OPTIMASI PUSKESMAS

RIMBO BUJANG II
Standar No urut Elemen Penilaian
Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang

Kriteria.1.1.1. 1 disediakan berdasarkan prioritas
Tersedia informasi tentang jenis pelayanan dan

2 jadwal pelayanan.
Ada upaya untuk menjalin komunikasi dengan
3 masyarakat.
Ada Informasi tentang kebutuhan dan harapan

masyarakat yang dikumpulkan melalui survei
4 atau kegiatan lainnya.
Ada perencanaan Puskesmas yang disusun

berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat
dengan melibatkan masyarakat dan sektor
terkait yang bersifat komprehensif, meliputi
5 promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif.
Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab, dan
Pelaksana Kegiatan menyelaraskan antara
kebutuhan dan harapan masyarakat dengan visi,
6 misi, fungsi dan tugas pokok Puskesmas
Pengguna pelayanan diikutsertakan secara aktif

untuk memberikan umpan balik tentang mutu,
kinerja pelayanan dan kepuasan terhadap
Kriteria 1.1.2. 1 pelayanan Puskesmas
Ada proses identifikasi terhadap tanggapan

2 masyarakat tentang mutu pelayanan
Ada upaya menanggapi harapan masyarakat

terhadap mutu pelayanan dalam rangka
memberikan kepuasan bagi pengguna
3 pelayanan.
Peluang pengembangan dalam

penyelenggaraan upaya Puskesmas dan
pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi untuk
Kriteria 1.1.3. 1 perbaikan
Didorong adanya inovasi dalam pengembangan

pelayanan, dan diupayakan pemenuhan
2 kebutuhan sumber daya
Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan
dalam pelayanan untuk memperbaiki mutu
pelayanan dalam rangka memberikan kepuasan
3 kepada pengguna pelayanan.
Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun

berdasarkan Rencana Lima Tahunan Puskesmas,
Kriteria 1.1.4. 1 melalui analisis kebutuhan masyarakat.
Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)

Puskesmas sesuai dengan anggaran yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
2 Kabupaten/Kota untuk tahun berjalan.
Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara

3 lintas program dan lintas sektoral.
RUK dan RPK merupakan rencana terintegrasi

4 dari berbagai Upaya Puskesmas.
Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan

Kegiatan (RPK) dengan Rencana Usulan kegiatan
5 (RUK) dan Rencana Lima Tahunan Puskesmas.
Ada mekanisme monitoring yang dilakukan oleh

Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab
Upaya Puskesmas untuk menjamin bahwa
pelaksana melaksanakan kegiatan sesuai
Kriteria 1.1.5. 1 dengan perencanaan operasional.
Ada indikator yang digunakan untuk monitoring
dan menilai proses pelaksanaan dan pencapaian
2 hasil pelayanan.
Ada mekanisme untuk melaksanakan

monitoring penyelenggaraan pelayanan dan
tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan Puskesmas
3 maupun Penanggung jawab Upaya Puskesmas.
Ada mekanisme untuk melakukan revisi

terhadap perencanaan operasional jika
diperlukan berdasarkan hasil monitoring
pencapaian kegiatan dan bila ada perubahan
4 kebijakan pemerintah.
Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai dengan

Peraturan Perundangan dan Pedoman dari
Kementerian Kesehatan untuk memenuhi
Kriteria 1.2.1 1 kebutuhan dan harapan masyarakat
Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis

pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dan
memanfaatkan jenis-jenis pelayanan yang
2 disediakan tersebut.
Masyarakat dan pihak terkait baik lintas

program maupun lintas sektoral mendapat
informasi yang memadai tentang tujuan,
sasaran, tugas pokok, fungsi dan kegiatan
Kriteria 1.2.2. 1 Puskesmas
Ada penyampaian informasi dan sosialisasi yang

jelas dan tepat berkaitan dengan program
kesehatan dan pelayanan yang disediakan oleh
Puskesmas kepada masyarakat dan pihak
2 terkait.
Puskesmas mudah dijangkau oleh pengguna

Kriteria 1.2.3. 1 pelayanan
Proses penyelenggaraan pelayanan memberi
kemudahan bagi pelanggan untuk memperoleh
2 pelayanan
Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang

3 ditentukan.
Teknologi dan mekanisme kerja dalam

penyelenggaraan pelayanan memudahkan akses
4 terhadap masyarakat.
Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi

kemudahan akses masyarakat terhadap
5 pelayanan.
Tersedia akses komunikasi dengan pengelola

dan pelaksana untuk membantu pengguna
pelayanan dalam memperoleh pelayanan sesuai
6 kebutuhan spesifik pengguna pelayanan.
Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan

Kriteria 1.2.4. 1 Puskesmas.
Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati

2 bersama.
Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal dan

3 rencana yang disusun
Ada koordinasi dan integrasi dalam
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya
Puskesmas dengan pihak terkait, sehingga
terjadi efisiensi dan menjamin keberlangsungan
Kriteria 1.2.5. 1 pelayanan.
Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan

2 kegiatan didokumentasikan.
Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah

spesifik yang ada dalam proses penyelenggaraan
pelayanan dan Upaya Puskesmas, untuk
kemudian dilakukan koreksi dan pencegahan
3 agar tidak terulang kembali
Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah

yang potensial terjadi dalam proses
penyelenggaraan pelayanan dan dilakukan
4 upaya pencegahan.
Penyelenggara pelayanan secara konsisten

mengupayakan agar pelaksanaan kegiatan
dilakukan dengan tertib dan akurat agar
5 memenuhi harapan dan kebutuhan pelanggan.
Informasi yang akurat dan konsisten diberikan

6 kepada pengguna pelayanan dan pihak terkait.
Dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk

meningkatkan efesiensi agar dapat memenuhi
7 kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan
Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan

untuk memperoleh bantuan konsultatif jika
8 membutuhkan
Ada mekanisme yang mendukung koordinasi

9 dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan
Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib
administrasi, dan dukungan tehnologi sehingga
pelaksanaan pelayanan minimal dari kesalahan,
tidak terjadi penyimpangan maupun
10 keterlambatan.
1Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari

11 pimpinan Puskesmas
Ada mekanisme yang jelas untuk menerima

keluhan dan umpan balik dari pengguna
pelayanan, maupun pihak terkait tentang
pelayanan dan penyelenggaraan Upaya
Kriteria 1.2.6. 1 Puskesmas.
Keluhan dan umpan balik direspons,

2 diidentifikasi, dianalisa, dan ditindaklanjuti
Ada tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap
3 keluhan dan umpan balik.
Ada evaluasi terhadap tindak lanjut
4 keluhan/umpan balik.
Ada mekanisme untuk melakukan penilaian

kinerja yang dilakukan oleh Pimpinan
Puskesmas dan Pelanggung jawab Upaya
Kriteria 1.3.1. 1 Puskesmas dan kegiatan pelayanan puskesmas
Penilaian kinerja difokuskan untuk

meningkatkan kinerja pelaksanaan Upaya
2 Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas
Ada indikator yang jelas untuk melakukan

3 penilaian kinerja
Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan
cakupan Upaya Puskesmas untuk mencapai
indikator dalam mengukur kinerja Puskesmas
sesuai dengan target yang ditetapkan oleh Dinas
4 Kesehatan Kabupaten/Kota
Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan

secara periodik untuk mengetahui kemajuan
dan hasil pelaksanaan penyelenggaraan Upaya
5 Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas
Hasil penilaian kinerja Puskesmas dianalisis dan

Kriteria 1.3.2. 1 diumpan balikkan pada pihak terkait
Hasil analisis data kinerja dibandingkan dengan

acuan standar atau jika dimungkinkan dilakukan
juga kajibanding (benchmarking)dengan
2 Puskesmas lain
Hasil penilaian kinerja digunakan untuk

memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan
3 Puskesmas
Hasil penilaian kinerja digunakan untuk

4 perencanaan periode berikutnya
Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya

dilaporkan kepada Dinas Kesehatan
5 Kabupaten/Kota
Fakta dan Analisis Rekomendasi
Perbaiki Keputusan Kapus selaraskan

Menimbang Mengingat keputusan dan
lampiran pedomani Tata Naskah yang
ditetapkan Kapus pada konsideran menimbang
adalah merupakan latar belakang keputusan
mengingat adalah peraturan yang menjadi
dasar keputusan cantumkan ketentuan mulai
dari yang setara sampai yang tertinggi jangan
masukkan dasar yang sudah dicabut pastikan
peraturan itu benar benar sangat berkaitan bila
sudah diterbitkan peraturan pengganti maka
cabut aturan yang lama karena keputusan ini
juga menyangkut Jadwal masukkan Ketentuan
Bupati yang menentukan jadwal pelayanan
Diterbitkan Keputusan Kapus Nomor 445 021 dapat dibentuk tim tim menyusun konsep
SK UPTD PKM RB II I 2019 tentang Jenis jenis lakukan analisis tentukan prioritas bahas dalam
dan Jadwal Pelayanan dilakukan proses pertemuan rapat seluruh proses pertemuan
pembahasan namun pada notulen belum jelas tercatat pada Notulen harus diperhatikan
tercatat proses pembahasannya Pada bahwa Keputusan Kapus harus dilaksanakan
Keputusan konsideran menimbang mengingat karena merupakan keputusan tertinggi di
dan memutuskan serta memutuskan belum Puskesmas Perlu juga di perhatikan Keputusan
selaras Lainnya
Ada leaflet poster papan informasi brosur

audia visual papan informasi TV diruang
tunggu sebaiknya informasi yang di berikan Apa bila membuat media informasi sebaiknya
sesuai dengan Keputusan Kapus ikuti SK yang ditetapkan
Sebaiknya perbaiki Keputusan Kapus ikuti proses
seperti EP 1 Pedoman merupakan dasar untuk
menentukan dan melaksanakan beberapa
kegiatan sedangkan panduan merupakan dasar
untuk menentukan dan melaksanakan satu
kegiatan penyusunannya harus ikuti sistimatika
yang telah ditetapkan oleh Kapus SOP pada
kolom Kebijakan berisi Keputusan Kapus sebagai
dasar Nomor tanggal dan tentang apa
Diterbitkan keputusan kapus 445 029 SK UPTD Referensi diisi dengan nama buku peraturan
PKM RB II I 2019 tentang Metode dan Media yang menjadi dasar external langkah langkah
Komunikasi yang digunakan untuk menjalin adalah merupakan bagian yang utama yang
komunikasi panduan dibuat sebagian besar menguraiakan langkah langkah kegiatan untuk
berisi langkah langkah kegiatan belum menyelesaikan proses kerja tertentu harus
mengikuti pedoman pandua yang telah di dikenal siapa melakukan apa dimana kapan dan
tetapkan oleh Kapus SOP kolom referensi mengapa dilaksanakan untuk lebih jelas dapat
belum sesuai langkah langkah belum di dilihat pada Pedoman Tata Naskah yang di
seluruhnya sesuai tetapkan Kapus
Dilakukan Identifikasi kebutuhan Masyarakat

melalui SMD MMD survei kepuasan kotak saran
tatap muka linsek dan pertemuan kader Ada
daftar indentifikasi
Buat Renstra pedomani Renstra Dinkes dalam

penyusunan mengacuh kepada Permenkes 44
Renstra belum sepenuhnya mempedomani tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen
Renstra Dinkes RUK dan RPK disusun Puskesmas BAB 3 Langkah langkah penyusunan
diupayakan sesuai Permenkes 44 2016 dalam Identifikasi Masalah Menetapkan urutan
penyusunan sudah melibatkan linsek dan prioritas masalah merumuskan masalah
masyarakat analisisnya ada belum sempurna mencari penyebab akar masalah menetapkan
ditentukan urutan prioritas masalah dibuat cara pemecahan masalah baru masukkan pada
mencari akar penyebab masalah dengan tulang format yang ada pada Permenkes 44 tahun
ikan fish bone ada dilakukan menetapkankan 2016 Susun Renstra RUK mengacuh kepada
masalah dan lampiran Renstra maupun RUK Renstra dan RPK sesuai denga RUK yang telah
RPK yang telah diisi sesuai format disetujui
Lakukan pembahasan kapus menjelaskan
dokumen rencana harus sesuai kebutuhan
masyarakat dengan visi misi fungsi dan tugas
pokok seluruh proses tercatat dalam notulen
Dilakukan tahapan penyusunan mulai dari Dalam melakukan pertemuan harus lengkap
pelaksana penjab sub bag TU sampai ke TK Undangan Agenda pertemuan daftar hadir
Puskesmas untuk menyelaraskan kebutuhan notulen dan bila mungkin foto foto kegiatan
masyarakat dengan visi misi fungsi tugas pokok format ini sudah ditetapkan pada Tata Naskah
puskesmas dalam proses pembahasan belum yang di putuskan Kapus khusus Notulen dalam
jelas seluruhnya tercatat dalam notulen kolom pembahasan tulis semua proses dan
Ditetapkan berdasarkan Keputusan Kapus dalam Kesimpulan tuliskan seluruh keputusan
Nomor 445 034 SK UPTD PKM RB II I 2019 dengan singkat
Ada bukti pertemuan lintas sektor tatap muka

dengan masyarakat kotak saran dan SMD MMD
kotak saran SMS Centtre Email Facebook
Sesuai Keputusan Kapus Nomor 445 035 SK
UPTD PKM RB II I 2019
Lakukan identifikasi dari seluruh masukan yang

diperoleh lakukan analisis dengan benar Buat
Hasil umpan balik di identifikasi di analisis rencana tindak lanjut dan tindak lanjuti
dengan sangat sederhana ada rencana tindak perhatikan bahwa tindak lanjut sudah memuat
lanjut dan ada tindak lanjut dibuat dalam satu kapan dilakukan siapa yang melakukan dan
format Dilakukan setiap yaitu pada tahun 2017 hasilnya Supaya pelaksankaanya baik SOP di
2018 dan 2019 sempurnakan terutama langkah langkahnya
Sudah ada Tindak lanjut dari Rencana Tindak

lanjut di informasikan kepada masyarat di
papan umpan balik
Dilakukan identifikasi untuk memperoleh

peluang perbaikan dari UKP UKM ada format
yang diisi dengan bentuk kolom PDCA ada
hasil inovasi UKP dan UKM dicatat dalam
buku peluang pengembangan
Dilakukan pertemuan untuk mendorong

bawahan guna menghasilkan inovasi dan
membahas sumber daya yang dibutuhkan
supaya bawahan memberi konstribusi dalam
melaksanakan inovai Ada sepuluh inovasi yang
dihasilkan
Ada SOP mekanisme kerja yang dilakukan
dalam melaksanakan Inovasi yaitu sepert
proses pemanggilan pasien sudah memakai alat
selektronik
Renstra dan RUK secara umum sudah disusun

berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat
RPK disusun berdasarkan Anggaran yang

Dilakukan pertemuan dalam rangka penyusunan

RUK dan RPK melibatkan lintas sektor dan lintas
program
Dilakukan pertemuan dalam rangka

penyusunan RPK dilakukan pencocokan RUK
dengan RPK dan dilakukan terintegrasi dari
seluruh upaya di puskesmas demikian juga
dengan Visi Misi tupoksi puskesmas secara
umum ada kecocokan dan ada proses dalam
Notulen
Renstra RUK dan RPK secara umum ada

kesesuaian Indikator pencapaian SPM ada
termuat pada kolom Renstra dan RUK yang
diupayakan disesuaikan dengan PMK 43 2016
Perbaiki SK lakukan seperti pada langkah

Ada Keputusan Kapus Nomor 445 036 SK terdahulu buat Panduan Sisitimatikanya ikuti
UPTD PKM RB II I 2019 tentang Monitoring seperti yang telah ditetapkan oleh Kapus pada
melalui minlok bulunan pertemuan masing Tata Naskah Selanjutnya SOP disususun sesuai
masing penjab telaah terhadap laporan bulanan pedoman yang telah ditetapkan Kapus
dan supervisi dilakukan Kapus terhadap penjab kususnya Kolom Kebijakan dengan SK yang
dan penjab terhadap pelaksana kegiatan ada menjadi dasar dibuatnya SOP Kolom Referensi
pertemuan panduan dibuat SOP belum dengan Aturan External pedoman Kolom
sempurna dan ada bukti pelaksanaan dilakukan langkah langkah harus jelas Karena SOP adalah
sebanyak 2 kali setahun SOP disusun sebaiknya Langkah langkah untuk menyelesaikan
mengikuti Tata naskah yang ditetapkan Kapus pekerjaan tertentu dan sebaiknya perhatikan
berdasarkan Tata Naskah Pemda monitoring seluruh regulasi yang ditetapkan untuk
kinerja dan akuntabilitas triwulan dilakukan memastikan kebenarannya Lakukan monitoring
evaluasi kinerja dua kali setahun sesuai aturan yang ditetapkan
Ada Keputusan Kapus nomor 445 015 SK UPTD
PKM RB II I 2019 tentang penetapan indikator
prioritas yang digunakan untuk melakukan
monitoring
Perbaiki SK SOP sesuai Tata naska yang di

Ada SOP dilakukan monitoring oleh kapus tetapkan lihat keterangan pada rekomendasi EP
penjab dan dan penjab ada bukti tertulis belum terdahulu lakukan monitoring buat rekam
lengkap Langkah langkah SOP belum sempurna bukti pelaksanaan
Diterbitkan SK untuk melakukan revisi

operasional Menurut petugas belum perlu
dilakukan revisi karena masih sesuai dengan
rencana yang ditetapkan
Ditetapkan SK Kapus tentang Jenis Jenis

Pelayanan yang di sediakan di Puskesmas
dengan proses sesuai dengan ketentuan dan
harapan masyarakat
Ada leaflet brosur yang isinya tentang jenis Tingkatkan penyampaian informasi kepada
jenis pelayanan diletakkan ruang pendaftaran linsek masyarakat dan seluruh staf karena dari
dan dibagi kepada masyarakat ada sosialiasi hasil wawancara dengan Linsek masih ada yang
kepada pengunjung belum mengetahui
Dilakukan penyampaian informasi tupoksi dan

kegiatan kepada linsek pada lokmin linsek
triwulan pertama hasil wawancara linsek dan Tingkatkan penyampaian informasi kepada
staf masih ada yang belum mengetahui linsek masyarakat dan seluruh staf
Dilakukan evaluasi pada lokmin dan tindak

lanjut terhadap penyampaian informasi ada
daftar format yang di isi
Hasil evaluasi yang dilakukan mudah di jangkau

ada plang nama ada petunjuk arah dan ada
denah di letakkan di dinding depan lokasi
berada di jalan raya
Mudah dilayani seluruh kelurahan desa yang
ada dapat dilalui kenderaan Roda empat
maupun dua pelayanan di dalam gedung adah
alur pelayanan ada petugas membantu untuk
membantu proses layanan dari hasil
wawancara dengan pasien dan keluarga
menyatakan palayanan baik dan tidak berbelit
belit
Jadwal tersedia dari hasil evaluasi yang

dilakukan puskesmas pelayanan dilakukan
sesuai jadwal
Di siapkan nomor HP 082307745393 yang bisa

di hubungi dan diruang pendaftaran
Pemanggilan pasien sudah memakai nomor Lakukan perbaikan mekanisme kerja dengan
antrian secara elektronik penggunaan tehnologi secara terus menerus
Perbaiki Keputusan Kapus selaraskan

Menimbang Mengingat keputusan dan
Ada Keputusan Kapus tentang menjalin lampiran pedomani Tata Naskah yang
komunikasi ada panduan dan SOP belum ditetapkan buat Panduan dan SOP
sempurna bukti hasil komunikasi belum dapat sempurnakan perbaikan harus mengacuh
ditunjukkan kepada Naskah yang telah si tetapkan Kapus
Sediakan media komunikasi untuk pengguna

Ada akses komunikasi yang diberikan dan yang ber kebutuhan spesifik lakukan kegiatan
rekam bukti belum dapat di tunjukkan dan buat rekam bukti yang benar
Tersedia Jadwal pelaksanaan kegiatan yang

ditetapkan berdasarkan hasil pembahasan ada
daftar hadir dan notulen
Jadwal dibahas berjenjang dan disepakati

dalam pertemuan serta melibatkan bidan desa
Hasil Evaluasi pelaksanaan kegiatan sesuai

dengan jadwal yang disusun bila ada
perubahan telah diinformasikan sebelumnya
Ada Keputusan Kapus 445 041 SK UPTD PKM RB
II I 2019 tentang Kordinasi dan Integrasi
panduan ada SOP belum sempurna dilakukan
kordinasi bukti pelaksanaan di tunjukkan Keputusan Kapus panduan perbaiki SOP
namun belum seluruhnya kegitan dilakukan terutama langkah langkahnya dalam
melalui briefing pagi minlok bul dan sek MMD memperbaiki ikuti rekomendasi pada EP
Mus renbang cam lisan apel di kantor camat terdahulu lakukan kegiatan buat rekam bukti
dan ada WA group dengan baik
Pedoman tata naskah sudah dibuat termasuk Sebaiknya sempurnakan pedoman khususnya
pendokumentasian namun dalam pelaksanaan pendokumentasian sesuai aturan yang
belum sepenuh mengikuti tata naskah yang dikeluarkan Pemda lakukan pendokumentasian
dibuat dengan baik
Dilakukan kajian hanya dibuat dengan format Lakukan kajian masalah spesifik proses
kurang jelas kajiannya terhadap masalah identifikasi analisis resiko kajian evaluasi resiko
masalah yang spesifik RTL dan TL berupa perbaikan pencegahan
Lakukan kajian terhadap masalah yang potensial

Ada register resiko daftar sesuai format proses dengan proses yang benar dan tindak lanjuti
kajian belum dapat di tunjukkan dengan melakukan pencegahan
Ada Jadwal melakukan monitoring dan dikukan

sesuai jadwal hasil dibuat dalam format
Dilakukan pemberian informasi tentang

kegiatan namun belum dilakukan evaluasi Lakukan pemberian informasi dengan benar dan
apakah sesuai kebutuhan lakukan evaluasi sesuai kebutuhan
Ada bukti perbaikan alur kerja dalam

pelaksanaan program dan pelayanan puskesmas
Dilakukan komunikasi secara berjenjang ada

buku catatan konsultasi juga pada minlok ada
foto foto sebagai bukti
Perbaiki Panduan dengan mempedomani

Keputusan supaya SOP dapat dilaksanakan
dengan benar lakukan perbaikan terhadap
Ada SK dan SOP kordinasi dan ada hasil langkah langkahnya dalam memperbaiki ikuti
kordinasi dibuat dalam format pada rekomendasi EP terdahulu
Buat daftar seluruh SOP yang berkaitan dengan
ketertiban dalam melaksanakan kegiatannya
termasuk SOP tertib Administrasi Adm Surat
menyurat Keuangan kepegawaian logistik
Ada Keputusan Kapus Nomor 445 002 SK UPTD pemanfaatan tehnologi dsb Lakukan kegiatan
PKM RB II I 2019 kewajiban menjalankan tertib sesuai dengan SOP yang ditetapkan untuk
administrasi untuk seluruh pelayanan dalam terlaksannanya tertib administrasi pantau
pengamatan belum sepenuhnya dilakukaan pelaksanaannya sehingga meminimalkan
sesuai prosedur yang ditetapkan kesalahan
Menurut staf Kapus memberikan motivasi

kepada staf pada apel pagi dan pertemuan
pertemuan Ada buku breafing pengarahan
kapus yang dimiliki masing masing pegawai
Ada Keputusan Kapus Nomor 445 029 SK UPTD

PKM RB II I 2019 tentang Menjalin Komunikasi
dengan masyarakat Panduan dan SOP umpan
balik dengan masyarakat ada hasil umpan Perbaiki panduan dan SOP ikuti Pedoman yang
balik dibuat dalam format dilakukan analisis dibuat serta rekomendasi pada EP terhadulu
RTL dan TL belum sempurna dan di Lakukan kegiatan sesuai SOP Keluhan yang
informasikan kepada masyarakat Keputusan diterima analisis buat RTL dan TL serta
panduan dan SOP belum sempurna informasikan kepada masyarakat
Ada hasil identifikai dilakukan analisis dan ada

rencana tindak lanjut
Ada hasil tindak lanjut sudah dilakukan namun Lakukan tindak lanjut dan buat dokumentasi
hasil nya belum dapat di tunjukkan hasil
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut namun Lakukan evaluasi dengan baik dan lakukan
belum tercatat dengan baik pencatatan dengan baik
Diterbitkan Keputusan Kapus Nomor 445 069

SK UPTD PKM RB II I 2019 Kapus tentang
penilaian kinerja Dan ada Panduan serta ada
SOP yang telah dibuat
Dilakukan Penilaian kinerja dan ketidak

tercapaian target sudah dilakukan dalam bentuk
perbaikan
Diterbitkan Keputusan kapus Nomor 445 044

SK UPTD PKM RB II I 2019 yang digunakan
untuk penilaian kinerja dan sudah dikumpulkan
data indikator kinerja
Dalam renstra RUK dan RPK telah ditentukan
tahapan pencapaian kinerja Target indikator
SPM Dinkes secara umum target target SPM ada
kesesuaian
Dilakukan monitoring penilaian kinerja secara

periodik setiap enam bulan
Hasil penilaian kinerja di analisis dan telah di

informasikan dengan linsek pada lokmin linsek
triwulan
Dilakukan kaji banding dari hasil Penilaian Sebaiknya dalam melakukan Kaji banding buat
kinerja pada tahun 2017 Puskesmas di Jakarta perencanaan yang baik disikusikan dengan
tahun 2018 Program TB ke Rimbo IX dan tahun dinas untuk mengetahui puskesmas yang di tuju
2019 IVA ke Alah ilir Belum jelas dibuat buat Kerangka Acuan buat instrumen analisis
perencanaan Kaji banding data yang diperoleh buat RTL dan TL
Ada dilakukan perbaikan kinerja dalam

pelaksanaan kegiatan
Hasil penilaian kinerja belum sepenuhnya Hasil penilaian kinerja yang ada kesenjangan bila
dimasukkan pada RUK harus memerlukan biaya masukkan dalam RUK
Laporan penilaian kinerja di sampaikan ke Dinas

Kesehatan dan hasil verifikasi oleh Kadis
dikirim ke puskesmas
RIMBO BUJANG II
Dilakukan analisis terhadap pendirian

Puskesmas yang mempertimbangkan tata ruang
daerah dan rasio jumlah penduduk dan
KRITERIA 2.1.1. 1 ketersediaan pelayanan kesehatan
Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata

2 ruang daerah
Pendirian Puskesmas mempertimbangkan rasio

jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
3 kesehatan
4 Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku

Puskesmas diselenggarakan di atas bangunan
KRITERIA 2.1.2. 1 yang permanen.
Puskesmas tidak bergabung dengan tempat

2 tinggal atau unit kerja yang lain.
Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan

3 lingkungan yang sehat.
Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal

KRITERIA 2.1.3. 1 dan kebutuhan pelayanan
Tata ruang memperhatikan akses, keamanan,

2 dan kenyamanan.
Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan

orang dengan disabilitas, anak-anak, dan orang
3 usia lanjut
Tersedia prasarana Puskesmas sesuai
KRITERIA 2.1.4. 1 kebutuhan
Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal

2 terhadap prasarana Puskesmas
Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan

3 prasarana Puskesmas
Dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana

4 Puskesmas yang ada
Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil
5 monitoring
Tersedia peralatan medis dan non medis sesuai

KRITERIA 2.1.5. 1 jenis pelayanan yang disediakan
Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal

2 terhadap peralatan medis dan non medis
Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan

3 peralatan medis dan non medis
Dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan

4 medis dan non medis
5 monitoring
Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan

6 non medis yang perlu dikalibrasi
Peralatan medis dan non medis yang

7 memerlukan izin memiliki izin yang berlaku
KRITERIA 2.2.1. 1 Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan
2 2.?Ada kejelasan persyaratan Kepala Puskesmas
3 3.?Ada kejelasan uraian tugas Kepala Puskesmas
Terdapat bukti pemenuhan persyaratan

penanggung jawab sesuai dengan yang
4 ditetapkan.
Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai

dengan kebutuhan dan pelayanan yang
KRITERIA 2.2.2. 1 disediakan
Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap-

2 tiap jenis tenaga yang dibutuhkan
Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan

3 tenaga sesuai dengan yang dipersyaratkan
Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga
4 yang bekerja di Puskesmas
Persyaratan perizinan untuk tenaga medis,

keperawatan, dan tenaga kesehatan yang lain
5 dipenuhi
Ada struktur organisasi Puskesmas yang

KRITERIA 2.3.1. 1 Kabupaten/Kota
Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung

2 jawab Program/Upaya Puskesmas
Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi
3 pada posisi-posisi yang ada pada struktur
Ada uraian tugas, tanggung jawab dan

kewenangan yang berkait dengan struktur
KRITERIA 2.3.2. 1 organisasi Puskesmas
Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas, dan karyawan memahami tugas,
tanggung jawab dan peran dalam
2 penyelenggaraan Program/Upaya Puskesmas.
Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan

3 uraian tugas
Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi
KRITERIA 2.3.3. 1 Puskesmas secara periodik
Hasil kajian ditindaklanjuti dengan perubahan/
2 penyempurnaan struktur
Ada kejelasan persyaratan/standar kompetensi

sebagai Pimpinan Puskesmas, Penanggung
jawab Upaya Puskesmas, dan Pelaksana
KRITERIA 2.3.4. 1 Kegiatan.
Ada rencana pengembangan pengelola

Puskesmas dan karyawan sesuai dengan standar
2 kompetensi.
Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun

3 berdasarkan kebutuhan
Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai

dengan kompetensi, pendidikan, pelatihan,
4 keterampilan dan pengalaman
Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil

pengembangan pengelola dan pelaksana
5 pelayanan
Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan

6 terhadap pengelola dan pelaksana pelayanan
Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan

Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana kegiatan yang baru
KRITERIA 2.3.5. 1 untuk mengikuti orientasi dan pelatihan.
Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi karyawan

baru baik Pimpinan Puskesmas, Penanggung
jawab Upaya Puskesmas, maupun Pelaksana
kegiatan dan tersedia kurikulum pelatihan
2 orientasi.
Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun
Pelaksana kegiatan untuk mengikuti seminar
atau kesempatan untuk meninjau pelaksanaan
3 di tempat lain.
Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai

Puskesmas yang menjadi acuan dalam
penyelenggaraan pelayanan, Upaya/Kegiatan
KRITERIA 2.3.6. 1 Puskesmas
Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan tata

nilai dan tujuan Puskesmas kepada pelaksana
2 pelayanan, dan masyarakat
Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata nilai

dan tujuan, serta menjamin bahwa tata nilai dan
tujuan relevan dengan kebutuhan dan harapan
3 pengguna pelayanan
Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja

Puskesmas sejalan dengan visi, misi, tujuan dan
4 tata nilai Puskesmas.
Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan

Puskesmas mengarahkan dan mendukung
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan
pelaksana dalam menjalankan tugas dan
KRITERIA 2.3.7. 1 tanggung jawab mereka.
Ada mekanisme penelusuran kinerja pelayanan

2 untuk mencapai tujuan yang ditetapkan.
Ada struktur organisasi Penanggung jawab

3 Upaya Puskesmas yang efektif.
Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan yang
4 dibakukan.
Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan

Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan pelaksana kegiatan untuk
memfasilitasi kegiatan pembangunan
berwawasan kesehatan dan pemberdayaan
masyarakat mulai dari perencanaan,
KRITERIA 2.3.8. 1 pelaksanaan, dan evaluasi.
Ada mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi

peran serta masyarakat dalam pembangunan
2 berwawasan kesehatan dan Upaya Puskesmas.
Ada komunikasi yang efektif dengan masyarakat

3 dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
Dilakukan kajian secara periodik terhadap

akuntabilitas Penanggungjawab Upaya
Puskesmas oleh Pimpinan Puskesmas untuk
mengetahui apakah tujuan pelayanan tercapai
dan tidak menyimpang dari visi, misi, tujuan,
kebijakan Puskesmas, maupun strategi
KRITERIA 2.3.9. 1 pelayanan.
Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian

wewenang dari Pimpinan dan/atau Penanggung
jawab Upaya Puskesmas kepada Pelaksana
2 Kegiatan apabila meninggalkan tugas.
Ada mekanisme untuk memperoleh umpan

balik dari pelaksana kegiatan kepada
Pimpinan Puskesmas untuk perbaikan kinerja
3 dan tindak lanjut.
Pihak-pihak yang terkait dalam penyelenggaraan

Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
KRITERIA 2.3.10. 1 Puskesmas diidentifikasi.
2 Peran dari masing-masing pihak ditetapkan.
Dilakukan pembinaan, komunikasi dan

3 koordinasi dengan pihak-pihak terkait.
Dilakukan evaluasi terhadap peran serta pihak

terkait dalam penyelenggaraan Upaya
4 Puskesmas.
Ada panduan pedoman (manual) mutu dan/atau

KRITERIA 2.3.11. 1 panduan mutu/kinerja Puskesmas.
Ada pedoman atau panduan kerja

penyelenggaraan untuk tiap Upaya Puskesmas
2 dan kegiatan pelayanan Puskesmas.
Ada prosedur pelaksanaan Upaya Puskesmas

dan kegiatan pelayanan Puskesmas sesuai
3 kebutuhan.
Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang

jelas untuk pengendalian dokumen dan
4 pengendalian rekaman pelaksanaan kegiatan.
Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun

5 pedoman dan prosedur.
Ada ketetapan tentang pelaksanaan komunikasi

KRITERIA 2.3.12. 1 internal di semua tingkat manajemen.
2 Ada prosedur komunikasi internal.
Komunikasi internal dilakukan untuk koordinasi

dan membahas pelaksanaan dan permasalahan
3 dalam pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas.
Komunikasi internal dilaksanakan dan
4 didokumentasikan.
Ada tindak lanjut yang nyata terhadap

5 rekomendasi hasil komunikasi internal.
Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas

terhadap gangguan/dampak negatif terhadap
KRITERIA 2.3.13. 1 lingkungan.
Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan

risiko akibat penyelenggaraan Upaya Puskesmas
Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap

gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan,
3 untuk mencegah terjadinya dampak tersebut.
Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring

faslitas pelayanan kesehatan yang ada di
KRITERIA 2.3.14. 1 wilayah kerja Puskesmas
Disusun program pembinaan terhadap jaringan

dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan
dengan jadual dan penanggung jawab yang jelas
2
Program pembinaan terhadap jaringan dan

jejaring fasilitas pelayan kesehatan dilaksanakan
3 sesuai rencana.
4 pembinaan
Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan

terhadap pelaksanaan kegiatan pembinaan
jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan
5 kesehatan
Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan

pelaksana dalam pengelolaan anggaran
Puskesmas mulai dari perencanaan anggaran,
penggunaan anggaran maupun monitoring
KRITERIA 2.3.15. 1 penggunaan anggaran.
Ada kejelasan tanggung jawab pengelola

2 keuangan Puskesmas.
Ada kejelasan mekanisme penggunaan

anggaran dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas
4 Ada kejelasan pembukuan.
Ada mekanisme untuk melakukan audit

penilaian kinerja pengelola keuangan
5 Puskesmas.
6 Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan.
KRITERIA 2.3.16. 1 Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan

Ada uraian tugas dan tanggung jawab pengelola
2 keuangan.
Pengelolaan keuangan sesuai dengan standar,

peraturan yang berlaku dan rencana anggaran
yang disusun sesuai dengan rencana
3 operasional.
Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan

4 dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku.
Dilakukan audit terhadap pengelolaan

5 keuangan dan hasilnya ditindaklanjuti.
Dilakukan identifikasi data dan informasi yang

KRITERIA 2.3.17. 1 harus tersedia di Puskesmas.
Tersedia prosedur pengumpulan, penyimpanan,

2 dan retrieving (pencarian kembali) data.
Tersedia prosedur analisis data untuk diproses

3 menjadi informasi.
Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi

informasi kepada pihak-pihak yang
membutuhkan dan berhak memperoleh
4 informasi.
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

5 pengelolaan data dan informasi.
Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna
KRITERIA 2.4.1. 1 Puskesmas.
Ada sosialisasi kepada masyarakat dan pihak-

pihak yang terkait tentang hak dan kewajiban
2 mereka.
Ada kebijakan dan prosedur pemyelenggaraan

Puskesmas mencerminkan pemenuhan
3 terhadap hak dan kewajiban pengguna.
Ada peraturan internal yang disepakati bersama

oleh pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas dan Pelaksana dalam
melaksanakan Upaya Puskesmas dan kegiatan
KRITERIA 2.4.2. 1 Pelayanan Puskesmas.
Peraturan internal tersebut sesuai dengan visi,

2 misi, tata nilai, dan tujuan Puskesmas.
Ada penunjukkan secara jelas petugas pengelola

KRITERIA 2.5.1. 1 Kontrak / Perjanjian Kerja Sama
Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama

yang jelas dan sesuai dengan peraturan yang
2 berlaku.
Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama

ada kejelasan, kegiatan yang harus dilakukan,
peran dan tanggung jawab masing-masing
pihak, personil yang melaksanakan kegiatan,
kualifikasi, indikator dan standar kinerja, masa
berlakunya Kontrak/Perjanjian Kerja Sama,
proses kalau terjadi perbedaan pendapat,
termasuk bila terjadi pemutusan hubungan
3 kerja.
Ada kejelasan indikator dan standar kinerja
pada pihak ketiga dalam melaksanakan
KRITERIA 2.5.2. 1 kegiatan.
Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh

pengelola pelayanan terhadap pihak ketiga
2 berdasarkan indikator dan standar kinerja.
Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan

3 evaluasi
Ditetapkan Penanggung jawab barang inventaris

Ada daftar inventaris sarana dan peralatan

Puskesmas yang digunakan untuk pelayanan
maupun untuk penyelenggaraan Upaya
2 Puskesmas.
Ada program kerja pemeliharaan sarana dan

3 peralatan Puskesmas.
Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan
4 sesuai program kerja.
Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana dan

5 peralatan yang memenuhi persyaratan.
Ada program kerja kebersihan lingkungan

6 Puskesmas.
Pelaksanaan kebersihan lingkungan Puskesmas

7 sesuai dengan program kerja.
Ada program kerja perawatan kendaraan, baik

8 roda empat maupun roda dua.
Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai
9 program kerja
10 Pencatatan dan pelaporan barang inventaris.

Puskesmas didirikan tahun 1977 sebelum

keluarnya PKM No 75 tahun 2014 sehingga
belum ada aturan yg mewajibkan di lakukan
analisis pendirian Status tanah hak milik
Puskesmas didirikan tahun 1977 sebelum

keluarnya PKM No 75 tahun 2014 sehingga
belum ada aturan yg mewajibkan harus
mempertimbangkan tata ruang Namun ada
surat Sekda Tebo No 050 TKRD 5 X 2019 tanggal
5 Oktoner 2019 menyatakan masih sesuai
dengan Tatas Ruang daerah
Ratio jumlah penduduk terhadap puskesmas 1

berbanding 54 823 jiwa
Surat Izin pendirian dari Bupati Tebo 307 tahun

2015 berlaku sampai dengan tanggal 25 Mei
2020
Bangunan pisik parmanen lantai satu berdiri
pada areal kurang lebih 2 ha
Tidak bergabung langsung dengan pemukinan

sebelah kiri berbatasan kantor camat depan
Jalan raya sebelah karan Jalan raya dan
belakang berbatasan dengan lapangan sepak
bola Dibatasi pagar kawat duri
Sudah ada dokumen pengelolaan lingkungan

hidup yang dikerjaan konsultan CV Envirosida
berlian sedangkang B3 kerjasama dengan PT
Elang Hijau Sejahtera Untuk tahun 2019
Ketersediaan ruangan dari pengamatan sesuai

kebutuhan jenis pelayanan dan PMK Nomor 75
2014
Pengamatan tata letak ruangan aksesnya sudah

baik juga dari keamanan dan kenyamanan
Dilakukan identifikasi bagi disabilitas anak anak

Usila dibuat pegangan tangan di digani WC
jongkok menjadi WC duduk Anak dan bumil
tanpa antrian disabilita tanpa antrian
Kondisi prasarana secara umum memenuhi
syarat ada listrik PLN Cukup untuk kebutuhan
air bersih sumur bor dan PDAM sanitasi baik
ada 6 apar
Sebaiknya buat panduan melaksanakan

monitoring prasarana untuk mempermudah
Ada jadwal dan ceklist disetiap ruangan hasil melakukan monotoring melalui ceklist yang
observasi belum sepenuhnya ceklist diisi telah dibuat dan lakukan ceklis sesuai panduan

monitoring pemeliharaan untuk
Ada daftar monitoring setiap ruangan dicek diisi mempermudah melakukan monotoring melalui
dari pengamatan belum sepenuhnya ceklis ceklist yang telah dibuat dan lakukan ceklis
diisi sesuai panduan

monitoring fungsi prasarana untuk
mempermudah melakukan monotoring melalui
Ada daftar monitoring terhadap fungsi ruangan ceklist yang telah dibuat dan lakukan ceklis
dicek belum sepenuhnya di isi sesuai panduan
Dilakukan tindak lanjut berupa perbaikan
Tersedia daftar inventaris peralatan dan ada

pada disetiap ruangan dan ada ceklist untuk di
isi Untuk jenis pelayan masih terpenuhi
sedangkan sesuai permenkes Nomor 75 tahun
2014 masih kurang Kekurangan ini sudah
dimasukkan ke RUK setiap tahun
Buat Panduan melakukan pemeliharaan

Ada jadwal dan ceklist disetiap ruangan hasil sehingga melakukan ceklist dapat dilakukan
observasi belum seluruhnya diceklis dengan baik
Ada jadwal monitoring dan ceklist disetiap Buat Panduan melakukan monitoring sehingga
ruangan dilakukan dengan baik melakukan ceklist dapat dilakukan dengan baik
Buat Panduan melakukan monitoring fungsi

Ada jadwal monitoring fungsi dan ceklist sehingga melakukan ceklist dapat dilakukan
disetiap ruangan dilakukan dengan baik dengan baik
Dilakukan tindak lanjut dari RTL ada bukti
perbaikan
Ada Usul kalibrasi tahun 2019 dan ada hasil

kalibrasi Tahun 2018 dan tahun 2019 yang
dikeluarkan BPFK Medan
Belum ada peralatan yang memerlukan Izin

Kapus adalah Dokter Umum
Persyaratan Kompetensi sudah dibuat oleh

kapus dalam sebagai dasar kompetensi dari
Permenkes No 75 tahun 2014
Ada Uraian tugas yang dibuat oleh Kepala
Puskesmas
Ada profil kepegawaian persyaratan kompetensi

Penjab dan pelaksanan ada usulan pelatihan
ke dinkes kabupaten
Lakukan Analisis kebutuhan sesuai PKM 81

Dilakukan analisis kebutuhan namun 2004 ttg Pedoman Penyusunan Ren SDM
berdasarkan permenkes 75 tahun 2014 tenaga Usulkan kebutuhan ke dinkes walaupun sudah
cukup Namun belum ada analisis beban kerja dibahas dalam wawancara pimpinan
Persyaratan Kompetensi untuk tiap jenis tenaga

sudah dibuat SK Kapus Nomor 445 020 SK
UPTD PKM RB II 2019 untuk tiap Jenis dan
Kompetensi Ketenagaan
Dilakukan Evaluasi pemenuhan kebutuhan

tenaga terhadap persyaratan sdh di usulkan
kompenten seperti APN PPGD dll ketenagaan
cukup
Ada Uraian tugas setiap tenaga yang ada di
puskesmas
Buat daftar seluruh izin tekes ada kolom untuk

diisi masa berlakunya untuk mempermudah
Perizinan untuk tiap tenaga kesehatan pada mengetahui masa berlaku nya Dan sebelum
umumnya ada sebahagian izin sdh menjelang berakhir izinnya segera usulkan
berahir masa berlakunya perpanjangannya
Diterbitkan Keputusan Kadiskes Tabo Nomor Dalam menyusun Struktur Organisai pedomani
194 tahun 2019 tentang Struktur organisasi SK Kadiskes dan Permenkes 75 2014 tentang
dan ada SK kapus nomor 445 003 SK UPTD RB Puskesmas pasal 34 sebaiknya dilengkapi
II I 2019 namun ada perbedaan pada struktur dengan Tugas tanggungjawab kewenangan dan
yang dibuat dinkes dengan Kapus hubungan tata kerja
Diterbitkan SK kapus 445 027 SK uptd PKM RB II

I 2019 ttg Pengangkatan penangungjawab
upaya kesehatan
Ada alur komunikasi yang di tetapkan
berdasarkan Keputusan Kepala Puskesmas
Ada Uraian tugas sedangkan tanggungjawab sebaiknya uraian tugas dilengkapi dengan tugas
dan kewenangan belum ada tanggung jawab dan kewenangan
Dilakukan sosialisasi dan pertemuan dengan staf
supaya staf memahami tugas tanggungjawab Lakukan pertemuan dan bimbingan kepada
dan perannya dalam program upaya hasil seluruh staf agar memahami tugas
wawancara sebagian masih ada belum tanggungjawab dan peranya dalam
memahami tugasnya Da ceklist uraian tugas penyelenggaraan program upaya buat
yang diberi nilai panduan mengisi ceklist
Hasil evaluasi ceklis yang dilakukan

menunjukkan sebahagian besar masih sesuai
dalam pelaksanaannya
hasil kajian 2018 ada perubahan dan sudah di
sesuaikan
Sudah keluar SK Kapus tentang organisasi hasil
kajian
Diterbitkan SK Kapus tentang Persyaratan

kompetensi Kapus Penjab dan KSTU serta
pelaksana kegitan
Sudah dibuat rencana pengembangan

kompetensi bagi seluruh karyawan secara
umum sudah sesuai
Ada pola ketenagaan di susun dengan acuan Sebaiknya pola ketenagaan berdasarkan
PKM No 75 tahun 2014 tentang Puskesmas pemetaan kompetensi acuan PKM 75 2014
Ada file seluruh pegawai yang di update

tersusun rapi di rak
Tersedia file berkas sertifikat pelatihan dan

seminar yang diperoleh selama di puskesmas
Dilakukan penerapan hasil pelatihan sudah di

evaluasi dan hasilnya tenaga yang dilatih dapat
menerapkan ilmunya dalam pelaksanan
Diterbitkan SK Nomor 445 028 SK UPTD PKM RB

II I 2019 tentang Kewajiban mengikuti pelatihan
dan orientasi yang dilengkapi dengan
persyaratanya
Dibuat kerangka acuan KAK SOP perbaiki

namun isinya belum sempurna dibuat masing2
program materi harus jelas yang disampaikan Buat kerangka acuan sesuai pedoman yg
belum jelas pemateri waktu pelaksanaan ditetapkan materi nara sumber waktu
serta dibuat ada laporan pelaksanaan dan laporan
Ada sertifikat yang diperoleh kurun waktu 3
tahun sebanyak 45 pelatihan serta ada
dukungan kapus untuk kegiatan ini
Diterbitkan Keputusan Kapus nomor 45 034

SK UPTD PKM RB II I 2019 tentang Visi Misi dan
Tujuan puskesmas disertai dengan bagaimana
mengkomunikasikannya dibahas secara
berjenjang
Dibuat SOP dilakukan sosialisasi pada Minlok

triwulan I ada leaflet brosur dibagi di oleh
petugas informasi pertemuan kader spanduk
Running Tex dan audio Visual
Dibuat SOP dilakukan peninjauan ulang tata

nilai dan dilakukan pembahasan pada lokmin
Ada kebijakan SOP namun panduan belum Perbaiki SOP buat panduan lakukan penilaian
dibuat dilakukan penilaian kinerja ada format sesuai panduan dan perbaiki langkah langkah
melakukan penilaian yang telah diisi Langkah SOP dan lakukan penilaian kinerja sesuai
langkah SOP belum sesuai ketentuan yang ditetapkan

SK UPTD PKM RB II I 2019 tentang Pengarahan
kapus kepada bawahan panduan dibuat SOP
belum sempurna Ada bukti pelaksanaan Perbaiki Keputusan Kapus buat panduan
pertemuan rapat rapat apel pagi dan catatan perbaiki SOP kususnya langkah langkahnya
pada buku konsultasi Seluruh pelaksanaan harus ada bukti tertulis
Ada Keputusan Panduan dan SOP namun

bukti melakukan monitoring penelusuran Buat panduan dan lakukan kegiatan sesuai
sebahagian dapat ditunjukkan evaluai terhadap aturan yang ditetapkan Keputusan Kapus
capain masing masing program dengan bobot Panduan dan SOP lakukan penelusuran buat
yg ditentukan nilai umumnya baik rekam bukti
Diterbitkan Keputusan Kapus tentang Struktur

Organisasi dan juga masing masing unit tiap
dan belum dilakukan penilaian tentang Lakukan penilaian efektifitas stuktur apakah
efektifitasnya sudah sesuai
Perbaiki Keputusan Kapus buat panduan
Ada Keputusan Kapus panduan belum dibuat perbaiki SOP terutama langkah langkahnya
SOP belum sempurna dilakukan pencatatan dan lakukan kegiatan serta buat pencatatan dan
pelaporan pelaporan sesuai dengan aturan yg dibuat
Keputusan Kapus Nomor 445 038 SK UPTD

PKM RB II I 2019 tentang kejelasan
tanggungjawab seluruh karyawan wajib
mempasilitasi kegiatan pembangunan
berwawasan kesehatan dan Pemberdayaan
Masyarakat
Dibuat SOP dilakukan SMD MMD dan dalam

pengamatan staf memahami kewajibannya
untuk memfasilitasi peran serta masyarakat
dalam pembangunan kesehatan SOP perlu
disempurnakan
Ada dilakukan komunikasi dalam pemberdayaan

masyarakat ada bukti pelaksanaannya SDM
MMD Kotak Saran Survei Kepuasan dan
minloklinsek
Ada kerangka Acuan SOP dan ada Instrumen Perbaiki KAK SOP dan Instrumen sesuai
penilaian akuntabilitas dibuat dalam buku para pedoman yag ditetapkan puskesmas lakukan
penjab dilakukan kajian namun hasilnya belum kegiatan sesuai SOP dan pergunanakan
sempurna Dilakukan sekali setahun instrumen sebagai acuan

SK UPTD PKM RB II 2019 tentang pendelegasian
wewenang belum ada kriterian yang jelas dalam Perbaiki SK buat kriteria dan kegiatan yang mau
diktum keputusan kewenngan yang di delegasikan buat panduan dan SOP sesuai
didelegasikan harus jelas pedoman
Diterbitkan Keputusan Kapus Nomor 445 048 Perbaiki Keputusan Kapus buat panduan
SK UPTD PKM RB II 2019 tentang Penyampaian perbaiki SOP terutama langkah langkahnya
umpan balik memperoleh umpan balik lakukan kegiatan buat bukti pelaksanaan
panduan belum ada SOP belum sempurna dan evaluasi buat laporan penyampaian umpan
ada dilakukan kegiatan balik pelaksanaan program kepada Kapus
Pada lokmin limsek dan program triwulan

pertama telah dibahas dan di identifikasi pihak
terkait beserta perannya namun lintas sektor Sebaiknya pihak terkait dapat dilihat pada PKM
belum sepenuhnya mengacuh PMK 75 2014 no 44 2016 lampiran Bab III point B 2 2 Peserta
Ada peran masing masing linsek dan program
kerja masing masing di buat dalam keputusan
camat no 14 tahun 2019
Ada program yang dilakukan dengan dengan

indikator dan ada hasil yang diperoleh dari
capaian indikator sebaiknya yang ditetapkan
camat adalah target
Dilakukan evaluasi terhadap peran pihak terkait

dalam penyelenggaraan upaya pada minlok dan
ada bukti tertulis
Ada panduan mutu yang telah susun dan

diberlakukan
Ada di buat dan ditunjukkan panduan kegiatan

mutu untuk masing masing upaya puskesmas
Ada daftar SOP untuk pelaksanaan kegiatan Indentifikasi seluruh SOP yang diperlukan pada
sesuai kebutuhan dan dilakukan pengendalian UKM maupun UKP perbaiki sesuai ketentuan yg
dokumen SOP perlu di sempurnakan ditetapkan lakukan pengendalian
Diterbitkan SK Kapus Nomor 445 047 SK UPTD

PKM RB II 2019 ttg Tata naskah dan pedoman
Penyusunan Dokumen Akreditasi yang telah
memuat pengendalian dokumen dan Laksanakan kegiatan sesuai tata naskah dan
pengendalian rekaman namun belum di pedoman dan angkat petugas pengendali
pedomani dalam melakukan kegiatan dokumen sesuai yang tertulis dalam pedoman
Ada SOP yang dijadikan acuan dalam

menyusun pedoman dan panduan yang
dilaksanakan secara berjenjang
Ada Keputusan Kapus ttg Komunikasi Internal

dilakukan pada apel pagi dan lokmin bulanan
Rapat masing masing Pokja WA SMS dan Rapat
Tim Mutu
Ada SOP yang telah dibuat untuk melakukan

komunikasi internal dan telah dilakukan
Ada kordinasi dilakukan sebagai bukti dibuat

dalam format dan telah diisi sesuai kegiatannya
Lakukan kegiatan dan buat pendokumentasian
Ada dilakukan pendokumentasian namun sesuai dengan pedoman yang ditentukan oleh
sebahagian kegitan hanya foto foto kegiatan puskesmas
Menurut staf dilakukan tindak lanjut dari hasil

rekomendasi namun bukti tertulis belum Tindak lanjuti hasil rekomendasi buat bukti
seluruhnya dapat ditunjukkan tertulis pelaksanaan hasil audit internal
Dilakukan kajian dampak negatif kegiatan

puskesmas terhadap lingkungan dan dibuat hasil
kajian dalam bentuk format yang meliputi
pekerjaan kondisi fisik kebisingan temperatur
kelembaban pencahayaan cuasa terhadap
keamanan lingkungan belum sepenuhnya
sesuai dengan permenkes 75 tahun 2014 dan Lakukan kajian dengan benar dengan acuan
dibuat register resiko daftar yang pernah permenkes 75 tahun 2014 pada lampiran III
terjadi dan yang potensial dan ada panduan Persyaratan Prasarana Puskesmas buat
Manajemen Resiko register resiko
Diterbitkan SK Nomor 445 082 SK UPTD PKM

RB II 2019 tentang penerapan manajemen
resiko ada dilakukan kajian yang berhubungan
dengan resiko Ada identifikasi analisis belum
tajam menurut staf ada pencegahan resiko terapkan manajemen resiko sesuai Keputusan
namun hasilnya belum dapat ditunjukkan Kapus yaitu Identifikasi resiko lakukan analisis
sebagai bukti dengan benar lakukan pencegahan resiko
Dilakukan evaluasi terhadap resiko yang terjadi Lakukan evaluasi dengan baik bila ada masalah
dan yang berpotensi resiko serta belum buat RTL menyelesaikan dan tindak lanjuti
dilakukan evaluasi dengan baik dengan pencegahan
Hasil identifikasi dibuat daftar Jaringan dan

jejaring terdiri Poskesdes 9 Pusling belum ada
Ambulance 2 buah dan Pustu 4 Jejaring RSU
1 Klinik swasta 2 dokter prakrtek mandiri 13
bidan swasta 6
Di buat Program pembinaan masih sangat

sederhana dibentuk tim suverpisi kepada
jaringan yang menyangkut sosialisasi jenis jenis Buat program pembinaan kepada jaringan dan
pelayanan dan administrasi sedangkan pada jejaring buat jadwal dan lakukan pembinaan
jejaring belum ada sesuai program
Ada dilakukan pembinaan kepada jaringan

namun laporan belum dapat ditunjukkan Lakukan pembinaan sesuai rencana dan buat
laporan masih terpisah pisah laporan pelaksanaan
Ada dilakukan tindak lanjut dari hasil pembinaan
namun belum dapat ditunjukkan bukti tertulis Tindak lanjuti hasil RTL dari hasil pembinaan
Dibahas di lokmin buat bukti tertulis pelaksanaan tindak lanjut
Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan Lakukan pendokumentasian dan pelaporan

namun masih belum sempurna dengan baik pedomani aturan yang ditetapkan
Dari pelaksanaan minlok bulanan yang dilakukan

keterlibatan penjab pelaksanan dan pengelolah
anggaran terlihat dari daftar hadir Dan
anggaran masing masing sudah masuk dalam
RUK penyerapan anggaran dari hasil
pelaksanaan kegiatan dibahas bersama
Ada SK Kapus Nomor 445 052 SK UPTD PKM RB

II 2019 Penunjukan sebagai bendahara
Puskesman Keputusan Bupati Tebo sebagai
bendahara nomor 162 tqhun 2019
pengangkatan pengelolah keuangan dan
dilengkapi uraian tugasnya
Ada DPA RPK panduan Juknis penggunaan

dana untuk kegiatan yang dilaksanakan Ada
bukti audit yang dilaksankan Kapus hasil
pelaksanaan sesuai antara RPK dan laporan
pertanggungjawaban yang dibuat bendahara
setiap bulan
Ada petunjuk pengelolah anggran untuk JKN

PMK 21 2016 ttg penggunaan dana kapitasi JKN
untk Jasmed dukungan biaya operasional FKTP
milik pemerintah tentang pengelolaan
keuangan dan dijalankan sesuai juknis dilihat
dari laporan bulanan bendahara
SOP Audit Penilaian Kinerja pengelola keuangan

Melakukan audit dan dilakukan audit satu kali
dalam tiga bulan hasil pencocokan kegiatan
dilaksankan dengan DPA RPK dan Juknis masih
sesuai
Ada bukti hasil audit keuangan yang yang

dibuat dalam format yang diisi sesuai hasil
audit yang dilaksanakan
Ada SK Bupati tentang pengangkatan

pengelolah keuangan untuk JKN dan SK kadis
pengangkatan Pengelolah BOK
Uraian tugas dan tanggungjawab pengelolah
telah tetulis dalam surat keputusan
Pengelolah keuangan mengacuh pada pedoman

panduan dokumen anggaran rencana yang
ditetapkan serta standar yang berlaku
pengelolaan terlaksana sesuai aturan
Ada dokumen laporan dan pertanggungjawaban

keuangan yang disusun sesuai pedoman yang
dikeluarkan bupati dan Kepala dinas kesehatan
dilakukan satu kali dalam sebulan
Kapus melakukan Audit terhadap pengelolaan

keuangan mulai dari perencanaan pelaksanaan
dan pertangungjawaban Ada bukti hasil audit
yang dilakukan dan di tanda tangani Kapus
Ada Sk Kapus Nomor 445 039 SK UPTD PKM RB

II 2019 tentang Pengangkatan pengelah data
dilakukan identifikasi data yang disediakan
dibahas secara berjenjang mulai pelaksana di
kumpul di SB TU SIK dilakukan pembahasan
serta diputuskan bersama
Ada SOP Pengumpulan penyimpanan dan Sempurnakan SOP buat panduan sesuai tata
retrieving pencarian kembali data belum naskah yg ditetapkan laksanakan pengumpulan
dibuat panduan dan SOP belum sempurna sesuai dengan jenis data yang telah ditetapkan
Ada SOP Analisa data sudah di implementasikan

dan sudah dijadikan informasi dalam bentuk Perbaiki SOP lakukan kegiatan analisis dengan
grafik grafik masih perlu disempurnakan baik sesuai panduan yg telah disusun
Ada SOP pelaporan dan distribusi informasi

kepada pihak pihak yang membutuhkan sudah
dilakukan sesuai SOP Namun belum dapat di
tunjukkan bukti pemberian data kepada pihak Perbaiki SOP laksanakan buat bukti bila sudah
yang membutuhkannya ada di berikan kepada yang membutuhkan
Sudah dilakukan evaluasi terhadap data

informasi yang diperoleh diolah dan di
informasikan secara umum penyampaian data
tepat waktu pengelolaan dan pengimformasian
juga baik
SK UPTD RB II I 2019 tentang Hak dan
kewajiban Sasaran Program Pasien dan
Pengguna
Dilakukan sosialisasi dengan masyarakat diloket

pendaftaran di sediakan liaflet dan brosur yang
dibagikan kepada mayarakat Namun dari
wawancara pada linsek pada umumnya
mengetahui dan juga di sosialisasikan pada
appel gabungan kantor Camat serta di tempel di
kantor Lurah dan Kepdes
Dalam Keputusan tentang kewajiban karyawan

memberikan pelayanan dengan memperhatikan
hak dan kewajiban pengguna termasuk hak
privasi dijaga kerahaiaannya

PKM RB II I 2019 ttg peraturan internal yang
dibahas bersama untuk kesepakatan namun Perbaiki SK dan sub stansinya mengatur perilaku
belum sepenuhnya sesuai visi misi tata nilai dan seluruh karyawan dalam mencapai visi misi tata
tujuan puskesmas nilai serta tujuan puskesmas
Belum jelas dapat dilihat pada notulen Dalam pembahasan harus nampak
pembahasan memperhatikan visi misi tata nilai pembahasannya yang tertuang dalam notulen
dan tujuan pukesmas pergunakan form penilaian kesesuaian
Ada SK kapus Nomor 45 06445 062 SK UPTD

PKM RB II I 2019 tentang Penetapan
Pengelolah kontrak
Ada dokumen kontrak dibuat namun acuan Buat kontrak dengan acuan peraturan yang
belum dibuat ada kontrak yang telah ditanda berlaku Teliti isi kontrak dengan teliti sehingga
tangani Pengelolaan Limbah B 3 dan lain lain yang di ikat dalam kontrak saling
isi kontrak perlu lebih di teliti menguntungkan
Dalam dokumen belum seluruhnya peran dan Supaya ke depan lakukan penyusunan dokumen
tanggung jawab masing masing pihak dengan teliti apakah sudah ada kejelasan
dituangkan dalam isi kontrak Perjanjian kegiatan yang dilakukan dan tanggungjawab
Kerjasama masing masing pihak
Sudah ada sebahagian kejelasan indikator dan Dalam kontak harus jelas indikator dan standar
standar kinerja yang dituangkan dalam kontrak pihak ke tiga sebagai acuan melakukan
akan tetapi belum lengkap monitoring
Dibuat Keputusan Kapus Nomor 45 065 SK

UPTD PKM RB II I 2019 ttg Monitoting Pihak ke
tiga dan ada Indikator Menurut pengelolah
sudah dilakukan monitoring dan evaluasi Lakukan monitoring berdasarkan indikator yg
namun bukti tertulis belum ada disusun buat laporan monitoring
Hasil monitoring pelaksanaan kontrak limbah b3

yang dilaksanakan PT Kenali indah sejahtera
ada beberapa ketentuan dalam kontrak tidak
dilaksankan dengan baik maka tahun
berikutnya tidak di percaya lagi dan di ganti oleh
PT Elang Hijau Tebo Sejahtera
Ada Keputusan Kapus nomor 445 066 SK UPTD

PKM RB II I 2019 tentang pengangkatan
pengelolah inventaris
Daftar Peralatan Medis non Medis Daftar

Inventaris Ruangan Data kondisi peralatan
medis non medis daftar evaluasi dan tindak
lanjut hasil evaluasi kartu Inventaris Ruangan
yang sudah lengkap
Sunsun program pemeliharaan sarana dan

peralatan pedomani aturan Pedoman
Ada program pemeliharaan dan hasil pengelolaan peralatan kesehatan di Faskes
bedasarkan jadwal Program sebaiknya disusun Dirjen BUK 2015 dan manual dari pabrikan
mengacuh pada aturan serta laksanakan sesuai program
Ada bukti pemeliharan dilaksanakan sesuai
program
Seharusnya gudang dilakukan pemeliharaan

Ada gudang obat dan gudang umum perlu sehingga barang yang di simpan terjaga dengan
perawatan yang lebih baik baik
Susun program kerja lingkungan pedomani

Program kebersihan lingkungan kegiatan ketentuan dan lakukan sesuai program yang
dilaksanakan bedasarkan program disusun
Dilaksanakan sesuai progrtam penanganan

sampah medis kontrak dengan pihak ke 3
Ada progrm pemeliharaan dan pelaksanaan Seharusnya disusun program kerja perawatan
kegiatan dilaksnakan sesuai dengan program kenderaan mengacuh pada aturan dan buku
kerja service kenderaan
Sebaiknya di adakan Puskesmas keliling sesuai
Sudah dilaksanakan pemeliharaan sesuai dengan permenkes no 75 tahun 2014 untuk
jadwal ada bukti service hasil cek pisik memenuhi kelancaran transportasi dalam
kenderaan siap pakai Ambulans 2 unit namun melakukan kegiatan program ke luar gedung
Pusling tidak ada dan ada Sepeda motor Puskesmas
Ada dilakukan pencatan dan pelaporan barang
inventaris dan kirim ke dinkes
RIMBO BUJANG II
Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung

KRITERIA 3.1.1. 1 jawab manajemen mutu.
Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung

2 jawab Penanggung jawab manajemen mutu.
Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja

disusun bersama oleh Penanggung jawab
manajemen mutu dengan Kepala Puskesmas
3 dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas.
Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama

dan dituangkan dalam pedoman (manual)
mutu/Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja
4 sesuai dengan visi, misi dan tujuan Puskesmas.

Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas
berkomitmen untuk meningkatkan mutu dan
5 kinerja secara konsisten dan berkesinambungan.
Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan

KRITERIA 3.1.2. 1 kinerja Puskesmas.
Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas

dilakukan sesuai dengan rencana kegiatan yang
tersusun dan dilakukan pertemuan tinjauan
manajemen yang membahas kinerja pelayanan
2 dan upaya perbaikan yang perlu dilaksanakan.
Pertemuan tinjauan manajemen membahas
umpan balik pelanggan, keluhan pelanggan,
hasil audit internal, hasil penilaian kinerja,
perubahan proses penyelenggaraan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas,
maupun perubahan kebijakan mutu jika
diperlukan, serta membahas hasil pertemuan
tinjauan manajemen sebelumnya, dan
3 rekomendasi untuk perbaikan
Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan

4 manajemen ditindaklanjuti dan dievaluasi.

Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan memahami
tugas dan kewajiban mereka untuk
KRITERIA 3.1.3. 1 meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas.
Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif

dalam peningkatan mutu dan kinerja
2 Puskesmas.
Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak

terkait untuk meningkatkan mutu dan kinerja
3 Puskesmas ditindaklanjuti.
Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan

digunakan untuk meningkatkan kinerja
Dilakukan audit internal secara periodik

terhadap upaya perbaikan mutu dan kinerja
dalam upaya mencapai
sasaran-sasaran/indikator-indikator mutu dan
2 kinerja yang ditetapkan.
Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal
kepada Pimpinan Puskesmas, Penanggung
jawab Manajemen mutu dan Penanggung
jawab Upaya Puskesmas untuk mengambil
keputusan dalam strategi perbaikan program
3 dan kegiatan Puskesmas.
Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan

4 rekomendasi dari hasil audit internal.
Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan

masalah dari hasil rekomendasi jika tidak dapat
5 diselesaikan sendiri oleh Puskesmas.
Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan

KRITERIA 3.1.5. 1 dari pengguna tentang kinerja Puskesmas.
Dilakukan survei atau masukan melalui forum-

forum pemberdayaan masyarakat untuk
mengetahui bahwa kebutuhan dan harapan
2 pengguna terpenuhi.
Asupan dan hasil survei maupun forum-forum

pemberdayaan masyarakat dianalisis dan
3 ditindaklanjuti.
Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang

dikumpulkan secara periodik untuk menilai
KRITERIA 3.1.6. 1 peningkatan kinerja pelayanan.
Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai

akibat adanya upaya perbaikan mutu dan
2 kinerja penyelenggaraan pelayanan
3 Ada prosedur tindakan korektif.
4 Ada prosedur tindakan preventif.
Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang

tidak sesuai ditindaklanjuti dalam bentuk
koreksi, tindakan korektif, dan tindakan
5 preventif.
Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung

jawab Upaya Puskesmas menyusun rencana kaji
KRITERIA 3.1.7. 1 banding.

jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana
2 menyusun instrumen kaji banding.
Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan

3 rencana kaji banding.
Hasil kaji banding dianalisis untuk
4 mengidentifikasi peluang perbaikan.
5 Disusun rencana tindak lanjut kaji banding.
Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding

dalam bentuk perbaikan baik dalam pelayanan
maupun dalam pelaksanaan program dan
6 kegiatan.
Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji

7 banding, tindak lanjut dan manfaatnya.

PKM RB II I 2019 tentang pengangkatan Tim
Mutu manajemen mutu
Pada SK Kapus tentang penetapan

Penanggungjawab mutu sudah dicantumkan
kejelasan tugas wewenang dan tanggungjawab
masing masing
Disusun Pedoman peningkatan mutu dan

kinerja ada pertemuan untuk membahas dan
memutuskannya dan ditetapkan berdasarkan
Keputusan Kapus Nomor 445 020 SK UPTD PKM
RB II I 2019
Diterbitkan SK Kapus Nomor 445 008 SK UPTD Dalam menentukan kebijakan mutu dan tata
PKM RB II I 2019 tahun 2019 tentang kebijakan nilai dilakukan pembahasan dan kesesuaiannya
mutu tata dan Keselamatan Pasien belum jelas terhadap Visi Misi dan Tujuan Puskesmas
pembahasan dilakukan oleh tim mutu dan sehingga semua staf paham dan terlibat dalam
secara umum ada kesesuaian dengan visi misi penyusunan sampai penetapan serta
dan tujuan puskesmas pelaksanaannya
Dilakukan pertemuan penggalangan komitmen

dan ada ditanda tangani oleh seluruh pegawai
komitmen bersama untuk meingkatkan mutu
Buat rencana peningkatan mutu dan kinerja

Di susun rencana peningkatan mutu dan selama satu tahun sehingga jelas arah dan
kinerja namun belum sempurna tahun 2019 tujuannya
Dilakukan kegiatan peningkatan mutu sesuai

rencana dilakukan audit dan RTM namun
pelaksanaannya belum sepenuhnya sesuai
agenda hasilnya seperti adanya perbaikan Lakukan peningkatan mutu sesuai pedoman
pada sarana sistim telepon antar ruang yang ditetapkan lakuka RTM sesuai agenda
pelayanan perubahan ntrian manual menjadi Pedomani keputusan kebijakan mutu dalam
elektronik melakukan kegiatan
Dilakukann Rapat Tinjauan Manajemen dan
ada hasil rekomendasi untuk perbaikan terlihat
pada notulen rapat ada beberapa perubahan
pada pembahasan RTM seperti pada antrian
pelaksanaan kontrak dan lain lain
Ada hasil rekomendasi dari RTM yang dilakukan

antaralain pengolahan limbah B3 rekanan di
ganti karena tidak sesuai dengan kontrak yang di
tanda tangani Perubahan pemanggilan pasien
antian menjadi elektronik dan lain lain
Dilakukan rapat mutu tiap bulan ada format

yang ditanda tangani oleh seluruh staf
mengenai pemahaman peningkatan mutu dari
hasil wawancara dengan staf masih ada staf Tingkatkan pemahaman peningkatan mutu
yang belum memahami Di tentukan hari mutu terhadap setiap staf sehingga mereka
setiap tanggal 21 untuk UKP dan untuk UKM memahami tugas dan tangungjawabnya
setiap tanggal 27 terhadap peningkatan mutu
Ada identifikasi pihak tekait lintas sektor dalam Sampaikan peran masing masing pihak terkait
peningkatan mutu namun belum sepenuhnya lintas sektor dalam peningkatan mutu dan
berperan aktif dalam peningkatan mutu Peran kinerja puskesmas dan tetapkan dalam
masing masing dibuat bentuk format Keputusan Kepala Puskesmas
ide ide lintas sektor dalam peningkatan mutu

Masih minim yaitu dalam meningkatkan
kepesertaan JKN kepala desa ikut ber peran
aktif dalam membangkitkan semangat
penduduk untuk masuk JKN dan dibuka Dorong pihak terkait untuk menghasilkan aspirai
pendaftaran JKN di Puskesmas dan di Desa atau ide ide dalam perbaikan mutu
Sudah dilakukan pengumpulan data kinerja dan Lakukan pengumpulan data dengan baik
dilakukan analisis namun belum seluruhnya di lakukan analisis dengan benar dan lakukan hasil
tindak lanjuti RTL lakukan perbaikan mutu
Dilakukan audit internal namun rencana jadwal

audit instrumen audit belum disusun sempurna Laksanakan audit Internal sesuai rencana yang
dan dilakukan secara periodik 2 kali setahun per telah disusun atau pedoman audit internal yang
unit kerja diperoleh dari Workshop Audit Internal
Ada laporan pelaksanaan Audit Internal yang
dilakukan telah di sampaikan kepada ketua tim
mutu dan Audit unit yang diaudit Ada laporan
dan umpan balik dari UKM Sasaran UKS
Pertemuan Kader tiap bulan membasas
kendala di posyandu kepuasan pasien ada tim Buat laporan pedomani pedoman yang telah
survei kepuasan ada petugas informasi ada ditentukan atau bahan yang diperoleh dari
elektronik belum sepenuhnya dibahas dan di pelaksanaan Workshop Audit internal dan
jadilak RTL lakukan dengan baik
Menurut staf dilakukan tindak lanjut namun

belum dapat ditunjukkan hasilnya dengan
tertulis Seperti perbaikan pada UGD sudah ada
SOP triase Gigi SOP pencabutan gigi sulung Bila ada temuan tindak lanjuti hasilnya
danlain lain dilaporkan tertulis
Apabila ada yang tidak dapat di selesaikan

Menurut puskesmas belum ada yang perlu di menurut kewenangan rujuk ketingkat yang
rujuk bila di telusur sebenarnya ada lebih tinggi
Diterbitkan SK Kapus45 029 SK UPTD PKM RB II I

2019 dan SOP namun belum sempurna
Dilakukan melalui Papan informasi Papan
pengumuman Face Book media audio Visual Lakukan perbaikan SK dan SOP mengacuh pada
Minloktri Brosur Leaflet dan Tatap muka pedoman yang telah ditetapkan
Dilakukan survei kepuasan direkap setiap hari

dari hasil komputer dalam gedung dibahas dan Dorong forum forum Pemberdayaan
di umpan balik di papan umpan balik hasilnya Masyarakat untuk melakukan survei lakukan
belum sepenuhnya sesuai survei dengan metode yang benar
Dilakukan analisis terhadap masukan atau Bila ada masukan dari hasil survei yang
umpan balik dari pengguna namun belum dilakukan lakukan analisis dengan baik untuk
sempurna tindak lanjuti
Ada Keputusan Kepala Puskesmas tentang

penetapan indikator mutu dan kinerja Lakukan perbaikan SK dan dan isinya mengacuh
puskesmas yang mencakup indikator Admen pada pedoman yang telah ditetapkan Dalam
indikator UKM dan Indikator UPK namum menyususunan indikator harus berpedoman
belum jelas diketahui dasar penyusunan kepada keputusan Kepala Dinas dan Keputusan
indikatornya tentang SPM kabupaten dan keputusan lainnya
Ada perbaikan dari hasil pelaksanaan kegiatan

terlihat dari capaian berdasarkan indikator mutu
namun hasilnya belum dapat ditunjukkan Lakukan tindak lanjut perbaikan mutu dan
seluruhnya dalam bentuk perbaikan kinerja berdasarkan hasil analisis capaian kinerja
Perbaiki SOP pedomani aturan langkah
langkahnya lakukan indentifikasi masalah
analisis penyebab Alternatif pemecahan
Ada SOP tindakan korektif terhadap masalah perbaikan masa datang menyusun rencana
ketidak sesuaian namun belum sempurna perbaikan evaluasi dan TL
Perbaiki SOP pedomani aturan lakukan langkah

langkah indentifikasi masalah analisis
Ada SOP tindakan preventif terhadap masalah penyebab alternatif pemecahan menyusun
yang berpotensi terjadi rencana perbaikan evaluasi dan TL
Ada dilakukan tindak lanjut namun belum Lakukan perbaikan dimasa mendatang terhadap
seluruhnya dapat ditunjukkan dalam bentuk yang tidak sesuai dan adanya antisipasi dari
korektif dan tindakan preventif yang bepotensi terjadi
Buat rencana kaji banding sesuai dengan adanya

kesenjangan dari hasil penilaian kinerja dan
Ada rencana kaji dibuat Kerangka Acuan perbaiki Kerangka acuan pedomani tata naskah
sistimatika penulisan belum sepenuhnya yang sudah ditetapkan Diskusikan dengan baik
memenuhi pedoman sehingga belum jelas tujuan kaji banding dan konsultasikan ke Dinas
bagaimana melaksanakannya Kabupaten
Susun Intrumen berdasarkan standar yang

Ada Instrumen kaji banding disusun bersama digunakan sehingga terarah untuk
dengan penjab dan pelaksana namun isinya menghasilkan data yang akurat atau gunakan
belum sempurna form yang telah di siapkan
Dilakukan sesuai rencana namun bukti

pelaksanaan kaji banding belum seluruhnya Seharusnya hasil kaji banding di buat laporan
tersusun dengan baik sesuai pelaksanaannya
Dilakukan analisis dari hasil kaji banding namun Lakukan analisis dari data yang diperoleh dan
belum dibuat secara baik standar yang digunakan
Ada disusun rencana tindak lanjut namun Dari hasil analisis lakukan rencana tindak lanjut
belum sempurna susun dengan baik
Menurut puskesmas RTL ditindak lanjuti namun Lakukan tindak lanjut dari hasil kaji banding
bukti pelaksanaan belum seluruhnya dapat pantau semua kegiatan hasil kaji banding
ditunjukkan sehingga seluruhnya berhasil
Menurut Puskesmas dilakukan evaluasi namun

bukti hasil evaluasi dan manfaatnya ada lakukan evaluasi dari TL hasil kaji banding
perubahan peningkatan cakupan namun belum sehingga dapat diketahui manfaatnya bagi
dapat ditunjukkan hasilnya secara keseluruhan masyarakat
RIMBO BUJANG II
Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan

masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu
KRITERIA 4.1.1. 1 yang merupakan sasaran kegiatan.
Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,

kelompok masyarakat, dan individu yang
merupakan sasaran kegiatan dilengkapi dengan
kerangka acuan, metode dan instrumen, cara
analisis yang disusun oleh Penanggung jawab
2 UKM Puskesmas.
Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai

3 masukan untuk penyusunan kegiatan.
Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh

jawab UKM Puskesmas dengan mengacu pada
pedoman dan hasil analisis kebutuhan dan
harapan masyarakat, kelompok masyarakat, dan
4 individu sebagai sasaran kegiatan UKM.
Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan

kepada masyarakat, kelompok masyarakat,
5 maupun individu yang menjadi sasaran.
Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan

dan dikoordinasikan kepada lintas program dan
lintas sektor terkait sesuai dengan pedoman
6 pelaksanaan kegiatan UKM
Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam

7 rencana kegiatan untuk tiap UKM Puskesmas.
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM

Puskesmas menyusun kerangka acuan untuk
memperoleh umpan balik dari masyarakat dan
sasaran program tentang pelaksanaan kegiatan
KRITERIA 4.1.2. 1 UKM Puskesmas.
Hasil identifikasi umpan balik didokumentasikan
2 dan dianalisis.
Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik

dari masyarakat maupun sasaran oleh Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas,
pelaksana, lintas program, dan jika diperlukan
3 dengan lintas sektor terkait.
Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan

4 rencana dan/atau pelaksanaan kegiatan.
Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap

perbaikan rencana maupun pelaksanaan
5 kegiatan.
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM

Puskesmas, dan Pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan
penyelenggaraan UKM Puskesmas, perubahan
regulasi, pengembangan teknologi, perubahan
KRITERIA 4.1.3. 1 pedoman/acuan.

Puskesmas, dan Pelaksana melakukan
identifikasi peluang-peluang inovatif untuk
perbaikan pelaksanaan kegiatan untuk
mengatasi permasalahan tersebut maupun
untuk menyesuaikan dengan perkembangan
2 teknologi, regulasi, maupun pedoman/acuan.
Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas

melalui forum-forum komunikasi atau
pertemuan pembahasan dengan masyarakat,
sasaran kegiatan, lintas program dan lintas
3 sektor terkait.
Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas direncanakan, dilaksanakan, dan
4 dievaluasi.
Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap inovasi

kegiatan dikomunikasikan kepada lintas
program, lintas sektor terkait, dan Dinas
5 Kesehatan Kabupaten/Kota.
Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai
KRITERIA 4.2.1. 1 dengan rencana.
Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana
2 yang kompeten.
Jadwal dan pelaksanaan kegiatan

3 diinformasikan kepada sasaran.
Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal

4 yang ditetapkan.
Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap

5 pelaksanaan kegiatan.
Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada

masyarakat, kelompok masyarakat, individu
KRITERIA 4.2.2. 1 yang menjadi sasaran.

2 lintas program terkait.
3 lintas sektor terkait.
Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan informasi

yang disampaikan kepada sasaran, lintas
4 program, dan lintas sektor terkait.
Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi

5 penyampaian informasi.
Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan UKM
Puskesmas memastikan waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan yang mudah diakses oleh
KRITERIA 4.2.3. 1 masyarakat.
Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode

dan teknologi yang dikenal oleh masyarakat
2 atau sasaran.
Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi

3 dengan jelas kepada masyarakat.
Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat

dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam
4 pelaksanaan UKM Puskesmas.
Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi akses

masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan
5 dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.
Informasi tentang waktu dan tempat

pelaksanaan kegiatan UKM termasuk jika terjadi
perubahan diberikan dengan jelas dan mudah
diakses oleh masyarakat dan sasaran kegiatan
6 UKM
Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk

menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
KRITERIA 4.2.4. 1 kegiatan dengan masyarakat dan/atau sasaran.
Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk

menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan lintas program dan lintas
2 sektor terkait.
Penanggung jawab UKM Puskesmas memonitor

pelaksanaan kegiatan tepat waktu, tepat
sasaran dan sesuai dengan tempat yang
3 direncanakan.
Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan

evaluasi terhadap ketepatan waktu, ketepatan
4 sasaran dan tempat pelaksanaan.
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
5 Pelaksana menindaklanjuti hasil evaluasi.

Puskesmas, dan pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dan hambatan dalam
KRITERIA 4.2.5. 1 pelaksanaan kegiatan.

Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap permasalahan dan hambatan dalam
2 pelaksanaan.

Pelaksana merencanakan tindak lanjut untuk
mengatasi masalah dan hambatan dalam

4 Pelaksana melaksanakan tindak lanjut.

Pelaksana mengevaluasi keberhasilan tindak
5 lanjut yang dilakukan.
Kepala Puskesmas menetapkan media

komunikasi untuk menangkap keluhan
KRITERIA 4.2.6. 1 masyarakat/sasaran.
Kepala Puskesmas menetapkan media

komunikasi untuk memberikan umpan balik
2 terhadap keluhan yang disampaikan.

Puskesmas dan Pelaksana melakukan analisis
3 terhadap keluhan.

Puskesmas, dan Pelaksana melakukan tindak
4 lanjut terhadap keluhan.

Puskesmas, dan pelaksana memberikan
informasi umpan balik kepada masyarakat atau
sasaran tentang tindak lanjut yang telah
5 dilakukan untuk menanggapi keluhan.
Kepala Puskesmas menetapkan indikator dan
target pencapaian berdasarkan
KRITERIA 4.3.1. 1 pedoman/acuan.

Pelaksana mengumpulkan data berdasarkan
2 indikator yang ditetapkan.

Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap capaian indikator-indikator yang telah
3 ditetapkan.

Puskesmas, dan Pelaksana menindaklanjuti
hasil analisis dalam bentuk upaya-upaya
4 perbaikan.
Hasil analisis dan tindak lanjut
5 didokumentasikan.
Pahami pedoman SMD MMD lakukan

Tersedia SOP kebutuhan dan harapan pertemuan persiapan Pra SMD Undang kader
masyarakat Telah dilakukan SMD MMD Belum toma Kades agar paham difinisi SMD MMD
ada dibuat laporan analisis SMD lengkap Belum Susun laporan SMD mulai pendahuluan
dikaji perumusan dan prioritas masalah hasil landasan teori analisa situasi dan gambaran
survei umum pembahasan kesimpulan dan penutup
Tersedia KAK dan metode instrumen

quisioner SMD Cara analisis masalah telah
disusun
Hasil identifikasi telah dilakukan analisis Buat analisis masalah fishbone mencari akar
masalah namun belum dikaji secara tajam masalah dan buat alternatif pemecahan
fishbone PDCA dengan 5W 1H masalah PDCA secara tajam 5 1H
Tersedia SK sesuai tata naskah kebutuhan dan

harapan masyarakat dengan mengacu
pedoman Kementrian Kesehatan
Puskesmas telah melakukan pertemuan kepada Sosialisasikan hasil SMD MMD kepada sasaran
sasaran hasil namun belum disampaikan hasil melalui pertemuan papan pengumuman di
SMD MMD balai desa atau di PKM
Puskesmas ada melakukan komunikasi dan Sampaikan hasil SMD MMD dalam pertemuan
koordinasi melalui lokmin bulanan dan lokmin bulanan dan Tribulanan Lengkapi
Tribulanan belum disampaikan hasil SMD MMD Undangan Materi Presensi daftar hadir Agenda
Rekomendasi lalu telah ditindaklanjuti Notulen 1 paket UMPAN
Ada RUK Awal 2020 dan RPK Berjalan
Tersedia KAK berdasarkan acuan tata naskah

Identifikasi umpan balik dari sasaran kotak
saran di PKM didokumentasikan analisis
masalah PDCA belum lengkap Rekomendasi Lakukan analisis masalah PDCA hasil identifikasi
lalu telah ditindaklanjuti umpan balik dengan 5W 1H
Lakukan pembahasan hasil analisis masalah

Ada dilakukan pertemuan lokmin bulanan dan umpan balik kepada sasaran di papan
tribulanan belum ada dibahas hasil analisis pengumuman pertemuan lokmin bulanan dan
umpan balik Rekomendasi lalu telah tribulanan Lengkapi dokumen pertemuan 1
ditindaklanjuti paket UMPAN
Ada diajukan perbaikan rencana dan

pelaksanaan dalam RUK dan RPK masukan dari
umpan balik Rekomendasi lalu telah
ditindaklanjuti
Ada dilakukan tindak lanjut dan evaluasi

perbaikan rencana dan pelaksanaan umpan
balik Rekomendasi lalu telah ditindaklanjuti
Puskesmas telah melakukan identifikasi

perubahan Regukasi masalah program imunisasi
polio oral menjadi IVP dan campak menjadi MR
Booster dan Stunting Rekomendasi lalu telah
ditindklanjuti
Puskesmas ada melakukan peluang Inovasi

Ada 10 Inovasi kajian awal belum dianalsis Lakukan kajian awal analisis masalah adanya
secara tajam melalui fishbone PDCA dengan 5W Inovasi dengan Fishbone buat alternatif
1H pemecahan masalahmelalui 5W 1H
Puskesmas telah melakukan pertemuan lokmin Dalam pertemuan lokmin bulanan tribulanan
bulanan tribulanan Belum lengkap data kajian sosialisasikan dan lakukan pembahasan kajian
awal analisis masalah Inovasi ditunjukan analisis Peluang inovatif Lengkapi Undangan
Dokumen kegiatan pertemuan saling terpisah Materi Presensi daftar hadir agenda Notulen
undangan daftar hadir agenda materi notulen dalam 1 paket UMPAN
Perencanaan belum ada SK penanggungjawab Lengkapi perencanaan Inovasi dengan susun SK
pelaksana Inovasi telah dilengkapi KAK belum pennggungjawab pelaksana inovasi SOP alur
disusun jadwal kegiatan Inovasi SOP kegiatan Jadwal kegiatan Inovasi Lakukan
Pelaksanaan belum ditunjukan kegiatan 10 pelaksanaan kegiatan 10 Inovasi sesuai jadwal
Inovasi periodik Belum dilakukan evaluasi buat evaluasi hasil kegiatan 10 inovasi Lengkapi
kegiatan Inovasi dokumen Inovasi
Ada dilakukan pertemuan lokmin bulanan dan

Tribulanan namun belum disampaikan hasil Komunikasikan dalam pertemuan lokmin
pelaksanaan dan evaluasi 10 inovasi Dokumen bulanan Tribulanan hasil pelaksanaan evaluasi
pertemuan UMPAN terpisah pisah dari 10 Inovasi Lengkapi UMPAN dalam 1 paket
Ada jadwal kegiatan pelaksana ditetapkan
sesuai rencana program UKM
Pelaksanaan kegiatan program dilakukan oleh
pelaksana kompeten
Ada disampaikan ke posyandu dan ada buku

expedisi pendistribusian dan dokumentasi
jadwal posyandu ditempel
Masih ada kegiatan forum siaga desa aktif

kegiatan posyandu tidak tepat waktu
pelaksanaan
Telah dilakukan evaluasi dan tindak lanjut

kegiatan yang tidak tepat waktu diundur bulan
agustus Rekomendasi lalu telah ditindaklanjuti
Ada dilakukan pertemuan penyampaian

informasi kegiatan kepada kader belum
menggambarkan materi dalm kegiatan yang Lengkapi dokumen pertemuan lokmin
disampaikan dalam pertemuan Dokumen Tribuanan UMPAN dalam 1 paket sesuai topik
pertemuan UMPAN saling terpisah pembahasan supaya rapih
Ada bukti pertemuan lokmin bulanan dalam

UMPAN lengkap Undangan Materi Presensi
daftar hadir Agenda Notulen
Ada dokumen UMPAN dalam pertemuan lokmin
Tribulanan informasi kegiatan UKM
lakukan evaluasi kejelasan informasi yang

Ada dilakukan evaluasi kejelasan informasi disampaikan kepada sasaran lintas program dan
belum sesuai topik informasi yang disampaikan sektor dengan quisioner berdasarkan topik
dalam pertemuan materi yang dijelaskan
Telah dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi Lakukan tindak lanjut hasil evaluasi kejelasan
belum dikaji berdasarkan evaluasi penyampain penyampaian informasi secara tajam melalui
informasi PDCA 5W 1H
Puskesmas ada memastikan waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan yang mudah diakses oleh Lakukan identifikasi akses jangkauan terjauh
masyarakat Belum dilakukan akses secara rumah sasaran ke layanan kesehatan Susun
spesifik sasaran terhadap akses terjauh ke quisioner untuk memastikan waktu dan tempat
pelayanan kesehatan pelaksanaan mudah diakses oleh masyarakat
Pelaksana ada melakukan kegiatan penyuluhan

dengan metodelogi menggunakan lembar balik
Rekomendasi lalu telah ditindaklanjuti
Ada alur tahapan kegiatan sosialisasi jadwal

undangan daftar hadir agenda notulen
ditunjukan
Ada dilakukan evaluasi terhadap akses dengan

penambahan pokbang akses terjauh rumah
sasaran Rekomendasi lalu telah ditindaklanjuti
Ada dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi

akses masyarakat sasaran dengan adanya
kenaikan D S dari awal 50 5 menjadi 70 5
Adanya perubahan kegiatan posyandu balita

dan lansia tidak tepat waktu pelaksanaan
kegiatan disampaikan melalui informasi melalui
kader
Tersedia SOP telah di review cara menyepakati

waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan dengan
masyarakat sasaran
tersedia SOP telah di review cara menyepakati

waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan dengan
lintas program dan lintas sektor Rekomendasi
lalu telah ditindklanjuti
Penanggungjawab UKM ada melakukan

monitoring berdasarkan pelaksanaan kegiatan
RPK Tersedia jadwal KAK dan dokumen
kegiatan UKM sesuai RPK
Telah dilakukan evaluasi kegiatan ketepatan

waktu di bulan Juni kegiatan supervisi fasilitatif
ke pustu dan Poskesdes karena hari Raya
Lebaran
Telah dilakukan tindak lanjut hasil evaluasi
ketepatan waktu di bulan Agustus

hambatan dan permasalahan pelaksanaan
kegiatan UKM Rekomendasi lalu telah
ditindaklanjuti
Puskesmas telah membuat analisis masalah

terhadap permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas telah menyusun rencana tindak

lanjut mengatasi masalah dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan UKM Rekomendasi lalu
telah ditindaklanjuti
Puskesmas telah melakukan tindak lanjut

masalah dan hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan UKM Rekomendasi lalu telah
ditindaklanjuti
Puskesmas telah melakukan evaluasi dari tindak

lanjut hambatan dan masalah dalam
pelaksanaan kegiatan UKM
Tersedia SK telah di review tentang media

komunikasi untuk menangkap keluhan
masyarakat sasaran Rekomendasi lalu telah
ditindaklanjuti
Tersedia SK media komunikasi memberikan

umpan balik terhadap keluhan yang
disampaikan Rekomendasi lalu telah
ditindaklanjuti
Puskesmas telah melakukan analisis keluhan

sasaran di posyandu dalam gedung pasien yang
berkunjung melalui media sosial
Puskesmas telah menindaklajuti keluhan

sasaran di posyandu pasien dalam gedung
media sosial
Telah dilakukan tindak lanjut untuk menanggapi

keluhan melalui papan pengumuman di PKM
dan jawaban melalui Medsos Bukti Schreenshot
terlampir
Ada SK indikator dan target pencapaian dari
Dinas Kesehatan PMK No 4 tahun 2019 SPM
Pelaksana Esential Perkesmas Pengembangan

telah mengumpulkan data berdasarkan Semua pelaksana Esential Perkesmas
indikator yang ditetapkan Belum semua Pengembangan buat PWS capaian kinerja
pelaksana membuat PWS indikator capaian berdasarkan indikator yang ditetapkan secara
kinerja berkesinambungan periodik Tempel di dinding ruangan program
Pelaksana Esential Perkesmas Pengembangan

membuat analisis masalah capaian kinerja yang Lengkapi analisis masalah menggunakan
belum mencapai target Kajian analisis masalah Fishbone PDCA secara tajam 5W 1H capaian
Fishbone PDCA belum tajam 5W 1H cakupan kinerja yang tidak mencapai target
Pelaksana esential Perkesmas Pengembangan

ada melakukan tindak lanjut analisis masalah Lengkapi tindak lanjut analisis masalah PDCA
capaian kinerja yang tidak mencapai target secara tajam 5W 1H capaian kineja yang tidk
Belum dikaji secara tajam PDCA dengan 5W 1H mencapai target
Pelaksana telah mendokumentasikan hasil
analisis masalah dan tindak lanjut
RIMBO BUJANG II
Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan

kompetensi Penanggung jawab UKM Puskesmas
sesuai dengan pedoman penyelenggaraan UKM
Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung

jawab UKM Puskesmas sesuai dengan
2 persyaratan kompetensi.
Kepala Puskesmas melakukan analisis

kompetensi terhadap Penanggung jawab UKM
3 Puskesmas.
Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil analisis

kompetensi tersebut untuk peningkatan
kompetensi Penanggung jawab UKM
4 Puskesmas.
Kepala Puskesmas mewajibkan Penanggung

jawab UKM Puskesmas maupun Pelaksana yang
baru ditugaskan untuk mengikuti kegiatan
KRITERIA 5.1.2. 1 orientasi.
Kepala Puskesmas menetapkan kerangka acuan

kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab
2 maupun Pelaksana yang baru ditugaskan.
Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab dan

Pelaksana yang baru ditugaskan dilaksanakan
3 sesuai dengan kerangka acuan.
Kepala Puskesmas melakukan evaluasi terhadap

pelaksanaan kegiatan orientasi Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana yang baru
4 ditugaskan.
Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai dari

tiap-tiap UKM Puskesmas yang ditetapkan oleh
KRITERIA 5.1.3. 1 Kepala Puskesmas.
Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut
dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran,
2 lintas program dan lintas sektor terkait.
Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian

informasi yang diberikan kepada sasaran,
pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait untuk memastikan informasi tersebut
3 dipahami dengan baik.
Penanggungjawab UKM Puskesmas melakukan

pembinaan kepada pelaksana dalam
KRITERIA 5.1.4 1 melaksanakan kegiatan.
Pembinaan meliputi penjelasan tentang tujuan,

tahapan pelaksanaan kegiatan, dan teknis
pelaksanaan kegiatan berdasarkan pedoman
2 yang berlaku.
Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai

dengan jadwal yang disepakati dan pada waktu-
3 waktu tertentu sesuai kebutuhan.
Penanggung jawab UKM Puskesmas

mengkomunikasikan tujuan, tahapan
pelaksanaan kegiatan, penjadwalan kepada

koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan kepada
Ada kejelasan peran lintas program dan lintas

sektor terkait yang disepakati bersama dan
sesuai pedoman penyelenggaraan UKM
6 Puskesmas.
evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
komunikasi dan koordinasi lintas program dan
7 lintas sektor.

identifikasi kemungkinan terjadinya risiko
terhadap lingkungan dan masyarakat dalam
2 pelaksana melakukan analisis risiko.

pelaksana merencanakan upaya pencegahan
3 dan minimalisasi risiko.

pelaksana melakukan upaya pencegahan dan
4 minimalisasi risiko.

evaluasi terhadap upaya pencegahan dan
5 minimalisasi risiko.
Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan

akibat risiko dalam pelaksanaan kegiatan,
dilakukan minimalisasi akibat risiko, dan
kejadian tersebut dilaporkan oleh Kepala
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan
6 Kabupaten/Kota.
Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan yang

mewajibkan Penanggung jawab dan Pelaksana
UKM Puskesmas untuk memfasilitasi peran
serta masyarakat dan sasaran dalam survei
mawas diri, perencanaan, pelaksanaan,
monitoring dan evaluasi pelaksanaan UKM
Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun

rencana, kerangka acuan, dan prosedur
2 pemberdayaan masyarakat.
Ada keterlibatan masyarakat dalam survey

mawas diri, perencanaan, pelaksanaan,
monitoring, dan evaluasi pelaksanaan UKM
3 Puskesmas.
komunikasi dengan masyarakat dan sasaran,
4 melalui media komunikasi yang ditetapkan.
Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM

Puskesmas yang bersumber dari swadaya
5 masyarakat serta kontribusi swasta.
Rencana untuk tahun mendatang terintegrasi
KRITERIA 5.2.1. 1 dalam RUK Puskesmas.
Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi
2 dalam RPK Puskesmas.
Ada kejelasan sumber pembiayaan baik pada

RUK maupun RPK yang bersumber dari APBN,
3 APBD, swasta, dan swadaya masyarakat.
Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas disusun

4 oleh Penanggung jawab UKM Puskesmas.
Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung jawab
5 UKM Puskesmas dan Pelaksana.
Kajian kebutuhan masyarakat (community

KRITERIA 5.2.2. 1 health analysis) dilakukan.
Kajian kebutuhan dan harapan sasaran

2 dilakukan
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab

membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat,
dan hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran
3 dalam penyusunan RUK.

Puskesmas membahas hasil kajian kebutuhan
masyarakat, dan hasil kajian kebutuhan dan
4 harapan sasaran dalam penyusunan RPK.
Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan
dengan memperhatikan usulan masyarakat atau
5 sasaran.

KRITERIA 5.2.3. 1 monitoring pelaksanaan kegiatan.
Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan

2 prosedur yang jelas.
Dilakukan pembahasan terhadap hasil

monitoring oleh Kepala Puskesmas, Penanggung
3 jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.
Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan oleh

Puskesmas, lintas program dan lintas sektor
terkait berdasarkan hasil monitoring, dan jika
ada perubahan yang perlu dilakukan untuk
menyesuaikan dengan kebutuhan dan harapan
4 masyarakat atau sasaran.
Pembahasan untuk perubahan rencana kegiatan

5 dilakukan berdasarkan prosedur yang jelas.
Keseluruhan proses dan hasil monitoring

6 didokumentasikan.
Keseluruhan proses dan hasil pembahasan

7 perubahan rencana kegiatan didokumentasikan.
Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM
Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala
Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan
2 oleh Kepala Puskesmas.
Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab, dan

3 kewenangan.
Uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas

4 integrasi.
Uraian tugas disosialisasikan kepada

5 pengemban tugas
Dokumen uraian tugas didistribusikan kepada

6 pengemban tugas.
Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas

7 program terkait.
Kepala Puskesmas melakukan monitoring

terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
KRITERIA 5.3.2. 1 tugas.

monitoring terhadap pelaksana dalam
2 melaksanakan tugas berdasarkan uraian tugas.
Jika terjadi penyimpangan terhadap

pelaksanaan uraian tugas oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas, Kepala Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
3 monitoring.
Jika terjadi penyimpangan terhadap

pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana,
4 tindak lanjut terhadap hasil monitoring.
Periode untuk melakukan kajian ulang terhadap
KRITERIA 5.3.3. 1 uraian tugas ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian

sesuai dengan waktu yang ditetapkan oleh
2 penangung jawab dan pelaksana.
Jika berdasarkan hasil kajian perlu dilakukan

perubahan terhadap uraian tugas, maka
3 dilakukan revisi terhadap uraian tugas.
Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh Kepala

Puskesmas berdasarkan usulan dari Penanggung
4 jawab UKM Puskesmas sesuai hasil kajian.

jawab UKM Puskesmas mengidentifikasi pihak-
pihak terkait baik lintas program maupun lintas
sektor untuk berperan serta aktif dalam
KRITERIA 5.4.1. 1 pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas.
Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama

dengan lintas program mengidentifikasi peran
2 masing-masing lintas program terkait.

dengan lintas sektor mengidentifikasi peran
3 masing-masing lintas sektor terkait.
Peran lintas program dan lintas sektor

4 didokumentasikan dalam kerangka acuan.
Komunikasi lintas program dan lintas sektor

dilakukan melalui pertemuan lintas program dan
5 pertemuan lintas sektor.
Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan

KRITERIA 5.4.2. 1 prosedur komunikasi dan koordinasi program.

komunikasi kepada pelaksana, lintas program
2 terkait, dan lintas sektor terkait.
pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap
kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
kepada lintas program terkait, lintas sektor
3 terkait, dan sasaran.

evaluasi terhadap pelaksanaan koordinasi dalam
Kepala Puskesmas menetapkan peraturan,

kebijakan, dan prosedur yang menjadi acuan
KRITERIA 5.5.1. 1 pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas.
Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format-

2 format dokumen yang digunakan dikendalikan.
Peraturan perundangan dan pedoman-

pedoman yang menjadi acuan dikendalikan
3 sebagai dokumen eksternal.
Catatan atau rekaman yang merupakan hasil

pelaksanaan kegiatan disimpan dan
4 dikendalikan.
Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan

monitoring kesesuaian pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap
peraturan, pedoman, kerangka acuan, rencana
KRITERIA 5.5.2. 1 kegiatan, dan prosedur pelaksanaan kegiatan.
Kepala Puskesmas menetapkan prosedur
2 monitoring.
Penanggung jawab UKM Puskesmas memahami

3 kebijakan dan prosedur monitoring.

melaksanakan monitoring sesuai dengan
4 ketentuan yang berlaku.
Kebijakan dan prosedur monitoring dievaluasi
5 setiap tahun.
KRITERIA 5.5.3. 1 evaluasi kinerja tiap UKM Puskesmas.
Kepala Puskesmas menetapkan prosedur
2 evaluasi kinerja.
Penanggung jawab UKM Puskesmas memahami

3 kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja.

melaksanakan evaluasi kinerja secara periodik
4 sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap UKM

5 Puskesmas tersebut dievaluasi setiap tahun.

Puskesmas melakukan monitoring sesuai
KRITERIA 5.6.1. 1 dengan prosedur yang ditetapkan.
Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk perbaikan

2 dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.
Hasil monitoring dan tindak lanjut perbaikan

3 didokumentasikan.

memberikan arahan kepada pelaksana untuk
kajian secara periodik terhadap pencapaian
2 kinerja.

pelaksana melakukan tindak lanjut terhadap
3 hasil penilaian kinerja.
Hasil kajian dan tindak lanjut didokumentasikan

4 dan dilaporkan kepada Kepala Puskesmas.
Dilakukan pertemuan untuk membahas hasil

penilaian kinerja bersama dengan Kepala
5 Puskesmas.

Puskesmas melakukan penilaian kinerja sesuai
dengan kebijakan dan prosedur penilaian
KRITERIA 5.6.3. 1 kinerja.
Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja paling

2 sedikit dua kali setahun.
Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti,
3 didokumentasikan, dan dilaporkan.
Kepala Puskesmas menetapkan hak dan

kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka
KRITERIA 5.7.1. 1 acuan.
Hak dan kewajiban sasaran dikomunikasikan

kepada sasaran, pelaksana, lintas program dan
2 lintas sektor terkait.
Kepala Puskesmas menentukan aturan, tata
nilai dan budaya dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang disepakati bersama dengan
KRITERIA 5.7.2. 1 Pelaksana.

2 Pelaksana memahami aturan tersebut.

3 Pelaksana melaksanakan aturan tersebut.

tindak lanjut jika pelaksana melakukan tindakan
4 yang tidak sesuai dengan aturan tersebut.
Tersedia SK telah di review persyaratan

kompetensi Penanggungjawab UKM
Ada SK telah di review Penanggungjawab UKM

sesuai persyaratan kompetensi
Ada dilakukan analisis kompetensi

Penanggungjawab UKM oleh Kepala Puskesmas
Ada dilakukan tindak lanjut hasil analisis

kompetensi oleh kepala Puskesmas terhadap
Penanggungjawab UKM Puskesmas
Mengajukan Permohonan Pelatihan Manajemen
Puskesmas
Tersedia SK orientasi pelaksana yang baru

ditugaskan mengikuti kegiatan orientasi
Ada KAK sesuai tata naskah pelaksana yang

baru ditugaskan dan pelaksana lama memegang
program baru
Kegiatan orientasi karyawan baru selama 5 hari

sesuai KAK dan karyawan lama pemegang
program baru selama 3 hari Tersedia rekam
kegiatan orientasi karyawan yang baru
ditugaskan
Kepala Puskesmas telah melakukan evaluasi

Ada 2 karyawan karyawan lama pemegang
program baru Perkesmas dan UKS Dan
karyawan baru bekerja yang ditugaskan di
Puskesmas
Tersedia SK tujuan sasaran dan tata nilai dari

tiap tiap UKM Puskesmas
Ada disosialisasikan tujuan sasaran dan tata
nilai kepada pelaksana dalam lokmin bulanan
dan Tribulanan Materi dan Agenda belum Lengkapi UMPAN dalam sosialisasi tujuan
terlampir dalam UMPAN Dokumen kegiatan sasaran tata nilai kepada pelaksana dalam
pertemuan tidak terkumpul 1 paket pertemuan lokmin bulanan dan Tribulanan
Rekomendasi lalu telah ditindaklanjuti Lengkapi UMPAN dalam 1 paket
Ada dilakukan evaluasi dalam penyampaian

informasi kepada sasaran pelaksana lintas
program dan sektor terkait informasi tersebut
dipahami dengan baik Belum disusun quisioner Lakukan evaluasi penyampaian informasi yang
evaluasi penyampaian informasi baik pertemuan diberikan kepada sasaran lintas program lintas
lokmin bulanan Tribulanan rekomendasi lalu sektor dalam pertemuan lokmin bulanan
telah ditindaklanjuti Tribulanan dengan menyusun Quisioner
Tersedia KAK dan jadwal pembinaan namun Lengkapi dokumen pembinaan kepada
agenda materi belum terlampir semua kegiatan pelaksana esential perkesmas pengembangan
secara berkesinambungan Notulen kegiatan periodik Buat notulen rekam kegiatan menjadi
dalam buku tulis 1 paket dalam HVS
Dalam rekam notulen pembinaan kepada

pelaksana UKM beri penjelasan tujuan
Ada dilakukan pembinaan setiap bulan sesuai pembinaan tahapan pembinaan dengan
jadwal kepada pelakasana UKM namun belum undangan daftar hadir agenda materi
dijelaskan tujuan pembinaan Tahapan telah pembinaan dan notulen narasikan sesuai topik
dilaksanankan ada undaangan daftar hadir pembinaan
Ada ditunjukan jadwal pembinaan pelaksana

esential perkesmas pengembangan setiap
bulan
Ada dilakukan pertemuan lokmin bulanan

tribulanan belum ada dijelaskan tujuan Lengkapi UMPAN rekam kegiatan pertemuan
tahapan pelaksanaan kegiatan Materi agenda lokmin bulanan Tribulanan ada penjelasan
belum dilengkapi Notulen pertemuan terpisah tujuan tahapan kegiatan Buat Format notulen
dalam buku tulis atas kesepakatan bersama staf Puskesmas
Ada dilakukan koordinasi dalam pelaksanaan

kegiatan dengan lintas program melalui
pertemuan Pra lokmin bulanan dan Tribulanan
dengan lintas sektor melalui surat undangan
group WA desa
Puskesmas telah melengkapi kejelasan peran

lintas program dan lintas sektor yang disepakati
bersama sesua pedoman penyelenggaraan UKM
Puskesmas
Telah dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
pelaksanaan komunikasi dan koordinasi
terhadap peran lintas program dan lintas sektor

kemungkinanan terjadinya risiko terhadap
lingkungan dan masyarakat dalam pelaksanaan
kegiatan Rekomendasi lalu telah ditindaklanjuti
Telah dilakukan analisis kemungkinan
terjadinya risiko terhadap lingkungan
Telah dilakukan rencana upaya pencegahan dan

minimalisasi risiko terhadap lingkungan
Telah dilakukan upaya pencegahan dan

Telah dilakukan evaluasi upaya pencegahan dan

Tidak ada kejadian akibat risiko dalam

Tersedia SK telah di review sesuai tata naskah

mmpasilitasi peran serta masyarakat dan
sasaran dalam survei mawas diri perencanaan
pelaksanaan monitoring dan evaluasi
Telah disusun KAK dan SOP pemberdayaan

masyarkat
Ada keterlibatan masyarakat dalam SMD mulai

perencanaan pelaksanaan survei dan evaluasi
pelaksanaan monitoring toma kader Tersedia
pertemuan keterlibatan masyarakat
Ada SK komunikasi dengan masyarakat dan
sasaran melalui media komunikasi
Lengkapi buku kas adanya sumber dana

Belum ada ditunjukan sumber swadaya swadaya dari masyarakat serta kontribusi
masyarakat kontribusi swasta swasta
Tersedia RUK 2020 Rekomendasi lalu telah
ditindaklanjuti
Tersedia RPK berjalan 2019 rekomendasi lalu
Ada sumber pembiayaan RUK dan RPK

bersumber dari BOK APBD
Pelaksana UKM telah menyusun KAK sesuai tata

naskah berdasarkan kegiatan RPK
Jadwal UKM kegiatan telah disusun oleh
Penanggungjawab UKM dan pelaksana
Pahami pedoman SMD MMD lakukan

Tersedia SOP kebutuhan dan harapan pertemuan persiapan Pra SMD Undang kader
masyarakat Telah dilakukan SMD MMD Belum toma Kades agar paham difinisi SMD MMD
ada dibuat laporan analisis SMD lengkap Belum Susun laporan SMD mulai pendahuluan
dikaji perumusan dan prioritas masalah hasil landasan teori analisa situasi dan gambaran
survei umum pembahasan kesimpulan dan penutup
Tersedia instrumen quisioner SMD Hasil survei

direkap belum jelas dibuat rumusan masalah
dan prioritas masalah Laporan analisis SMd Lengkapi laporan kajian kebutuhan dan harapan
belum lengkap permasalahan belum dilakukan sasaran melalui SMD Pendahuluan Landasan
kajian Rekomendasi lalu belum seluruhnya teori analisa situasi gambaran umum PKM
ditindaklanjuti pembahasan SMD Kesimpulan dan penutup
Ada dibahas hasil kajian kebutuhan dan harapan

sasaran melalui pertemuan kader dan dalam Lakukan pembahasan hasil kajian kebutuhan
penyusunan RPK Hasil kajian belum tajam dan harapan melalui SMD secara tajam dengan
Rekomendasi lalu telah ditindaklanjuti USG Fishbone PDCA 5W 1H
Buat analisis masalah hasil kajian dengan USG

Telah dilakukan pembahasan hasil kajian analisis Fishbone dan alternatif pemecahan masalah
dan harapan Hasil Analisis belum tajam PDCA 5W 1H
Ada dibahas jadwal kegiatan dengan
memperhatikan usulan masyarakat dalam
pertemuan kader setiap bulan
Tersedia SOP monitoring jadwal dan

pelaksanaan monitoring kegiatan berdasarkan
RPK Ada bukti kegiatan monitoring oleh
Penanggungjawab UKM
Ada SK Jadwal KAK belum semuanya lengkap

sesuai kegiatan di RPK SOP monitoring belum Lengkapi prosedur monitoring KAK semua
ada daftar tilik acuan dalam monitoring kegiatan di RPK SOP buat daftar tilik sebagai
kegiatan pelaksana UKM acuan dalam pelaksanaan monitoring
Ada dilakukan pertemuan lokmin bulanan

penyesuaian rencana kegiatan berdasarkan hasil
monitoring Notulen belum lengkap diuraikan
hasil monitoring Dokumen pertemuan UMPAN
terpisah pisah Rekomendasi lalu belum Lengkapi dokumen pertemuan pembahasan
keseluruhan ditindaklanjuti hasil monitoring dalam UMPAN
Ada dilakukan penyesuaian rencana kegiatan Lengkapi dokumen pertemuan penyesuaian

dalam pertemuan lintas program dan sektor rencana Undangan Materi sesuai topik
Tribulanan Dokumen pertemuan belum lengkap pertemuan Presensi daftar hadir Agenda
dalam UMPAN Rekomendasi lalu belum Notulen narasikan lengkap jadikan 1 paket
ditindaklanjuti UMPAN
Ada dilakukan pembahasan rencana kegiatan Lengkapi dokumen pertemuan pembahasan

belum lengkap sesuai prosedur Dokumen perubahan rencana hasil monitoring dalam
pertemuan pembahasan UMPAN saling terpisah UMPAN Buat format notulen atas kesepakatan
belum disatukan dalam UMPAN Puskesmas tidak dalam buku tulis
Lengkapi dokumentasi keseluruhan hasil

monitoring semua pelaksana esential
perkesmas pengembangan dalam masing
masing map berisi SK KAK SOP jadwal
monitoring Perncanaan Bukti pelaksanaan
Telah didokumentasikan hasil monitoring kegiatan sesuai RPK dalam UMPAN Bukti
belum sesuai prosedur evaluasi monitoring Buat format monitoring
Dokumentasikan keseluruhan proses hasil

Belum keseluruhan proses hasil pembahasan pembahasan perubahan rencana kegiatan
monitoring didokumentasikan Rekomendasi UKM Lengkapi dokumen pertemuan hasil
lalu belum keseluruhan ditindaklanjuti pembahasan dalam 1 Paket UMPAN
Tersedia SK uraian tugas penanggungjawab
UKM
Tersedia uraian tugas pelaksana UKM
Urain tugas memuat tanggungjawab dan

kewenangan Rekomendasi lalu telah
ditindaklanjuti
Uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas

Integrasi Rekomendasi lalu telah ditindaklanjuti
Lengkapi dokumen pertemuan pembahasan

uraian tugas dengan UMPAN Undangan Materi
Telah disosialisasikan dalam pertemuan lokmin Presensi daftar kehadiran Agenda Notulen
bulanan Belum disusun agenda jadikan 1 paket
Telah disistribusikan kepada pengemban tugas

Tersedia bukti distribusi oleh pengemban tugas
Lengkapi dokumen pertemuan pembahasan

uraian tugas dengan UMPAN Undangan Materi
Telah disosialisasikan dalam pertemuan lokmin Presensi daftar kehadiran Agenda Notulen
bulanan Belum disusun agenda jadikan 1 paket
Kepala Puskesmas ada melakukan monitoring

kepada Penanggungjawab UKM dalam
melaksanakan tugas berdasarkan uraian tugas
Penanggungjawab UKM ada melakukan Lengkapi dokumen monitoring uraian tugas

monitoring uraian tugas kepada pelaksana pelaksana Esential Perkesmas Pengembangan
Tersedia jadwal Bukti dokumen monitoring masing masing dalam 1 map berisi jadwal dan
uraian tugas belum lengkap Rekomendasi lalu uraian tugas pelaksana UKM dan hasil
telah ditindaklanjuti monitoring
Tidak ditemukan penyimpangan terhadap

uraian tugas Penanggungjawab UKM dalam
melaksanaakan kegiatan Rekomendasi lalu
Tidak ditemukan penyimpangan terhadap

uraian tugas pelaksana UKM dalam
melaksanakan kegiatan
Ada SK kajian ulang terhadp uraian tugas telah
direview
Lakukan pertemuan bahas kajian ulang uraian

Ada dilakukan pertemuan lokbul belum ada tugas sesuai waktu yang ditetapkan Lengkapi
dibahas kajian ulang uraian tugas UMPAN
Ada dilakukan revisi uraian tugas pelaksaan

lama memegang program banyak ke pelaksana
yang baru ditugaskan
Ada revisi uraian tugas
Puskesmas telah melakukan identifikasi pihak

pihak terkait peran lintas program dan lintas
sektor untuk berperan aktif dalam pengelolaan
pelaksanaan UKM Puskesmas Rekomendasi lalu
Penanggungjawab UKM bersama lintas

program ada melakukan identifikasi peran
masing masing lintas program Rekomendasi
lalu telah ditindaklanjuti
Ada dilakukan identifikasi peran masing masing

lintas sektor terkait Rekomendasi lalu telah
ditindaklanjuti
KAK belum sesuai isinya antara peran lintas Susun KAK masing masing peran lintas program
prgram dan peran lintas sektor Rekomendasi dan lintas sektor dalam pelaksanaan kegiatan
lalu belum ditindaklanjuti UKM
Ada dilakukan pertemuan lintas program dan

sektor dalam lokmin Tribulanan Tersedia
dokumen UMPAN
Tersedia SK sesuai tata naskah tentang

mekanisme komunikasi dan koordinasi program
Rekomendasi lalu telah ditindklanjuti
Ada dilakukan komunikasi melalui pertemuan

kepada pelaksana dalam Pra Lokmin dan lokmin
bulanan Tribulanan belum dibuat lengkap lengkapi dokumen pertemuan Pra Lokmin
keseluruhan oleh pelaksana PWS ada target bulanan Lokmin bulanan Tribulanan dalam
cakupan hasil Tidak menjadi satu paket UMPAN paket UMPAN
Ada dilakukan koordinasi tiap kegiatan dalam
pelaksanaan UKM melalui Whatsapp Undangan
dalam pertemuan llokmin bulanan dan
Tribulanan
Ada dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan

koordinasi hanya narasi saja belum Lakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
menggambaran evaluasi koordinasi koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan lintas
Rekomendasi lalu belum ditindaklanjuti program dan lintas sektor
Tersedia SK dan SOP peraturan kebijakan dan

prosedur yang menjadi acuan pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas Rekomendasi lalu
Tersedia Tata naskah PKM
Tersedia SOP pengendalian dokumen external
Ada bukti catatan rekaman dokumen internal

dan external disimpan dan dikendalikan dalam
lemari saat telusur
Tersedia SK telah di review tentang monitoring

kesesuaian pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas Rekomendasi lalu telah
ditindaklanjuti
Tersedia SOP monitoring telah di review
Pada saat wawancara Penanggungjawab UKM

memahami kebijakan dan prosedur monitoring
Ada dilakukan monitoring sesuai ketentuan

Tersedia SK KAK SOP jadwal monitoring Lengkapi prosedur monitoring sesuai ketentuan
Dokumen monitoring belum dikumpulkan dalam yang berlaku KAK semua kegiatan di RPK SOP
1 paket mulai perencanaan pelaksanaan dan buat daftar tilik sebagai acuan dalam
evaluasi monitoring Belum dibuat format pelaksanaan monitoring Perencanaan
monitoring Rekomendasi lalu telah Kegiatan pelaksanaan monitoring evaluasi hasil
ditindaklanjuti monitoring
Tersedia PKP dari tahun 2017 2018 2019 dari
Januari sampai Juni
Tersedia SK evaluasi kinerja tiap Ukm Puskesmas
Tersedia SOP evaluasi kinerja Rekomendasi lalu
Penanggungjawab UKM saat wawancara

memahami prosedur evaluasi kinerja
Lakukan evaluasi kinerja secara periodik sesuai

Telah dilakukan pertemuan lokmin bulanan jadwal Lengkapi data kinerja semua pelaksana
secara periodik sesuai jadwal Tersedia UKM buat PWS berkesinambungan target yang
dokumen pertemuan tahun 2018 dan 2019 belum tercapai buat analisis prioritas masalah
sampai bulan oktober Belum semua pelaksana USG dengan curah pendapat buat analisis
UKM membuat PWS komulatif dan analisis masalah Fishbone cari akar masalah dan buat
masalah fishbone PDCA target yang brlum alternatif pemecahan masalah PDCA dengan
tercapai 5W 1H
Telah dilakukan evaluasi PKP setiap tahun

Telah dilakukan monitoring Tersedia SK jadwal Lengkapi pelaksanaan prosedur monitoring

KAK belum semuanya lengkap sesuai kegiatan KAK semua kegiatan di RPK SOP monitoring
di RPK SOP monitoring belum ada daftar tilik ada daftar tilik sebagai acuan dalam
acuan dalam monitoring kegiatan pelaksana pelaksanaan monitoring
Hasil monitoring ada dilakukan tindak lanjut

dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan
UKM
Lengkapi dokumentasi keseluruhan hasil

monitoring semua pelaksana esential
perkesmas pengembangan dalam masing
masing map berisi SK KAK SOP jadwal
Hasil monitoring ada didokumentasikan namun monitoring Perncanaan Bukti pelaksanaan
belum lengkap keseluruhan dokumen dalam 1 kegiatan sesuai RPK dalam UMPAN Bukti
paket evaluasi monitoring Buat format monitoring
Penanggungjawab UKM ada memberikan Penanggungjawab UKM berikan arahan kepada

arahan kepada pelaksana UKM dalam pelaksana esential perkesmas pengembangan
pelaksanaan perbaikan Belum ada dikaji dalam mengatasi masalah dan hambatan yang
masalah dan hambatan pelaksana dilapangan ditemukan dilapangan
Lengkapi data capaian kinerja semua pelaksana
Ada dilakukan pertemuan periodik terhadap UKM mulai PWS Buat analisis prioritas masalah
pencapaian kinerja Belum lengkap data kinerja USG Fishbone PDCA target yang belum
UKM ditampilkan dalam dokumen Pertemuan tercapai Susun dokumen pertemuan dalam
PWS USG Fishbone PDCA UMPAN
Lakukan pertemuan Pra Lokmin bulanan Lokmin

Ada dilakukan pertemuan Pra Lokmin bulanan bulanan terhadap pencapaian kinerja dan
Lokmin bulanan terhadap pencapaian kinerja lakukan tindak lanjut hasil penilaian kinerja
dan dilakukan tindak lanjut hasil penilaian Buat analisis prioritas masalah kinerja dengan
kinerja Belum dibuat analisis prioritas masalah USG Fishbone PDCA secara tajam 5W 1H
USG Fishbone PDCA secara tajam 5W 1H Lengkapi UMPAN
Hasil kajian dan tindak lanjut ada Dokumentasikan hasil kajian dan tindak lanjut
didokumentasikan namun belum lengkap data secara tajam tentang data capaian kinerja dan
capaian kinerja dan prioritas masalah prioritas pemecahan masalah dilampirkan
dilampirkan dalam dokumen pertemuan dalam dokumen pertemuan lokmin bulanan
UMPAN UMPAN
Lengkapi materi data kinerja UKM dalam

pertemuan Lokmin bulanan Tampilkan semua
Ada dilakukan pertemuan lokmin bulanan PWS analisis pemecahan masalah kinerja yang
membahas hasil penilaian kinerja Materi belum mencapai target dengan membuat USG
capaian kinerja belum lengkap ditampilkan Fishbone PDCA secara tajam 5W 1H
Ada dilakukan pertemuan penilaian kinerja

Belum semua pelaksana melengkapi PWS Lengkapi dokumen penilaian kinerja UKM
Analisis masalah belum dikaji secara tajam dengan membuat PWS kumulatif Buat analisis
Dokumen pertemuan UMPAN saling terpisah pemecahan masalah secara tajam 5W 1H target
notulen kegiatan dicatat dalam buku harian yang belum tercpai Susun dokumen pertemuan
kegitan penilaian kinerja dalam UMPAN
Ada dilakukan pertemuan RTM Dokumen

belum lengkap dibahas penilaian kinerja Admen Lakukan penilaian kinerja setiap 6 bulan sekali
UKM dan UKP Rtm belum sesuai pedoman lengkapi laporan RTM sesuai pedoman baik
Rekomendasi lalu telah ditindaklanjuti Admen UKM dan UKP
Ada buku expedisi laporan penilaian kinerja ke
Dinas Kesehatan
Tersedia SK Hak dan Kewajiban sasaran sesuai

KAK Rekomendasi lalu telah ditindaklanjuti
Sosialisasikan Hak dan Kewajiban sasaran di

posyandu pelaksana lintas program dan sektor
Ada disampaikan dalam pertemuan kader dalam pertemuan lokmin bulanan Tribuanan
Agenda Materi belum ada Lengkapi materi agenda UMPAN
Tersedia SK aturan tata nilai dan budaya dalam
pelaksanaan UKM yang disepakati bersama
dengan Penanggungjawab UKM dan pelaksana
Saat wawancara Penanggungjawab UKM dan

pelaksana memahami aturan tata nilai budaya
dalam pelaksanaan UKM Rekomendasi lalu
Penanggungjawab UKM dan pelaksana

melaksanakan aturan dalam kegiatan apel pagi
PKM Tersedia buku apel Puskesmas
Tersedia surat teguran pelaksana yang tidak

mematuhi aturan
RIMBO BUJANG II
Ada komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung

jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana untuk
meningkatkan kinerja pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas secara
KRITERIA 6.1.1. 1 berkesinambungan.

peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan
2 pelaksanaan UKM Puskesmas.
Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai dalam

3 pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.

Pelaksana memahami upaya perbaikan kinerja
dan tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan
4 kegiatan UKM Puskesmas.
Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun

rencana perbaikan kinerja yang merupakan
bagian terintegrasi dari perencanaan mutu
5 Puskesmas.

memberikan peluang inovasi kepada pelaksana,
lintas program, dan lintas sektor terkait untuk
perbaikan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan
6 UKM Puskesmas.

pelaksana melakukan pertemuan membahas
kinerja dan upaya perbaikan yang perlu
KRITERIA 6.1.2. 1 dilakukan.
Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan
indikator-indikator kinerja yang ditetapkan
untuk masing-masing UKM Puskesmas mengacu
kepada Standar Pelayanan Minimal
Kabupaten/Kota, dan Kebijakan Dinas
2 Kesehatan Kabupaten/Kota.

Pelaksana menunjukkan komitmen untuk
meningkatkan kinerja secara
3 berkesinambungan.

dengan Pelaksana menyusun rencana perbaikan
kinerja berdasarkan hasil monitoring dan
4 penilaian kinerja.

dengan pelaksana melakukan perbaikan kinerja
5 secara berkesinambungan.
Keterlibatan lintas program dan lintas sektor

terkait dalam pertemuan monitoring dan
KRITERIA 6.1.3. 1 evaluasi kinerja.
Lintas program dan lintas sektor terkait

memberikan saran-saran inovatif untuk
2 perbaikan kinerja.

berperan aktif dalam penyusunan rencana
berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan
4 kinerja.
Dilakukan survei untuk memperoleh masukan

dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya
masyarakat dan/atau sasaran dalam upaya
KRITERIA 6.1.4. 1 untuk perbaikan kinerja.
Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh

masyarakat, lembaga swadaya masyarakat
dan/atau sasaran untuk memberikan masukan
Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga

swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
3 perencanaan perbaikan kinerja.
Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga

swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
4 pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja.
Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan

prosedur pendokumentasian kegiatan perbaikan
KRITERIA 6.1.5. 1 kinerja.
Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan

2 sesuai prosedur yang ditetapkan.
Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan

kepada pelaksana, lintas program dan lintas
3 sektor terkait.
jawab UKM Puskesmas menyusun rencana kaji
KRITERIA 6.1.6. 1 banding.

jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana
2 menyusun instrumen kaji banding.

dengan Pelaksana melakukan kegiatan kaji
3 banding.

dengan Pelaksana mengidentifikasi peluang
perbaikan berdasarkan hasil kaji banding yang
4 dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja.

5 dengan Pelaksana melakukan perbaikan kinerja.

6 evaluasi kegiatan kaji banding.

evaluasi terhadap perbaikan kinerja setelah
7 dilakukan kaji banding.
Lakukan penggalangan komitmen setiap awal

tahun dan sosialisasikan materi Konsep Dasar
Mutu dan Konsep dasar Keselamatan Pasien
Telah dilakukan penggalangan komitmen agar seluruh staf Puskesmas memahami tujuan
Materi agenda belum sesuai topik pertemuan penggalangan komitmen
Tesedia SK peningkatan kinerja dalam

pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas
Tersedia SK tata nilai dalam pengelolaan

kegiatan
Wawancara penanggungjawab UKM dan

pelaksana memahami upaya perbaikan kinerja
dan tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan
kegiatan UKM Rekomendasi lalu telah dipahami
Tersedia Manual Mutu dan indikator kinerja

Dinas Kesehatan dan PMK No 4 tahun 2019
rekomendasi lalu telah ditindaklanjuti
Ada peluang Inovasi Kocatin Wisuda Kemilau Lakukan peluang Inovasi dari kinerja yang tidak
Bujusi Mantu kembang lipos Wabisa Sebagian mencapai target ditemukan adanya masalah
besar Inovasi kegiatan program Ada dilakukan dalam kegiatan UKM Buat trobosan baru diluar
kajian awal fishbone PDCA belum dikaji secara program yang bisa mengatasi masalah kinerja
tajam tercapai
Telah dilakukan pertemuan membahas kinerja Lengkapi UMPAN kinerja secara periodik sesuai
di lokmin bulanan secara periodik sesuai jadwal jadwal Lengkapi data kinerja semua pelaksana
Tersedia dokumen pertemuan tahun 2018 dan UKM buat PWS berkesinambungan target yang
2019 sampai bulan oktober Belum semua belum tercapai buat analisis prioritas masalah
pelaksana UKM membuat PWS kumulatif dan USG dengan curah pendapat buat analisis
analisis masalah fishbone PDCA target yang masalah Fishbone cari akar masalah dan buat
belum tercapai Rekomendasi lalu telah alternatif pemecahan masalah PDCA dengan
ditindaklanjuti 5W 1H
Tersedia indikator kinerja yang ditetapkan untuk
masing masing UKM mengacu kepada SPM
Dinas kesehatan dan PMK no 4 tahun 2019
Belum semua pelaksana UKM melengkapi PWS

membuat analisis masalah fishbone dan
alternatif pemecahan masalah PDCA secara Tunjukan komitmen dalam meningkatkan
tajam 5W 1H kinerja yang belum mencapai capaian kinerja secara berkesinambungan
target Rekomendasi lalu belum keseluruhan Lengkapi PWS kinerja Buat analisis masalah
ditindaklanjuti kinerja yg tidak mencapai target
Belum ada dilakukan pertemuan menyusun Lakukan pertemuan Pra lokmin bulanan
rencana Masing masing pelaksana UKM pembahasan menyusun rencana perbaikan
menyusun rencana sendiri Analisis fishbone kinerja berdasarkan hasil monitoring dan
pdca belum dikaji secara tajam penilaian kinerja Lengkapi UMPAN
Ada dilakukan pertemuan Pra lokmin bulanan Lakukan pertemuan Pra lokmin bulanan dan
dan lokmin bulanan berkesinambungan sesuai lokmin bulanan berkesinambungan sesuai
jadwal Pembahasan menyusun rencana jadwal Pembahasan menyusun rencana
perbaikan kinerja Data kinerja mulai PWS perbaikan kinerja lengkapi data kinerja UKM
belum semua melengkapi Kinerja yang belum mulai PWS Kinerja yang belum tercapai target
tercapai target belum di Analisis fishbone PDCA buat Analisis masalah fishbone PDCA secara
secara tajam 5w 1H tajam 5w 1H
Ada keterlibatan lintas program dan lintas

sektor dalam pertemuan lokmin bulanan dan
Tribulanan Dokumen pertemuan UMPAN Libatkan lintas sektor dalam monitoring dan
terpisah pisah ditulis dalam buku bantu Belum evaluasi kinerja Tampung masukan saran untuk
ada masukan saran dalam pertemuan perbaikan kinerja Lengkapi umpan dalam 1
monitoring evaluasi kinerja paket
Ada dilakukan pertemuan tribulanan belum ada

materi belum ada lintas sektor memberikan Susun dalam agenda pertemuan ada masukan
masukan dan saran saran inovatif perbaikan dan saran saran inovatif dari lintas sektor
kinerja untuk perbaikan kinerja
Libatkan dalam pertemuan lokmin tribulanan

Ada dilakukan pertemuan lokmin bulanan dan lintas program dan lintas sektor berperan aktif
tribulanan belum ada menggambarkan dalam dalam penyusunan inovatif perbaikan kinerja
notulen lintas sektor berperan aktif dalam Narasikan dengan detail lintas sektor ikut
penyusunan inovatif perbaikan kinerja berperan aktif dalam penyusunan rencana
Rekomendasi lalu belum ditindaklanjuti perbaikan kinerja
Ada dokumentasi linntas sektor ibu Bupati
dalam kegiatan Asi Excusif dan Pa Kades dalam
pelaksanaan Inovasi Wisuda Kemilau
Telah dilakukan survei mawas diri saja belum

ada dilakukan survei untuk memperoleh Lakukan survei dengan menyusun quisiner
masukan dari toma LSM sasaran dalam upaya untuk memperoleh masukan dari tokoh
perbaikan kinerja Rekomendasi lalu belum masyarakat LSM dan sasaran di posyandu
ditindaklanjuti dalam upaya untuk perbaikan kinerja
Ada dilakukan pertemuan lokmin tribulanan

dengan tokoh masyarakat LSM untuk Lengkapi dokumen pertemuan lokmin
memberikan masukan perbaikan kinerja Tribulanan UMPAN susun dalam agenda ada
Dokumen UMPAN belum lengkap materi memberikan masukan saran saran perbaikan
terlampir notulen terpisah di buku bantu kinerja dari tokoh masyarakat LSM sasaran
Ada keterlibatan toma LSM dalam pertemuan

lokmin tribulanan memberikan dalam rencana
perbaikan kinerja Dokumen UMPAN belum
lengkap materi terlampir notulen belum
menggambarkan keterlibatan toma dalam
rencana perbaikan kinerja notulen terpisah di Libatkan toma LSM sasaran dalam
buku bantu Rekomendasi lalu belum perencanaan perbaikan kinerja Narasikan
keseluruhan ditindaklanjuti lengkap hasil perencanaan perbaikan kinerja
Ada keterlibatan dalam pelaksanaan kegiatan

perbaikan kinerja Ibu Bupati dan Pak Kepla Desa Libatkan tokoh masyarakat LSM sasaran dalam
dalam kegiatan Inovasi Belum ada ditunjukan pelaksanaan perbaikan kinerja Lapirkan
daftar hadir keterlibatan Rekomendasi lalu dokumentasi dan daftar hadir pelaksanaan
belum keseluruhan ditindaklanjuti kegiatan perbaikan kinerja
Tersedia SK dan SOP pendokumentasian

kegiatan perbaikan kinerja
Kegiatan perbaikan kinerja ada

didokumentasikan belum lengkap sesuai Lakukan perbaikan kinerja dokumentasikan
prosedur yang ditetapkan lengkap sesuai prosedur yang ditetapkan
Sosialisasikan kegiatan perbaikan kinerja semua

PWS analisis prioritas masalah USG fishbone
Ada disosialisasikan kegiatan perbaikan kinerja PDCA target belum tercapai kepada lintas
kepada lintas program dan lintas sektor dalam program dalam lokmin bulanan dan lintas
pertemuan lokmin tribulanan Belum lengkap sektor dalam pertemuan lokmin tribulanan
data perbaikan kinerja terlampir dalam Lengkapi data perbaikan kinerja terlampir
dokumen dalam dokumen lengkap
Puskesmas telah melakukan pertemuan Lakukan analisis prioritas kinerja UKM yang akan
rencana kaji banding Belum ada dipaparkan kaji banding dan buat kesepakatan dari hasil
kinerja yang akan dikaji banding dalam paparan prioritas masalah kinerja UKM Lengkapi
pertemuan UMPAN
Telah disusun quisioner kaji bandng adalah

program Iva Tes
Belum ada disusun laporan pelaksanaan

kegiatan kaji banding Buat laporan pelaksanaan kaji banding
Puskesmas belum mengadakan pertemuan

pembahasan setelah melakukan kaji banding Lakukan pertemuan pembahasan setelah kaji
Ada dilakukan identifikasi peluang perbaikan banding Buat peluang identifikasi perbaikan
kinerja Analisis masalah belum dikaji secara berdasarkan langkah langkah di Puskesmas kaji
tajam banding
Puskesmas ada melakukan perbaikan kinerja

setelah kaji banding Belum dilakukan analisis Lakukan perbaikan kinerja Iva tes
PDCA berkesinambungan kinerja Iva Tes secara berkesinambungan setelah kaji banding Buat
tajam analisis masalah PDCA secara tajam 5W 1H
Evaluasi setelah kaji banding belum dikaji Lakukan monitoring evaluasi Iva Tes
analisis masalah spesifik Iva Tes masih digabung berkesinambungan setelah kaji banding Apakah
semua kinerja cakupan tercapai atau tidak
Ada dilakukan evaluasi terhadap tindak lanjut Lakukan monitoring dan evaluasi secara
Belum tercapai target dari evaluasi tindak lanjut periodik terhadap tindak lanjut perbaikan
Target 4132 tercapai 406 kinerja Iva tas sampai tercapai target
RIMBO BUJANG II
KRITERIA 7.1.1. 1 Tersedia prosedur pendaftaran.
2 Tersedia bagan alur pendaftaran.

Petugas mengetahui dan mengikuti prosedur
3 tersebut.
Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur yang
4 ditetapkan.
Terdapat cara mengetahui bahwa pelanggan

5 puas terhadap proses pendaftaran.
Terdapat tindak lanjut jika pelanggan tidak

6 puas
Keselamatan pelanggan terjamin di tempat

7 pendaftaran.
Tersedia media informasi tentang pendaftaran

KRITERIA 7.1.2. 1 di tempat pendaftaran
Semua pihak yang membutuhkan informasi

pendaftaran memperoleh informasi sesuai
2 dengan yang dibutuhkan
Pelanggan dapat memperoleh informasi lain

tentang sarana pelayanan, antara lain tarif, jenis
pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat tidur
untuk Puskesmas perawatan/rawat inap dan
3 informasi lain yang dibutuhkan
Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang

dibutuhkan ketika meminta informasi kepada
4 petugas
Tersedia informasi tentang kerjasama dengan
5 fasilitas rujukan lain
Tersedia informasi tentang bentuk kerjasama
6 dengan fasilitas rujukan lain
Hak dan kewajiban pasien/keluarga

diinformasikan selama proses pendaftaran
dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh
KRITERIA 7.1.3. 1 pasien dan/keluarga
Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diperhatikan oleh petugas selama proses
2 pendaftaran
Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan

petugas memahami hak dan kewajiban masing-
3 masing
Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang

terlatih dengan memperhatikan hak-hak pasien/
4 keluarga pasien
Terdapat kriteria petugas yang bertugas di
5 ruang pendaftaran
Petugas tersebut bekerja dengan efisien, ramah,

6 dan responsif terhadap kebutuhan pelanggan
Terdapat mekanisme koordinasi petugas di

ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit terkait
agar pasien/ keluarga pasien memperoleh
7 pelayanan
Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak dan

kewajiban pasien/keluarga, dan petugas dalam
8 proses pemberian pelayanan di Puskesmas
Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan klinis

KRITERIA 7.1.4. 1 yang dipahami oleh petugas
Sejak awal pasien/keluarga memperoleh

informasi dan paham terhadap tahapan dan
2 prosedur pelayanan klinis
Tersedia daftar jenis pelayanan di Puskesmas

3 berserta jadwal pelayanan
Terdapat kerjasama dengan sarana kesehatan

lain untuk menjamin kelangsungan pelayanan
klinis (rujukan klinis, rujukan diagnostik, dan
4 rujuakn konsultatif)
Pimpinan dan staf Puskesmas mengidentifikasi
hambatan bahasa, budaya, kebiasaan, dan
penghalang yang paling sering terjadi pada
KRITERIA 7.1.5. 1 masyarakat yang dilayani
Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi atau

membatasi hambatan pada waktu pasien
2 membutuhkan pelayanan di Puskesmas.
3 Upaya tersebut telah dilaksanakan.
Terdapat prosedur pengkajian awal yang

paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang
serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi
berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan
keluarga pasien mencakup pelayanan medis,
KRITERIA 7.2.1. 1 penunjang medis dan keperawatan
Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang

2 kompeten untuk melakukan kajian
Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada
3 standar profesi dan standar asuhan
Prosedur pengkajian yang ada menjamin tidak

4 terjadi pengulangan yang tidak perlu
Dilakukan identifikasi informasi apa saja yang

dibutuhkan dalam pengkajian dan harus dicatat
KRITERIA 7.2.2. 1 dalam rekam medis
Informasi tersebut meliputi informasi yang

dibutuhkan untuk kajian medis, kajian
2 keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan
Dilakukan koordinasi dengan petugas kesehatan

yang lain untuk menjamin perolehan dan
pemanfaatan informasi tersebut secara tepat
3 waktu
Petugas Gawat Darurat Puskesmas

melaksanakan proses triase untuk
memprioritaskan pasien dengan kebutuhan
KRITERIA 7.2.3. 1 emergensi.
Petugas tersebut dilatih menggunakan kriteria
2 ini.
Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi
3 kebutuhan.
Pasien emergensi diperiksa dan dibuat stabil

terlebih dahulu sesuai kemampuan Puskesmas
sebelum dirujuk ke pelayanan yang mempunyai
4 kemampuan lebih tinggi
Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan yang

KRITERIA 7.3.1. 1 profesional dan kompeten
Tersedia tim kesehatan antar profesi yang

profesional untuk melakukan kajian jika
2 diperlukan penanganan secara tim
Terdapat kejelasan proses pendelegasian

wewenang secara tertulis (apabila petugas tidak
3 sesuai kewenangannya)
Petugas yang diberi kewenangan telah

mengikuti pelatihan yang memadai, apabila
tidak tersedia tenaga kesehatan profesional
4 yang memenuhi persyaratan
Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan

yang memadai untuk melakukan pengkajian
KRITERIA 7.3.2. 1 awal pasien secara paripurna
Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di
2 tempat pelayanan
Peralatan dan sarana pelayanan yang digunakan

3 menjamin keamanan pasien dan petugas
Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas

untuk menyusun rencana layanan medis dan
rencana layanan terpadu jika diperlukan
KRITERIA 7.4.1. 1 penanganan secara tim.
Setiap petugas yang terkait dalam pelayanan

klinis mengetahui kebijakan dan prosedur
tersebut serta menerapkan dalam penyusunan
rencana terapi dan/atau rencana layanan
2 terpadu
Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan

rencana terapi dan/atau rencana asuhan
3 dengan kebijakan dan prosedur
Dilakukan tindak lanjut jika terjadi

ketidaksesuaian antara rencana layanan dengan
4 kebijakan dan prosedur
Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan dan
5 hasil tindak lanjut.
Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan

melibatkan pasien dalam menyusun rencana
KRITERIA 7.4.2. 1 layanan
Rencana layanan disusun untuk setiap pasien

2 dengan kejelasan tujuan yang ingin dicapai
Penyusunan rencana layanan tersebut

mempertimbangkan kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai budaya
3 pasien
Bila memungkinkan dan tersedia,

pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk
4 memilih tenaga/ profesi kesehatan
Layanan dilakukan secara paripurna untuk

mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga
KRITERIA 7.4.3. 1 kesehatan dan pasien/keluarga pasien
Rencana layanan tersebut disusun dengan

2 tahapan waktu yang jelas
Rencana layanan tersebut dilaksanakan dengan

mempertimbangkan efisiensi pemanfaatan
3 sumber daya manusia
Risiko yang mungkin terjadi pada pasien

dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun
4 rencana layanan
Efek samping dan risiko pengobatan
5 diinformasikan
Rencana layanan tersebut didokumentasikan
6 dalam rekam medis
Rencana layanan yang disusun juga memuat

7 pendidikan/penyuluhan pasien.
Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi

mengenai tindakan medis/pengobatan tertentu
KRITERIA 7.4.4. 1 yang berisiko yang akan dilakukan
Tersedia formulir persetujuan tindakan

2 medis/pengobatan tertentu yang berisiko
Tersedia prosedur untuk memperoleh
3 persetujuan tersebut
Pelaksanaan informed consent
4 didokumentasikan.

5 pelaksanaan informed consent.
Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta
KRITERIA 7.5.1. 1 jejaring fasilitas rujukan
Proses rujukan dilakukan berdasarkan

kebutuhan pasien untuk menjamin
2 kelangsungan layanan
Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/
3 keluarga pasien untuk dirujuk
Dilakukan komunikasi dengan fasilitas

kesehatan yang menjadi tujuan rujukan untuk
memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk
4 menerima rujukan.
Informasi tentang rujukan disampaikan dengan

cara yang mudah dipahami oleh pasien/keluarga
KRITERIA 7.5.2. 1 pasien
Informasi tersebut mencakup alasan rujukan,

sarana tujuan rujukan, dan kapan rujukan harus
2 dilakukan
Dilakukan kerjasama dengan fasilitas kesehatan

3 lain untuk menjamin kelangsungan asuhan
Informasi klinis pasien atau resume klinis pasien

dikirim ke fasilitas kesehatan penerima rujukan
KRITERIA 7.5.3. 1 bersama pasien.
2 Resume klinis memuat kondisi pasien.
Resume klinis memuat prosedur dan tindakan-

3 tindakan lain yang telah dilakukan
Resume klinis memuat kebutuhan pasien akan

4 pelayanan lebih lanjut
Selama proses rujukan secara langsung semua

pasien selalu dimonitor oleh staf yang
KRITERIA 7.5.4. 1 kompeten.
Kompetensi staf yang melakukan monitor sesuai
2 dengan kondisi pasien.
Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan
KRITERIA 7.6.1. 1 klinis
Penyusunan dan penerapan rencana layanan

mengacu pada pedoman dan prosedur yang
2 berlaku
Layanan dilaksanakan sesuai dengan pedoman
3 dan prosedur yang berlaku
Layanan diberikan sesuai dengan rencana

4 layanan
Layanan yang diberikan kepada pasien
5 didokumentasikan
Perubahan rencana layanan dilakukan
6 berdasarkan perkembangan pasien.
7 Perubahan tersebut dicatat dalam rekam medis
Jika diperlukan tindakan medis, pasien/keluarga

pasien memperoleh informasi sebelum
memberikan persetujuan mengenai tindakan
yang akan dilakukan yang dituangkan dalam
8 informed consent.
Kasus-kasus gawat darurat dan/atau berisiko

KRITERIA 7.6.2. 1 tinggi yang biasa terjadi diidentifikasi
Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan

2 pasien gawat darurat (emergensi)
3 pasien berisiko tinggi
Terdapat kerjasama dengan sarana kesehatan

yang lain, apabila tidak tersedia pelayanan
4 gawat darurat 24 jam
Tersedia prosedur pencegahan (kewaspadaan

universal) terhadap terjadinya infeksi yang
mungkin diperoleh akibat pelayanan yang
diberikan baik bagi petugas maupun pasien
5 dalam penanganan pasien berisiko tinggi.
Penanganan, penggunaan dan pemberian

obat/cairan intravena diarahkan oleh kebijakan
KRITERIA 7.6.3. 1 dan prosedur yang baku
Obat/cairan intravena diberikan sesuai
2 kebijakan dan prosedur
Ditetapkan indikator untuk memantau dan

KRITERIA 7.6.4. 1 menilai pelaksanaan layanan klinis.
Pemantauan dan penilaian terhadap layanan

klinis dilakukan secara kuantitatif maupun
2 kualitatif
Tersedia data yang dibutuhkan untuk

mengetahui pencapaian tujuan dan hasil
3 pelaksanaan layanan klinis
Dilakukan analisis terhadap indikator yang

4 dikumpulkan
Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil analisis

5 tersebut untuk perbaikan layanan klinis
Tersedia kebijakan dan prosedur untuk

mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga
pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak pasien
KRITERIA 7.6.5. 1 selama pelaksanaan asuhan
Tersedia prosedur untuk menangani dan
2 menindaklanjuti keluhan tersebut
3 Keluhan pasien/keluarga pasien ditindaklanjuti
Dilakukan dokumentasi tentang keluhan dan

4 tindak lanjut keluhan pasien/keluarga pasien.

menghindari pengulangan yang tidak perlu
KRITERIA 7.6.6. 1 dalam pelaksanaan layanan

2 menjamin kesinambungan pelayanan
Layanan klinis dan pelayanan penunjang yang

dibutuhkan dipadukan dengan baik, sehingga
3 tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu.
Petugas pemberi pelayanan memberitahukan
pasien dan keluarganya tentang hak mereka
untuk menolak atau tidak melanjutkan
KRITERIA 7.6.7. 1 pengobatan.

pasien dan keluarganya tentang konsekuensi
2 dari keputusan mereka.

pasien dan keluarganya tentang tanggung jawab
3 mereka berkaitan dengan keputusan tersebut.

pasien dan keluarganya tentang tersedianya
4 alternatif pelayanan dan pengobatan.
Tersedia pelayanan anestesi lokal dan sedasi

KRITERIA 7.7.1. 1 sesuai kebutuhan di Puskesmas
Pelayanan anestesi lokal dan sedasi dilakukan

2 oleh tenaga kesehatan yang kompeten
Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi dipandu

3 dengan kebijakan dan prosedur yang jelas
Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi

petugas melakukan monitoring status fisiologi
4 pasien
Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi lokal

5 dan sedasi ditulis dalam rekam medis pasien
Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan

pembedahan minor melakukan kajian sebelum
KRITERIA 7.7.2. 1 melaksanakan pembedahan

pembedahan minor merencanakan asuhan
2 pembedahan berdasarkan hasil kajian.
pembedahan minor menjelaskan risiko,
manfaat, komplikasi potensial, dan alternatif
3 kepada pasien/keluarga pasien
Sebelum melakukan tindakan harus

mendapatkan persetujuan dari pasien/keluarga
4 pasien
Pembedahan dilakukan berdasarkan prosedur
5 yang ditetapkan
Laporan/catatan operasi dituliskan dalam rekam
6 medis
Status fisiologi pasien dimonitor terus menerus

selama dan segera setelah pembedahan dan
7 dituliskan dalam rekam medis
Penyusunan dan pelaksanaan layanan

mencakup aspek penyuluhan kesehatan
KRITERIA 7.8.1. 1 pasien/keluarga pasien
Pedoman/materi penyuluhan kesehatan

mencakup informasi mengenai penyakit,
penggunaan obat, peralatan medik, aspek etika
2 di Puskesmas dan PHBS.
Tersedia metode dan media

penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien
dan keluarga dengan memperhatikan kondisi
sasaran/penerima informasi (misal bagi yang
3 tidak bisa membaca
Dilakukan penilaian terhadap efektivitas

penyampaian informasi kepada pasien/keluarga
pasien agar mereka dapat berperan aktif dalam
proses layanan dan memahami konsekuensi
4 layanan yang diberikan
Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk pasien

KRITERIA 7.9.1. 1 tersedia secara reguler
Sebelum makanan diberikan pada pasien,

makanan telah dipesan dan dicatat untuk semua
2 pasien rawat inap.
Pemesanan makanan didasarkan atas status gizi
3 dan kebutuhan pasien
Bila disediakan variasi pilihan makanan, maka
makanan yang diberikan konsisten dengan
4 kondisi dan kebutuhan pasien
Diberikan edukasi pada keluarga tentang

pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut
5 menyediakan makanan bagi pasien.
Makanan disiapkan dengan cara yang baku

KRITERIA 7.9.2 1 mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan
Makanan disimpan dengan cara yang baku

2 mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan
Distribusi makanan secara tepat waktu, dan

memenuhi permintaan dan/atau kebutuhan
3 khusus
Pasien yang pada kajian awal berada pada risiko

KRITERIA 7.9.3. 1 nutrisi, mendapat terapi gizi.
Suatu proses kerjasama dipakai untuk

merencanakan, memberikan dan memonitor
2 pemberian asuhan gizi
3 Respons pasien terhadap asuhan gizi dimonitor
Respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat

4 dalam rekam medis
Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak
KRITERIA 7.10.1. 1 lanjut pasien
Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan

2 proses pemulangan dan/tindak lanjut tersebut
Tersedia kriteria yang digunakan untuk

menetapkan saat pemulangan dan/tindak lanjut
3 pasien
Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik

pada pasien yang dirujuk kembali sesuai dengan
prosedur yang berlaku, dan rekomendasi dari
4 sarana kesehatan rujukan yang merujuk balik.
Tersedia prosedur dan alternatif penanganan
bagi pasien yang memerlukan tindak lanjut
5 rujukan akan tetapi tidak mungkin dilakukan
Informasi yang dibutuhkan mengenai tindak

lanjut layanan diberikan oleh petugas kepada
pasien/keluarga pasien pada saat pemulangan
atau jika dilakukan rujukan ke sarana kesehatan
KRITERIA 7.10.2. 1 yang lain
Petugas mengetahui bahwa informasi yang

disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga
2 pasien
Dilakukan evaluasi periodik terhadap prosedur

3 pelaksanaan penyampaian informasi tersebut
Dilakukan identifikasi kebutuhan dan pilihan

pasien (misalnya kebutuhan transportasi,
petugas kompeten yang mendampingi, sarana
medis dan keluarga yang menemani) selama
KRITERIA 7.10.3. 1 proses rujukan.
Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang

dapat menyediakan pelayanan rujukan tersebut,
pasien/keluarga pasien diberi informasi yang
memadai dan diberi kesempatan untuk memilih
2 sarana pelayanan yang diinginkan
Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan SOP
3 rujukan
Dilakukan persetujuan rujukan dari
4 pasien/keluarga pasien
tersedia SOP pendaftaran sebagai pedoman
pelaksanaan perndaftaran
sudah tersedia bagan alur pendaftaran untuk

memudahkan pelanggan melakukan
pendaftaran
petugas sudah memahami SOP pendaftaran dan
sudah mengikuti alurnya
pelanggan pasien sudah mengetahui dan
mengikuti alur pendaftaran
sudah terdapat SOP untuk menilai kepuasan

pelanggan dan format survei
sudah dilakukan survei terhadap kepuasan

pelanggan namun datanya belum dianalisis dan agar dilakukan analisis hasil survei kepuasan
ditindak lanjuti pelanggan dan hasilnya ditindak lanjuti
sudah terdapat SOP untuk identifikasi pasien

untuk menjamin tidak terjadinya kesalahan
identifikasi
sudah tersedia media informasi tentang

pendaftaran ditempat pendaftaran berupa
banner dan brosur pendaftaran
pasien keluarga yang mebutuhkan informasi

tentang pendaftaran sudah mendapatkan
informasi sesuai kebutuhan
sudah tersedia informasi lain ditempat

pendaftaran berupa jenis pelayanan pola tarif
dan tempat rujukan
pelanggan sudah mendapat tanggapan sesuai

yang dibutuhkan dari petugas pendaftaran
sudah ada informasi tentang kerja sama dengan
fasilitas rujukan
sudah ada kerja sama berupa MOU dengan
fasilitas rujukan
hak dan kewajiban pasien sudah diinformasikan

kepada pasien keluarga selama pendaftaran
petugas sudah memperhatikan hak dan
kewajiban pasien selama proses pendaftaran
sudah ada upaya untuk menginformasikan hak

dan kewajiban pasien selama pendaftaran yakni
dengan menyediakan brosur tentang hak dan
kewajiban pasien dan petugas meminta pasien
membacanya
petugas pendaftaran mempunyai kompetensi

yang tidak sesuai dengan kewenangannya
sudah diberikan SK pelimpahan kewenangan
dan petugasnya sudah dilatih
sudah ada kriteria untuk petugas di
pendaftaran
petugas pendaftaran sudah bertugas secara

efisien ramah dan responsif tehadap kebutuhan
pelanggan
sudah ada SOP koordinasi dan komunikasi

antara pendaftaran dengan unit lain yang terkait
sudah ada upaya Puskesmas untuk memenuhi

hak dan kewajiban pasien yakni dengan
berupaya memperhatikan hak dan kewajiban
pasien selama proses pendaftaran
tersedia SOP alur pelayanan yang dipahami oleh

petugas beserta bagan alur pendaftaran
informasi tentang alur pelayanan sudah

diinformasikan pada pasien keluar darai awal
sudah tersedia papan pengumuman dan brosur

tentang jenis pelayanan di Puskesmas dan
jadwal pelayanan
sudah ada perjanjian kerja sama dengan sarana

kesehatan lain untuk rujukan klinis rujukan
diagnostik rujukan konsultatif
sudah diidentifikasi hambatan bahasa budaya
kebiasaan yang sering menjadi penghalan
pelayanan
sudah ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi

hambatan tersebut
upaya untuk mengatasi hambatan tersebut
sudah dilaksanakan
terdapat SOP pengkajian awal klinis yang

meliputi anamnesis alloanamnesis
pemeriksaan fisik pemeriksaan penunjang serta
kajian sosial untuk mengidentifikasi kebutuhan
pasien dalam pelayanan medis penunjang dan
keperawatan
kajian awal sudah dilakukan oleh petugas yang

kompeten yakni dokter perawat dan bidan
sudah terdapat SOP pelayanan medis dan SOP
asuhan keperawatan
prosedur pengkajian SOP yang ada sudah

menjamin tidak terjadi pengulangan yang tidak
perlu
dalam SOP kajian awal sudah disebutkan

informasi apa saja yang harus dicatat direkam
medis
informasi tersebut adalah yang dibutuhkan

untuk kajian medis kajian keperawatan dan
kajian lain yang dibutuhkan
sudah dilakukan koordinasi dan komunikasi

tentang informasi kajian kepada petugas unit
terkait
sudah dibuat SOP Triase sebagai pedoman

prioritas penanganan pasien sesuai dengan
kegawat daruratannya
sudah ada kerangka acuan pelatihan untuk
kegawat daruratan
pasien sudah diprioritaskan sesuai dengan
kegawat daruratan urgensinya
sudah dibuat SOP rujukan pasien emergensi

yang memuat stabilisasi pasien dan kesiapan
tempat rujukan
kajian sudah dilakukan oleh tenaga kesehatan

yang mempunyai kompetensi sesuai
sudah ada tim kesehatan inter profesi bila

dibutuhkan sesuai dengan kebutuhan pasien
bagi petugas yang kompetensinya tidak sesuai

sudah dibuatkan SK Kepala Puskesmas tentang
pendelegasian wewenang
petugas yang kewennangannya tidak sesuai

dengan kompetensinya sudah dilatih
sudah ada daftar peralatan klinis yang terdapat

di Puskesmas sesuai dengan peraturan menteri
kesehatan PMK no 75 2014
sudah ada jadwal pemeliharaan peralatan
sudah ada SOP sterilisasi
sudah ada jadwal pemeliharaan gedung
sudah terdapat SOP penyusunan rencana

layanan medis dan SOP penyusunan rencana
layanan terpadu jika diperlukan penanganan
secara terpadu
semua petugas layanan klinis sudah

mengetahui kebijakan dan prosedur SOP
tersebut dan menerapkan dalam penyusunan
rencana terapi
belum dilakukan evaluasi kesesuaian rencana belum dilakukan evaluasi kesesuaian rencana
layanan dengan layanan yang diberikan layanan dengan layanan yang diberikan
belum dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan belum dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
tindak lanjut tindak lanjut
belum dilakukan evalusasi terhadap belum dilakukan evalusasi terhadap
pelaksanaan tindak lanjut pelaksanaan tindak lanjut
agar dibuat rencana layanan dan melibatkan

belum ada rencana layanan yang dibuat petugas pasien dalam penyusunannnya
belum disusun rencana layanan untuk setiap agar disusun rencana layanan bagi setiap pasien
pasien dengan tujuan yang jelas
belum dibuat rencana layanan yang agar dibuat rencana layanan yang
mempertimbnagkan kebutuhan spiritual mempertimbnagkan kebutuhan spiritual
bioiologis psikologis sosial spiritual dan tata bioiologis psikologis sosial spiritual dan tata
nilai budaya nilai budaya
sudah ada SK kepala Puskesmas tentang hak

untuk memilih tenaga kesehatan
terdapat kajian SOAP oleh tim medis terhadap agar SOAP dibuat oleh semua tim layanan klinis
kondisi pasien belum ada kajian dari tim setiap pasien yakni medis keperawatan gizi
lainnya keperawatan gizi dll lingkungan sesuai kebutuhan pasien
kajian SOAP agar disusun untuk setiap pasien

oleh semua tim layanan klinis sesuai dengan
kajian SOAP oleh medis belum disusun dengan kebutuhan pasien dengan tahapan waktu yang
tahapan waktu yang jelas jelas
agar layanan yang diberikan pada pasien sesuai

pelaksanaan layanan belum berdasarkan dengan rencana layanan dengan
rencana layanan dan belum mempertimanagkan mempertimbang efisiensi pemanfaatan sumber
efisiensi pemanfaatan sumber daya manusia daya manusia
belum mempertimbangkan risiko yang mungkin agar risiko yang mungkin terjadi pada pasien
terjadi pada pasien dalam menyusun rencana dipertimbangkan lebih awal dalam menyusun
layanan rencana layanan
sudah diinformasikan efek samping dan risiko
pengobatan pada pasien
belum ada pencatatan rencana layanan dalam agar rencana layanan yang akan diberikan pada
rekam madis pasien dicatat direkam medis
belum ada rencana layanan yang disusun yang dalam menyusun rencana layanan untuk pasien
juga memuat rencana pendidikan penyuluhan agar memuat rencana pendidikan penyuluhan
pasien keluarga sudah memperoleh informasi

mengenai tindakan medis pengobatan tertentu
yang berisiko yang akan dilakukan
sudah tersedia formulir persetujuan tindakan

medis pengobatan tertentu yang berisiko
sudah tersedia SOP informed consent untuk
memperoleh persetujuan tindakan pengobatan
yang berisiko dari pasien keluarga
sudah ada dokumentasi pelaksanaan informed
consent pada rekam medis
agar dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan

belum dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan informed consent hasil evaluasi agar ditindak
informed consent lanjuti
terdapat SOP rujukan yang jelas
rujukan sudah berdasarkan kebutuhan pasien

untuk menjamin kelangsungan layanan sudah
surat disertai resume klinis
sudah terdapat SOP persiapan pasien rujukan
sudah ada catatan tentang komunikasi

dengan fasilitas kesehatan rujukan sebelum
rujukan dilakukan
sudah disampaikan informasi tentang rujukan

yang dipahami pasien keluarga
informasi yang disampaikan adalah tentang

alasan rujukan sarana tujuan rujukan dan kapan
rujukan harus dilakukan
sudah terdapat perjanjian kerja sama dengan

fasilitas kesehatan rujukan
sudah dibuat resume klinis pasien yang dirujuk

sudah dibuat resume klinis yang memuat
kondisi pasien
sudah dibuat resume klinis yang memuat

prosedur dan tindakan tindakan lain yang
dilakukan
agar dibuat resume klinis yang memuat

kebutuhan pasien akan pelayanan lebih lanjut
sudah ada catatan monitoring kondisi pasien

selama proses rujukan berlangsung
kompetensi petugas yang melakukan
monitoring selama proses sudah sesuai
terdapat pedoman layanan klinis dan SOP
layanan klinis
agar dibuat rencana layanan klinis yang

mengacu pada pedoman dan prosedur yang
belum disusun rencana layanan klinis berlaku
layanan yang dilakukan sudah berdasarkan
pedoman yang berlaku
agar dibuat rencana layanan sesuai dengan SOP

dan dilakukan layanan yang sesuai dengan
belum ada rencana layanan yang dibuat rencana layanan
layanan yang diberikan pada pasien sudah
didokumentasikan
agar dilakukan perubahan jenis layanan
tidak ada catatan perubahan jenis layanan berdasarkan perkembangan pasien
tidak ada catatan perubahan layanan di rekam perubahan jenis layanan agar didokumentasikan
medis di rekam medis
sudah dibuat informed consent untuk

persetujuan tindakan yang akan dilakukan
sudah terdapat daftar kasus kasus gawat

darurat yang biasa ditangani oleh Puskesmas
sudah ada SOP penanganan pasien dengan

gawat darurat
sudah ada SOP penanganan pasien dengan
resiko tinggi
sudah ada kerja sama dengan sarana kesehatan

lain apabila pasien tidak bisa ditangani oleh
Puskesmas pada layanan gawat darurat 24 jam
sudah terdapat SOP kewaspadaan universal

guna pencegahan terjadinya infeksi yang
mungkin diperoleh akibat pelayanan yang
diberikan baik bagi petugas maupun pasien
terdapat SK kepala Puskesmas dan SOP

penggunaan dan pemberian obat dan atau
cairan intra vena
ada catatan di rekam medis tentang pemebrian
obat cairan intravena
sudah ditetapkan daftar indikator layanan klinis

yang digunakan untuk pemantauan dan evaluasi
layanan klinis namun belum sensitif dan belum agar indikator layanan klinis dibuat lebih sensitif
lengkap dan dilengkapi untuk semua area layanan
sudah dilakukan pengumpulan data secara

kuantitatif belum dilakukan Pemantauan dan agar dilakukan penilaian indikator secara
penilaian secara kualitatif kuntitatif dan kualitatif
sudah ada data hasil monitoring terhadap agar data hasil monitoring layanan klinis
indikator layanan klinis namun belum lengkap dilengkapi dan didokumentasikan
sudah dilakukan analisis terhadap indikator agar data hasil monitoring indikator layanan
yang dikumpulkan namun analisisnya belum klinis di analisis dengan tajam Sehingga
tajam ditemukan maslaha dan penyebab masalahnya
agar dilakukan tindak lanjut hasil analisis data

sudah dilakukan tindak lanjut terhadap hasil hasil monitoring indikator layanan klinis tindak
anlisis data namun belum lengkap untuk lanjutnya agar berdasarkan kajian yang dalam
menyelesaikan masalah terhadap masalah
sudah terdapat SK dan SOP penanganan

keluhan pasien
sudah ada SOP tindak lanjut penanganan
keluhan pasien
sudah dilakukan tindak lanjut terhadap hasil
analisis identifikasi keluhan pasien
sudah ada dokumentasi hasil analisis dan

tindak lanjut keluhan pasien
terdapat SK kepala puskesmas dan SOP tentang

kewajiban menulis lengkap di rekam medis
semua pemeriksaan penunjang diagnostik
senua tindakan dan pengobatan yang diberikan
dan kewajiban perawat mengungatkan dokter
bila terjadi pengulangan yang tidak perlu
sudah terdapat SK kepala Puskesmas dan SOP

layanan klinis yang menjamin kesinabungan
layanan
layanan klinis dan pelayanan penunjang sudah

dipadukan denagn baik sehingga tidak terjadi
pengulangan yang tidak perlu
sudah ada ada SK kepala Puskesmas tentang
hak dan kewajiban pasien yang didalamnya
memuat hak untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan dan sudah ada SOP
tentang hak pasien untuk menolak tidak
melanjutkan pengobatan
sudah diberikan informasi tentang

konsekwensi bila menolak tidak melanjutkan
pengobatan
sudah diberikan informasi tentang tanggung

jawab bila menolak tidak melanjutkan
pengobatan
sudah diberikan informasi tentang tersedianya

alternatif pengobatan bila menolak tidak
melanjutkan pengobatan
sudah ada SK tentang jenis jenis sedasi anestesi

lokal yang dapat dilakukan di Puskesmas
sudah terdapat SK tentang tenaga kesehatan

yang mempunyai kewenangan melakukan
sedasi anestesi lokal
sudah terdapat SOP pemberian anestesi lokal

dan sedasi di Puskesmas
sudah dilakukan monitoring status fisiologis

pasien selama pemberian anestesi lokal sedasi
sudah ada catatan direkam medis tentang

pemberian anestesi lokal dan sedasi dan teknik
pemberian anestesi lokal
sudah dilakukan kajian sebelum melakukan

tindakan pembedahan
sudah dilakukan kajian SOAP oleh dokter dokter

gigi sebelum pembedahan minor dan belum
dilakukan rencana asuhan pembedahan
berdasarkan kajian
sudah dijelaskan pada pasien tentang risiko
manfaat komplikasi potensial kepada pasien
sebelum pembedahan
sudah ada persetujuan pasien keluarga berupa

informed consent sebelum dilakuakn
pembedahan
belum ada SOP pembedahan dan prosesnya agar proses pembedahan dicatatat dalam rekam
belum dicatat di rekam medis medis
tidak ada catatan laporan operasi dalam rekam
medis agar dibuat laporan operasi dalam rekam medis
sudah ada monitoring status fisiologis pasien

selama pembedahan dan sesudah pembedahan
sudah ada catatan penyuluhan pada pasien

direkam medis
sudah terdapat materi pendidikan penyuluhan

pada pasien mencakup materi tentang
penyakit penggunaan obat dan PHBS
sudah terdapat panduan penyuluhan serta

media penyuluhan
belum dilakukan evaluasi terhadap efektifitas agar dilakuakn evaluasi terhadap efektifitas
penyuluhan penyuluhan
sudah terdapat SOP pemesanan penyiapan

distribusi dan pemberian makanan pada pasien
terdapat bukti pemesanan dan sudah ada

catatan untuk semua pasien rawat inap
sudah ada SOAP gizi untuk menentukan status
gizi dan kebutuhan pasien
Tidak ada variasi untuk menu untuk pilihan
pasien
belum ada catatan tentang edukasi pada pasien agar edukasi pada pasien dicatat pada rekam
tentang pembatasan diet medis
sudah terdapat SOP penyiapan dan distribusi

makanan bagi pasien
sudah dilakukan penyimpanan sesuai standar

dan sudah mengurangi risiko kontaminasi
sudah dilakukan distribusi makanan pada pasien

dengan tepat waktu
sudah dilakukan kajian awal pada pasien dengan

risiko nutrisi sebagai dasar pelaksaan pemberian
makanan
tidak ada catatan pada rekam medis tentang agar dilakukan kerja sama antar profesi yang
kerja sama antar profesi yang menangani menangani perencanaan pemberian makanan
perencanaan pemberian makanan dan dan monitoring pemberian asuhan gizi dan
monitoring pemberian asuhan gizi dicatatan direkam medis
tidak ada catatan dalam rekam medis tentang agar pelaksanaan asuhan gizi dicatat ditrekam
monitoring pelaksanaan asuhan gizi medis
tidak ada catatan dalam rekam medis tentang agar dilakukan monitoriong pelaksanaan asuhan
monitoring pelaksanaan asuhan gizi gizi dan dicatat direkam medis
sudah ada SOP pemulangan pasien dan tindak
lanjut
sudah ada SK penanggung jawab pemulangan

pasien
sudah ada kriteria pemulangan pasien
sudah ada SOP tindak lanjut terhadap umpan

balik dari sarana kesehatan rujukan yang
merujuk balik
sudah ada SOP alternatif penanganan pasien
yang memerlukan rujukan tetapi tidak mungkin
dirujuk
tidak ada catatan pemberian informasi tentang agar dilakukan pemberian informasi tentang
tindak lanjut layanan ketika pemulangan atau tindak lanjut layanan ketika pemulangan atau
ketika pasien dirujuk ketika pasien dirujuk
belum dilakukan evaluasi tentang pemahaman agar dilakukan evaluasi terhadap pemahaman
pasien tentang informasi yang diberikan pasien tentang informasi yang diberikan
belum dilakukan evaluasi tehadap prosedur agar dilakukan evaluasi terhadap prosedur
pelaksanaan penyampaian informasi pelaksanaan penyampaian informasi
sudah terdapat SOP transportasi rujukan untuk

identifikasi kebutuhan dan pilihan pasien selama
proses rujukan misalnya kebutuhan akan
transportasi petugas yang mendampingi dan
keluarga yang menemani
sudah diberikan informasi tentang pilihan

rujukan informed choce
rujukan sudah dilakukan sesuai dengan SOP
rujukan
sudah terdapat persetujuan rujukan dari
keluarga pasien informed consent rujukan
RIMBO BUJANG II
Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan

laboratorium yang dapat dilakukan di
KRITERIA 8.1.1. 1 Puskesmas
Tersedia jenis dan jumlah petugas kesehatan

yang kompeten sesuai kebutuhan dan jam buka
2 pelayanan
Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh

3 analis/petugas yang terlatih dan berpengalaman
Interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium

dilakukan oleh petugas yang terlatih dan
4 berpengalaman

permintaan pemeriksaan, penerimaan
spesimen, pengambilan dan penyimpan
KRITERIA 8.1.2. 1 spesimen
2 Tersedia prosedur pemeriksaan laboratorium
Dilakukan pemantauan secara berkala terhadap

3 pelaksanaan prosedur tersebut
Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu

4 penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium
Tersedia kebijakan dan prosedur pemeriksaan di

luar jam kerja (pada Puskesmas rawat inap atau
pada Puskesmas yang menyediakan pelayanan
5 di luar jam kerja)
Ada kebijakan dan prosedur untuk pemeriksaan

yang berisiko tinggi (misalnya spesimen sputum,
6 darah dan lainnya)
Tersedia prosedur kesehatan dan keselamatan

kerja, dan alat pelindung diri bagi petugas
7 laboratorium
Dilakukan pemantauan terhadap penggunaan

alat pelindung diri dan pelaksanaan prosedur
8 kesehatan dan keselamatan kerja
Tersedia prosedur pengelolaan bahan
berbahaya dan beracun, dan limbah medis hasil
9 pemeriksaan laboratorium
Tersedia prosedur pengelolaan reagen di
10 laboratorium
1Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut

terhadap pengelolaan limbah medis apakah
11 sesuai dengan prosedur
Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu yang

KRITERIA 8.1.3. 1 diharapkan untuk laporan hasil pemeriksaan.
Ketepatan waktu melaporkan hasil pemeriksaan

2 yang urgen/gawat darurat diukur.
Hasil laboratorium dilaporkan dalam kerangka

3 waktu guna memenuhi kebutuhan pasien
Metode kolaboratif digunakan untuk

mengembangkan prosedur untuk pelaporan
KRITERIA 8.1.4. 1 hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik
Prosedur tersebut menetapkan nilai ambang
2 kritis untuk setiap tes
Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa dan

kepada siapa hasil yang kritis dari pemeriksaan
3 diagnostik harus dilaporkan
Prosedur tersebut menetapkan apa yang dicatat
4 di dalam rekam medis pasien
Proses dimonitor untuk memenuhi ketentuan

5 dan dimodifikasi berdasarkan hasil monitoring
Ditetapkan reagensia esensial dan bahan lain

KRITERIA 8.1.5. 1 yang harus tersedia
Reagensia esensial dan bahan lain tersedia, dan

ada proses untuk menyatakan jika reagen tidak
2 tersedia
Semua reagensia disimpan dan didistribusi

sesuai pedoman dari produsen atau instruksi
penyimpanan dan distribusi yang ada pada
3 kemasan
Tersedia pedoman tertulis yang dilaksanakan
untuk mengevaluasi semua reagensia agar
4 memberikan hasil yang akurat dan presisi
Semua reagensia dan larutan diberi label secara
5 lengkap dan akurat
Kepala Puskesmas menetapkan nilai/rentang

nilai rujukan untuk setiap pemeriksaan yang
KRITERIA 8.1.6. 1 dilaksanakan
Rentang nilai rujukan ini harus disertakan dalam

catatan klinis pada waktu hasil pemeriksaan
2 dilaporkan
Pemeriksaan yang dilakukan oleh laboratorium

3 luar harus mencantumkan rentang nilai
Rentang nilai dievaluasi dan direvisi berkala

4 seperlunya
Tersedia kebijakan dan prosedur pengendalian

KRITERIA 8.1.7. 1 mutu pelayanan laboratorium
Dilakukan kalibrasi atau validasi instrumen/alat

ukur tepat waktu dan oleh pihak yang kompeten
2 sesuai prosedur
Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya
3 kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku
Apabila ditemukan penyimpangan dilakukan
4 tindakan perbaikan
Dilakukan pemantapan mutu eksternal terhadap

pelayanan laboratorium oleh pihak yang
5 kompeten
Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan

pasien bila pemeriksaan laboratorium tidak
dilakukan di Puskesmas, dan Puskesmas
memastikan bahwa pelayanan tersebut
6 diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien
Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya
7 pemantapan mutu internal dan eksternal
Terdapat program keselamatan/keamanan

laboratorium yang mengatur risiko keselamatan
yang potensial di laboratorium dan di area lain
KRITERIA 8.1.8. 1 yang mendapat pelayanan laboratorium.
Program ini adalah bagian dari program
2 keselamatan di Puskesmas
Petugas laboratorium melaporkan kegiatan

pelaksanaan program keselamatan kepada
pengelola program keselamatan di Puskesmas
sekurang-kurangnya setahun sekali dan bila
3 terjadi insiden keselamatan
Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis

tentang penanganan dan pembuangan bahan
4 berbahaya
Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak lanjut

5 risiko keselamatan di laboratorium
Staf laboratorium diberikan orientasi untuk

prosedur dan praktik keselamatan/keamanan
6 kerja
Staf laboratorium mendapat

pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru dan
penggunaan bahan berbahaya yang baru,
7 maupun peralatan yang baru.
Terdapat metode yang digunakan untuk menilai

dan mengendalikan penyediaan dan
KRITERIA 8.2.1. 1 penggunaan obat
Terdapat kejelasan prosedur penyediaan dan

2 penggunaan obat
3 Ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab
Ada kebijakan dan prosedur yang menjamin

4 ketersediaan obat-obat yang seharusnya ada
Tersedia pelayanan obat-obatan selama tujuh

hari dalam seminggu dan 24 jam pada
Puskesmas yang memberikan pelayanan gawat
5 darurat
6 Tersedia daftar formularium obat Puskesmas
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut

ketersediaan obat dibandingkan dengan
7 formularium
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut kesesuaian

8 peresepan dengan formularium.
Terdapat ketentuan petugas yang berhak
KRITERIA 8.2.2. 1 memberikan resep
Terdapat ketentuan petugas yang menyediakan

2 obat dengan persyaratan yang jelas
Apabila persyaratan petugas yang diberi

kewenangan dalam penyediaan obat tidak
dapat dipenuhi, petugas tersebut mendapat
3 pelatihan khusus
Tersedia kebijakan dan proses peresepan,
4 pemesanan, dan pengelolaan obat
Terdapat prosedur untuk menjaga tidak

terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa
5 kepada pasien
Dilakukan pengawasan terhadap penggunaan

dan pengelolaan obat oleh Dinas Kesehatan
6 Kabupaten/Kota secara teratur
Terdapat ketentuan siapa yang berhak

menuliskan resep untuk obat-obat tertentu
7 (misal psikotropika dan narkotika)
Ada kebijakan dan prosedur penggunaan obat-

obatan pasien rawat inap, yang dibawa sendiri
8 oleh pasien/ keluarga pasien
Penggunaan obat-obatan psikotropika/narkotika

dan obat-obatan lain yang berbahaya diawasi
9 dan dikendalikan secara ketat
KRITERIA 8.2.3. 1 Terdapat persyaratan penyimpanan obat
Penyimpanan dilakukan sesuai dengan
2 persyaratan
Pemberian obat kepada pasien disertai dengan

label obat yang jelas (mencakup nama, dosis,
cara pemakaian obat dan frekuensi
3 penggunaannya)
Pemberian obat disertai dengan informasi

penggunaan obat yang memadai dengan bahasa
yang dapat dimengerti oleh pasien/keluarga
4 pasien
Petugas memberikan penjelasan tentang
kemungkinan terjadi efek samping obat atau
5 efek yang tidak diharapkan
Petugas menjelaskan petunjuk tentang

6 penyimpanan obat di rumah
7 obat yang kedaluwarsa/rusak
Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai
8 kebijakan dan prosedur.
KRITERIA 8.2.4. 1 Tersedia prosedur pelaporan efek samping obat

Efek samping obat didokumentasikan dalam
2 rekam medis

mencatat, memantau, dan melaporkan bila
terjadi efek samping penggunaan obat dan KTD,
3 termasuk kesalahan pemberian obat
Kejadian efek samping obat dan KTD

4 ditindaklanjuti dan didokumentasikan
Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi dan

KRITERIA 8.2.5. 1 melaporkan kesalahan pemberian obat dan KNC
Kesalahan pemberian obat dan KNC dilaporkan

2 tepat waktu menggunakan prosedur baku
Ditetapkan petugas kesehatan yang

bertanggung jawab mengambil tindakan untuk
3 pelaporan diidentifikasi
Informasi pelaporan kesalahan pemberian obat

dan KNC digunakan untuk memperbaiki proses
4 pengelolaan dan pelayanan obat.
Obat emergensi tersedia pada unit-unit dimana

akan diperlukan atau dapat terakses segera
untuk memenuhi kebutuhan yang bersifat
KRITERIA 8.2.6. 1 emergensi
Ada kebijakan yang menetapkan bagaimana

obat emergensi disimpan, dijaga dan dilindungi
2 dari kehilangan atau pencurian
Obat emergensi dimonitor dan diganti secara
tepat waktu sesuai kebijakan Puskesmas setelah
3 digunakan atau bila kedaluwarsa atau rusak
Pelayanan radiodiagnostik memenuhi standar

nasional, undang-undang dan peraturan yang
KRITERIA 8.3.1. 1 berlaku.
Pelayanan radiodiagnostik dilakukan secara

adekuat, teratur, dan nyaman untuk memenuhi
2 kebutuhan pasien.
Terdapat program keamanan radiasi yang

mengatur risiko keamanan dan antisipasi
bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar
KRITERIA 8.3.2. 1 unit kerja
Program keamanan merupakan bagian dari

program keselamatan di Puskesmas, dan wajib
dilaporkan sekurang-kurangnya sekali setahun
2 atau bila ada kejadian
Kebijakan dan prosedur tertulis yang mengatur

dan memenuhi standar terkait, undang-undang
3 dan peraturan yang berlaku.
Kebijakan dan prosedur tertulis yang mengatur

penanganan dan pembuangan bahan infeksius
4 dan berbahaya.
Risiko keamanan radiasi yang diidentifikasi

diimbangi dengan prosedur atau peralatan
khusus untuk mengurangi risiko (seperti apron
5 timah, badge radiasi dan yang sejenis)
Petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik

diberi orientasi tentang prosedur dan praktik
6 keselamatan
Petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik

mendapat pendidikan untuk prosedur baru dan
7 bahan berbahaya
Ditetapkan petugas yang melakukan
KRITERIA 8.3.3. 1 pemeriksaan diagnostik
Tersedia petugas yang kompeten dan

pengalaman yang memadai melaksanakan
2 pemeriksaan radiodiagnostik
Petugas yang kompeten dan pengalaman yang

3 memadai menginterpretasi hasil pemeriksaan.
Petugas yang kompeten yang memadai,
memverifikasi dan membuat laporan hasil
4 pemeriksaan
Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat untuk
5 memenuhi kebutuhan pasien
Kepala Puskesmas menetapkan tentang harapan

KRITERIA 8.3.4. 1 waktu pelaporan hasil pemeriksaan.
Ketepatan waktu pelaporan hasil pemeriksaan

2 diukur, dimonitor, dan ditindak lanjuti
Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan dalam

kerangka waktu untuk memenuhi kebutuhan
3 pasien
Ada program pemeliharaan peralatan radiologi
KRITERIA 8.3.5. 1 dan dilaksanakan
2 Program termasuk inventarisasi peralatan
Program termasuk inspeksi dan testing
3 peralatan
Program termasuk kalibrasi dan perawatan
4 peralatan
5 Program termasuk monitoring dan tindak lanjut
Ada dokumentasi yang adekuat untuk semua

6 testing, perawatan dan kalibrasi peralatan
X-ray film, reagensia dan semua perbekalan
KRITERIA 8.3.6. 1 penting ditetapkan
X-ray film, reagensia dan perbekalan penting
2 lain tersedia
Semua perbekalan di simpan dan didistribusi
3 sesuai dengan pedoman
Semua perbekalan dievaluasi secara periodik
4 untuk akurasi dan hasilnya.
Semua perbekalan diberi label secara lengkap
5 dan akurat
Pelayanan radiologi dibawah pimpinan
KRITERIA 8.3.7. 1 seseorang yang kompeten
Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh petugas
2 yang kompeten.
Penanggung jawab pelayanan radiologi

mengembangkan, melaksanakan,
mempertahankan kebijakan dan prosedur,
3 ditetapkan dan dilaksanakan.
melakukan pengawasan administrasi ditetapkan
4 dan dilaksanakan.

mempertahankan program kontrol mutu
5 ditetapkan dan dilaksanakan.
Penanggung jawab pelayanan memantau dan

6 me-review pelayanan radiologi yang disediakan
Ada program kontrol mutu untuk pelayanan

KRITERIA 8.3.8. 1 radiodiagnostik, dan dilaksanakan.
Program kontrol mutu termasuk validasi metode
2 tes.
Program kontrol mutu termasuk pengawasan
3 harian hasil pemeriksaan.
Program kontrol mutu termasuk perbaikan
4 cepat bila ditemukan kekurangan.
Program kontrol mutu termasuk

pendokumentasian hasil dan langkah-langkah
5 perbaikan.
Terdapat standarisasi kode klasifikasi diagnosis

dan terminologi lain yang konsisten dan
KRITERIA 8.4.1. 1 sistematis
Terdapat standarisasi kode klasifikasi diagnosis

dan terminologi yang disusun oleh Puskesmas
2 (minimal 10 besar penyakit)
Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan yang

digunakan dalam pelayanan sesuai dengan
3 standar nasional atau lokal
Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses
KRITERIA 8.4.2. 1 petugas terhadap informasi medis
Akses petugas terhadap informasi yang

dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan tugas
2 dan tanggung jawab
Akses petugas terhadap informasi dilaksanakan

3 sesuai dengan kebijakan dan prosedur
Hak untuk mengakses informasi tersebut

mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan
4 keamanan informasi
Puskesmas mempunyai rekam medis bagi
setiap pasien dengan metoda identifikasi yang
KRITERIA 8.4.3. 1 baku
Sistem pengkodean, penyimpanan, dan

dokumentasi memudahkan petugas untuk
menemukan rekam pasien tepat waktu maupun
untuk mencatat pelayanan yang diberikan
2 kepada pasien
Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan

berkas rekam medis dengan kejelasan masa
retensi sesuai peraturan perundangan yang
3 berlaku.
Isi rekam medis mencakup diagnosis,

pengobatan, hasil pengobatan, dan kontinuitas
KRITERIA 8.4.4. 1 asuhan yang diberikan
Dilakukan penilaian dan tindak lanjut

2 kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis
Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan rekam
3 medis
Kondisi fisik lingkungan Puskesmas dipantau
KRITERIA 8.5.1. 1 secara rutin.
Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas dan

sistem lain yang digunakan dipantau secara
periodik oleh petugas yang diberi tanggung
2 jawab
Tersedia sarana untuk menangani masalah

3 listrik/api apabila terjadi kebakaran
Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi,

4 pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan
Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan

perbaikan alat dilakukan sesuai dengan
5 prosedur dan jadwal yang ditetapkan
Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil dan

tindak lanjut inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan dan perbaikan yang telah
6 dilakukan.
Ditetapkan kebijakan dan prosedur

inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan
KRITERIA 8.5.2. 1 penggunaan bahan berbahaya
Ditetapkan kebijakan dan prosedur
pengendalian dan pembuangan limbah
2 berbahaya
Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak

lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan dan
3 prosedur penanganan bahan berbahaya
Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak

lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan dan
4 prosedur penanganan limbah berbahaya
Ada rencana program untuk menjamin
KRITERIA 8.5.3. 1 lingkungan fisik yang aman
Ditetapkan petugas yang bertanggung jawab

dalam perencanaan dan pelaksanaan program
2 untuk menjamin lingkungan fisik yang aman
Program tersebut mencakup perencanaan,

pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan petugas,
3 pemantauan, dan evaluasi
Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak lanjut

4 terhadap pelaksanaan program tersebut.
Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk

memisahkan alat yang bersih dan alat yang
kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat
yang membutuhkan perawatan lebih lanjut
(tidak siap pakai), serta alat-alat yang
membutuhkan persyaratan khusus untuk
KRITERIA 8.6.1. 1 peletakannya
Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang perlu
2 disterilkan
Dilakukan pemantauan terhadap pelaksanaan

3 prosedur secara berkala
Apabila memperoleh bantuan peralatan,

persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, maupun
petugas yang berkaitan dengan operasionalisasi
4 alat tersebut dapat dipenuhi
1.????? Dilakukan inventarisasi peralatan yang
KRITERIA 8.6.2. 1 ada di Puskesmas
Ditetapkan Penanggung jawab pengelola alat

ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang sejenis
2 secara teratur, dan ada buktinya
Ada sistem untuk kontrol peralatan, testing,
3 dan perawatan secara rutin
4 Hasil pemantauan tersebut didokumentasikan
Ditetapkan kebijakan dan prosedur penggantian

dan perbaikan alat yang rusak agar tidak
5 mengganggu pelayanan
Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis di

Puskesmas dengan persyaratan kompetensi dan
KRITERIA 8.7.1. 1 kualifikasi.
Ada cara menilai kualifikasi tenaga untuk

memberikan pelayanan yang sesuai dengan
2 kewenangan
Dilakukan proses kredensial yang mencakup

3 sertifikasi dan lisensi
Ada upaya untuk meningkatkan kompetensi

tenaga klinis agar sesuai persyaratan dan
4 kualifikasi
Dilakukan evaluasi kinerja tenaga kesehatan

yang memberikan pelayanan klinis secara
KRITERIA 8.7.2. 1 berkala
Dilakukan analisis dan tindak lanjut terhadap

2 hasil evaluasi
Tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan

klinis berperan aktif dalam meningkatkan mutu
3 pelayanan klinis
Tersedia informasi mengenai peluang

pendidikan dan pelatihan bagi tenaga kesehatan
KRITERIA 8.7.3. 1 yang memberikan pelayanan klinis
Ada dukungan dari manajemen Puskesmas bagi
tenaga kesehatan untuk memanfaatkan
2 peluang tersebut
Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti

pendidikan atau pelatihan, dilakukan evaluasi
3 penerapan hasil pelatihan di tempat kerja.
Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan

kegiatan pendidikan dan pelatihan yang
4 dilakukan oleh tenaga kesehatan.
Setiap tenaga kesehatan yang memberikan

pelayanan klinis mempunyai uraian tugas dan
KRITERIA 8.7.4. 1 wewenang yang didokumentasikan dengan jelas
Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang

memenuhi persyaratan untuk menjalankan
kewenangan dalam pelayanan klinis, ditetapkan
petugas kesehatan dengan persyaratan tertentu
2 untuk diberi kewenangan khusus
Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi

kewenangan khusus, dilakukan penilaian
terhadap pengetahuan dan keterampilan yang
terkait dengan kewenangan khusus yang
3 diberikan

pelaksanaan uraian tugas dan wewenang bagi
4 setiap tenaga kesehatan
sudah terdapat SK tentang jenis jenis

pemeriksaaan laboratorium yang tersedia dan
SOP pemeriksaan laboratorium
sudah tersedia petugas yang kompeten dengan

jumlah sesuai dan tersedia jam buka
pelayanan
pemeriksaan laboratorium sudah dilakukan D3

analis laboratorium
interpretasi hasil laboratorium dilakukan oleh

dokter
sudah terdapat SK dan SOP permintaan

pemeriksaan penerimaan spesimen
pengambilan dan penyimpanan spesimen
sudah terdapat SOP pemeriksaan laboratorium
agar dilakukan pemantauan terhadap

belum dilakukan pemantauan terhadap pemeriksaan laboratorium sesuai SOP dan
prosedur tersebut pemeriksaan laboratorium hasil pemantauan dianalisis serta ditindak lanjuti
terdapat SOP evaluasi ketepatan waktu

penyerahan belum dilakukan evaluasi
sudah ada SK dan SOP pelayanan diluar jam

kerja
terdapat SOP pemeriksaan laboratorium risiko

tinggi
sudah tersedia SOP kesehatan dan keselamatan

kerja bagi petugas
sudah terdapat SOP penggunaan alat pelindung

diri dan belum ada SOP pemantauan terhadap
penggunaan alat pelindung diri
sudah ada SOP pengelolaan bahan berbahaya
dan beracun SOP pengelolaan limbah hasil
pemeriksaan laboratorium
terdapat SOP pengelolaan reagensia
laboratorium
agar dilakukan pemantauan terhadap

belum dilakukan pemantauan dan tindak hasil pengelolaan limbah laboratorium dan hasil
pemantauan terhadap pengelolaan limbah pemantauan agar ditindak lanjuti
sudah ada SK kepala Puskesmas tentang waktu

penyampaian laporan hasil pemeriksaan
laboratorium dan SK tentang waktu
penyampaian hasil laboratorium Cito
terdapat SOP tentang pemantauan waktu

penyampaian hasil laboratorium untuk pasien
urgen gawat darurat
sudah terdapat hasil pemantauan pelaporan

hasil pemeriksaan laboratoriun
sudah ada metode kolaborfatif untuk

pelaporan hasil laboratorium kritis
sudah ditetapkan nilai ambang kritis untuk
setiap test
dalam SOP pelaporan hasil kritis disebutkan

oleh siapa dan kepada siapa hasil kritis harus
dilaporakan
dalam SOP sudah ditetapkan apa yang harus
dicatat dalam rekam medis pasien
belum ada monitoring terhadap proses agar dilakuan monitoring terhadap

kolaborfatif penyampaian hasil laboratorium penyampaian hasil laboratorium kritis hasil
kritis monitoring di analisis dan ditindak lanjuti
terdapat SK tentang jenis reagensia essensiel

dan bahan lain yang harus tersedia
belum terdapat SK tentang menyatakan kapan agar dibuat SK tentang menyatakan kapan
reagensia tidak tersedia buffer stock dan reagensia tidak tersedia buffer stock dan
belum ada proses untuk menyatakan jika reagen ditentukan proses untuk menyatakan jika
tidak tersedia reagen tidak tersedia
sudah ada SOP penyimpanan dan distribusi

reagensia yang disesuaikan dengan pedoman
dari produsen atau instruksi penyimpanan yang
ada pada kemasan
terdapat panduan untuk evaluasi reagensia
namun belum dilakukan evaluasi
semua reagensia dan larutan sudah diberi label
secara lengkap
sudah ada SK rentang nilai yang menjadi rujukan

hasil pemeriksaan laboratorium
sudah ada form laporan hasil

pemeriksaanlaboratorium yang memuat
rentang nilai normal
sudah ada form laporan hasil

pemeriksaanlaboratorium luar yang memuat
rentang nilai normal
agar dilakukan evaluasi secara berkala

belum dilakukan evaluasi dan revisi terhadap terhadap rentang nilai dan dilakukan revisi bila
rentang nilai ada yang harus diperbaiki
sudah ada SK dan SOP pengendalian mutu

laboratorium
sudah ada SOP kalibrasi dan sudah dilakukan

kalibrasi terhadap peralatan klinis hyang
memerlukan kalibrfasi
hasil kalibrasi kalibrasi validasi sudah
didokumentasikan
sudah dilakukan perbaikan dari instrumen
sebagai tindak lanjut dari kalibrasi
sudah dilakukan Pemantauan Mutu Eksternal

PME terhadap pelayanan laboratorium oleh
pihak yang kompeten
sudah ada SOP rujukan spesimen maupun

pasien bagi pemeriksaan yang tidak bisa
dilakukan
sudah dilakukan PMI dan PME terhadap
laboratorium Puskesmas
agar dibuat kerangka acuan program

keselamatan keamanan laboratorium yang
mengatur risiko keselamatan yang potensial di
belum ada kerangka acuan program laboratorium dan di area lain yang mendapat
keselamatan keamanan laboratorium pelayanan laboratorium
belum ada kerangka acuan program
keselamatan keamanan laboratorium yang agar dibuat program keselamatan di Puskesmas
merupakan bagian dari program keselamatan di yang merupakan panduan untuk program
Puskesmas keselamatan pasien di Puskesmas
belum ada laporan kegiatan pelaksanaan agar dibuat laporan kegiatan pelaksanaan
program keselamatan laboratorium dan laporan program keselamatan Laboratorium kepada
insiden pada pengelola program keselamatan pengelola program keselamatan Puskesmas
Puskesmas minimal setahun sekali dan setiap terjadi insiden
sudah ada SK dan SOP tentang penanganan

dan pembuangan bahan berbahaya
belum dilakukan identifikasi analisis dan agar dilakukan identifikasi analisis dan tindak
tindak lanjut risiko keselamatan di laboratorium lanjut risiko keselamatan di laboratorium
sudah ada SOP orientasi prosedur dan praktek

keselamatan keamanan kerja
staf laboratorium sudah mendapat pelatihan

pendidikan untuk prosedur yang baru peralatan
yang baru dan penggunaan bahan berbahaya
terdapat SOP penilaian pengendalian

penyediaan dan penggunaan obat se bagai
pedoman kerja
terdapat SOP penyediaan dan penggunaan obat

yang merupakan metode yang akan dipedomani
terdapat SK penanggung jawab pelayanan obat
agar dibuat metode penyediaan obat yang

belum ada SK danSOP tentang penyediaan menjamin ketersediaan dan dibuatkan SK dan
obat yang menjamin ketersediaan SOP
sudah ada SK tentang pelayanan obat 24 jam

Sudah terdapat Formularium obat sebagai
pedoman penyediaan obat di Puskesmas
agar dilakukan evaluasi ketersediaan obat

belum dilakukan evaluasi ketersediaan obat terhadap formularium hasilnya di evaluasi dan
terhadap formularium ditindak lanjuti
agar dilakukan evaluasi kesesuaian peresepan

belum dilakukan evaluasi kesesuaian peresepan dengan formularium obat dianalisis dan
dengan formularium obat dievaluasi
sudah ada SK tentang persyaratan petugas yang
berhak memberi resep
sudah ada SK tentang persyaratan petugas yang

berhak menyediakan obat
petugas yang diberi kewenangan mempunyai

kompetensi yang sesuai
sudah terdapat SK dan SOP peresepan
pemesanan dan pengelolaan obat
sudah terdapat SOP menjaga tidak terjadi

pemberian obat obat kadaluarsa dengan
pelaksanaan FIFO FEFO dan adanya kartu stok
sudah ada pengawasan pengelolaan obat dari

Dinas Kesehatan Kabupaten
sudah ada SK dan SOP peresepan psikotropika

dan narkotika
sudah ada SK dan SOP yang mengatur

penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh
pasien keluarga rekonsiliasi obat
sudah dilakukan pengawasan tehadap

penggunaan obat obat narkotik dan psikotropik
dengan pembatasan yang boleh meresepkan
psikotrtropik dan narkotik penyimpanan
narkotik sudah dalam lemari yang emmpunyai
dua kunci
sudah ada SOP untuk penyimpanan obat
penyimpanan obat sudah sesuai dengan SOP
sudah ada SOP penggunaan obat pada pasien

dan pelabelan yang menuliskan nama pasien
dosis obat cara pemakaian obat dan frekuensi
penggunaanya
sudah ada SOP pemberian informasi tentang

obat kepada pasien tentang efek samping
petunjuk penyimpanan dan cara penggunaan
obat
belum ada catatan pemberian informasi tentang agar dilakukan pemberian informasi tentang
efek samping obat efek samping obat dan dicatat
belum ada catatan pemberian informasi tentang agar dilakukan pemberian informasi tentang
petunjuk penyimpanan obat petunjuk penyimpanan obat dan dicatat
sudah ada SK dan SOP penanganan obat
kadaluarsa rusak
sudah ada berita acara pemusnahan obat
kadaluarsa rusak
sudah ada SOP pelaporan efek samping obat

belum ada catatan tentang efek samping obat
direkam medis agar efek samping obat dicatat direkam medis
sudah ada SOP tentang pemantauan pelaporan

efek samping obat dan KTD
belum dilakukan tindak lanjut terhadap agar dilakukan tindak lanjut terhadap kejadian
kejadian efek samping obat dan KTD efek samping obat dan KTD yang dilaporkan
sudah ada SOP tentang identifikasi dan

pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC
sudah ada laporan tentang kesalahan

pemberian obat dan KNC yang dibuat
sudah ada SK penaggung jawab tindak lanjut

pelaporan keslahan pemberian obat dan KNC
sudah ada laporan tentang kesalahan

pemberian obat dan KNC untuk perbaikan
proses pengelolaan dan pelayanan obat
sudah ada SK dan SOP penyediaan obat obat

emergensi di unit pelayanan dan daftar obat
emergensi yang harus tersedia
sudah ada SK dan SOP penyimpanan obat

emergensi di unit pelyanan
sudah ada SOP monitoring penyediaan obat
emergensi di unit kerja
tidak ada pelayanan radiologi



sudah ada rekam medis untuk setiap pasien

dengan metode identifikasi yang baku yaitu ICD
X
sudah terdapat standarisasi kode diagnosis dan

terminologi yang disusun Puskesmas
sudah ada pembakuan singkatan singkatan yang

digunakan Puskesmas dalam pelayanan yang
sesuai dengan standar nasional
terdapat SK dan SOP tentang akses terhadap
rekam medis
akses petugas terhadap informasi yang

dibutuhkan dari rekam medis sudah sesuai
dengan tugas dan tanggung jawab
akses petugas terhadap rekam medis sudah

sesuai degan SOP
dalam mengakses informasi sudah

mempertimbangkan kerahasiaan rekam medis
sudah ada rekam medis untuk setiap pasien
dengan metode identifikasi yang baku
sudah ada SK pelayanan rekam medis memuat

tentang sistem pengkodean penyimpanan dan
dokumentasi rekam medis
sudah ada SK pelayanan rekam medis memuat

kebijakan penyimpanan dan masa retensi rekam
medis dan SOP penyimpanan rekam medis
sudah terdapat SK tentang isi rekam medis

mencakup diagnosis pengobatan hasil
pengobatan dan kontinuitas asuhan yang
diberikan
belum dilakukan penilaian dan tindak lanjut agar dilakukan penilaian terhadap isi rekam
terhadap isi rekam medis hasilnya dianalisis dan ditindak lanjuti
sudah ada SOP untuk menjaga kerahasiaan
rekam medis
sudah ada jadwal pematauan lingkungan fisik
dan belum dilakukan pemantauan
sudah dilakukan pemantauan terhadap instalasi

listrik air ventilasi dan sistem lain
sudah ada SOP jika terjadi kebakaran tersedia

APAR sudah dilakukan pelatihan jika terjadi
kebakaran
sudah ada SK dan SOP pemantauan

pemeliharaan perbaikan sarana dan peralatan
sudah dilakukan pemantauan pemeliharaan

dan perbaikan alat
sudah ada pencatatan pelaksanaan pematauan

pemeliharaan dan perbaikan alat
sudah ada SK dan SOP inventarisasi

pengelolaan penyimpanan dan penggunaan
bahan berbahaya
sudah ada SK dan SOP pengendalian dan
pembuangan limbah berbahaya
agar dilakukan pemantauan dan evaluasi

belum dilakukan pemantauan dan evaluasi terhadap pelaksanaan kebijakan dan prosedur
terhadap pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan bahan berbahaya hasil
penanganan bahan berbahaya pemantauan agar ditindak lanjuti
agar dilakukan pemantauan dan evaluasi

belum dilakukan pemantauan dan evaluasi terhadap pelaksanaan kebijakan dan prosedur
terhadap pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan limbah berbahaya hasil
penanganan limbah berbahaya pemantauan agar ditindak lanjuti
belum ada rencana program keamanan agar dibuat rencana program keamanan
lingkungan fisik Puskesmas lingkungan fisik Puskesmas
sudah ada SK penanggung jawab keamanan

lingkungan fisik Puskesmas
belum ada rencana program keamanan agar dibuat rencana program keamanan
lingkungan fisik Puskesmas yang memuat lingkungan fisik Puskesmas yang memuat
perencanaan pelaksanaan pendidikan dan perencanaan pelaksanaan pendidikan dan
pelatihan petugas pemantauan dan evaluasi pelatihan petugas pemantauan dan evaluasi
belum dilakukan monitoring evaluasi fdan agar dilakukan monitoring evaluasi fdan tindak
tindak lanjut terhadap program keamanan lanjut terhadap program keamanan lingkungan
lingkungan fisik Puskesmas fisik Puskesmas
Sudah ada SK dan SOP memisahkan alat yang

bersih dan alat yang kotor alat yang perlu
disterilisasi dan alat yang membutuhkan
perawatan lanjut serta alat yang mempunyai
persyaratan khusus untuk menempatkannya
sudah ada SOP sterilisasi bagi alat alat yang
memrlukan di sterilkan
agar dibuat SK petugas pemantauan dan agar

belum dilaksanakan pemantauan terhadap dilaksanakan pemantauan terhadap prosedur
prosedur secara berkala dan tidak ada SK secara berkala hasil pemantauan di analisis dan
petugas pemantau ditindak lanjuti
sudah ada SOP tentang penanganan bantuan

peralatan
sudah terdapat invetatris peralatan klinis
Puskesmas sesuai dengan Peraturan Mentri
Kesehatan no 75 tahun 2014
sudah ada SK penanggung jawab pengelolaan

peralatan dan kalibrasi
belum dilakukan pemantauan terhadap agar dilakukan pemantauan terhadap kontrol
kontrol testing dan perawatan peralatan testing dan perawatan peralatan
agar didokumentasi hasil hasil pemantauan

terhadap kegiatan kontrol testing dan
belum ada dokumentasi hasil pemantauan perawatan peralatan layanan medis
sudah ada SOP penggantian dan perbaikan alat

yang rusak
sudah ada pola ketenagaan dan persyaratan

kompetensi tenaga yang memberi layanan klinis
sudah ada SOP penilaian kualifikasi tenaga dan

penetapan kewenangan
agar dilakukan kredensiel oleh tim kredensial

bagi tenaga layanan klinis baru yang akan
belum ada SOP kredensial dan belum dilakukan ditempatkan sesuai dengan kompetensinya
proses kredensial sesuai dengan SOP
belum ada pemetaan kompetensi dan rencana agar dibuat pemetaan kompetensi dan rencana
peningkatan kompetensi dan pelaksanan peningkatan kompetensi dan pelaksanan
kegiatannya kegiatannya
agar dibuat SOP penilaian kinerja petugas

belum ada SOP penilaian kinerja petugas pemberi layanan kliis dan dilakukan evaluasi
pemberi layanan klinis dan tindak lanjut terhadap hasil evaluasi
agar dilakukan evaluasi terhadap kinerja

belum dilakukan evaluasi terhadap kinerja layanan klinis di hasilnya dianalisis dan ditindak
layanan klinis lanjuti serta di dokumentasikan
sudah terdapat SK keterlibatan seluruh petugas

pemberi layanan klinis dalam peningkatan mutu
klinis
sudah tersedia informasi tentang peluang

pendidikan dan pelatihan berupa leaflet
brosur dan pemberitahuan dari Dinas Kesehatan
Kabupaten
sudah ada dukungan manejemen untuk
pendidikan berupa izin belajar usulan untuk
mengikuti pelatihan ke Dinkes kabupaten
belum ada evaluasi hasil mengikuti pendidikan agar dilakukan evaluasi hasil pelatihan dan
dan pelatihan didokumentasikan hasilnya
sudah ada dokumentasi hasil pendidikan dan

pelatihan berupa ijazah dan sertifikat pelatihan
sudah ada uraian tugas petugas pemberi

layanan klinis dan kewenangan klinisnya
sudah ada SK pendelegasian kewenangan bagi

petugas yang tidak sesuai kompetensi dengan
kewenangannya
belum dilakukan penilaian oleh tim kredensial agar dilakukan penilaian oleh tim kredensial
bagi petugas yang akan didelegasikan bagi petugas yang akan dibuatkan
kewenangannya pendelegasian kewenangan
belum dilakukan evaluasi terhadap uraian tugas agar dilakukan evaluasi terhadap uraian tugas
RIMBO BUJANG II
Adanya peran aktif tenaga klinis dalam

merencanakan dan mengevaluasi mutu layanan
klinis dan upaya peningkatan keselamatan
KRITERIA 9.1.1. 1 pasien.
Ditetapkan indikator dan standar mutu klinis

2 untuk monitoring dan penilaian mutu klinis.
Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan

3 pelaporan mutu klinis dilakukan secara berkala.
Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis

melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
4 hasil monitoring dan penilaian mutu klinis.
Dilakukan identifikasi dan dokumentasi

terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD),
Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi Potensial
Cedera (KPC), maupun Kejadian Nyaris Cedera
5 (KNC).
Ditetapkan kebijakan dan prosedur penanganan

KTD, KTC, KPC, KNC, dan risiko dalam pelayanan
6 klinis.
Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC dilakukan analisis
7 dan tindak lanjut.
Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam

pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan
8 ditindaklanjuti.
Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya untuk

9 meminimalkan risiko pelayanan klinis
Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya

kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya
peningkatan keselamatan pasien direncanakan,
10 dilaksanakan, dievaluasi, dan ditindaklanjuti
Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku

dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis dalam
pelayanan klinis yang mencerminkan budaya
keselamatan dan budaya perbaikan yang
KRITERIA 9.1.2. 1 berkelanjutan.
Budaya mutu dan keselamatan pasien
2 diterapkan dalam pelayanan klinis
Ada keterlibatan tenaga klinis dalam kegiatan

peningkatan mutu yang ditunjukkan dalam
penyusunan indikator untuk menilai perilaku
dalam pemberian pelayanan klinis dan ide-ide
3 perbaikan
Dialokasikan sumber daya yang cukup untuk

kegiatan perbaikan mutu layanan klinis dan
KRITERIA 9.1.3. 1 upaya keselamatan pasien.
Ada program/kegiatan peningkatan mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien yang
2 disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis.
Program/kegiatan tersebut dilaksanakan sesuai

3 rencana, dievaluasi, dan ditindak lanjuti
Dilakukan identifikasi fungsi dan proses

pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki
KRITERIA 9.2.1. 1 dengan kriteria yang ditetapkan
Terdapat dokumentasi tentang komitmen dan

pemahaman terhadap peningkatan mutu dan
keselamatan secara berkesinambungan
2 ditingkatkan dalam organisasi
Setiap tenaga klinis dan manajemen memahami

pentingnya peningkatan mutu dan keselamatan
3 dalam layanan klinis
Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis

menetapkan pelayanan prioritas yang akan
4 diperbaiki

menyusun rencana perbaikan pelayanan
prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang
5 jelas

melaksanakan kegiatan perbaikan pelayanan
6 klinis sesuai dengan rencana
7 kegiatan perbaikan pelayanan klinis
Standar/prosedur layanan klinis disusun dan

dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi dan
KRITERIA 9.2.2. 1 proses pelayanan
Standar tersebut disusun berdasarkan acuan
2 yang jelas
Tersedia dokumen yang menjadi acuan dalam

3 penyusunan standar
Ditetapkan prosedur penyusunan
4 standar/prosedur layanan klinis
Penyusunan standar/prosedur layanan klinis
5 sesuai dengan prosedur
Disusun dan ditetapkan indikator mutu layanan

KRITERIA 9.3.1. 1 klinis yang telah disepakati bersama
Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan pasien

2 sebagaimana tertulis dalam Pokok Pikiran.
Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis

mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan
penunjang diagnosis, penggunaan obat
antibiotika, dan pengendalian infeksi
3 nosokomial
Dilakukan pengukuran terhadap indikator-

indikator keselamatan pasien sebagaimana
4 tertulis dalam Pokok Pikiran
Ada penetapan target mutu layanan klinis dan
KRITERIA 9.3.2. 1 keselamatan pasien yang akan dicapai
Target tersebut ditetapkan dengan

mempertimbangkan pencapaian mutu klinis
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana
kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang
2 dimiliki
Proses penetapan target tersebut melibatkan

3 tenaga profesi kesehatan yang terkait
Data mutu layanan klinis dan keselamatan

KRITERIA 9.3.3. 1 pasien dikumpulkan secara periodik

2 pasien didokumentasikan
pasien dianalisis untuk menentukan rencana
dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan
3 klinis dan keselamatan pasien
Ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab

untuk peningkatan mutu layanan klinis dan
KRITERIA 9.4.1. 1 keselamatan pasien
Terdapat tim peningkatan mutu layanan klinis

dan keselamatan pasien yang berfungsi dengan
2 baik
Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung jawab
3 tim
Ada rencana dan program peningkatan mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien yang
dilaksanakan sesuai dengan rencana yang
4 disusun
Data monitoring mutu layanan klinis dan

KRITERIA 9.4.2. 1 keselamatan dikumpulkan secara teratur
Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan untuk

menetapkan masalah mutu layanan klinis dan
2 masalah keselamatan pasien
3 Dilakukan analisis penyebab masalah
Ditetapkan program-program perbaikan mutu

4 yang dituangkan dalam rencana perbaikan mutu
Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien disusun dengan
mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan
5 ketersediaan sumber daya
Ada kejelasan Penanggung jawab untuk

melaksanakan kegiatan perbaikan yang
6 direncanakan
Ada kejelasan Penanggung jawab untuk

7 memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan
Ada tindak lanjut terhadap hasil pemantauan

upaya peningkatan mutu layanan klinis dan
8 keselamatan pasien
Petugas mencatat peningkatan setelah
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu
KRITERIA 9.4.3. 1 layanan klinis dan keselamatan pasien
Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian

dengan menggunakan indikator-indikator mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien untuk
2 menilai adanya perbaikan
Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk
3 perubahan standar/prosedur pelayanan.
Dilakukan pendokumentasian terhadap

keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan
4 klinis dan keselamatan pasien
Ditetapkan kebijakan dan prosedur distribusi

informasi dan komunikasi hasil-hasil
peningkatan mutu layanan klinis dan
KRITERIA 9.4.4. 1 keselamatan pasien
Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien
disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada
semua petugas kesehatan yang memberikan
2 pelayanan klinis
3 sosialisasi dan komunikasi tersebut
Dilakukan pelaporan hasil peningkatan mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien ke Dinas
4 Kesehatan Kabupaten/Kota
terdapat SK tentang kewajiban tenaga klinis

dalam peningkatan mutu klinis dan keselamtan
pasien
sudah ditetapkan indikator mutu layanan klinis

di Puskesmas menurut kriteria Puskesmas
berdasarkan ketersediaan sumber daya dan
standar pencapaian
sudah dikumpulkan data sesuai dengan

indikator mutu klinis secara berkala dan di
analisis
sudah dilakukan evaluasi dan tindak lanjut hasil

monitoring dan penilaian mutu klinis oleh
pimpinan puskesmas bersama tenaga layanan
klinis sudah dianalisis
sudah dilakukan identifikasi terhadap KTD KTC

KPC dan KNC dan di dokumentasikan
Sudah terdapat SK dan SOP penaganan KTD KTC

KPC dan KNC
sudah dilakukan analisis dan tindak lanjut bila
terjadi KTD KTC KPC dan KNC
sudah dilakukan analisis terhadap risiko risiko

yang mungkin terjadi pada layanan klinis di
analisis dan ditindak lanjuti
sudah dilakukan analisis risiko dan upaya upaya

meminimalkan risiko pelayanan kesehatan
sudah dibuat kerangka acuan perencanaan

program keselamatan psien sudah dilaksanakan
dievaluasi dan hasil evaluasi sudah ditindak
lanjuti
belum dilakukan evaluasi terhadap perilaku agar dilakukan evaluasi terhadap perilaku
petugas dalam pelayanan klinis yang petugas dalam pelayanan klinis yang
mencerminan budaya klinis mencerminan budaya klinis
agar diterapkan budaya mutu dan keselamatan
budaya mutu dan keselamatan pasien belum pasien dalam pelayanan oleh petugas layanan
diterapkan dalam layanan klinis klinis sesuai dengan perilaku layanan klinis
sudah ada keterlibatan tenaga klinis dalam

meningkatkan mutu klinis yaitu dengan
penyusunan indikator namun belum secara
keseluruhan
agar disusun rencana peningkatan mutu

sudah ada rencana peningkatan mutu layanan layanan klinis dan keselamatan pasien
klinis dan keselamatan pasien namun belum mempunyai kejelasan alokasi dan kepastian
sesuai dengan kaidah perencanaan sumber daya
agar rencana program peningkatan mutu

sudah ada kerangka acuan program kegiatan layanan klinis dan keselamatan pasien yang
peningkatan mutu klinis dan keselamatan dibuat dilaksanakan hasilnya di evaluasi dan
pasien Namun belum ada pelaksanaan ditindak lanjuti
agar dilakukan pelaksanaan kegiatan program

belum ada pelaksanaan kegiatan program peningkatan mutu layanan klinis dan
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien hasil kegiatan di evaluasi
keselamatan pasien dan ditinfdak lanjuti
sudah ada penetapan pelayanan prioritas yang

akan diperbiki
sudah ada dokumentasi penggalangan

komitmen dan pelaksanaan sosialisasi tentang
mutu klinis dan keselamatan pasien
semua tenaga layanan klinis dan manajemen

sudah memahami pentingnya peningkatan mutu
klinis dan keselamatan pasien
kepala Puskesmas bersama tenaga layanan

klinis menetapkan prioritas pelayanan yang
akan diperbaiki
kepala Puskesmas bersama tenaga layanan

klinis sudah menyusun rencana perbaikan
pelayanan prioritas
Kepala Puskesmas dan tenaga klinis sudah

melaksanakan kegiatan perbaikan layanan klinis
yang prioritas namun belum dilakukan agar dilakukan monitoring terhadap kegiatan
monitoring perbaikan pelanan klinis yang prioritas
belum dilakukan evaluasi terhadap kegiatan agar dilakukan evaluasi terhadap kegiatan
perbaikan pelayanan prioritas perbaikan pelayanan prioritas
sudah terdapat SOP layanan klinis

SOP layanan klinis sudah mempunyai acuan
yang jelas
sudah terdapat SK tentang penetapan dokumen

eksternal yang menjadi acuan dalam
penyusunan standar pelayanan klinis
sudah terdapat SOP tentang prosedur
penyusunan layanan klinis
proses penyusunan SOP layanan klinis di
Puskesmas sudah didokumentasikan
sudah terdapat SK tentang indikator mutu

layanan klinis
sudah terdapat SK tentang sasaran sasaran

keselamatan pasien
sudah dilakukan pengukuran mutu layanan

klinis dan keselamatan pasien dianalisis
sudahb dilakukan pengukuran sasaran

keselamatan pasien
sudah ditetapkan target mutu layanan yang
akan dicapai
sudah ada penetapan target mutu layanan

klinis yang ditetapkan dengan berbagai
pertimbangan
sudah ada penetapan target mutu layanan

klinis yang ditetapkan dengan melibatkan
seluruh tenaga dan profesi kesehatan
sudah dilakukan pengumpulan data mutu klinis agar dilakukan pengumpulan data mutu klinis
dan keselamatan pasien namun secara periodik dan keselamatan pasien secara periodik
sudah ada dokumentasi pengumpulan data data mutu layanan klinis yang dikumpulkan agar
layanan klinis namun belum secara periodik didokumentasikan secara periodik
agar dilakukan analisis terhadap data mutu
layanan klinis yang akan digunakan sebagai
data mutu layanan klinis sudah dianalisis langkah langkah perbaikan mutu pengumpulan
namun belum secara periodik data dan analisis agar dilakukan secara periodik
sudah ada SK tim peningkatan mutu layanan

klinis dan keselamatan pasien
sudah terdapat tim peningkatan mutu klinis dan

keselamatan pasien sudah berfungsi dengan
baik
sudah ada uraian tugas dan tanggung jawab
masing masing anggota
agar dibuat rencana program peningkatan mutu

sudah ada rencana program tim peningkatan layanan klinis dan keselamatan pasien dan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dilaksanakan dilakukan monitoring dan
belum dilaksanakan dievaluasi
belum ada laporan hasil monitoring mutu agar dibuat laporan hasil monitoring mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien yang layanan klinis dan keselamatan pasien yang
disusun secara periodik disusun secara periodik
agar dilakukan analisis dan kesimpulan untuk

menetapkan masalah mutu layanan klinis dan
belum dilakukan analisis terhadap hasil kegiatan masalah keselamatan pasien
belum dilakukan analisis penyebab masalah agar dilakukan analisis penyebab masalah
belum ditetapkan program program perbaikan agar ditetapkan program program perbaikan
yang dituangkan dalam rencana perbaikan yang dituangkan dalam rencana perbaikan
mutu mutu
agar dibuat rencana perbaikan mutu layanan

klinis dan keselamatan pasien yang disusun
belum ada penyusunan rencana perbaikan mutu dengan mempertimbangkan peluang
layanan klinis dan keselamatan pasien keberhasilan dan ketersediaan sumber daya
belum ada kejelasan penanggung jawab tiap agar ada kejelasan penanggung jawab tiap tiap
tiap kegiatan dalam program perbaikan mutu kegiatan dalam program perbaikan mutu
sudah ada SK tentang petugas yang

berkewajiban melakukan pemanyauan
belum ada tindak lanjut terhadap hasil agar dilakukan tindak lanjut terhadap hasil
pemantauan upaya peningkatan mutu klinis pemantauan upaya peningkatan mutu klinis
dan keselamatan pasien dan keselamatan pasien
belum ada catatan pelaksanaan kegiatan agar dilakukan pencatatan peningkatan setelah
peningkatan mutu layanan klinis dan pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu
keselamatan pasien layanan klinis dan keselamatan pasien
belum dilakukan evaluasi tehadap hasil agar dilakukan evaluasi tehadap hasil penilaian
penilaian indikator indikator mutu layanan klinis indikator indikator mutu layanan klinis dan
dan keselamatan pasien untuk menilai adanya keselamatan pasien untuk menilai adanya
perbaikan perbaikan
agar dilakukan tindak lanjut terhadap hasil
belum ada tindak lanjut terhadap hasil penilaian penilaian
belum ada dokumentasi terhadap keseluruhan

upaya peningkatan mutu klinis dan keselamatan agar keseluruhan upaya peningkatan mutu
pasien klinis dan keselamatan pasien di dokmentasikan
belum ada SK dan SOP penyampaian informasi agar dibuat SK dan SOP penyampaian informasi
hasil peningkatan mutu layanan klinis dan hasil peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamaatn pasien keselamaatn pasien
agar dilakukan sosialisasi hasil kegiatan

belum ada sosialisasi hasil kegiatan peningkatan peningkatan mutu layanan klinis dan
mutu layanan klinis dan keselamtan pasien keselamtan pasien kepada semua eptugas
kepada semua eptugas layanan klinis layanan klinis
belum dilakukan evaluasi terhadap sosialisasi agar dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
yang dilaksanakan sosialisasi yang dilaksanakan
belum ada laporan hasil peningkayan mutu agar dibuat laporan hasil peningkayan mutu
laynana kiinis dan keselamatan pasien ke Dinas layanana kiinis dan keselamatan pasien ke Dinas
kesehatan Kabipaten kesehatan Kabipaten
No Nama Bab Score 0
1 Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas 0
2 Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas 0
3 Peningkatan Mutu Puskesmas 0
4 Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran 0
5 Kepemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas 1
6 Sasaran Kinerja dan MDGs 1
7 Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien 26
8 Manajemen Penunjang Layanan Klinis 32
9 Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien 18
78
Score 5 Score 10 Total Nilai Bab
23 36 80.51
45 76 81.4
25 7 60.94
17 36 83.96
34 66 82.18
20 8 62.07
7 117 80.33
0 140 81.4
8 32 62.07
179 518

OPTIMASI PUSKESMAS

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

OPTIMASI PUSKESMAS

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

RIMBO BUJANG II

Standar No urut Elemen Penilaian

Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang

Tersedia informasi tentang jenis pelayanan dan

Ada Informasi tentang kebutuhan dan harapan

Ada perencanaan Puskesmas yang disusun

Pengguna pelayanan diikutsertakan secara aktif

Ada proses identifikasi terhadap tanggapan

Ada upaya menanggapi harapan masyarakat

Peluang pengembangan dalam

Didorong adanya inovasi dalam pengembangan

Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun

Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)

Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara

RUK dan RPK merupakan rencana terintegrasi

Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan

Ada mekanisme monitoring yang dilakukan oleh

Ada mekanisme untuk melaksanakan

Ada mekanisme untuk melakukan revisi

Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai dengan

Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis

Masyarakat dan pihak terkait baik lintas

Ada penyampaian informasi dan sosialisasi yang

Puskesmas mudah dijangkau oleh pengguna

Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang

Teknologi dan mekanisme kerja dalam

Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi

Tersedia akses komunikasi dengan pengelola

Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan

Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati

Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal dan

Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan

Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah

Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah

Penyelenggara pelayanan secara konsisten

Informasi yang akurat dan konsisten diberikan

Dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk

Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan

Ada mekanisme yang mendukung koordinasi

1Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari

Ada mekanisme yang jelas untuk menerima

Keluhan dan umpan balik direspons,

Ada mekanisme untuk melakukan penilaian

Penilaian kinerja difokuskan untuk

Ada indikator yang jelas untuk melakukan

Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan

Hasil penilaian kinerja Puskesmas dianalisis dan

Hasil analisis data kinerja dibandingkan dengan

Hasil penilaian kinerja digunakan untuk

Hasil penilaian kinerja digunakan untuk

Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya

Perbaiki Keputusan Kapus selaraskan

Ada leaflet poster papan informasi brosur

Dilakukan Identifikasi kebutuhan Masyarakat

Buat Renstra pedomani Renstra Dinkes dalam

Ada bukti pertemuan lintas sektor tatap muka

Lakukan identifikasi dari seluruh masukan yang

Sudah ada Tindak lanjut dari Rencana Tindak

Dilakukan identifikasi untuk memperoleh

Dilakukan pertemuan untuk mendorong

Renstra dan RUK secara umum sudah disusun

RPK disusun berdasarkan Anggaran yang

Dilakukan pertemuan dalam rangka penyusunan