan upaya Petugas pelayanan klinis segera Melaksanakan Rapat dan Adanya tindak lanjut dari hasil Juni 2022 PJ Pelayanan Klinis
pemantauan upaya peningkatan peningkatan mutu layanan klinis membuat pemantauan upaya kordinasi monitoring
mutu layanan klinis dan dan keselamatan pasien peningkatan mutu layanan klinis
9.4.2.8 keselamatan pasien dan keselamatan pasien
Kriteria 9.4.3
80
Penanggung
Jawab
Petugas mencatat peningkatan lakukan untuk kegiatan Petugas pelayanan klinis segera Mengadakan rapat mengenai Adanya pencatatan monitoring Juni 2022 PJ Pelayanan Klinis
setelah pelaksanaan kegiatan pelaksanaan peningkatan mutu melakukan untuk kegiatan indikator mutu layanan klinis mengenai indikator mutu layanan
peningkatan mutu layanan klinis layanan klinis dan keselamatan pelaksanaan peningkatan mutu klinis
9.4.3.1 dan keselamatan pasien pasien bukti2 notulen layanan klinis dan keselamatan
pasien
Dilakukan evaluasi terhadap hasil buat dan sempurnakan tentang Petugas pelayanan klinis segera Membuat evaluasi indikator mutu Adanya evaluasi indikator mutu Juni 2022 PJ Pelayanan Klinis
penilaian dengan menggunakan evaluasi terhadap hasil penilaian membuat dan menyempurnakan layanan klinis layanan klinis dan perbaikan yang
indikator-indikator mutu layanan dengan menggunakan indikator tentang evaluasi terhadap hasil dilakukan
klinis dan keselamatan pasien indikator mutu layanan klinis dan penilaian dengan menggunakan
untuk menilai adanya perbaikan keselamatan pasien untuk indikator indikator mutu layanan
menilai adanya perbaikan klinis dan keselamatan pasien
9.4.3.2 untuk menilai adanya perbaikan
Hasil perbaikan ditindak lanjuti buat perbaikan ditindak lanjuti Petugas pelayanan klinis Membuat evaluasi indikator mutu Membuat evaluasi indikator mutu Juni 2022 PJ Pelayanan Klinis
untuk perubahan untuk perubahan standar membuat perbaikan ditindak layanan klinis layanan klinis
standar/prosedur pelayanan. prosedur pelayanan lanjuti untuk perubahan standar
9.4.3.3 prosedur pelayanan
Dilakukan pendokumentasian buat pendokumentasian Petugas pelayanan klinis segera Melakukan pembuatan Adanya dokumentasi mengenai Juni 2022 PJ Pelayanan Klinis
terhadap keseluruhan upaya terhadap keseluruhan upaya membuat pendokumentasian dokumentasi mengenai seluruh kegiatan PMKP
peningkatan mutu layanan klinis peningkatan mutu layanan klinis terhadap keseluruhan upaya kegiatan PMKP
dan keselamatan pasien dan keselamatan pasien peningkatan mutu layanan klinis
9.4.3.4 dan keselamatan pasien
Kriteria 9.4.4
Ditetapkan kebijakan dan perbaiki tentang kebijakan dan Petugas pelayanan klinis segera Melaksanakan perbaikan Rapat Adanya kebijakan mengenai Juni 2022 PJ Pelayanan Klinis
prosedur distribusi informasi dan prosedur distribusi informasi dan memperbaiki tentang kebijakan dan kordinasi kebijakan distribusi informasi dan
komunikasi hasil-hasil komunikasi hasil hasil dan prosedur distribusi informasi komunikasi hasil-hasil
peningkatan mutu layanan klinis peningkatan mutu layanan klinis dan komunikasi hasil hasil peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien dan keselamatan pasien peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
9.4.4.1 dan keselamatan pasien
81
Penanggung
Jawab
Proses dan hasil kegiatan perbaiki dan sempurnakan Petugas pelayanan klinis segera Melaksanakan perbaikan Rapat Dokumentasi dan notulensi Juni 2022 PJ Pelayanan Klinis
peningkatan mutu layanan klinis tentang proses dan hasil memperbaiki dan dan kordinasi
dan keselamatan pasien kegiatan peningkatan mutu menyempurnakan tentang
disosialisasikan dan layanan klinis dan keselamatan proses dan hasil kegiatan
dikomunikasikan kepada semua pasien disosialisasikan dan peningkatan mutu layanan klinis
petugas kesehatan yang dikomunikasikan kepada semua dan keselamatan pasien
memberikan pelayanan klinis petugas kesehatan yang disosialisasikan dan
memberikan pelayanan klinis dikomunikasikan kepada semua
9.4.4.2 petugas kesehatan yang
memberikan pelayanan klinis
Dilakukan evaluasi terhadap buat evaluasi terhadap Petugas pelayanan klinis segera Melaksanakan perbaikan Rapat Dokumentasi dan notulensi Juni 2022 PJ Pelayanan Klinis
pelaksanaan sosialisasi dan pelaksanaan sosialisasi dan membuat evaluasi terhadap dan kordinasi
komunikasi tersebut komunikasi tersebut pelaksanaan sosialisasi dan
9.4.4.3 komunikasi tersebut
Dilakukan pelaporan hasil buat pelaporan hasil Petugas pelayanan klinis segera Melaksanakan bukti pelaporan bukti pelaporan hasil peningkatan Juli 2022 PJ Pelayanan Klinis
peningkatan mutu layanan klinis peningkatan mutu layanan klinis membuat pelaporan hasil hasil peningkatan mutu ke Dinas mutu ke Dinas Kesehatan
dan keselamatan pasien ke Dinas dan keselamatan pasien ke dinas peningkatan mutu layanan klinis Kesehatan Kabupaten/Kota Kabupaten/Kota
Kesehatan Kabupaten/Kota kesehatan kabupaten kota dan keselamatan pasien ke dinas
9.4.4.4 kesehatan kabupaten kota
82

PPS Lingga Bab 789

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

PPS Lingga Bab 789

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS

Pimpinan Puskesmas, selaraskan kebutuhan dan

Ada upaya menanggapi harapan lakukan pemberian dan

Penyusunan RUK dan RPK buakan RUK dan RPK dan di

Ada kesesuaian antara Rencana buat RUK dan RPK namun

Dilakukan kajian terhadap lakukan kajian terhadap masalah

Ada evaluasi terhadap tindak buat dan lakukan evaluasi tindak

Monitoring dan Penilaian Kinerja lakukan monitoring dan penilaian

Hasil analisis data kinerja lakukan analisis data kinerja dan

Hasil penilaian kinerja digunakan jadikan hasil peniaian kinerja

Hasil penilaian kinerja digunakan jadikan hasi peniaian kinerja

Hasil penilaian kinerja dan tindak hasil penilaian yamg di laksnakan

Dilakukan monitoring terhadap lakukan monitoring teradap

Dilakukan monitoring terhadap buatkan monitoring fungsi

Dilakukan tindak lanjut terhadap lakukan tindak lanjut terhadap

Dilakukan kalibrasi untuk jadwalkn dan laksnakan kalibrasi

Peralatan medis dan non medis konsultasikan dengan pihak

Dilakukan evaluasi terhadap lakukan evaluasi terhadap uraian

Hasil kajian ditindaklanjuti lakukan kajian dan tindak lanjut

Ada evaluasi penerapan hasil lakukan evaluasi penerapan hasil

Ada evaluasi dan tindak lanjut laksanakan evaluasi dan tindak

Dilakukan tindak lanjut terhadap buatkan tindak lanjut hasil

Dilakukan pendokumentasian laksanakan dan buat bukti

Ada tindak lanjut terhadap hasil buatkan bukti tindak lanjut

Kegiatan perbaikan mutu dan laksanakan RTM dengan baik

Pertemuan tinjauan manajemen laksanakan Rapat Tinjauan

Rekomendasi hasil pertemuan laksanakan rapat tinjauan

Data kinerja dikumpulkan, Laksanakan audit internal sesuai

Dilakukan audit internal secara buat laoran dan buatkan umpan

Tindak lanjut dilakukan terhadap buatkan bukti rujukan dari hasil

Kegiatan kaji banding dilakukan lakukan kaji banding sesuai

Hasil kaji banding dianalisis untuk lakukan analisis terhadap

Disusun rencana tindak lanjut kaji buatkan penyusunan rencana

Dilakukan pelaksanaan tindak buatkan bukti tindaklanjut

Dilakukan evaluasi terhadap laksnakan evaluasi kaji bandikan

Kegiatan-kegiatan tersebut Komunikasikan kegiatan UKM

Dilakukan pembahasan terhadap Lakukan pembahasan bersama

Hasil identifikasi digunakan untuk Lakukan perbaikan baik untuk

Peluang inovatif untuk perbaikan Sebaiknya libatkan masyarakat

Inovasi dalam pelaksanaan Lakukan evaluasi terhadap

Hasil pelaksanaan dan evaluasi Seluruh inovasi kegiatan yang

Dilakukan tindak lanjut terhadap Hasil evaluasi penyampaian

Alur atau tahapan kegiatan Sebaiknya semua kegiatan

Dilakukan evaluasi terhadap Lakukan evaluasi terhadap akses

Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil dari evaluasi akses

Penanggung jawab UKM PJ UKM dan Pelaksana sebaiknya

Dilakukan evaluasi terhadap Lakukan evaluasi terhadap

Pembinaan meliputi penjelasan Pembinaan harus berisi

Pembinaan dilakukan secara Lakukan Pembinaan secara

Penanggung jawab UKM Komunikasikan secara jelas

Penanggung jawab UKM Sebaiknya PJ UKM juga

Penanggung jawab UKM Lakukan evaluasi terhadap

Ada keterlibatan masyarakat Libatkan juga masyarakat dalam

Kajian kebutuhan dan harapan kajian kebutuhan dan harapan

Kepala Puskesmas, Penanggung Dalam penyusunan RUK

Keseluruhan proses dan hasil lengkapi bukti keseluruhan

Penanggung jawab UKM Sebaiknya PJ UKM juga

Penanggung jawab UKM lakukan identifikasi peran pada

Peran lintas program dan lintas Cantumkan peran Lintas Program

Komunikasi lintas program dan Lakukan komunikasi dan

Penanggung jawab UKM Lakukan monitoring kesesuaian

Penanggung jawab UKM Lakukan kajian secara periodik