Rekomendasi Survei - 2019!10!16-LANJUT-dr. Nita Yulinda

LANJUT
Standar No urut Elemen Penilaian

Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang
Kriteria.1.1.1. 1 disediakan berdasarkan prioritas
Tersedia informasi tentang jenis pelayanan dan

2 jadwal pelayanan.
Ada upaya untuk menjalin komunikasi dengan
3 masyarakat.
Ada Informasi tentang kebutuhan dan harapan

masyarakat yang dikumpulkan melalui survei
4 atau kegiatan lainnya.
Ada perencanaan Puskesmas yang disusun

berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat
dengan melibatkan masyarakat dan sektor
terkait yang bersifat komprehensif, meliputi
5 promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif.
Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab, dan

Pelaksana Kegiatan menyelaraskan antara
kebutuhan dan harapan masyarakat dengan visi,
6 misi, fungsi dan tugas pokok Puskesmas
Pengguna pelayanan diikutsertakan secara aktif

untuk memberikan umpan balik tentang mutu,
kinerja pelayanan dan kepuasan terhadap
Kriteria 1.1.2. 1 pelayanan Puskesmas
Ada proses identifikasi terhadap tanggapan

2 masyarakat tentang mutu pelayanan
Ada upaya menanggapi harapan masyarakat

terhadap mutu pelayanan dalam rangka
memberikan kepuasan bagi pengguna
3 pelayanan.
Peluang pengembangan dalam

penyelenggaraan upaya Puskesmas dan
pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi untuk
Kriteria 1.1.3. 1 perbaikan
Didorong adanya inovasi dalam pengembangan

pelayanan, dan diupayakan pemenuhan
2 kebutuhan sumber daya
Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan
dalam pelayanan untuk memperbaiki mutu
pelayanan dalam rangka memberikan kepuasan
3 kepada pengguna pelayanan.
Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun

berdasarkan Rencana Lima Tahunan Puskesmas,
Kriteria 1.1.4. 1 melalui analisis kebutuhan masyarakat.
Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)

Puskesmas sesuai dengan anggaran yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
2 Kabupaten/Kota untuk tahun berjalan.
Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara

3 lintas program dan lintas sektoral.
RUK dan RPK merupakan rencana terintegrasi

4 dari berbagai Upaya Puskesmas.
Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan

Kegiatan (RPK) dengan Rencana Usulan kegiatan
5 (RUK) dan Rencana Lima Tahunan Puskesmas.
Ada mekanisme monitoring yang dilakukan oleh

Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab
Upaya Puskesmas untuk menjamin bahwa
pelaksana melaksanakan kegiatan sesuai
Kriteria 1.1.5. 1 dengan perencanaan operasional.
Ada indikator yang digunakan untuk monitoring

dan menilai proses pelaksanaan dan pencapaian
2 hasil pelayanan.
Ada mekanisme untuk melaksanakan

monitoring penyelenggaraan pelayanan dan
tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan Puskesmas
3 maupun Penanggung jawab Upaya Puskesmas.
Ada mekanisme untuk melakukan revisi

terhadap perencanaan operasional jika
diperlukan berdasarkan hasil monitoring
pencapaian kegiatan dan bila ada perubahan
4 kebijakan pemerintah.
Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai dengan
Peraturan Perundangan dan Pedoman dari
Kementerian Kesehatan untuk memenuhi
Kriteria 1.2.1 1 kebutuhan dan harapan masyarakat
Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis

pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dan
memanfaatkan jenis-jenis pelayanan yang
2 disediakan tersebut.
Masyarakat dan pihak terkait baik lintas

program maupun lintas sektoral mendapat
informasi yang memadai tentang tujuan,
sasaran, tugas pokok, fungsi dan kegiatan
Kriteria 1.2.2. 1 Puskesmas
Ada penyampaian informasi dan sosialisasi yang

jelas dan tepat berkaitan dengan program
kesehatan dan pelayanan yang disediakan oleh
Puskesmas kepada masyarakat dan pihak
2 terkait.
Puskesmas mudah dijangkau oleh pengguna

Kriteria 1.2.3. 1 pelayanan
Proses penyelenggaraan pelayanan memberi

kemudahan bagi pelanggan untuk memperoleh
2 pelayanan
Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang
3 ditentukan.
Teknologi dan mekanisme kerja dalam

penyelenggaraan pelayanan memudahkan akses
4 terhadap masyarakat.
Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi

kemudahan akses masyarakat terhadap
5 pelayanan.
Tersedia akses komunikasi dengan pengelola

dan pelaksana untuk membantu pengguna
pelayanan dalam memperoleh pelayanan sesuai
6 kebutuhan spesifik pengguna pelayanan.
Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan

Kriteria 1.2.4. 1 Puskesmas.
Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati
2 bersama.
Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal dan
3 rencana yang disusun
Ada koordinasi dan integrasi dalam

penyelenggaraan pelayanan dan Upaya
Puskesmas dengan pihak terkait, sehingga
terjadi efisiensi dan menjamin keberlangsungan
Kriteria 1.2.5. 1 pelayanan.
Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan

2 kegiatan didokumentasikan.
Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah

spesifik yang ada dalam proses penyelenggaraan
pelayanan dan Upaya Puskesmas, untuk
kemudian dilakukan koreksi dan pencegahan
3 agar tidak terulang kembali
Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah

yang potensial terjadi dalam proses
penyelenggaraan pelayanan dan dilakukan
4 upaya pencegahan.
Penyelenggara pelayanan secara konsisten

mengupayakan agar pelaksanaan kegiatan
dilakukan dengan tertib dan akurat agar
5 memenuhi harapan dan kebutuhan pelanggan.
Informasi yang akurat dan konsisten diberikan

6 kepada pengguna pelayanan dan pihak terkait.
Dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk

meningkatkan efesiensi agar dapat memenuhi
7 kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan
Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan

untuk memperoleh bantuan konsultatif jika
8 membutuhkan
Ada mekanisme yang mendukung koordinasi

9 dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan
Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib
administrasi, dan dukungan tehnologi sehingga
pelaksanaan pelayanan minimal dari kesalahan,
tidak terjadi penyimpangan maupun
10 keterlambatan.
1Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari
11 pimpinan Puskesmas
Ada mekanisme yang jelas untuk menerima

keluhan dan umpan balik dari pengguna
pelayanan, maupun pihak terkait tentang
pelayanan dan penyelenggaraan Upaya
Kriteria 1.2.6. 1 Puskesmas.
Keluhan dan umpan balik direspons,

2 diidentifikasi, dianalisa, dan ditindaklanjuti
Ada tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap
3 keluhan dan umpan balik.
Ada evaluasi terhadap tindak lanjut
4 keluhan/umpan balik.
Ada mekanisme untuk melakukan penilaian

kinerja yang dilakukan oleh Pimpinan
Puskesmas dan Pelanggung jawab Upaya
Kriteria 1.3.1. 1 Puskesmas dan kegiatan pelayanan puskesmas
Penilaian kinerja difokuskan untuk

meningkatkan kinerja pelaksanaan Upaya
2 Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas
Ada indikator yang jelas untuk melakukan
3 penilaian kinerja
Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan

cakupan Upaya Puskesmas untuk mencapai
indikator dalam mengukur kinerja Puskesmas
sesuai dengan target yang ditetapkan oleh Dinas
4 Kesehatan Kabupaten/Kota
Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan

secara periodik untuk mengetahui kemajuan
dan hasil pelaksanaan penyelenggaraan Upaya
5 Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas
Hasil penilaian kinerja Puskesmas dianalisis dan
Kriteria 1.3.2. 1 diumpan balikkan pada pihak terkait
Hasil analisis data kinerja dibandingkan dengan

acuan standar atau jika dimungkinkan dilakukan
juga kajibanding (benchmarking)dengan
2 Puskesmas lain
Hasil penilaian kinerja digunakan untuk

memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan
3 Puskesmas
Hasil penilaian kinerja digunakan untuk
4 perencanaan periode berikutnya
Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya

dilaporkan kepada Dinas Kesehatan
5 Kabupaten/Kota
Fakta dan Analisis Rekomendasi
Ada SK penetapkan jenis jenis pelayanan yang
disediakan berdasarkan prioritas
Ad flyer dabn papan pengumuman tentang

jenis pelayanan dan jadwal pelayanan
Ada SKuntuk menjalin komunikasi dengan
masyarakat
Ada Informasi tentang kebutuhan dan harapan

masyarakat yang dikumpulkan melalui survei
dan kotak saran
Ada notulen rapat perencanaan Puskesmas

yang disusun berdasarkan analisis kebutuhan
masyarakat dengan melibatkan masyarakat dan
sektor terkait yang bersifat komprehensif
meliputi promotif preventif kuratif dan
rehabilitatif
Ada notulen Pimpinan Puskesmas Penanggung

jawab dan Pelaksana Kegiatan menyelaraskan
antara kebutuhan dan harapan masyarakat
dengan visi misi fungsi dan tugas pokok
Puskesmas
Pengguna pelayanan diikutsertakan secara aktif

untuk memberikan umpan balik tentang mutu
kinerja pelayanan Puskesmas namun belum
terlihat dokumen hasil umpan baliknya Buat dokumen bukti hasil umpan balik
Ada SK identifikasi terhadap tanggapan

masyarakat tentang mutu pelayanan
Ada dokumen upaya menanggapi harapan

masyarakat terhadap mutu pelayanan dalam
rangka memberikan kepuasan bagi pengguna
pelayanan
Ada Notulen peluang pengembangan dalam

penyelenggaraan upaya Puskesmas dan
pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi untuk
perbaikan
belum ada bukti pemenuhan sumber daya Buat dokumen bukti upaya pemenuhan sumber
denga adanya inovasi daya
Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan
dalam pelayanan untuk memperbaiki mutu
pelayanan dalam rangka memberikan kepuasan
kepada pengguna pelayanan
Ada Rencana Usulan Kegiatan RUK disusun

berdasarkan Rencana Lima Tahunan Puskesmas
melalui analisis kebutuhan masyarakat
Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan Puskesmas

sesuai dengan anggaran yang ditetapkan oleh
Dinas Kesehatan Kabupaten untuk tahun
berjalan
Belum terlihat dokumentasi penyusunan RUK Libatkan lintas sektoral dalam penyusuna RUK
dan RPK dilakukan secara lintas program dan dan RPK pada kegiatan lomin dan buat
lintas sektoral dokument
RUK dan RPK merupakan rencana terintegrasi

dari berbagai Upaya Puskesmas
Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan

Kegiatan RPK dengan Rencana Usulan kegiatan
RUK dan Rencana Lima Tahunan Puskesmas
Ada SK dan SOP namun belum terlihat bukti

pelaksanaan monitoring kinerja sesuai dengan
Panduan Buat dokumen buktinya
Ada indikator yang digunakan untuk monitoring

dan menilai proses pelaksanaan dan pencapaian
hasil pelayanan
Ada SOP untuk melaksanakan monitoring

penyelenggaraan pelayanan dan tindaklanjutnya
baik oleh Pimpinan Puskesmas maupun
Penanggung jawab Upaya Puskesmas
Ada SOP untuk melakukan revisi terhadap

perencanaan operasional jika diperlukan
berdasarkan hasil monitoring pencapaian
kegiatan dan bila ada perubahan kebijakan
pemerintah
Ada SK penetapan jenis jenis pelayanan sesuai
dengan Peraturan Perundangan dan Pedoman
dari Kementerian Kesehatan untuk memenuhi
kebutuhan dan harapan masyarakat
Ada Notulen sosialisasi jenis jenis pelayanan

yang disediakan oleh Puskesmas dan
memanfaatkan jenis jenis pelayanan pada
waktu likmin tribulanan
Ada Notulen masyarakat dan pihak terkait baik

lintas program maupun lintas sektoral
mendapat informasi yang memadai tentang
tujuan sasaran tugas pokok fungsi dan
kegiatan Puskesmas
Ada Notulensi penyampaian informasi dan

sosialisasi yang jelas dan tepat berkaitan dengan
program kesehatan dan pelayanan yang
disediakan oleh Puskesmas kepada masyarakat
dan pihak terkait
Puskesmas mudah dijangkau oleh pengguna

pelayanan paling ajauuh 3 km dan dapat
dijangkau dengan kendaraan roda dua dan
roda empat
Proses penyelenggaraan pelayanan memberi

kemudahan bagi pelanggan untuk memperoleh
pelayanan
pelayanan sesuai jadwal yang ditentukan
Ada Wa dan Facebook yang digunakan sehingga

kerja dalam penyelenggaraan pelayanan
memudahkan akses terhadap masyarakat
Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi

kemudahan akses masyarakat terhadap
pelayanan
Tersedia akses komunikasi dengan pengelola

dan pelaksana untuk membantu pengguna
pelayanan dalam memperoleh pelayanan sesuai
kebutuhan spesifik pengguna pelayanan
Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan

Puskesmas pada flyer dan papan pengumuman
Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati
bersama pada waktu plokti pada awal tahun
Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal dan
rencana yang disusun
Ada SK koordinasi dan integrasi dalam

penyelenggaraan pelayanan dan Upaya
Puskesmas dengan pihak terkait sehingga
terjadi efisiensi dan menjamin keberlangsungan
pelayanan
Perbaiki langkah langkah pada SOP sehingga

Sudah ada SOP namun masih sulit dipahami lebih mudah dan buat diimplementasikan
Belum ada dokumne bukti dilakukan kajian

terhadap masalah masalah spesifik yang ada
dalam proses penyelenggaraan pelayanan dan
Upaya Puskesmas untuk kemudian dilakukan
koreksi dan pencegahan agar tidak terulang Buat dokumen bukti kajian masalah masalah
kembali spesifik
Dilakukan kajian terhadap masalah masalah

yang potensial terjadi dalam proses
penyelenggaraan pelayanan dan dilakukan
upaya pencegahan
Belu ada bukti dokumen penyelenggaraan

pelayanan secara konsisten mengupayakan agar
pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan tertib
dan akurat agar memenuhi harapan dan Buat dokumetasi pelaksanaa keiatan monitoring
kebutuhan pelanggan pelaksanaan kegiatan
Belum ada informasi yang akurat dan konsisten

diberikan kepada pengguna pelayanan dan Lakukan penyampaian informasi yang akuran
pihak terkait dan buat dokumentasinya
Belum ada dokumen dilakukan perbaikan proses

alur kerja untuk meningkatkan efesiensi agar
dapat memenuhi kebutuhan dan harapan Buat dokumentasi perbaikan alur kerja yang
pengguna pelayanan memenuhi kebutuhan pelanggan
Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan

untuk memperoleh bantuan konsultatif jika
membutuhkan
Ada mekanisme yang mendukung koordinasi

dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan
Ada SOP namun belum terliahat
pelaksanaannya sesuai dengan SOP yang ada lakukan kegiatan sesuai dengan SOP yang ada
Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari
pimpinan Puskesmas
Ada SOP untuk menerima keluhan dan umpan

balik dari pengguna pelayanan maupun pihak
terkait tentang pelayanan dan penyelenggaraan
Upaya Puskesmas
Keluhan dan umpan balik direspons

diidentifikasi dianalisa dan ditindaklanjuti
Ada tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap
keluhan dan umpan balik
BeLum ada bukti evaluasi terhadap tindak lanjut Lakukan evaluasi dari tindak lanjut yang
umpan balik dilakukan dan buat dokumentasinya
Ada mekanisme untuk melakukan penilaian

kinerja yang dilakukan oleh Pimpinan
Puskesmas dan Pelanggung jawab Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan puskesmas
belum ada dokumen bukti tindak lanjut dalam

bentuk penilaian kinerja Buat dokumen bukti tindak lanjut
sudah ada SK indikator penilaian Kinerja
Ada Rencana lima tahunan RUK dan RPK

dengan tahapan pencaoaina kinerja
Ada monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan

namun belum ada dokumen bukti dilakukan
secara periodik untuk mengetahui kemajuan
dan hasil pelaksanaan penyelenggaraan Upaya Buat dokumen penilaiaan kinerja secara
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas periodik
sudah dilakukan penilaian kinerja puskesmas
diumpanbalikan kepada pihakterkait seperti Buat dokumentasi umpan balik RTM dan Audit
RTM dan audit internal internal
kaji banding sudah dilakukan namun belum

terlaihat dilakuan utuk paerbaikan kinerja
tetapi lebih pada untk keperluan survei Lakukan kajibanding untuk peningkatan kinerja
akreditasi palayan puskesnmas
Belum terlihat dokumentasi penilaian kinerja

digunakan untuk memperbaiki kinerja Buat doukmen bukti pelaksanaannya
Belum terlihat dokumen hasil penilaian kinerja Agar hasil penilaian kinerja digunakan utk
digunakan utk perbaikan kinerja perbaikan kinerja
Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya

dilaporkan kepada Dinas Kesehatan Kabupaten
Kota
LANJUT
Dilakukan analisis terhadap pendirian

Puskesmas yang mempertimbangkan tata ruang
daerah dan rasio jumlah penduduk dan
KRITERIA 2.1.1. 1 ketersediaan pelayanan kesehatan
Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata
2 ruang daerah
Pendirian Puskesmas mempertimbangkan rasio

jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
3 kesehatan
4 Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku

Puskesmas diselenggarakan di atas bangunan
KRITERIA 2.1.2. 1 yang permanen.
Puskesmas tidak bergabung dengan tempat
2 tinggal atau unit kerja yang lain.
Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan
3 lingkungan yang sehat.
Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal
KRITERIA 2.1.3. 1 dan kebutuhan pelayanan
Tata ruang memperhatikan akses, keamanan,
2 dan kenyamanan.
Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan

orang dengan disabilitas, anak-anak, dan orang
3 usia lanjut
Tersedia prasarana Puskesmas sesuai
KRITERIA 2.1.4. 1 kebutuhan
Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal
2 terhadap prasarana Puskesmas
Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan

3 prasarana Puskesmas
Dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana

4 Puskesmas yang ada
Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil
5 monitoring
Tersedia peralatan medis dan non medis sesuai
KRITERIA 2.1.5. 1 jenis pelayanan yang disediakan
2 terhadap peralatan medis dan non medis
3 peralatan medis dan non medis
Dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan
4 medis dan non medis
5 monitoring
Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan

6 non medis yang perlu dikalibrasi
Peralatan medis dan non medis yang

7 memerlukan izin memiliki izin yang berlaku
KRITERIA 2.2.1. 1 Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan
2 2.?Ada kejelasan persyaratan Kepala Puskesmas
3 3.?Ada kejelasan uraian tugas Kepala Puskesmas
Terdapat bukti pemenuhan persyaratan

penanggung jawab sesuai dengan yang
4 ditetapkan.
Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai

dengan kebutuhan dan pelayanan yang
KRITERIA 2.2.2. 1 disediakan
Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap-
2 tiap jenis tenaga yang dibutuhkan
Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan

3 tenaga sesuai dengan yang dipersyaratkan
Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga
4 yang bekerja di Puskesmas
Persyaratan perizinan untuk tenaga medis,

keperawatan, dan tenaga kesehatan yang lain
5 dipenuhi
Ada struktur organisasi Puskesmas yang

ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
KRITERIA 2.3.1. 1 Kabupaten/Kota
Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung

2 jawab Program/Upaya Puskesmas
Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi
3 pada posisi-posisi yang ada pada struktur
Ada uraian tugas, tanggung jawab dan
kewenangan yang berkait dengan struktur
KRITERIA 2.3.2. 1 organisasi Puskesmas
Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya

Puskesmas, dan karyawan memahami tugas,
tanggung jawab dan peran dalam
2 penyelenggaraan Program/Upaya Puskesmas.
Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan

3 uraian tugas
Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi

KRITERIA 2.3.3. 1 Puskesmas secara periodik
Hasil kajian ditindaklanjuti dengan perubahan/

2 penyempurnaan struktur
Ada kejelasan persyaratan/standar kompetensi

sebagai Pimpinan Puskesmas, Penanggung
jawab Upaya Puskesmas, dan Pelaksana
KRITERIA 2.3.4. 1 Kegiatan.
Ada rencana pengembangan pengelola

Puskesmas dan karyawan sesuai dengan standar
2 kompetensi.
Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun

3 berdasarkan kebutuhan
Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai

dengan kompetensi, pendidikan, pelatihan,
4 keterampilan dan pengalaman
Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil

pengembangan pengelola dan pelaksana
5 pelayanan
Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan

6 terhadap pengelola dan pelaksana pelayanan
Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan

Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana kegiatan yang baru
KRITERIA 2.3.5. 1 untuk mengikuti orientasi dan pelatihan.
Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi karyawan
baru baik Pimpinan Puskesmas, Penanggung
jawab Upaya Puskesmas, maupun Pelaksana
kegiatan dan tersedia kurikulum pelatihan
2 orientasi.
Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas,

Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun
Pelaksana kegiatan untuk mengikuti seminar
atau kesempatan untuk meninjau pelaksanaan
3 di tempat lain.
Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai

Puskesmas yang menjadi acuan dalam
penyelenggaraan pelayanan, Upaya/Kegiatan
KRITERIA 2.3.6. 1 Puskesmas
Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan tata

nilai dan tujuan Puskesmas kepada pelaksana
2 pelayanan, dan masyarakat
Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata nilai

dan tujuan, serta menjamin bahwa tata nilai dan
tujuan relevan dengan kebutuhan dan harapan
3 pengguna pelayanan
Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja

Puskesmas sejalan dengan visi, misi, tujuan dan
4 tata nilai Puskesmas.
Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan

Puskesmas mengarahkan dan mendukung
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan
pelaksana dalam menjalankan tugas dan
KRITERIA 2.3.7. 1 tanggung jawab mereka.
Ada mekanisme penelusuran kinerja pelayanan

2 untuk mencapai tujuan yang ditetapkan.
Ada struktur organisasi Penanggung jawab
3 Upaya Puskesmas yang efektif.
Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan yang
4 dibakukan.
Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan pelaksana kegiatan untuk
memfasilitasi kegiatan pembangunan
berwawasan kesehatan dan pemberdayaan
masyarakat mulai dari perencanaan,
KRITERIA 2.3.8. 1 pelaksanaan, dan evaluasi.
Ada mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi

peran serta masyarakat dalam pembangunan
2 berwawasan kesehatan dan Upaya Puskesmas.
Ada komunikasi yang efektif dengan masyarakat

3 dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
Dilakukan kajian secara periodik terhadap

akuntabilitas Penanggungjawab Upaya
Puskesmas oleh Pimpinan Puskesmas untuk
mengetahui apakah tujuan pelayanan tercapai
dan tidak menyimpang dari visi, misi, tujuan,
kebijakan Puskesmas, maupun strategi
KRITERIA 2.3.9. 1 pelayanan.
Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian

wewenang dari Pimpinan dan/atau Penanggung
jawab Upaya Puskesmas kepada Pelaksana
2 Kegiatan apabila meninggalkan tugas.
Ada mekanisme untuk memperoleh umpan

balik dari pelaksana kegiatan kepada
Pimpinan Puskesmas untuk perbaikan kinerja
3 dan tindak lanjut.
Pihak-pihak yang terkait dalam penyelenggaraan

Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
KRITERIA 2.3.10. 1 Puskesmas diidentifikasi.
2 Peran dari masing-masing pihak ditetapkan.
Dilakukan pembinaan, komunikasi dan

3 koordinasi dengan pihak-pihak terkait.
Dilakukan evaluasi terhadap peran serta pihak

terkait dalam penyelenggaraan Upaya
4 Puskesmas.
Ada panduan pedoman (manual) mutu dan/atau
KRITERIA 2.3.11. 1 panduan mutu/kinerja Puskesmas.
Ada pedoman atau panduan kerja

penyelenggaraan untuk tiap Upaya Puskesmas
2 dan kegiatan pelayanan Puskesmas.
Ada prosedur pelaksanaan Upaya Puskesmas

dan kegiatan pelayanan Puskesmas sesuai
3 kebutuhan.
Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang

jelas untuk pengendalian dokumen dan
4 pengendalian rekaman pelaksanaan kegiatan.
Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun
5 pedoman dan prosedur.
Ada ketetapan tentang pelaksanaan komunikasi

KRITERIA 2.3.12. 1 internal di semua tingkat manajemen.
2 Ada prosedur komunikasi internal.
Komunikasi internal dilakukan untuk koordinasi

dan membahas pelaksanaan dan permasalahan
3 dalam pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas.
Komunikasi internal dilaksanakan dan
4 didokumentasikan.
Ada tindak lanjut yang nyata terhadap
5 rekomendasi hasil komunikasi internal.
Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas

terhadap gangguan/dampak negatif terhadap
KRITERIA 2.3.13. 1 lingkungan.
Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan

risiko akibat penyelenggaraan Upaya Puskesmas
Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap

gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan,
3 untuk mencegah terjadinya dampak tersebut.
Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring

faslitas pelayanan kesehatan yang ada di
KRITERIA 2.3.14. 1 wilayah kerja Puskesmas
Disusun program pembinaan terhadap jaringan
dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan
dengan jadual dan penanggung jawab yang jelas
2
Program pembinaan terhadap jaringan dan

jejaring fasilitas pelayan kesehatan dilaksanakan
3 sesuai rencana.
4 pembinaan
Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan

terhadap pelaksanaan kegiatan pembinaan
jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan
5 kesehatan
Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan

pelaksana dalam pengelolaan anggaran
Puskesmas mulai dari perencanaan anggaran,
penggunaan anggaran maupun monitoring
KRITERIA 2.3.15. 1 penggunaan anggaran.
Ada kejelasan tanggung jawab pengelola
2 keuangan Puskesmas.
Ada kejelasan mekanisme penggunaan

anggaran dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas
4 Ada kejelasan pembukuan.
Ada mekanisme untuk melakukan audit

penilaian kinerja pengelola keuangan
5 Puskesmas.
6 Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan.

KRITERIA 2.3.16. 1 Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan
Ada uraian tugas dan tanggung jawab pengelola
2 keuangan.
Pengelolaan keuangan sesuai dengan standar,

peraturan yang berlaku dan rencana anggaran
yang disusun sesuai dengan rencana
3 operasional.
Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan

4 dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku.
Dilakukan audit terhadap pengelolaan
5 keuangan dan hasilnya ditindaklanjuti.
Dilakukan identifikasi data dan informasi yang
KRITERIA 2.3.17. 1 harus tersedia di Puskesmas.
Tersedia prosedur pengumpulan, penyimpanan,
2 dan retrieving (pencarian kembali) data.
Tersedia prosedur analisis data untuk diproses

3 menjadi informasi.
Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi

informasi kepada pihak-pihak yang
membutuhkan dan berhak memperoleh
4 informasi.
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

5 pengelolaan data dan informasi.
Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna
KRITERIA 2.4.1. 1 Puskesmas.
Ada sosialisasi kepada masyarakat dan pihak-

pihak yang terkait tentang hak dan kewajiban
2 mereka.
Ada kebijakan dan prosedur pemyelenggaraan

Puskesmas mencerminkan pemenuhan
3 terhadap hak dan kewajiban pengguna.
Ada peraturan internal yang disepakati bersama

oleh pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas dan Pelaksana dalam
melaksanakan Upaya Puskesmas dan kegiatan
KRITERIA 2.4.2. 1 Pelayanan Puskesmas.
Peraturan internal tersebut sesuai dengan visi,
2 misi, tata nilai, dan tujuan Puskesmas.
Ada penunjukkan secara jelas petugas pengelola
KRITERIA 2.5.1. 1 Kontrak / Perjanjian Kerja Sama
Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama

yang jelas dan sesuai dengan peraturan yang
2 berlaku.
Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama

ada kejelasan, kegiatan yang harus dilakukan,
peran dan tanggung jawab masing-masing
pihak, personil yang melaksanakan kegiatan,
kualifikasi, indikator dan standar kinerja, masa
berlakunya Kontrak/Perjanjian Kerja Sama,
proses kalau terjadi perbedaan pendapat,
termasuk bila terjadi pemutusan hubungan
3 kerja.
Ada kejelasan indikator dan standar kinerja
pada pihak ketiga dalam melaksanakan
KRITERIA 2.5.2. 1 kegiatan.
Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh

pengelola pelayanan terhadap pihak ketiga
2 berdasarkan indikator dan standar kinerja.
Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan
3 evaluasi
Ditetapkan Penanggung jawab barang inventaris
Ada daftar inventaris sarana dan peralatan

Puskesmas yang digunakan untuk pelayanan
maupun untuk penyelenggaraan Upaya
2 Puskesmas.
Ada program kerja pemeliharaan sarana dan
3 peralatan Puskesmas.
Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan
4 sesuai program kerja.
Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana dan

5 peralatan yang memenuhi persyaratan.
Ada program kerja kebersihan lingkungan
6 Puskesmas.
Pelaksanaan kebersihan lingkungan Puskesmas
7 sesuai dengan program kerja.
Ada program kerja perawatan kendaraan, baik
8 roda empat maupun roda dua.
Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai
9 program kerja
10 Pencatatan dan pelaporan barang inventaris.

Belum ada Bukti Dinas Kesehatan membuat

bukti analisis Buat bukti analisisnya
Belum ada Bukti pertimbangan dari Dinas buat dokumen bukti pertimbangan
Kesehatan pendiriannya
Buat Dokumen pertimbangan ratio jumlah

Belum ada dokumennya dari Dinas kesehatan penduduk dan ketersediaan pelayana kesehatan
no 152 SK dinkes PPKB IX 2019

Puskesmas diselenggarakan di atas bangunan
yang permanen
Puskesmas tidak bergabung dengan tempat
tinggal atau unit kerja yang lain
Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan
lingkungan yang sehat
Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal
dan kebutuhan pelayanan
Tata ruang memperhatikan akses keamanan
dan kenyamanan
Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan

orang dengan disabilitas anak anak dan orang
usia lanjut
Tersedia prasarana Puskesmas sesuai
kebutuhan
terhadap prasarana Puskesmas
Belum ada bukti dilakukan monitoring terhadap Buat dokumen bukti pelaksanaan
pemeliharaan prasarana Puskesmas monitoringnya
Belum ada dokumen bukti dilakukan monitoring Buat dokumen monitoring fungsi prasarana
terhadap fungsi prasarana Puskesmas yang ada puskesmas
belum ada bukti dilakukan tindak lanjut
terhadap hasil monitoring Buat dokumen monitoringnya
Tersedia peralatan medis dan non medis sesuai
jenis pelayanan yang disediakan
terhadap peralatan medis dan non medis
peralatan medis dan non medis
Dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan
medis dan non medis Buat dokumen bukti nya
belum ada bukti dilakukan tindak lanjut
terhadap hasil monitoring Buat dokumen bukti nya
belum dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis

dan non medis yang perlu dikalibrasi mnamun
sudah ada permohonan ke dinas kesehatan Dinas kesehatan agar melakukan kalibrasi
Peralatan medis dan non medis yang

memerlukan izin memiliki izin yang berlaku
Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan
Ada SK kejelasan persyaratan Kepala Puskesmas

Ada SK kejelasan uraian tugas Kepala
Puskesmas
Tidak ada bukti pemenuhan persyaratan Sepala Pusesmas diPuskesmas pedesaan

kepala Puskesmas saat ini kepala Puskesmas minimal D3 Kesehatan Seperti yang
adalah seorang perawat gigi dipersyaratka pada PMK 75 2014
Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai

dengan kebutuhan dan pelayanan yang
disediakan
Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap
tiap jenis tenaga yang dibutuhkan
Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan

tenaga sesuai dengan yang dipersyaratkan
Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga
yang bekerja di Puskesmas
Persyaratan perizinan untuk tenaga medis

keperawatan dan tenaga kesehatan yang lain
dipenuhi
Ada struktur organisasi Puskesmas yang

ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten
Kota

jawab Program Upaya Puskesmas
Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi
pada posisi posisi yang ada pada struktur
Ada uraian tugas tanggung jawab dan
kewenangan yang berkait dengan struktur
organisasi Puskesmas
dari wawancara elum semua karyawan

memahami tugas tanggung jawab dan peran
dalam penyelenggaraan Program Upaya semua karyawa puskesmas harus memahami
Puskesmas tugas tanggung jawab dan peranya
Belum ada dokumentasi dilakukan evaluasi

terhadap pelaksanaan uraian tugas Buat dokumentasi bukti monitoringnya
Belum ada dokumentasi dilakukan kajian

terhadap struktur organisasi Puskesmas secara
periodik Buat dokumen kajiannya
Belum ada dokumen bukti hasil kajian

ditindaklanjuti dengan perubahan atau
penyempurnaan struktur Buat dokumen bukti tindak lanjut
Ada kejelasan persyaratan standar kompetensi

sebagai Pimpinan Puskesmas Penanggung
jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana
Kegiatan
Ada rencana pengembangan pengelola

Puskesmas dan karyawan sesuai dengan standar
kompetensi
Belum ada dokumentasi pola ketenagaan

Puskesmas yang disusun berdasarkan Buat dokumen buktipenyusunan berdasarkan
kebutuhan kebutuhan
Ada pemeliharaan catatan dokumen sesuai

dengan kompetensi pendidikan pelatihan
keterampilan dan pengalaman
Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil

pengembangan pengelola dan pelaksana
pelayanan
Belum ada bukti dokumentasi evaluasi

penerapan hasil pelatihan terhadap pengelola
dan pelaksana pelayanan Buat dokumen bukti evaluasinya
Ada SK ketetapan persyaratan bagi Pimpinan

Puskesmas Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana kegiatan yang baru
untuk mengikuti orientasi dan pelatihan Perbaiki agar lebih mudah diimplementasikan
Belum ada dokumen bukti kegiatan pelatihan
orientasi bagi karyawan baru baik Pimpinan
Puskesmas Penanggung jawab Upaya
Puskesmas maupun Pelaksana kegiatan dan
tersedia kurikulum pelatihan orientasi buat dokumen bukti kegiatannya
Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas

Penanggung jawab Upaya Puskesmas maupun
Pelaksana kegiatan untuk mengikuti seminar
atau kesempatan untuk meninjau pelaksanaan
di tempat lain
Ada kejelasan visi misi tujuan dan tata nilai

Puskesmas yang menjadi acuan dalam
penyelenggaraan pelayanan Upaya Kegiatan
Puskesmas
Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan tata

nilai dan tujuan Puskesmas kepada pelaksana
pelayanan dan masyarakat
Ada SOP untuk meninjau ulang tata nilai dan

tujuan serta menjamin bahwa tata nilai dan
tujuan relevan dengan kebutuhan dan harapan
pengguna pelayanan
Ada SOP untuk menilai apakah kinerja

Puskesmas sejalan dengan visi misi tujuan dan
tata nilai Puskesmas
Ada SOP bahwa Pimpinan Puskesmas

mengarahkan dan mendukung Penanggung
jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana dalam
menjalankan tugas dan tanggung jawab mereka Perbaiki agar lebih mudah diimplementasikan
Ada mekanisme penelusuran kinerja pelayanan

untuk mencapai tujuan yang ditetapkan Perbaiki agar lebih mudah diimplementasikan
Ada struktur organisasi Penanggung jawab
Upaya Puskesmas yang efektif
Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan yang
dibakukan
Ada SK tanggung jawab Pimpinan Puskesmas
pelaksana kegiatan untuk memfasilitasi
kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan
dan pemberdayaan masyarakat mulai dari
perencanaan pelaksanaan dan evaluasi
Ada SOP yang jelas untuk memfasilitasi peran

serta masyarakat dalam pembangunan
berwawasan kesehatan dan Upaya Puskesmas
Ada SK komunikasi yang efektif dengan

masyarakat dalam penyelenggaraan Upaya
Puskesmas
Dilakukan kajian namun belum secara periodik

terhadap akuntabilitas Penanggungjawab Upaya
Puskesmas oleh Pimpinan Puskesmas untuk
mengetahui apakah tujuan pelayanan tercapai
dan tidak menyimpang dari visi misi tujuan
kebijakan Puskesmas maupun strategi
pelayanan lakukan kajian secara periodik
sudah ada pendelegasian wewenang dari

Pimpinan dan atau Penanggung jawab Upaya Buat pendelegasian wewenang yang jelas yang
Puskesmas kepada Pelaksana Kegiatan apabila sesuai aturan kepada siapa kapn dan apayang
meninggalkan tugas namun belum jelas didelegasikan pada waktu penanggung jawab
kriterianya tiadak ada ditempat
Ada mekanisme untuk memperoleh umpan

balik dari pelaksana kegiatan kepada
Pimpinan Puskesmas untuk perbaikan kinerja
dan tindak lanjut
Pihak pihak yang terkait dalam penyelenggaraan

Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas diidentifikasi
Peran dari masing masing pihak ditetapkan
Belum ada bukti dilakukan pembinaan

komunikasi dan koordinasi dengan pihak pihak
terkait Buat dokumentasi bukti pembinaan
belum dilakukan evaluasi terhadap peran serta

pihak terkait dalam penyelenggaraan Upaya
Puskesmas Lakukan evaluasi dan buat dokumentasinya
Ada panduan pedoman manual mutu dan atau
panduan mutu kinerja Puskesmas
Ada pedoman atau panduan kerja

penyelenggaraan untuk tiap Upaya Puskesmas
dan kegiatan pelayanan Puskesmas
Ada prosedur pelaksanaan Upaya Puskesmas

dan kegiatan pelayanan Puskesmas sesuai
kebutuhan
Ada kebijakan pedoman dan prosedur yang

jelas untuk pengendalian dokumen dan
pengendalian rekaman pelaksanaan kegiatan
Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun
pedoman dan prosedur
Ada ketetapan tentang pelaksanaan komunikasi

internal di semua tingkat manajemen
Ada prosedur komunikasi internal
Komunikasi internal dilakukan untuk koordinasi

dan membahas pelaksanaan dan permasalahan
dalam pelaksanaan Upaya Kegiatan Puskesmas
Komunikasi internal dilaksanakan dan
didokumentasikan
Ada tindak lanjut yang nyata terhadap
rekomendasi hasil komunikasi internal
Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas

terhadap gangguan dampak negatif terhadap
lingkungan
Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan

risiko akibat penyelenggaraan Upaya Puskesmas
Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap

gangguan dampak negatif terhadap lingkungan
untuk mencegah terjadinya dampak tersebut
Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring

faslitas pelayanan kesehatan yang ada di
wilayah kerja Puskesmas
Disusun program pembinaan terhadap jaringan
dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan
dengan jadual dan penanggung jawab yang jelas
Program pembinaan terhadap jaringan dan

jejaring fasilitas pelayan kesehatan dilaksanakan
sesuai rencana
pembinaan
Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan

terhadap pelaksanaan kegiatan pembinaan
jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan
kesehatan
Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan

pelaksana dalam pengelolaan anggaran
Puskesmas mulai dari perencanaan anggaran
penggunaan anggaran maupun monitoring
penggunaan anggaran
Ada kejelasan tanggung jawab pengelola
keuangan Puskesmas
Ada kejelasan mekanisme penggunaan

anggaran dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas
Ada kejelasan pembukuan
Ada mekanisme untuk melakukan audit

penilaian kinerja pengelola keuangan
Puskesmas
Ada hasil audit penilaian kinerja keuangan

Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan
Ada uraian tugas dan tanggung jawab pengelola
keuangan
Pengelolaan keuangan sesuai dengan standar

peraturan yang berlaku dan rencana anggaran
yang disusun sesuai dengan rencana operasional
Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan

dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku
Dilakukan audit terhadap pengelolaan
keuangan dan hasilnya ditindaklanjuti
Dilakukan identifikasi data dan informasi yang
harus tersedia di Puskesmas
Tersedia prosedur pengumpulan penyimpanan
dan retrieving pencarian kembali data namun
masih sulit dipahami Perbaiki agar lebih mudah diimplementasikan
Tersedia prosedur analisis data untuk diproses

menjadi informasi namun sulit dipahami Perbaiki agar lebih mudah diimplementasikan
Tersedia SOP pelaporan dan distribusi informasi

kepada pihak pihak yang membutuhkan dan
berhak memperoleh informasi namun sulit
dipahami Perbaiki agar lebih mudah diimplementasikan
Belum diilakukan evaluasi dan tindak lanjut

terhadap pengelolaan data dan informasi lakukan dan buat dokumen buktinya
Ada Flyr dan papan kejelasan hak dan kewajiban
pengguna Puskesmas
Ada sosialisasi kepada masyarakat dan pihak

pihak yang terkait tentang hak dan kewajiban
mereka
Ada kebijakan dan prosedur pemyelenggaraan

Puskesmas mencerminkan pemenuhan
terhadap hak dan kewajiban pengguna
Ada peraturan internal yang disepakati bersama

oleh pimpinan Puskesmas Penanggung jawab
Upaya Puskesmas dan Pelaksana dalam
melaksanakan Upaya Puskesmas dan kegiatan
Pelayanan Puskesmas
Peraturan internal tersebut sesuai dengan visi
misi tata nilai dan tujuan Puskesmas
Ada penunjukkan secara jelas petugas pengelola
Kontrak Perjanjian Kerja Sama
Ada dokumen Kontrak Perjanjian Kerja Sama

namun belum sesuai dengan peraturan yang Buat dokumen kontrak sesuai dengan aturan
berlaku kontrak perjanjian kerja sama
Dalam dokumen Kontrak Perjanjian Kerja Sama

Belum ada kejelasan kegiatan yang harus
dilakukan peran dan tanggung jawab masing
masing pihak personil yang melaksanakan
kegiatan kualifikasi indikator dan standar
kinerja masa berlakunya Kontrak Perjanjian
Kerja Sama proses kalau terjadi perbedaan
pendapat termasuk bila terjadi pemutusan
hubungan kerja Pebaiki sesuai dengan aturan
Ada kejelasan indikator dan standar kinerja
pada pihak ketiga dalam melaksanakan kegiatan
namun belum sesuai aturan Lengkapi agarsesuai aturan
Belum dilakukan monitoring dan evaluasi oleh

pengelola pelayanan terhadap pihak ketiga Lakukan monitoring sesuai dengan isi perjanjian
berdasarkan indikator dan standar kinerja yang benar sesuai aturan
Tidak ada tindak lanjut terhadap hasil
monitoring dan evaluasi Lakukan tindak lanjut monitoring dan evaluasi
Ditetapkan Penanggung jawab barang inventaris
Puskesmas
Ada daftar inventaris sarana dan peralatan

Puskesmas yang digunakan untuk pelayanan
maupun untuk penyelenggaraan Upaya
Puskesmas
Ada program kerja pemeliharaan sarana dan
peralatan Puskesmas
Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan
sesuai program kerja
Ada tempat penyimpanan gudang sarana dan

peralatan yang memenuhi persyaratan
Ada program kerja kebersihan lingkungan
Puskesmas
Pelaksanaan kebersihan lingkungan Puskesmas
sesuai dengan program kerja
Ada program kerja perawatan kendaraan baik
roda empat maupun roda dua
Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai
program kerja
Ada pencatatan dan pelaporan barang
inventaris
LANJUT

KRITERIA 3.1.1. 1 jawab manajemen mutu.
Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung

2 jawab Penanggung jawab manajemen mutu.
Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja

disusun bersama oleh Penanggung jawab
manajemen mutu dengan Kepala Puskesmas
3 dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas.
Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama

dan dituangkan dalam pedoman (manual)
mutu/Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja
4 sesuai dengan visi, misi dan tujuan Puskesmas.

Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas
berkomitmen untuk meningkatkan mutu dan
5 kinerja secara konsisten dan berkesinambungan.
Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan
KRITERIA 3.1.2. 1 kinerja Puskesmas.
Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas

dilakukan sesuai dengan rencana kegiatan yang
tersusun dan dilakukan pertemuan tinjauan
manajemen yang membahas kinerja pelayanan
2 dan upaya perbaikan yang perlu dilaksanakan.
Pertemuan tinjauan manajemen membahas

umpan balik pelanggan, keluhan pelanggan,
hasil audit internal, hasil penilaian kinerja,
perubahan proses penyelenggaraan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas,
maupun perubahan kebijakan mutu jika
diperlukan, serta membahas hasil pertemuan
tinjauan manajemen sebelumnya, dan
3 rekomendasi untuk perbaikan
Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan
4 manajemen ditindaklanjuti dan dievaluasi.

Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan memahami
tugas dan kewajiban mereka untuk
KRITERIA 3.1.3. 1 meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas.
Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif

dalam peningkatan mutu dan kinerja
2 Puskesmas.
Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak

terkait untuk meningkatkan mutu dan kinerja
3 Puskesmas ditindaklanjuti.
Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan

digunakan untuk meningkatkan kinerja
Dilakukan audit internal secara periodik

terhadap upaya perbaikan mutu dan kinerja
dalam upaya mencapai
sasaran-sasaran/indikator-indikator mutu dan
2 kinerja yang ditetapkan.
Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal

kepada Pimpinan Puskesmas, Penanggung
jawab Manajemen mutu dan Penanggung
jawab Upaya Puskesmas untuk mengambil
keputusan dalam strategi perbaikan program
3 dan kegiatan Puskesmas.
Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan
4 rekomendasi dari hasil audit internal.
Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan

masalah dari hasil rekomendasi jika tidak dapat
5 diselesaikan sendiri oleh Puskesmas.
Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan

KRITERIA 3.1.5. 1 dari pengguna tentang kinerja Puskesmas.
Dilakukan survei atau masukan melalui forum-

forum pemberdayaan masyarakat untuk
mengetahui bahwa kebutuhan dan harapan
2 pengguna terpenuhi.
Asupan dan hasil survei maupun forum-forum
pemberdayaan masyarakat dianalisis dan
3 ditindaklanjuti.
Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang

dikumpulkan secara periodik untuk menilai
KRITERIA 3.1.6. 1 peningkatan kinerja pelayanan.
Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai

akibat adanya upaya perbaikan mutu dan
2 kinerja penyelenggaraan pelayanan
3 Ada prosedur tindakan korektif.
4 Ada prosedur tindakan preventif.
Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang

tidak sesuai ditindaklanjuti dalam bentuk
koreksi, tindakan korektif, dan tindakan
5 preventif.
Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung

jawab Upaya Puskesmas menyusun rencana kaji
KRITERIA 3.1.7. 1 banding.

jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana
2 menyusun instrumen kaji banding.
Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan
3 rencana kaji banding.
Hasil kaji banding dianalisis untuk
4 mengidentifikasi peluang perbaikan.
5 Disusun rencana tindak lanjut kaji banding.
Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding

dalam bentuk perbaikan baik dalam pelayanan
maupun dalam pelaksanaan program dan
6 kegiatan.
Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji
7 banding, tindak lanjut dan manfaatnya.
jawab manajemen mutu
Ada kejelasan tugas wewenang dan tanggung

jawab Penanggung jawab manajemen mutu
Ada dokumen Pedoman Peningkatan Mutu dan

Kinerja namun belum terlihat bukti disusun
bersama oleh Penanggung jawab manajemen
mutu dengan Kepala Puskesmas dan buat dokumen bukti pedoman peninggkatan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas kinerja disusun bersama
Ada SK kebijakan mutu dan tata nilai disusun

bersama dan dituangkan dalam pedoman
manual mutu Pedoman Peningkatan Mutu dan
Kinerja sesuai dengan visi misi dan tujuan
Puskesmas
Pimpinan Puskesmas Penanggung jawab Upaya

Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas
berkomitmen untuk meningkatkan mutu dan
kinerja secara konsisten dan berkesinambungan
Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan
kinerja Puskesmas
Ada bukti kegiatan perbaikan mutu dan kinerja

Puskesmas dilakukan sesuai dengan rencana
kegiatan yang tersusun dan dilakukan
pertemuan tinjauan manajemen yang
membahas kinerja pelayanan dan upaya
perbaikan yang perlu dilaksanakan
Ada dokumen Notulen pertemuan tinjauan

manajemen membahas umpan balik pelanggan
keluhan pelanggan hasil audit internal hasil
penilaian kinerja perubahan proses
penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas maupun
perubahan kebijakan mutu jika diperlukan serta
membahas hasil pertemuan tinjauan
manajemen sebelumnya dan rekomendasi
untuk perbaikan
Ada bukti rekomendasi hasil pertemuan
tinjauan manajemen ditindaklanjuti namun Buat dokumen bukti evaluasi hasil tindaklajut
belum ada dokumen bukti dievaluasi RTM
Pimpinan Puskesmas Penanggung jawab Upaya

Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan memahami
tugas dan kewajiban mereka untuk
meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas
Ada bukti ide pihak pihak terkait terlibat dan

berperan aktif dalam peningkatan mutu dan
kinerja Puskesmas
Ide ide yang disampaikan oleh pihak pihak

terkait untuk meningkatkan mutu dan kinerja
Puskesmasnamun belum ada bukti
tindaklanjutnya ditindaklanjuti Buat dokumen bukti tindak lanjut
Data kinerja dikumpulkan dan dibuat grafik

dianalisis dan digunakan namun belum ada
dokumen bukti digunakan untuk meningkatkan Buat dokumen bukti hasil analisis digunakan
kinerja Puskesmas untuk meningkatkan kinerja puuskesmas
Dilakukan audit internal terhadap upaya

perbaikan mutu dan kinerja dalam upaya
mencapai sasaran sasaran indikator indikator
mutu dan kinerja yang ditetapkan namun belum
secara periodik dilakukan Lakukan audit internal secara periodik
Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal

kepada Pimpinan Puskesmas Penanggung
jawab Manajemen mutu dan Penanggung
jawab Upaya Puskesmas untuk mengambil
keputusan dalam strategi perbaikan program
dan kegiatan Puskesmas
Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan
rekomendasi dari hasil audit internal
Terlaksananya rujukan ke dinas Kesehatan

untuk menyelesaikan masalah dari hasil
rekomendasi jika tidak dapat diselesaikan
sendiri oleh Puskesmas
Ada SOP untuk mendapatkan asupan dari

pengguna tentang kinerja Puskesmas berupa
kotak saran dan wa group
Dilakukan survei atau masukan melalui forum

forum pemberdayaan masyarakat untuk
mengetahui bahwa kebutuhan dan harapan Lakukan SMD berdasarkan kebutuhan
pengguna terpenuhi masyarakat puskesmas sebagai fasilitator
Asupan dan hasil survei maupun forum forum
pemberdayaan masyarakat dianalisis namun buat dokumen bukti hasil aanalisis
tidak ada dokumen bukti ditindaklanjuti ditindaklanjuti
Ada dokumen penetapan indikator mutu dan

kinerja namun belum secara dikumpulkan dokumentasikan hasil hasil capaian indikator
secara periodik untuk menilai peningkatan kinerja sscara periodik dan manfaatkan untuk
kinerja pelayanan menilai kinerja
Belum dapat dibuktikan peningkatan kinerja

pelayanan tersebut sebagai akibat adanya
upaya perbaikan mutu dan kinerja buat analisa dan evaluasi peningkana kinerja
penyelenggaraan pelayanan karena belum sebagai akibat perbaikan mutu dan kinerja
dievaluasi penyelenggaraan pelayanan
sempunakan langkah langkah pada standar
Ada standar prosedur tindakan korektif prosedurnya
Sempurnakan langkah langkah pada standar
AdaStandar prosedur tindakan preventif prosedurnya
Belum ada hasil pelayanan program dan

kegiatan yang tidak sesuai ditindaklanjuti dalam Buat dokumen bukti tindak lanjut hasil koreksi
bentuk koreksi dan preventifpelayanan program
Ada Rencana kaji banding namun belum ada

bukti Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas menyusun Buat dokumen bukti perencanaan kaji banding
bersama dilakukan bersama
Ada instrumen kaji banding namun belum ada

dokumen bukti disusun bersama oleh kepala
Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab Dokumen kaji banding harus dibuar bersama
Upaya dan pelaksana dan buat dokuen buktinya
Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan
rencana kaji banding
belum ada analis kaji banding untuk
mengidentifikasi peluang perbaikan Buat dokumen bukti analisisnya
Belum ada bukti disusun rencana tindak lanjut

kaji banding karena kaji banding baru dilakukan
pada bulan agustus Buat bukti rencana tindak lanjut kaji banding
Belum dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji

banding dalam bentuk perbaikan baik dalam
pelayanan maupun dalam pelaksanaan program
dan kegiatan karena kaji banding dilakukan Lakukan kaji banding karena dibutuhkan oleh
masih sebagai kelengkapan survei akreditasi untuk peningkatan pelayanan serta pelaksanaan
bukan sebagai kebutuhan peningkatan program program dan buat dokumentasinya
belum dlakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
kaji banding tindak lanjut dan manfaatnya Lakukan evaluasi hasil kaji banding
LANJUT
Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan

masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu
KRITERIA 4.1.1. 1 yang merupakan sasaran kegiatan.
Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,

kelompok masyarakat, dan individu yang
merupakan sasaran kegiatan dilengkapi dengan
kerangka acuan, metode dan instrumen, cara
analisis yang disusun oleh Penanggung jawab
2 UKM Puskesmas.
Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai

3 masukan untuk penyusunan kegiatan.
Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh

jawab UKM Puskesmas dengan mengacu pada
pedoman dan hasil analisis kebutuhan dan
harapan masyarakat, kelompok masyarakat, dan
4 individu sebagai sasaran kegiatan UKM.
Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan
kepada masyarakat, kelompok masyarakat,
5 maupun individu yang menjadi sasaran.
Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan

dan dikoordinasikan kepada lintas program dan
lintas sektor terkait sesuai dengan pedoman
6 pelaksanaan kegiatan UKM
Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam

7 rencana kegiatan untuk tiap UKM Puskesmas.
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM

Puskesmas menyusun kerangka acuan untuk
memperoleh umpan balik dari masyarakat dan
sasaran program tentang pelaksanaan kegiatan
KRITERIA 4.1.2. 1 UKM Puskesmas.
Hasil identifikasi umpan balik didokumentasikan

2 dan dianalisis.
Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik

dari masyarakat maupun sasaran oleh Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas,
pelaksana, lintas program, dan jika diperlukan
3 dengan lintas sektor terkait.
Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan
4 rencana dan/atau pelaksanaan kegiatan.
Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap

perbaikan rencana maupun pelaksanaan
5 kegiatan.
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM

Puskesmas, dan Pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan
penyelenggaraan UKM Puskesmas, perubahan
regulasi, pengembangan teknologi, perubahan
KRITERIA 4.1.3. 1 pedoman/acuan.

Puskesmas, dan Pelaksana melakukan
identifikasi peluang-peluang inovatif untuk
perbaikan pelaksanaan kegiatan untuk
mengatasi permasalahan tersebut maupun
untuk menyesuaikan dengan perkembangan
2 teknologi, regulasi, maupun pedoman/acuan.
Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas

melalui forum-forum komunikasi atau
pertemuan pembahasan dengan masyarakat,
sasaran kegiatan, lintas program dan lintas
3 sektor terkait.
Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM

Puskesmas direncanakan, dilaksanakan, dan
4 dievaluasi.
Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap inovasi
kegiatan dikomunikasikan kepada lintas
program, lintas sektor terkait, dan Dinas
5 Kesehatan Kabupaten/Kota.
Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai

KRITERIA 4.2.1. 1 dengan rencana.
Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana

2 yang kompeten.
Jadwal dan pelaksanaan kegiatan

3 diinformasikan kepada sasaran.
Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal

4 yang ditetapkan.
Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap

5 pelaksanaan kegiatan.
Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada
masyarakat, kelompok masyarakat, individu
KRITERIA 4.2.2. 1 yang menjadi sasaran.

2 lintas program terkait.

3 lintas sektor terkait.
Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan informasi

yang disampaikan kepada sasaran, lintas
4 program, dan lintas sektor terkait.
Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi

5 penyampaian informasi.
Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan UKM

Puskesmas memastikan waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan yang mudah diakses oleh
KRITERIA 4.2.3. 1 masyarakat.
Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode
dan teknologi yang dikenal oleh masyarakat
2 atau sasaran.
Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi

3 dengan jelas kepada masyarakat.
Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat

dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam
4 pelaksanaan UKM Puskesmas.
Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi akses

masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan
5 dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.
Informasi tentang waktu dan tempat

pelaksanaan kegiatan UKM termasuk jika terjadi
perubahan diberikan dengan jelas dan mudah
diakses oleh masyarakat dan sasaran kegiatan
6 UKM
Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk

menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
KRITERIA 4.2.4. 1 kegiatan dengan masyarakat dan/atau sasaran.
Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk

menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan lintas program dan lintas
2 sektor terkait.
Penanggung jawab UKM Puskesmas memonitor
pelaksanaan kegiatan tepat waktu, tepat
sasaran dan sesuai dengan tempat yang
3 direncanakan.
Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan

evaluasi terhadap ketepatan waktu, ketepatan
4 sasaran dan tempat pelaksanaan.
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan

5 Pelaksana menindaklanjuti hasil evaluasi.

Puskesmas, dan pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dan hambatan dalam
KRITERIA 4.2.5. 1 pelaksanaan kegiatan.

Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap permasalahan dan hambatan dalam
2 pelaksanaan.

Pelaksana merencanakan tindak lanjut untuk
mengatasi masalah dan hambatan dalam

4 Pelaksana melaksanakan tindak lanjut.

Pelaksana mengevaluasi keberhasilan tindak
5 lanjut yang dilakukan.
Kepala Puskesmas menetapkan media
komunikasi untuk menangkap keluhan
KRITERIA 4.2.6. 1 masyarakat/sasaran.
Kepala Puskesmas menetapkan media

komunikasi untuk memberikan umpan balik
2 terhadap keluhan yang disampaikan.

Puskesmas dan Pelaksana melakukan analisis
3 terhadap keluhan.

Puskesmas, dan Pelaksana melakukan tindak
4 lanjut terhadap keluhan.

Puskesmas, dan pelaksana memberikan
informasi umpan balik kepada masyarakat atau
sasaran tentang tindak lanjut yang telah
5 dilakukan untuk menanggapi keluhan.
Kepala Puskesmas menetapkan indikator dan

target pencapaian berdasarkan
KRITERIA 4.3.1. 1 pedoman/acuan.

Pelaksana mengumpulkan data berdasarkan
2 indikator yang ditetapkan.

Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap capaian indikator-indikator yang telah
3 ditetapkan.
Puskesmas, dan Pelaksana menindaklanjuti
hasil analisis dalam bentuk upaya-upaya
4 perbaikan.
Hasil analisis dan tindak lanjut

5 didokumentasikan.
Ada ditemukan bukti Kepala puskesmas dan PJ

UKM dan pelaksana sudah melakukan
Pertemuan Tingkat desa di setiap UKBM untuk
meminta masukan terhadap masalah yang
dijumpai kepada masyarakat sebelum dilakukan
Survei Mawas diri di enam desa pada bulan
Oktober tahun 2017 menggunakan sampel
sebanyak 60 KK dan sudah melakukan survei
keluarga sehat di enam desa mulai tanggal 21
januari sampai 15 februari tahun 2019
menggunakan total sampel sebanyak 1375 KK

UKM sudah membuat Kerangka acuan
identifikasi kebutuhan masyarakat dan sudah
melakukan survei mawas diri di enam desa
menggunakan kuesioner yang dibuat bersama
masyarakat dan hasilnya sudah di olah
ditabulasi serta dilakukan analisis untuk survei
PIS PK sudah selesai dilakukan pendataan hanya
saja hasilnya belum diolah dan dianalisis
Ada ditemukan bukti hasil survei mawas diri

yang sudah dilakukan di olah dan dianalisis
menggunakan langkah langkah manejemen
puskesmas mulai dari identifikasi masalah
penentuan skala prioritas mencari akar
penyebab masalah menggunakan diagram
tulang ikan mencari alternatif pemecahan
masalah masalah terpilih untuk dibuat rencana
kegiatan

UKM serta pelaksana kegiatan UKM sudah
membuat rencana kegiatan dari hasil analisis
kebutuhan masyarakat yang telah dilakukan
melalui survei mawas diri di enam desa
UKM sudah membuat pertemuan dengan
masyarakat desa dan pemuka masyarakat desa
tanggal 6 November 2017 di desa sedamai
untuk menyampaikan rencana kegiatan dari
hasil survei mawas diri yang telah dilakukan ada
bukti undangan daftar hadir notulen dan foto
Ada ditemukan bukti kepala puskesmas dan PJ

UKM sudah melakukan pertemuan dengan LP
dan LS terkait tanggal 16 april 2019 di gedung
pertemuan desa sedamai untuk menyampaikan
hasil survei mawas diri ada bukti undangan
daftar hadir notulen dan foto

UKM sudah membuat rencana usulan kegiatan
untuk tahun yang akan datang dari hasil analisis
kebutuhan masyarakat melalui survei mawas
diri dan dari hasil capaian kegiatan tahun
sebelumnya berdasarkan hasil penilaian kinerja
puskesmas tahun 2018

UKM sudah membuat Kerangka Acuan untuk
memperoleh umpan balik dari masyarakat
Ada ditemukan bukti PJ UKM sudah melakukan

pertemuan dengan masyarakat MMD tanggal
10 sampai 14 November 2017 di balai desa
Sedamai untuk meminta umpan balik
masyarakat dari rencana kegiatan hasil survei
mawas diri dan dari kegiatan yang sudah
dilalukan ada bukti undangan daftar hadir
notulen dan foto

UKM sudah membuat SOP pembahasan dan
sudah dilakukan pembahasan tanggal 12
November dibalai desa sedamai ada dijumpai
beberapa masalah dijumpai di Puskesmas
pembantu
Ada ditemukan bukti hasil pembahasan umpan
balik dengan masyarakat di desa sedamai sudah
dimasukan untuk perbaikan rencana kegiatan
tahun akan datang dan rencana pelaksanaan
kegiatan tahun berjalan

UKM sudah melakukan sebagian perbaikan dari Sebaiknya PJ UKM melakukan evaluasi semua
masalah yang dijumpai pada tahun berjalan perbaikan kegiatan yang telah dilakukan hasil
hasil umpan balik dari masyarakat hanya saja dari umpan balik masyarakat untuk melihat
belum dievaluasi hasilnya keberhasilan program

UKM sudah melakukan identifikasi terhadap
masalah masalah yang dijumpai dari hasil
kegiatan UKM tahun 2018 dan kegiatan
semester pertama tahun 2019 dan dari hasil
survei mawas diri yang nilai IKS nya lt 0 5

UKM sudah mengidentifikasi peluang peluang
inovasi untuk perbaikan terhadap masalah yang
dijumpai berdasarkan hasil identifikasi masalah
dan dari hasil survei mawas diri

UKM sudah melakukan pertemuan dengan
masyarakat LP dan LS terkait tanggal 16 Juli
2019 di desa sedamai untuk membahas peluang
peluang inovasi ada bukti undangan daftar hadir
notulen dan foto

UKM sudah membuat rencana kegiatan inovasi
dalam rencana usulan kegiatan puskesmas
untuk tahun yang akan datang dan sebagian
inovasi dari hasil survei mawas diri sudah
dilaksanakan dan dievaluasi kegiatannya
UKM sudah menyampaikan hasil kegiatan
Inovasi yang sudah dilakukan pada pertemuan
lokmin Linsek Ketiga tanggal 16 juli 2019 dengan
LP LS terkait dan dinas kesehatan

UKM sudah membuat jadwal pelaksanaan
kegiatan setiap kegiatan UKM sesuai dengan
yang tertulis dalam rencana pelaksanaan
kegiatan puskesmas baik yang bersifat program
maupun rutin di setiap posyandu dan posbindu
Ada ditemukan bukti setiap kegiatan UKM Sebaiknya setiap kegiatan UKM dilakukan oleh
dilakukan oleh pelaksana yang kompeten pelaksana kegiatan yag kompeten berdasarkan
berdasarkan pendidikan belum disertai dengan pendidikan dan pelatihan yang pernah diikuti
pelatihan yang sesuai dengan jabatannya sesuai dengan jabatannya

UKM sudah menyampaikan jadwal pelaksanaan
kegiatan dengan masyarakat tanggal 12 Februari
2019 di desa sedamai ada undangan daftar
hadir notulen dan foto serta melalui surat yang
ditujukan kepada kepala desa serta di
tempelkan di puskesmas dan setiap UKBM

UKM sudah membuat Instrumen Chek list untuk
melihat kesesuaian jadwal rencana dengan Sebaiknya PJ UKM melaksanakan setiap
pelaksanaan kegiatan ada sebagian kecil kegiatan UKM sesuai dengan yang ditulis dalam
kegiatan yang masih belum sesuai dengan rencana pelaksanaan kegiatan dan kerangka
rencana yang dibuat karena berbagai sebab acuan kerja
Ada ditemukan bukti Kepala puskesmas dan PJ Sebaiknya PJ UKM melakukan evaluasi secara
UKM sudah melakukan evaluasi sebagian menyeluruh terhadap semua jadwal
pelaksanaan kegiatan dengan melihat hasil pelaksanaan kegiatan UKM yang sudah
capaian setiap triwulan dan sebagian sudah dilakukan untuk melihat masalah yang dijumpai
dilakukan tindak lanjut terhadap jadwal sehingga bisa dilakukan perbaikan kegiatan
pelaksanaan yang belum sesuai kebutuhan dengan cara merubah jadwal dan waktu
masyarakat dengan cara merubah jadwal kegiatan
UKM sudah menyampaikan jadwal pelaksanaan
kegiatan dengan masyarakat tanggal 12 Februari
2019 di desa sedamai ada undangan daftar
hadir notulen dan foto serta melalui surat yang
ditujukan kepada kepala desa dan di tempelkan
di puskesmas dan posyandu serta posbindu
Ada ditemukan bukti kepala puskesmas dan PJ

UKM sudah membuat pertemuan lokmin
bulanan tanggal 24 Januari 2019 untuk
menyampaikan jadwal dan pelaksanaan setiap
kegiatan UKM ada bukti undangan daftar hadir
notulen dan foto

UKM sudah melakukan pertemuan Lokmin
Linsek tanggal 13 februari 2019 di desa sedamai
untuk menyampaikan jadwal dan pelaksanaaan
kegiatan UKM ada bukti undangan daftar hadir
notulen dan foto
Ada ditemukan bukti Kepala puskesmas dan PJ Sebaiknya Kepala puskesmas dan PJ UKM
UKM sudah melakukan evaluasi kejelasan membuat tolak ukur yang jelas berupa
informasi hanya saja tolak ukur yang digunakan mengajukan beberapa pertanyaan kepada
untuk menyatakan jelas atau tidak jelas tidak peserta tentang informasi yang disampaikan
menggunakan instrumen yang terukur seperti untuk memastikan peserta bisa menjawab
mengajukan pertanyaan atau membuat dengan benar atau dengan membuat instrumen
instrumen chek list chek list
Sebaiknya PJ UKM menggunakan Instrumen

Ada ditemukan bukti PJ UKM sudah melakukan chek list atau pertanyaan terbuka tertutup
tindak lanjut terhadap evaluasi kejelasan untuk mengevaluasi kejelasan informasi yang
informasi hanya tindak lanjut yang dilakukan disampaikan kepada masyarakat LP dan LS
masih belum sesuai dengan masalah yang terkait sehingga hasilnya bisa di buat tindak
dijumpai lanjut untuk perbaikan cara penyampaian
Sebaiknya Kepala puskesmas dan PJ UKM

menggunakan media informasi untuk
Ada ditemukan bukti PJ UKM sudah menyampaikan waktu dan tempat pelayanan
menempelkan jadwal setiap kegiatan UKM baik yang mudah diakses oleh masyarakat seperti
rutin maupun program di dinding puskesmas menggunakan media visual berupa leflet FB
serta di setiap UKBM baik posyandu dan papan informasi dibalai desa dan media audio
posbindu visual menggunakan televisi di puskesmas
Sebaiknya PJ UKM membuat metode setiap
pelaksanaan kegiatan UKM sesuai dengan
Ada ditemukan bukti PJ UKM sudah mebuat tujuan yang diharapkan sesuai yang tertulis di
metode dan tehnologi kegiatan untuk setiap kerangka acuan kalau hanya sampai paham
kegiatan UKM hanya saja masih ada beberapa digunakan metode ceramah tapi kalau sampai
kegiatan UKM metode yang dibuat masih belum bisa melakukan pakai metode demonstrasi role
sesuai dengan tujuan yang diharapkan play simulasi
Ada ditemukan bukti PJ UKM pelaksana Sebaiknya PJ UKM dan pelaksana kegiatan
kegiatan bisa menjelaskan salah satu contoh menyampaikan alur setiap kegiatan yang
alur tahapan posyandu yang menggunakan lima menggunakan lima meja kepada masyarakat
meja hanya saja tidak ada bukti tertulis alur sebelum pelayanan posyandu dimulai dan
kegiatan tersebut sudah disampaikan di setiap menempelkan alur tahapan kegiatan di setiap
posyandu posyandu

evaluasi terhadap akses jadwal dan waktu Sebaiknya PJ UKM melakukan evaluasi terhadap
dalam pelaksanaan kegiatan UKM sedangkan akses kemudahan masyarakat mengetahui
akses terhadap tempat pelaksanaan kegiatan tempat pelaksanaan kegiatan dengan cara
belum dilakukan melakukan wawancara langsung kepada sasaran
Sebaiknya PJ UKM melakukan evaluasi terhadap

akses kemudahan masyarakat mengetahui
Ada ditemukan bukti PJ UKM sudah melakukan tempat pelaksanaan kegiatan dengan cara
tindak lanjut terhadap akses evaluasi jadwal dan melakukan wawancara langsung kepada sasaran
waktu sedangkan tindak lanjut untuk akses sehingga dapat diketahui masalah yang dijumpai
tempat belum dilakukan untuk dilakukan tindak lanjut perbaikan
Sebaiknya PJ UKM memberikan informasi

kepada masyarakat dengan jelas bila terjadi
Ada ditemukan bukti PJ UKM sudah perubahan jadwal dan tempat pelaksanaan
memberikan informasi kepada masyarakat jika kegiatan bisa secara tertulis melalui surat
terjadi perubahan waktu dan tempat kepada masyarakat papan pengumuman di
pelaksanaan kegiatan melalui informasi telepon balai desa dan setiap UKBM serta tercatat di
dan WA dari kader serta informasi dari mesjid buku saku kader
Ada ditemukan bukti Kepala puskesmas sudah

membuat SOP nomor B IV SOP I 2019 43
untuk menyampaikan waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan kepada masyarakat

membuat SOP nomor B IV SOP I 2019 45
untuk menyampaikan waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan kepada LS terkait
Ada ditemukan bukti PJ UKM sudah melakukan Sebaiknya PJ UKM melakukan monitoring
monitoring pelaksanaan kegiatan berdasarkan pelaksanaan setiap kegiatan UKM berdasarkan
waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan waktu tempat dan jenis dan jumlah sasaran
sedangkan berdasarkan jumlah sasaran belum di untuk melihat kesesuaian dengan rencana yang
buat dibuat sebelumnya

evaluasi pelaksanaan kegiatan berdasarkan Sebaiknya PJ UKM melakukan evaluasi terhadap
waktu dan tempat dari hasil monitoring semua pelaksanaan kegiatan hasil monitoring
sedangkan untuk jumlah sasaran belum berdasarkan waktu tempat dan jumlah sasaran
dilakukan sehingga dapat diketahui masalah yang dijumpai
Sebaiknya PJ UKM melakukan monitoring

Ada ditemukan bukti PJ UKM sudah melakukan pelaksanaan setiap kegiatan UKM berdasarkan
tindak lanjut untuk perbaikan terhadap hasil waktu tempat dan jenis dan jumlah sasaran
evaluasi yang dijumpai berdasarkan waktu dan untuk melihat kesesuaian dengan rencana yang
tempat sedangkan berdasarkan jumlah sasaran dibuat sebelumnya untuk dilakukan evaluasi dan
belum ada dilakukan tindak lanjut perbaikan
Ada ditemukan bukti Kepala puskesmas PJ UKM

dan pelaksana sudah melakukan identifikasi
masalah yang dijumpai dari setiap program
kegiatan UKM tahun 2018 dan semester
pertama tahun 2019 dengan cara membuat
tabel identifikasi capaian kegiatan

UKM sudah melakukan analisis terhadap hasil
identifikasi masalaha yang dijumpai tahun 2018
dan semester pertama tahun 2019 dengan
menggunakan fish bone untuk mencari akar
penyebab masalah
Ada ditemukan bukti PJ UKM sudah membuat

rencana tindak lanjut dari hasil akar penyebab
masalah yang dijumpai menggunakan fish bone
Ada ditemukan bukti PJ UKM sudah Sebaiknya PJ UKM melakukan perbaikan secara
melaksanakan tindak lanjut perbaikan terhadap terus menerus berkesinambungan terhadap
sebagian program kegiatan UKM yang belum semua program UKM yang tidak tercapai
tercapai targetnya targetnya
Ada ditemukan bukti PJ UKM sudah melakukan Sebaiknya PJ UKM sudah melakukan evaluasi
evaluasi untuk melihat keberhasilan sebagian secara menyeluruh terhadap semua program
program kegiatan UKM yang telah dilakukan kegiatan UKM yang telah dilakukan perbaikan
perbaikan untuk melihat keberhasilan program
membuat SK nomor 042 KPTS PKM I 2019
tentang Media Komunikasi untuk menangkap
keluhan

tentang Media memberikan umpan balik

UKM sudah melakukan pertemuan dengan
masyarakat di puskesmas tanggal 12 juli 2019
untuk mendengar keluhan masyarakat dan hasil
keluhannya sudah dianalisis untuk dicari
penyebab masalahnya ada bukti undangan
Ada dtemukan bukti PJ UKM sudah melakukan

tindak lanjut perbaikan pada kegiatan di
posyandu seperti menambah jumlah obat
hipertensi di posbindu lansia stik pemeriksaan
gula darah posbindu mobile
Ada ditemukan bukti PJ UKM sudah

menyampaikan perbaikan yang sudah dilakukan
di posyandu dan posbindu kepada masyarakat
pada pertemuan tanggal 21 Juli 2019 di desa
sedamaii ada bukti undangan daftar hadir
notulen dan foto

membuat indikator dan target pencapaian
kinerja UKM menggunakaan target Kabupaten

mengumpulkan data program kegiatan UKM
tahun 2018 dan kegiatan sampai semester
pertama tahun 2019 berdasarkan indikator yang
telah ditetapkan

analisis untuk mencari akar penyebab masalah
yang dijumpai pada setiap program kegiatan
dengan menggunakan fish bone
rencana perbaikan berdasarkan hasil analisis
penyebab masalah yang dijumpai menggunakan
fish bone

sebagian tindak lanjut terhadap program yang Sebaiknya PJ UKM melakukan tindak lanjut
capaianya masih rendah untuk kegiatan tahun perbaikan secara terus menerus dan
2018 dan kegiatan semester pertama tahun berkesinambungan terhadap semua program
2019 kegiatan UKM yang capainnya masih rendah
LANJUT
Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan

kompetensi Penanggung jawab UKM Puskesmas
sesuai dengan pedoman penyelenggaraan UKM
Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung

jawab UKM Puskesmas sesuai dengan
2 persyaratan kompetensi.
Kepala Puskesmas melakukan analisis

kompetensi terhadap Penanggung jawab UKM
3 Puskesmas.
Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil analisis

kompetensi tersebut untuk peningkatan
kompetensi Penanggung jawab UKM
4 Puskesmas.
Kepala Puskesmas mewajibkan Penanggung

jawab UKM Puskesmas maupun Pelaksana yang
baru ditugaskan untuk mengikuti kegiatan
KRITERIA 5.1.2. 1 orientasi.
Kepala Puskesmas menetapkan kerangka acuan

kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab
2 maupun Pelaksana yang baru ditugaskan.
Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab dan

Pelaksana yang baru ditugaskan dilaksanakan
3 sesuai dengan kerangka acuan.
Kepala Puskesmas melakukan evaluasi terhadap

pelaksanaan kegiatan orientasi Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana yang baru
4 ditugaskan.
Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai dari
tiap-tiap UKM Puskesmas yang ditetapkan oleh
KRITERIA 5.1.3. 1 Kepala Puskesmas.
Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut

dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran,
2 lintas program dan lintas sektor terkait.
Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian

informasi yang diberikan kepada sasaran,
pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait untuk memastikan informasi tersebut
3 dipahami dengan baik.
Penanggungjawab UKM Puskesmas melakukan

pembinaan kepada pelaksana dalam
KRITERIA 5.1.4 1 melaksanakan kegiatan.
Pembinaan meliputi penjelasan tentang tujuan,

tahapan pelaksanaan kegiatan, dan teknis
pelaksanaan kegiatan berdasarkan pedoman
2 yang berlaku.
Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai

dengan jadwal yang disepakati dan pada waktu-
3 waktu tertentu sesuai kebutuhan.
Penanggung jawab UKM Puskesmas
mengkomunikasikan tujuan, tahapan
pelaksanaan kegiatan, penjadwalan kepada

koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan kepada
Ada kejelasan peran lintas program dan lintas

sektor terkait yang disepakati bersama dan
sesuai pedoman penyelenggaraan UKM
6 Puskesmas.

evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
komunikasi dan koordinasi lintas program dan
7 lintas sektor.

identifikasi kemungkinan terjadinya risiko
terhadap lingkungan dan masyarakat dalam

2 pelaksana melakukan analisis risiko.
pelaksana merencanakan upaya pencegahan
3 dan minimalisasi risiko.

pelaksana melakukan upaya pencegahan dan
4 minimalisasi risiko.

evaluasi terhadap upaya pencegahan dan
5 minimalisasi risiko.
Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan

akibat risiko dalam pelaksanaan kegiatan,
dilakukan minimalisasi akibat risiko, dan
kejadian tersebut dilaporkan oleh Kepala
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan
6 Kabupaten/Kota.
Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan yang

mewajibkan Penanggung jawab dan Pelaksana
UKM Puskesmas untuk memfasilitasi peran
serta masyarakat dan sasaran dalam survei
mawas diri, perencanaan, pelaksanaan,
monitoring dan evaluasi pelaksanaan UKM
Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun
rencana, kerangka acuan, dan prosedur
2 pemberdayaan masyarakat.
Ada keterlibatan masyarakat dalam survey

mawas diri, perencanaan, pelaksanaan,
monitoring, dan evaluasi pelaksanaan UKM
3 Puskesmas.

komunikasi dengan masyarakat dan sasaran,
4 melalui media komunikasi yang ditetapkan.
Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM

Puskesmas yang bersumber dari swadaya
5 masyarakat serta kontribusi swasta.
Rencana untuk tahun mendatang terintegrasi

KRITERIA 5.2.1. 1 dalam RUK Puskesmas.
Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi

2 dalam RPK Puskesmas.
Ada kejelasan sumber pembiayaan baik pada
RUK maupun RPK yang bersumber dari APBN,
3 APBD, swasta, dan swadaya masyarakat.
Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas disusun

4 oleh Penanggung jawab UKM Puskesmas.
Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung jawab

5 UKM Puskesmas dan Pelaksana.
Kajian kebutuhan masyarakat (community

KRITERIA 5.2.2. 1 health analysis) dilakukan.
Kajian kebutuhan dan harapan sasaran

2 dilakukan
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab

membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat,
dan hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran
3 dalam penyusunan RUK.

Puskesmas membahas hasil kajian kebutuhan
masyarakat, dan hasil kajian kebutuhan dan
4 harapan sasaran dalam penyusunan RPK.
Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan
dengan memperhatikan usulan masyarakat atau
5 sasaran.

KRITERIA 5.2.3. 1 monitoring pelaksanaan kegiatan.
Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan
2 prosedur yang jelas.
Dilakukan pembahasan terhadap hasil

monitoring oleh Kepala Puskesmas, Penanggung
3 jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.
Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan oleh

Puskesmas, lintas program dan lintas sektor
terkait berdasarkan hasil monitoring, dan jika
ada perubahan yang perlu dilakukan untuk
menyesuaikan dengan kebutuhan dan harapan
4 masyarakat atau sasaran.
Pembahasan untuk perubahan rencana kegiatan

5 dilakukan berdasarkan prosedur yang jelas.
Keseluruhan proses dan hasil monitoring

6 didokumentasikan.
Keseluruhan proses dan hasil pembahasan

7 perubahan rencana kegiatan didokumentasikan.
Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM
Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala
Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan

2 oleh Kepala Puskesmas.
Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab, dan

3 kewenangan.
Uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas

4 integrasi.
Uraian tugas disosialisasikan kepada

5 pengemban tugas
Dokumen uraian tugas didistribusikan kepada

6 pengemban tugas.
Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas

7 program terkait.
Kepala Puskesmas melakukan monitoring

terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
KRITERIA 5.3.2. 1 tugas.
monitoring terhadap pelaksana dalam
2 melaksanakan tugas berdasarkan uraian tugas.
Jika terjadi penyimpangan terhadap

pelaksanaan uraian tugas oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas, Kepala Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
3 monitoring.
Jika terjadi penyimpangan terhadap

pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana,
4 tindak lanjut terhadap hasil monitoring.
Periode untuk melakukan kajian ulang terhadap

KRITERIA 5.3.3. 1 uraian tugas ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian

sesuai dengan waktu yang ditetapkan oleh
2 penangung jawab dan pelaksana.
Jika berdasarkan hasil kajian perlu dilakukan

perubahan terhadap uraian tugas, maka
3 dilakukan revisi terhadap uraian tugas.
Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh Kepala

Puskesmas berdasarkan usulan dari Penanggung
4 jawab UKM Puskesmas sesuai hasil kajian.
jawab UKM Puskesmas mengidentifikasi pihak-
pihak terkait baik lintas program maupun lintas
sektor untuk berperan serta aktif dalam
KRITERIA 5.4.1. 1 pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas.
Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama

dengan lintas program mengidentifikasi peran
2 masing-masing lintas program terkait.

dengan lintas sektor mengidentifikasi peran
3 masing-masing lintas sektor terkait.
Peran lintas program dan lintas sektor

4 didokumentasikan dalam kerangka acuan.
Komunikasi lintas program dan lintas sektor

dilakukan melalui pertemuan lintas program dan
5 pertemuan lintas sektor.
Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan

KRITERIA 5.4.2. 1 prosedur komunikasi dan koordinasi program.

komunikasi kepada pelaksana, lintas program
2 terkait, dan lintas sektor terkait.
pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap
kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
kepada lintas program terkait, lintas sektor
3 terkait, dan sasaran.

evaluasi terhadap pelaksanaan koordinasi dalam
Kepala Puskesmas menetapkan peraturan,

kebijakan, dan prosedur yang menjadi acuan
KRITERIA 5.5.1. 1 pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas.
Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format-

2 format dokumen yang digunakan dikendalikan.
Peraturan perundangan dan pedoman-

pedoman yang menjadi acuan dikendalikan
3 sebagai dokumen eksternal.
Catatan atau rekaman yang merupakan hasil

pelaksanaan kegiatan disimpan dan
4 dikendalikan.
Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan

monitoring kesesuaian pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap
peraturan, pedoman, kerangka acuan, rencana
KRITERIA 5.5.2. 1 kegiatan, dan prosedur pelaksanaan kegiatan.
Kepala Puskesmas menetapkan prosedur
2 monitoring.
Penanggung jawab UKM Puskesmas memahami

3 kebijakan dan prosedur monitoring.

melaksanakan monitoring sesuai dengan
4 ketentuan yang berlaku.
Kebijakan dan prosedur monitoring dievaluasi

5 setiap tahun.

KRITERIA 5.5.3. 1 evaluasi kinerja tiap UKM Puskesmas.
Kepala Puskesmas menetapkan prosedur

2 evaluasi kinerja.
Penanggung jawab UKM Puskesmas memahami

3 kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja.

melaksanakan evaluasi kinerja secara periodik
4 sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap UKM
5 Puskesmas tersebut dievaluasi setiap tahun.

Puskesmas melakukan monitoring sesuai
KRITERIA 5.6.1. 1 dengan prosedur yang ditetapkan.
Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk perbaikan

2 dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.
Hasil monitoring dan tindak lanjut perbaikan

3 didokumentasikan.

memberikan arahan kepada pelaksana untuk

kajian secara periodik terhadap pencapaian
2 kinerja.

pelaksana melakukan tindak lanjut terhadap
3 hasil penilaian kinerja.
Hasil kajian dan tindak lanjut didokumentasikan
4 dan dilaporkan kepada Kepala Puskesmas.
Dilakukan pertemuan untuk membahas hasil

penilaian kinerja bersama dengan Kepala
5 Puskesmas.

Puskesmas melakukan penilaian kinerja sesuai
dengan kebijakan dan prosedur penilaian
KRITERIA 5.6.3. 1 kinerja.
Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja paling

2 sedikit dua kali setahun.
Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti,

3 didokumentasikan, dan dilaporkan.
Kepala Puskesmas menetapkan hak dan

kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka
KRITERIA 5.7.1. 1 acuan.
Hak dan kewajiban sasaran dikomunikasikan
kepada sasaran, pelaksana, lintas program dan
2 lintas sektor terkait.
Kepala Puskesmas menentukan aturan, tata

nilai dan budaya dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang disepakati bersama dengan
KRITERIA 5.7.2. 1 Pelaksana.

2 Pelaksana memahami aturan tersebut.

3 Pelaksana melaksanakan aturan tersebut.

tindak lanjut jika pelaksana melakukan tindakan
4 yang tidak sesuai dengan aturan tersebut.

membuat SK Nomor 048 KPTS PKM I 2019
tentang Persyaratan Kompetensi Penanggung
Jawab UKM

tentang penetapan Penanggung Jawab UKM
sesuai persyaratan Kompetensi

melakukan analisis kompetensi kepada
penanggung jawab UKM berdasarkan
pendidikan dan pelatihan yang pernah diikuti
Ada ditemukan bukti rencana peningkatan

kompetensi PJ UKM melalui jenjang pelatihan
yang terakreditasi dan sudah ditindak lanjuti
melalui surat oleh kepala puskesmas dengan
mengusuilkan kepada Kepala dinkes untuk
diusulkan mengikuti program pelatihan

tentang Orientasi bagi Penanggung jawab dan
pelaksana kegiatan UKM

UKM sudah membuat kerangka Acuan tentang
kegiatan Orientasi

membuat SOP nomor B V SOP I 2019 052
tentang kegiatan Orientasi dan sudah ada
kegiatan Orientasi untuk petugas pelaksana
kegiatan yang baru ditugaskan untuk program
Gizi dan sudah dibuat laporang hasil
orientasinya

UKM sudah melakukan evaluasi terhadap
pelaksana kegiatan Gizi yang baru menggunakan
Instrumen Chel list
Ada ditemukan bukti Kepala puskesmas sudah Sebaiknya Kepala Puskesmas membuat
membuat Kerangka acuan yang berisi tata nilai Kerangka acuan yang berisi Tata nilai yang
hanya saja Tata nilai yang dibuat tidak dijabarkan untuk tiap tiap program kegiatan
dijabarkan dalam setiap kegiatan UKM tapi ada UKM di puskesmas dan setiap kegiatan yang
tata nilai baru yang dibuat untuk setiap program dilaksanakan mengacu pada tata nilai yang
kegiatan UKM sudah dibuat dan disepakati bersama
Ada ditemukan bukti kepala puskesmas sudah

menyampaikan tujuan sasaran dan tata nilai
pada pertemuan LP tanggal 4 februari 2019 di
puskesmas dan pertemuan Linsek tanggal 18
februari 2019 di aula balai desa sedamai ada
undangan daftar hadir notulen dan foto

melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pertemuan yang dilakukan hanya saja proses Sebaiknya Kepala puskesmas dan PJ UKM
pelaksanaannya belum menggunakan Instrumen menggunakan Instrumen yang jelas dan akurat
yang jelas seperti Chek list daftar pernyaan seperti Chek list dan pertanyaan yang diajukan
yang diajukan untuk memastikan informasi yang untuk mengevaluasi apakah informasi yang
disampaikan dipahami dengan jelas oleh peserta disampaikan di pahami oleh peserta

membuat SOP nomor B V SOP I 2019 051
tentang pembinaan dan sudah dilakukan
pembinaan di pertemuan UKM setiap bulan
kepada setiap pelaksana yang capaiannya masih
rendah dan sudah tertulis di notulen

pembinaan kepada setiap pelaksana kegiatan
pada pertemuan internal UKM setiap bulan dan
hasil pembinaannya sudah tertulis di notulen
Ada ditemukan bukti PJ UKKM sudah melakukan

pembinaan secara periodik setiap bulan
kepada pelaksana kegiatan UKM ada dibuat
jadwal dan hasil pembinaannya dalam notulen
menyampaikan tujuan sasaran tahapan dan
jadwal setiap kegiatan UKM pada pertemuan
lokmin Linsek tanggal 18 februari 2019 di balai
desa sedamai ada undangan daftar hadir
notulen dan foto

Koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan dengan
para Muspika pada pertemuan tanggal 18
februari di balai desa sedamai seperti adanya
pembentukan kawasan tanpa asap rokok di desa
sedamai dan pembentukan percontohan desa
bebas buang air besar sembarangan

UKM sudah membuat peran dari LP dan LS
terkait untuk setiap kegiatan UKM puskesmas

evaluasi pelaksanaan kegiatan UKM
berdasarkan pembagian peran yang sudah
disepakati bersama LP dan LS terkait seperti
sudah berjalannya program desa percontohan
bebas buang air besar sembarangan dan sudah
terbentuknya kawasan tanpa asap rokok di desa
percontohan di sedamai
Ada ditemukan bukti PJ UKM telah melakukan

identifikasi terhadap kemungkinan terjadinya
resiko terhadap kegiatan UKM hanya saja resiko Sebaiknya PJ UKM melakukan identifikasi resiko
yang dibuat masih ada yang belum spesifik yang spesifik sesuai dengan masalah yang
sesuai dengan program UKM serta belum dibuat dijumpai pada program kegiatan UKM yang
dampaknya terhadap lingkungan berdampak pada lingkungan dan masyarakat
Ada ditemukan bukti PJ UKM dan pelaksana Sebaiknya PJ UKM melakukan severity asesment
menganalisis faktor resiko yang dijumpai dalam terhadap semua resiko yang mungkin terjadi
pelaksanaan kegiatan UKM hanya saja analisis pada pelaksanaan kegiatan UKM sehingga bisa
yang dibuat belum menggunakan severity dikatagorikan tingkat keparahan resikonya
asesment tingkat keparahan resiko ringan sedang berat
Ada ditemukan bukti PJ UKM telah membuat
rencana upaya pencegahan dan minimalisasi Sebaiknya PJ UKM merencanakan upaya
resiko yang bisa terjadi hanya saja upaya pencegahan dan minimalisasi resiko dengan
pencegahan yang dilakukan belum pada tahap menganalisis faktor resiko yang mungkin terjadi
menganalisis faktor resiko penyebab dengan dalam pelaksanaan kegiatan UKM dengan
mempelajari diagram alir melihat alur diagram alirnya

upaya pencegahan dan minimalisasi resiko Sebaknya PJ UKM melakukan upaya pencegahan
terhadap beberapa program kegiatan UKM dan minimalisasi resiko yang bisa terjadi
hanya saja upaya yang dilakukan untuk terhadap semua program kegiatan UKM
memperbaiki masalah tidak berdasarkan hasil menggunakan FMEA dengan cara mempelajari
dari FMEA dan belum dilakukan untuk semua kembali diagram alirnya yang kemungkinan
program yang beresiko timbulnya resiko

evaluasi upaya pencegahan dan minimalisasi
resiko terhadap beberapa program hanya saja Sebaknya PJ UKM melakukan evaluasi
evaluasi yang dilakukan tidak berdasarkan hasil pencegahan dan minimalisasi resiko terhadap
dari FMEA dan belum dilakukan untuk semua semua program UKM yang beresiko hasil dari
program yang beresiko FMEA yang telah dilakukan
Sebaiknya PJ UKM merencanakan upaya

pencegahan minimalisasi resiko menggunakan
FMEA failure Mode Efektif Analisis terhadap
Belum ada ditemukan bukti telah terjadi faktor resiko yang mungkin terjadi dalam
kejadian yang tidak diharapkan akibat resiko pelaksanaan kegiatan UKM dengan melihat
dalam pelaksanaan kegiatan UKM di puskesmas diagram alirnya

tentang Kewajiban penanggung jawab dan
pelaksana kegiatan UKM dalam survei mawas
diri
SOP dan kerangka acuan pemberdayaan
masyarakat dan sudah dilakukan kegiatannya
mulai dari pertemuan tingkat desa PTD untuk
meminta masukan kepada masyarakat tentang
masalah yang dijumpai disetiap desa dan survei
mawas diri pada bulan Oktober 2017 di enam
desa
Ada ditemukan bukti PJ UKM sudah melibatkan

masyarakat mulai dari perencanaan dengan
melakukan pertemuan tingkat desa untuk
meminta masukan masalah yang dijumpai
bersama sama dalam membuat kuesioner
dengan masyarakat melakukan survei mawas
diri bersama dengan masyarakat menggunakan
kuesioner dan sudah dilakukan monitoring dan
evaluasi dari hasil pelaksanaan kegiatan yang
sudah dilakukan bersama dengan masyarakat

UKM sudah membuat pertemuan dengan
masyarakat desa dan pemuka masyarakat desa
tanggal 6 November 2017 di desa sedamai
untuk menyampaikan rencana kegiatan dari
hasil survei mawas diri yang telah dilakukan ada
bukti undangan daftar hadir notulen dan foto
Ada ditemukan bukti pelaksanaan kegiatan UKM Sebaiknya kepala puskesmas dan PJ UKM
puskesmas bersumber dari swadaya masyarakat melakukan advokasi dari berbagai elemen
seperti bantuan pemberian makanan tambahan masyarakat dan swasta untuk meminta bantuan
tempat kegiatan posyandu dirumah penduduk kontribusi dana dalam pelaksanaan kegiatan
sedangakan peran swasta belum ada UKM

membuat rencana usulan kegiatan puskesmas
tahun yang akan datang berdasarkan dari hasil
survei mawas diri dan dari hasil capaian tahun
sebelumnya

membuat rencana pelaksanaan kegiatan
puskesmas tahun berjalan yang sudah
terintegrasi dalam RPK puskesmas
Sebaiknya Kepala puskesmas melakukan
advokasi ke berbagai pihak untuk mendapatkan
Ada ditemukan bukti Kepala puskesmas sudah sumber dana lain APBD kabupaten swasta dan
membuat RUK dan RPK puskesmas yang sumber swadaya masyarakat dengan aktif ikut serta
dananya dari BOK JKN dan sebagian dari dalam kegiatan Musrenbang desa dan
anggaran desa kecamatan

Kerangka acuan kerja untuk setiap kegiatan
UKM puskesmas
Ada ditemukan bukti PJ UKM dan pelaksana

sudah membuat jadwal pelaksanaan kegiatan
UKM di setiap UKBM maupun dalam setiap
program kegiatan UKM esensial maupun non
esensial ada dalam bentuk harian dan jadwal
mingguan

kajian kebutuhan masyarakat dengan cara
menanyakan langsung di setiap desa apakah
kegiatan yang sudah dilakukan sudah sesuai
dengan harapan masyarakat atau apakah masih
ada masalah yang dijumpai di setiap desa
berkaitan dengan kegiatan di posyandu

kajian kebutuhan dan harapan sasaran dengan
meminta pendapat secara langsung pada
kegiatan Posbindu PTM di desa ada masukan
dari pasien lansia meminta untuk dilakukan
Posbindu berjalan karena kegiatannya
bersamaan dengan jam kerja dan lokasi
posbindu yang jauh untuk dilakukan
pemeriksaan di balai desa sedamai
Ada ditemukan bukti sudah dilakukan

pembahasan hasil dari kajian kebutuhan
masyarakat dan sasaran berupa posbindu
mobile berjalan dan pengadaan obat obatan
untuk lansia dalam penyusunan rencana usulan
kegiatan puskesmas
Ada ditemukan bukti sudah dilakukan

pembahasan hasil dari kajian kebutuhan
masyarakat dan sasaran berupa posbindu
mobile berjalan dan pengadaan obat obatan
untuk lansia dalam penyusunan rencana
pelaksanaan kegiatan puskesmas
jadwal pelaksanaan kegiatan Posyandu dengan Sebaiknya PJ UKM mengundang masyarakat dan
memperhatikan masukan dari masyarakat LS terkait untuk meminta masukan jadwal
hanya saja untuk program kegiatan UKM yang pelaksanaan kegiatan setiap program kegiatan
lain masih ada yang belum memperhatikan UKM untuk menyesuaikan dengan kegiatan
usulan masyarakat masyarakat di desa

instrumen chek list untuk memastikan jadwal
tempat sasaran pelaksanaan kegiatan sesuai
dengan rencana yang telah dibuat dan sudah
ada hasil monitoring jadwal kegiatannya
Ada ditemukan bukti PJ UKM sudah memuat
SOP tentang prosedur Monitoring
Ada ditemukan bukti PJ UKM sudah dilakukan

pembahasan hasil monitoring di ruang UKM
tanggal 4 april dan 3 juli 2019 ada bukti

penyesuaian rencana kegiatan dari hasil
pembahasan minitoring untuk beberapa
kegiatan seperti permintaan posbindu mobile
karena waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan
yang tidak sesuai dengan kebutuhan masyarakat
dan dilakukan pengawasan untuk kegiatan
kesehatan jiwa menggunakan babinsa

SOP perubahan rencana dan sudah dilakukan
pertemuan untuk membahas penyesuaian
kegiatan tanggal 18 april 2019 dan 12 agustus
2019 ada bukti undangan daftar hadir notulen
dan foto
Sebaiknya PJ UKM mencatat semua hasil

Ada ditemukan bukti sebagian hasil monitoring monitoring pelaksanaan kegiatan yang telah
kegiatan sudah tercatat hanya saja belum dilakukan untuk disimpan kedalam satu buku
disimpan ke dalam buku induk
Sebaiknya PJ UKM memcatat semua hasil

Ada ditemukan bukti PJ UKM sudah mencatat monitoring pelaksanaan kegiatan yang telah
sebagian hasil monitoring pelaksanaan kegiatan dilakukan dan penyesuaian waktu dan tempat
dan penyesuaian waktu kedalam buku yang sudah disepakati kedalam satu buku induk
membuat uraian tugas dari Penanggung jawab
UKM

membuat uraian tugas dari pelaksana kegiatan
UKM

membuat uraian tugas masing masing pelaksana
kegiatan yang berisi tugas pokok tanggung
jawab dan wewenang

membuat uraian tugas masing masing pelaksana
kegiatan berisi tugas pokok dan tugas
terintegrasi dari masing masing kegiatan UKM

melakukan pertemuan untuk menyampaikan
uraian tugas kepada pengemban tugas pada
tanggal 31 januari 2019 di puskesmas ada bukti

mendistribusikandokumen uraian tugas kepada
masing masing pengemban tugas ada bukti
tanda terimanya

melakukan pertemuan untuk menyampaikan
uaraian tugas kepada pengemban tugas pada
tanggal 31 januari 2019 di puskesmas ada bukti
Ada ditemukan bukti bukti Kepala puskesmas

sudah melakukan monitoring terhadap PJ UKM
dalam melaksanakan tugas menggunakan
Instrumen Chek list hanya saja instrumen chek
list yang dibuat untuk melihat kesesuaian Sebaiknya Kepala puskesmas menggunakan
dengan uraian tugas tidak menggunakan Instrumen chek list dengan indikator yang jelas
indikator yang jelas dan terukur untuk seperti capaian hasil kegiatan untuk memastikan
memastikan uraian tugasnya sudah sesuai uraian tugasnya dilaksanakan dengan baik
monitoring terhadap pelaksana kegiatan UKM
dalam melaksanakan tugas menggunakan
instrumen chek list hanya saja instrumen chek Sebaiknya Kepala puskesams menggunakan
list yang dibuat belum menggunakan indikator Instrumen Chek list dengan indikator yang jelas
yang jelas dan terukur untuk meastikan uraian seperti hasil capaian kegiatan untuk memastikan
tugasnya sudah sesuai uraian tugasnya dilaksanakan dengan baik
Belum ada ditemukan bukti penyimpangan

terhadap PJ UKM dalam menjalankan tugas
yang diberikan oleh Kepala puskesmas karena Sebaiknya Kepala puskesmas menggunakan
indikator untuk mengukur nya tidak akurat dan instrumen yang terukur capaian hasil kegiatan
tidak ada menggunakan analisa beban kerja dan menggunakan analisis beban kerja ABK
ABK sehingga bisa diketahui masalah yang dijumpai
Belum ada ditemukan bukti penyimpangan

terhadap pelaksana kegiatan UKM dalam Sebaiknya PJ UKM menggunakan instrumen
menjalankan tugas yang diberikan oleh PJ UKM yang terukur menggunakan instrumen yang
karena indikator untuk mengukurnya tidak terukur capaian hasil kegiatan dan analisis
akurat dan tidak menggunakan analisa beban beban kerja sehingga diketahui masalah yang
kerja ABK dijumpai untuk dilakukan tindak lanjut

tentang Periode kajian ulang uaraian tugas
Sebaiknya kepala puskesmas melakukan kajian

Belum ada ditemukan bukti Kepala puskesmas ulang uraian tugas secara periodik terhadap PJ
melakukan kajian ulang terhadap uraian tugas dan pelaksana kegiatan UKM dengan
PJ dan pelaksana UKM menggunakan instrumen menggunakan Instrumen Chek list untuk
chek list mengetahui beban kerja
Belum ada ditemukan bukti kepala puskesmas Sebaiknya Kepala puskesmas melakukan kajian
melakukan analisis terhadap beban kerja uraian ulang secara periodik minimal dua kali setahun
tugas dari PJ dan pelaksana kegiatan UKM terhadap uraian tugas dari PJ dan pelaksana
sehingga tidak dijumpai masalah untuk dibuat kegiatan UKM menggunakan instrumen chek list
revisi dan melakukan analisa beban kerja
Sebaiknya Kepala puskesmas melakukan kajian

ulang secara periodik minimal dua kali setahun
terhadap uraian tugas dari PJ dan pelaksana
Belum ada ditemukan bukti Kepala puskesmas kegiatan UKM menggunakan instrumen chek list
sudah membuat surat keputusan tentang revisi dan melakukan analisa beban kerja sehingga
uraian tugas karena pelaksanaan kajian yang dapat revisi uraian tugas kalau dijumpai
dilakukan belum sesuai berkaitan dengan beban kerja
UKM sudah mengidentifikasi pihak pihak terkait
baik LP dan LS terkait dalam pelaksanaan
kegiatanUKM

mengidentifikasi peran dari LP terkait dalam
pelaksanaan setiap kegiatan UKM

mengidentifikasi peran dari masing masing LS
terkait dalam pelaksanaan kegiatan UKM

kerangka acuan yang berisi peran dari masing
masing dari LP dan LS terkait

pertemuan dengan LS terkait pada lokmin linsek
tanggal 18 april 2019 di desa sedamai untuk
membahas hasil capaian kegiatan untuk
meminta peran dari linsek ikut berperan dalam
pelaksanaan kegiatan UKM seperti
pembentukan desa ODF pembentukan kawasan
tanpa asap rokok

dan SOP nomor A II SOP IV 2019 201 tentang
komunikasi dan koordinasi

pertemuan dengan LS terkait pada lokmin linsek
tanggal 18 april 2019 di desa sedamai untuk
membahas hasil capaian kegiatan untuk
meminta keterlibatan dari linsek ikut berperan
dalam pelaksanaan kegiatan UKM seperi
pembentukan desa ODF pembentukan kawasan
tanpa asap rokok
Koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan dengan
para Muspika pada pertemuan tanggal 18
februari di balai desa sedamai seperti adanya
pembentukan kawasan tanpa asap rokok di desa
sedamai dan pembentukan percontohan desa
bebas buang air besar sembarangan

evaluasi pelaksanaan kegiatan UKM
berdasarkan pembagian peran yang sudah
disepakati bersama LP dan LS terkait seperti
sudah berjalannya program desa percontohan
bebas buang air besar sembarangan dan sudah
terbentuknya kawasan tanpa asap rokok di desa
percontohan di sedamai

dan SOP nomor A II SOP IV 2019 201 tentang
pengelolaan dan pelaksanaan UKM puskesmas

membuat SOP nomor A II SOP IV 2019 021
tentang pengelolaan dan pelaksanaan UKM
puskesmas dan panduan pengendalian
dokumen

tentang pengendalian dokumen eksternal

tentang pengendalian rekaman dan sudah
membuat catatan hasil kegiatan dan ada tempat
lemari penyimpanan

tentang Monitoring kesesuaian pengelolaan dan
pelaksanaan UKM
SOP nomor B II SOP IV 2019 054 tentang
prosedur monitoring
Sebaiknya PJ UKM paham tentang prosedur

Ada ditemukan bukti PJ UKM belum begitu monitoring kepatuhan terhadap SK SOP
paham tentang prosedur monitoring dan agak kerangka acuan dan prosedur pelaksanaan
ragu dalam menyebutkan langkah langkah kegiatan sehingga bisa melakukan monitoring
prosedur monitoring untuk melihat keseuaian untuk melihat kesesuian kepatuhan pada SK
dengan SK SOP dan kerangka acuan SOP dan kerangka acuan

monitorng kesesuaian SK SOP dan Kerangka
acuan terhadap rencana pelaksanaan kegiatan
berdasarkan waktu dan tempat pelaksanaan Sebaiknya PJ UKM melakukan monitoring
kegiatan UKM hanya saja tidak ada tolak ukur kepatuhan terhadap SK SOP dan kerangka acuan
yang jelas untuk menyatakan kerangka acuan kerja untuk melihat apakah rencana kegiatan
dan SOP yang dibuat sesuai atau tidak sesuai yang akan dilakukan sudah sesuai dengan yang
dengan rencana kegiatan tertulis dalam SOP dan kerangka acuan
Sebaiknya kepala puskesmas dan PJ UKM

melakukan evaluasi terhadap SK SOP dan
Belum ada ditemukan bukti Kepala puskesmas Kerangka acuan kerja yang sudah dibuat dan
dan PJ UKM sudah melakukan evaluasi terhadap dilaksanakan untuk ditindak lanjuti dibuat
SK SOP dan Kerangka acuan yang sudah dibuat perbaikan apabila ada yang masih belum sesuai

tentang evaluasi Kinerja UKM puskesmas

membuat SOP nomor B II SOP IV 2019 055
tentang evaluasi Kinerja UKM puskesmas
Ada ditemukan bukti PJ UKM paham tentang

prosedur monitoring dan bisa menyebutkan
langkah langkah prosedur monitoring sesuai
dengan SOP

laporan triwulan I II III dan penilaian kinerja
puskesmas tahun 2018 beserta rencana tindak
lanjutnya dan laporan triwulan I II dan hasil
penilaian kinerja semester pertama kegiatan
tahun 2019 dan rencana tindak lanjutnya
Sebaiknya kepala puskesmas dan PJ UKM
melakukan evaluasi terhadap kebijakan dan
Belum ada ditemukan bukti Kepala puskesmas SOP evaluasi kinerja yang sudah laksanakan
dan PJ UKM sudah melakukan evaluasi terhadap kegiatannya untuk melihat apakah masih sesuai
Kebijakan dan prosedur yang sudah dibuat atau tidak dalam pelaksanaan kegiatan UKM

membuat SOP nomor B V SOP III 2019 077
dan sudah ada hasil monitoring kegiatan tahun
2018 dan kegiatan sampai bulan juni tahun 2019

UKM sudah melakukan analisis hasil dari
monitoring menggunakan fish bone untuk
mencari akar penyebab masalah yang dijumpai
Sebaiknya PJ UKM melakukan tindak lanjut

Ada ditemukan bukti PJ UKM sudah melakukan untuk perbaikan secara terus menerus dan
tindak lanjut sebagian kegiatan UKM yang berkesinambungan terhadap semua program
capaiannya masih rendah dan sebagian sudah kegiatan yang bermasalah hasil dari fish
dievaluasi keberhasilannya bonenya untuk melihat keberhasilan program

pertemuan selama tiga kali setahun pada bulan
maret juli dan september tahun 2019 di
puskesmas untuk dilakukan pembinaan dan
pengarahan kepada pelaksana kegiatan yang
capaiannya masih rendah ada bukti notulennya

laporan kegiatan setiap triwulan mulai maret
juni tahun 2019 dan sudah membuat penilaian
kinerja puskesmas semester pertama sudah
dilakukan analisis dengan menggunakan fish
bone untuk dibuat rencana tindak lanjut
perbaikan
Sebaiknya PJ UKM melakukan perbaikan secara

Ada ditemukan bukti PJ UKM sudah melakukan berkesinambungan terhadap rencana kegiatan
perbaikan terhadap sebagian kegiatan UKM yang sudah dibuat untuk semua program
hasil dari fish bone untuk melihat keberhasilan kegiatan yang bermasalah untuk melihat
program kegiatan UKM keberhasilan program
hasil penilaian kinerja puskesmas tahun 2018
beserta rencana tindak lanjutnya serta hasil
penilaian kinerja puskesmas sampai bulan
september 2019 dan sudah dilaporkan kepada
kepala puskesmas

membuat pertemuan tanggal 27 februari 2019
di puskesmas untuk membahas hasil penilaian
kinerja puskesmas tahun 2018 dan pertemuan
rapat tinjauan manajemen tanggal 29 Juni 2019
untuk hasil penilaian kinerja puskesmas
semester pertama tahun 2019 ada bukti

UKM sudah membuat laporan penilain kinerja
puskesmas tahun 2018 beserta rencana tindak
lanjutnya dan penilaian kinerja sampai semester
pertama tahun 2019 beserta rencana tindak
lanjutnya


UKM sudah membuat laporan hasil penilaian
kinerja puskesmas tahun 2018 dan semester
pertama tahun 2019 dan hasilnya sudah
dilaporkan ke dinas kesehatan kabupaten

tentang hak dan Kewajiban sasaran
menyampaikan hak dan Kewajiban sasaran
kepada LP melalui pertemuan tanggal 15
februari 2019 di puskesmas ada bukti undangan

tentang auran dan tata nilai budaya dalam
pelaksanaan kegiatan UKM

UKM paham tentang aturan tata nilai di
puskesmas yaitu PRIMA dan masing masing bisa
menyebutkan dan mengartikan arti dari tata
nilai tersebut dalam pelaksanaan kegiatan UKM
di puskesmas

sudah menjalankan aturan yang sudah dibuat
dan dalam melaksanakan kegiatan selalu
berpedoman pada tata nilai yang sudah ada
PRIMA
Ada ditemukan bukti ada dberlakukan sanksi

bagi pelaksana kegiatan UKM yang melanggar
tata nilai berupa teguran secara lisan dan tulisan
serta membawa mainan anak anak pot bunga
serta tanaman TOGA
LANJUT
Ada komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung

jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana untuk
meningkatkan kinerja pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas secara
KRITERIA 6.1.1. 1 berkesinambungan.

peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan
2 pelaksanaan UKM Puskesmas.
Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai dalam

3 pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.

Pelaksana memahami upaya perbaikan kinerja
dan tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan
4 kegiatan UKM Puskesmas.
Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun

rencana perbaikan kinerja yang merupakan
bagian terintegrasi dari perencanaan mutu
5 Puskesmas.

memberikan peluang inovasi kepada pelaksana,
lintas program, dan lintas sektor terkait untuk
perbaikan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan
6 UKM Puskesmas.
pelaksana melakukan pertemuan membahas
kinerja dan upaya perbaikan yang perlu
KRITERIA 6.1.2. 1 dilakukan.
Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan

indikator-indikator kinerja yang ditetapkan
untuk masing-masing UKM Puskesmas mengacu
kepada Standar Pelayanan Minimal
Kabupaten/Kota, dan Kebijakan Dinas
2 Kesehatan Kabupaten/Kota.

Pelaksana menunjukkan komitmen untuk
meningkatkan kinerja secara
3 berkesinambungan.

dengan Pelaksana menyusun rencana perbaikan
kinerja berdasarkan hasil monitoring dan
4 penilaian kinerja.

dengan pelaksana melakukan perbaikan kinerja
5 secara berkesinambungan.
Keterlibatan lintas program dan lintas sektor
terkait dalam pertemuan monitoring dan
KRITERIA 6.1.3. 1 evaluasi kinerja.
Lintas program dan lintas sektor terkait

memberikan saran-saran inovatif untuk
2 perbaikan kinerja.

berperan aktif dalam penyusunan rencana

berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan
4 kinerja.
Dilakukan survei untuk memperoleh masukan

dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya
masyarakat dan/atau sasaran dalam upaya
KRITERIA 6.1.4. 1 untuk perbaikan kinerja.
Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh

masyarakat, lembaga swadaya masyarakat
dan/atau sasaran untuk memberikan masukan
Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
3 perencanaan perbaikan kinerja.
Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga

swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
4 pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja.
Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan

prosedur pendokumentasian kegiatan perbaikan
KRITERIA 6.1.5. 1 kinerja.
Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan

2 sesuai prosedur yang ditetapkan.
Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan

kepada pelaksana, lintas program dan lintas
3 sektor terkait.

jawab UKM Puskesmas menyusun rencana kaji
KRITERIA 6.1.6. 1 banding.
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana
2 menyusun instrumen kaji banding.

dengan Pelaksana melakukan kegiatan kaji
3 banding.

dengan Pelaksana mengidentifikasi peluang
perbaikan berdasarkan hasil kaji banding yang
4 dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja.

5 dengan Pelaksana melakukan perbaikan kinerja.

6 evaluasi kegiatan kaji banding.
evaluasi terhadap perbaikan kinerja setelah
7 dilakukan kaji banding.
Ada ditemukan bukti penggalangan komitmen

bersama Kepala puskesmas Penanggung Jawab
UKM dan pelaksana kegiatan UKM tanggal 2
April 2019 di aula Puskesmas ada bukti
pernyataan Komitmen untuk meningkatkan
kinerja dan mutu serta keselamatan pasien ada
bukti pertemuan undangan daftar hadir Notulen
dan foto

membuat SK nomor 115 KPTS PKM III 2019
tentang Peningkatan Kinerja dalam pengelolaan
dan pelaksanaan UKM

tentang Tata nilai dalam pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan
Sebaiknya penanggung jawab UKM bia

Penanggung jawab UKM belum bisa menjelaskan perbaikan kinerja yang disesuaikan
sepenuhnya menjelaskan tentang perbaikan dengan tata nilai yang sudah dibuat
kinerja kaitannya dengan tata nilai yang dipuskesmas dalam pelaksanaan kegiatan UKM
berlaku dalam kegiatan UKM di puskesmas yang dikaitkan dengan peningkatan mutu serta
terkesan agak ragu dalam menjelaskannya keselamatan pasien

menggunakan fish bone sebagai dasar untuk
mencari penyebab masalah yang dijumpai dari Sebaiknya PJ UKM membuat rencana perbaikan
hasil penilaian kinerja puskesmas yang skornya kinerja berdasarkan semua masalah yang
buruk lt 80 hanya saja tidak semua akar dijumpai dari akar penyebab masalah
penyebab masalah yang dijumpai dibuat menggunakan fish bone sehingga lebih
rencana perbaikan kinerja komprehensif

pertemuan tanggal 13 Juli 2019 di puskesmas
untuk memberikan peluang inovasi kepada
pelaksana LP dan LS terkait sehubungan dengan
masalah yang dijumpai hasil dari penilaian
kinerja puskesmas tahun 2018 dan evaluasi
kegiatan semester pertama tahun 2019 dan
hasil dari pertemuan dengan masyarakat di desa

membuat Indikator Kinerja untuk masing
masing kegiatan UKM yang mengacu pada SPM
Kabupaten sudah ada hasil penilaian kinerja
puskesmas tahun 2018 dan hasil penilaian
kinerja puskesmas semester pertama tahun
2019

komitmen untuk meningkatkan kinerja untuk
memperbaiki hasil dari penilaian kinerja
puskesmas yang mengacu pada standar
pelayanan minimal Kabupaten dengan
membuat rencana perbaikan dan perbaikan
berkesinambungan

rencana perbaikan berdasarkan masalah yang
dijumpai dari hasil penilain kinerja puskesmas
tahun 2018 skornya dibawah 80 menggunakan
fish bone dan hasil penilaian kinerja puskesmas
semester pertama tahun 2019 serta sudah
dilakukan audit internal untuk program promkes
untuk dibuat rekomendasi perbaikan
Ada ditemukan bukti PJ UKM dan pelaksana Sebaiknya PJ UKM dan pelaksana kegiatan
sudah melaksanakan perbaikan terhadap melakukan perbaikan secara terus menerus dan
sebagian program kegiatan yang nilainya lt 80 berkesinambungan PDCA dan melakukan audit
dari hasil penilaian kinerja puskesmas yang internal untuk semua program kegiatan yang
dijumpai dengan dan sudah ada hasil evaluasi nilainya buruk lt 80 hasil dari penilaian kinerja
kegiatannya ada bukti laporan kegiatannya puskesmas
komuniasi dengan pelaksana LP dan LS terkait
melalui pertemuan lokmin Linsek tanggal 16 Juli
2019 di balai desa sedamai untuk membahas
hasil capaian kinerja puskesmas ada bukti
Ada ditemukan bukti PJ UKM memberikan

peluang inovasi kepada pelaksana dan LP terkait
berupa pembentukan kader anti rokok apresiasi
berupa penghargaan bagi yang tidak merokok
minum jamu setiap hari senen sedangkan
masukan inovasi dari Linsek berupa
pembentukan kawasan anti rokok adanya
tempat pembuangan sampah dan tempat
pebuangan akhir
Ada ditemukan bukti keterlibatan LP dan LS

terkait dalam menyusun rencana perbaikan dari
saran inovasi berupa adanya rencana untuk
membuat desa percontohan bebas ODF dan
penyediaan tanah dari masyarakat untuk
tempat pembuangan sampah akhir
Ada ditemukan bukti LP dan LS terkait ikut serta

dalam pelaksanaan kegiatan dengan cara ikut
serta dalam memberikan penyuluhan tentang
rokok pemasangan stiker anti rokok
memberikan himbauan kepada masyarakat
untuk tidak buang sampah sembarangan
pembuatan tempat pembuangan akhir sampah
Sebaiknya PJ UKM melakukan survei

berdasarkan masalah yang dijumpai dari hasil
Ada ditemukan bukti PJ UKM sudah melakukan penilaian kinerja puskesmas dengan membuat
survei di enam desa untuk melihat masalah instrumen kuesioner yang lebih representatif
rokok ibu hamil dan gizi menggunakan sesuai dengan masalah yang dijumpai sehingga
kuesioner sebanyak 60 orang bisa menjawab masalah yang dijumpai

rencana perbaikan berdasarkan hasil dari survei Sebaiknya PJ UKM melakukan pembahasan
di enam desa haya saja mekanisme yang hasil survei yang sudah dilakukan dari penilaian
dilakukan tidak dibahas bersama dengan tokoh kinerja puskesmas bersama dengan Tokoh
masyarakat lembaga swadaya masyarakat masyarakat Lembaga swadaya masyarakat dan
sasaran sasaran
Sebaiknya PJ UKM dan pelaksana kegiatan
mengajak TOMA LSM dan sasaran untuk ikut
Ada ditemukan bukti keterlibatan TOMA LSM serta secara aktif berpartisipasi dalam membuat
masyarakat sasaran dalam penyusunan rencana rencana kegiatan untuk perbaikan terhadap
perbaikan kinerja hasil dari survei yang telah masalah yang dijumpai dari hasil survei yang
dilakukan hanya saja belum optimal perannya telah dilakukan

Ada di temukan bukti keterlibatan TOMA LSM mengajak TOMA LSM dan sasaran untuk ikut
masyarakat sasaran dalam pelaksanaan kegiatan serta secara aktif berpartisipasi dalam perbaikan
perbaikan kinerja dari hasil survei yang telah terhadap masalah yang dijumpai dari hasil
dilakukan hanya saja belum optimal perannya survei yang telah dilakukan

dan SOP nomor B V SOP IV 2019 226 tentang
Pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja
Ada ditemukan bukti kegiatan perbaikan kinerja

sudah dibuat hanya saja belum semuanya Sebaiknya bukti perbaikan kinerja mulai dari
tercatat hasil perbaikannya laporan pencatatan pelaporan dan perbaikan rekaman
kegiatannya belum semuanya tercatat dan kegiatan dicatat dan disimpan kedalam buku
disimpan kedalam buku induk induk
Ada ditemukan bukti perbaikan kinerja sudah

disosialisasi kepada pelaksana dan LP tanggal 13
Juli 2019 di puskesmas dan LS terkait tanggal 16 Sebaiknya PJ UKM membuat notulen yang berisi
Juli 2019 di desa sedamai hanya saja isi secara jelas perbaikan kinerja yang akan
pembahasan tidak tertulis secara jelas dalam dilakukan untuk memecahkan masalah yang
notulen dijumpai pada setiap program kegiatan UKM
Sebaiknya Kegiatan kaji banding dimulai dari

melihat masalah yang dijumpai di Puskesmas
Lanjut terlebih dahulu dengan cara melihat hasil
dari penilaian kinerja puskesmasnya yang
nilainya butuk lt 80 kemudian dicari skala
prioritas dari masalah yang dijumpai untuk
Ada ditemukan bukti Kepala puskesmas PJ UKM dilakukan kegiatan kaji banding setelah itu
dan pelaksana sudah membuat kerangka acuan dibuat pertemuan untuk menentukan Lokasi
kegiatan kaji banding dan sudah melakukan Puskesmas yang menjadi acuan untuk dilakukan
kegiatan kaji banding tanggl 31 Agustus 2019 di kaji banding berdasarkan masalah yang dijumpai
puskesmas Belakang Padang di Kota Batam di puskesmas Lanjut
UKM sudah membuat Instrumen kaji banding
berdasarkan masalah yang dijumpai di
puskesmas lanjut hanya saja instrumen kaji
banding yang dibuat dalam bentuk pertanyaan
terbuka masih sangat sederhana belum bisa Sebaiknya PJ UKM membuat instrumen
menggali untuk mencari informasi sebanyak kuesioner yang berisi pertanyaan terbuka untuk
banyaknya tentang strategi yang sudah menggali sebanyak banyaknya stertegi dan
dilakukan di puskesmas Belakang Padang Kota peluang yang bisa di terapkan di puskesmas
Batam Lanjut dalam rangka perbaikan kinerja
Ada ditemukan bukti PJ UKM dan pelaksana Sebaiknya PJ UKM membuat laporan hasil dari
sudah melakukan kegiatan kaji banding tanggal kegiatan kaji banding sesuai dengan masalah
31 Agustus 2019 di Puskesmas Belakang Padang yang dijumpai di puskesmas Lanjut serta
dan sudah membuat laporan kegiatan kaji dilengkapi dengan strategi yang telah dilakukan
banding hanya saja isi laporan kaji banding yang secara rinci oleh puskesmas Belakang Padang
dibuat masih perlu dilengkapi dengan strategi untuk memperbaiki masalah yang dijumpai dan
yang didapat dari hasil kegiatan kaji banding dan rekomendasi yang akan dilakukan setelah
rekomendasi perbaikan yang akan dilakukan dilakukan kegiatan kaji banding
Ada ditemukan bukti PJ UKM dan pelaksana Sebaiknya PJ UKM dan pelaksana kegiatan
sudah membuat identifikasi peluang yang akan melakukan evaluasi terlebih dahulu terhadap
dilakukan setelah kegiatan kaji banding hanya kegiatan yang akan dilakukan di puskesmas
saja peluang yang dibuat masih belum Lanjut sebelum melakukan perbaikan terhadap
disesuiakan dengan kondisi wailayah kerja di masalah yang dijumpai dengan melihat kondisi
puskesmas lanjut wilayah kerja serta geografis puskesmas lanjut
Sebaiknya perbaikan kinerja yang dilakukan di

Ada ditemukan bukti PJ UKM dan pelaksana puskesmas lanjut disesuaikan terlebih dahulu
kegiatan sudah melakukan perbaikan kinerja dengan kondisi ekonomi geografis dan budaya
terhadap sebagian masalah yang dijumpai di masyarakat setempat sehingga upaya untuk
puskesmas lanjut perbaikan kinerja dapat optimal dilakukan

melakukan evaluasi secara menyeluruh
terhadap pelaksatunaan kegiatn kaji banding
Ada ditemukan bukti PJ UKM dan pelaksana yang sudah dilakukan seperti menentukan
kegiatan sudah melakukan evaluasi kegiatan kaji masalah yang akan dilakukan kaji banding
banding hanya saja evaluasi yang dilakukan instrumen yang digunakan sesuai dengan
belum secara menyeluruh sesuai dengan masalah yang dijumpai kondisi geografis daerah
masalah yang dijumpai di puskesmas lanjut budaya masyarakat
Sebaiknya PJ UKM dan pelaksana melakukan
Belum ada ditemukan bukti PJ UKM dan perbaikan kinerja setelah dilakukan kegiatan kaji
pelaksana kegiatan sudah melakukan evaluasi banding dengan melihat kondisi geografis
terhadap perbaikan kinerja setelah dilakukan budaya masyarakat sehingga hasilnya bisa
kegiatan kaji banding dievaluasi untuk melihat keberhasilan program
LANJUT
KRITERIA 7.1.1. 1 Tersedia prosedur pendaftaran.

2 Tersedia bagan alur pendaftaran.
Petugas mengetahui dan mengikuti prosedur

3 tersebut.
Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur yang

4 ditetapkan.
Terdapat cara mengetahui bahwa pelanggan

5 puas terhadap proses pendaftaran.
Terdapat tindak lanjut jika pelanggan tidak

6 puas
Keselamatan pelanggan terjamin di tempat

7 pendaftaran.
Tersedia media informasi tentang pendaftaran
KRITERIA 7.1.2. 1 di tempat pendaftaran
Semua pihak yang membutuhkan informasi

pendaftaran memperoleh informasi sesuai
2 dengan yang dibutuhkan
Pelanggan dapat memperoleh informasi lain
tentang sarana pelayanan, antara lain tarif, jenis
pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat tidur
untuk Puskesmas perawatan/rawat inap dan
3 informasi lain yang dibutuhkan
Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang

dibutuhkan ketika meminta informasi kepada
4 petugas
Tersedia informasi tentang kerjasama dengan

5 fasilitas rujukan lain
Tersedia informasi tentang bentuk kerjasama

6 dengan fasilitas rujukan lain
Hak dan kewajiban pasien/keluarga

diinformasikan selama proses pendaftaran
dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh
KRITERIA 7.1.3. 1 pasien dan/keluarga
Hak dan kewajiban pasien/keluarga

diperhatikan oleh petugas selama proses
2 pendaftaran
Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan

petugas memahami hak dan kewajiban masing-
3 masing
Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang

terlatih dengan memperhatikan hak-hak pasien/
4 keluarga pasien
Terdapat kriteria petugas yang bertugas di

5 ruang pendaftaran
Petugas tersebut bekerja dengan efisien, ramah,
6 dan responsif terhadap kebutuhan pelanggan
Terdapat mekanisme koordinasi petugas di

ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit terkait
agar pasien/ keluarga pasien memperoleh
7 pelayanan
Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak dan

kewajiban pasien/keluarga, dan petugas dalam
8 proses pemberian pelayanan di Puskesmas
Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan klinis
KRITERIA 7.1.4. 1 yang dipahami oleh petugas
Sejak awal pasien/keluarga memperoleh

informasi dan paham terhadap tahapan dan
2 prosedur pelayanan klinis
Tersedia daftar jenis pelayanan di Puskesmas
3 berserta jadwal pelayanan
Terdapat kerjasama dengan sarana kesehatan

lain untuk menjamin kelangsungan pelayanan
klinis (rujukan klinis, rujukan diagnostik, dan
4 rujuakn konsultatif)
Pimpinan dan staf Puskesmas mengidentifikasi

hambatan bahasa, budaya, kebiasaan, dan
penghalang yang paling sering terjadi pada
KRITERIA 7.1.5. 1 masyarakat yang dilayani
Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi atau

membatasi hambatan pada waktu pasien
2 membutuhkan pelayanan di Puskesmas.
3 Upaya tersebut telah dilaksanakan.
Terdapat prosedur pengkajian awal yang

paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang
serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi
berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan
keluarga pasien mencakup pelayanan medis,
KRITERIA 7.2.1. 1 penunjang medis dan keperawatan
Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang
2 kompeten untuk melakukan kajian
Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada
3 standar profesi dan standar asuhan
Prosedur pengkajian yang ada menjamin tidak

4 terjadi pengulangan yang tidak perlu
Dilakukan identifikasi informasi apa saja yang

dibutuhkan dalam pengkajian dan harus dicatat
KRITERIA 7.2.2. 1 dalam rekam medis
Informasi tersebut meliputi informasi yang

dibutuhkan untuk kajian medis, kajian
2 keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan
Dilakukan koordinasi dengan petugas kesehatan

yang lain untuk menjamin perolehan dan
pemanfaatan informasi tersebut secara tepat
3 waktu
Petugas Gawat Darurat Puskesmas

melaksanakan proses triase untuk
memprioritaskan pasien dengan kebutuhan
KRITERIA 7.2.3. 1 emergensi.
Petugas tersebut dilatih menggunakan kriteria

2 ini.
Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi
3 kebutuhan.
Pasien emergensi diperiksa dan dibuat stabil

terlebih dahulu sesuai kemampuan Puskesmas
sebelum dirujuk ke pelayanan yang mempunyai
4 kemampuan lebih tinggi
Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan yang

KRITERIA 7.3.1. 1 profesional dan kompeten
Tersedia tim kesehatan antar profesi yang

profesional untuk melakukan kajian jika
2 diperlukan penanganan secara tim
Terdapat kejelasan proses pendelegasian

wewenang secara tertulis (apabila petugas tidak
3 sesuai kewenangannya)
Petugas yang diberi kewenangan telah

mengikuti pelatihan yang memadai, apabila
tidak tersedia tenaga kesehatan profesional
4 yang memenuhi persyaratan
Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan

yang memadai untuk melakukan pengkajian
KRITERIA 7.3.2. 1 awal pasien secara paripurna
Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di

2 tempat pelayanan
Peralatan dan sarana pelayanan yang digunakan

3 menjamin keamanan pasien dan petugas
Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas
untuk menyusun rencana layanan medis dan
rencana layanan terpadu jika diperlukan
KRITERIA 7.4.1. 1 penanganan secara tim.
Setiap petugas yang terkait dalam pelayanan

klinis mengetahui kebijakan dan prosedur
tersebut serta menerapkan dalam penyusunan
rencana terapi dan/atau rencana layanan
2 terpadu
Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan

rencana terapi dan/atau rencana asuhan
3 dengan kebijakan dan prosedur
Dilakukan tindak lanjut jika terjadi

ketidaksesuaian antara rencana layanan dengan
4 kebijakan dan prosedur
Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan dan

5 hasil tindak lanjut.
Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan

melibatkan pasien dalam menyusun rencana
KRITERIA 7.4.2. 1 layanan
Rencana layanan disusun untuk setiap pasien

2 dengan kejelasan tujuan yang ingin dicapai
Penyusunan rencana layanan tersebut

mempertimbangkan kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai budaya
3 pasien
Bila memungkinkan dan tersedia,

pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk
4 memilih tenaga/ profesi kesehatan
Layanan dilakukan secara paripurna untuk

mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga
KRITERIA 7.4.3. 1 kesehatan dan pasien/keluarga pasien
Rencana layanan tersebut disusun dengan
2 tahapan waktu yang jelas
Rencana layanan tersebut dilaksanakan dengan

mempertimbangkan efisiensi pemanfaatan
3 sumber daya manusia
Risiko yang mungkin terjadi pada pasien

dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun
4 rencana layanan
Efek samping dan risiko pengobatan

5 diinformasikan
Rencana layanan tersebut didokumentasikan

6 dalam rekam medis
Rencana layanan yang disusun juga memuat

7 pendidikan/penyuluhan pasien.
Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi

mengenai tindakan medis/pengobatan tertentu
KRITERIA 7.4.4. 1 yang berisiko yang akan dilakukan
Tersedia formulir persetujuan tindakan
2 medis/pengobatan tertentu yang berisiko
Tersedia prosedur untuk memperoleh
3 persetujuan tersebut
Pelaksanaan informed consent

4 didokumentasikan.
5 pelaksanaan informed consent.
Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta
KRITERIA 7.5.1. 1 jejaring fasilitas rujukan
Proses rujukan dilakukan berdasarkan

kebutuhan pasien untuk menjamin
2 kelangsungan layanan
Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/
3 keluarga pasien untuk dirujuk
Dilakukan komunikasi dengan fasilitas

kesehatan yang menjadi tujuan rujukan untuk
memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk
4 menerima rujukan.
Informasi tentang rujukan disampaikan dengan

cara yang mudah dipahami oleh pasien/keluarga
KRITERIA 7.5.2. 1 pasien
Informasi tersebut mencakup alasan rujukan,

sarana tujuan rujukan, dan kapan rujukan harus
2 dilakukan
Dilakukan kerjasama dengan fasilitas kesehatan

3 lain untuk menjamin kelangsungan asuhan
Informasi klinis pasien atau resume klinis pasien

dikirim ke fasilitas kesehatan penerima rujukan
KRITERIA 7.5.3. 1 bersama pasien.
2 Resume klinis memuat kondisi pasien.
Resume klinis memuat prosedur dan tindakan-

3 tindakan lain yang telah dilakukan
Resume klinis memuat kebutuhan pasien akan
4 pelayanan lebih lanjut
Selama proses rujukan secara langsung semua

pasien selalu dimonitor oleh staf yang
KRITERIA 7.5.4. 1 kompeten.
Kompetensi staf yang melakukan monitor sesuai
2 dengan kondisi pasien.
Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan
KRITERIA 7.6.1. 1 klinis
Penyusunan dan penerapan rencana layanan

mengacu pada pedoman dan prosedur yang
2 berlaku
Layanan dilaksanakan sesuai dengan pedoman

3 dan prosedur yang berlaku
Layanan diberikan sesuai dengan rencana

4 layanan
Layanan yang diberikan kepada pasien

5 didokumentasikan
Perubahan rencana layanan dilakukan

6 berdasarkan perkembangan pasien.
7 Perubahan tersebut dicatat dalam rekam medis

Jika diperlukan tindakan medis, pasien/keluarga
pasien memperoleh informasi sebelum
memberikan persetujuan mengenai tindakan
yang akan dilakukan yang dituangkan dalam
8 informed consent.
Kasus-kasus gawat darurat dan/atau berisiko

KRITERIA 7.6.2. 1 tinggi yang biasa terjadi diidentifikasi
Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan

2 pasien gawat darurat (emergensi)

3 pasien berisiko tinggi
Terdapat kerjasama dengan sarana kesehatan

yang lain, apabila tidak tersedia pelayanan
4 gawat darurat 24 jam
Tersedia prosedur pencegahan (kewaspadaan

universal) terhadap terjadinya infeksi yang
mungkin diperoleh akibat pelayanan yang
diberikan baik bagi petugas maupun pasien
5 dalam penanganan pasien berisiko tinggi.
Penanganan, penggunaan dan pemberian

obat/cairan intravena diarahkan oleh kebijakan
KRITERIA 7.6.3. 1 dan prosedur yang baku
Obat/cairan intravena diberikan sesuai

2 kebijakan dan prosedur
Ditetapkan indikator untuk memantau dan

KRITERIA 7.6.4. 1 menilai pelaksanaan layanan klinis.
Pemantauan dan penilaian terhadap layanan
klinis dilakukan secara kuantitatif maupun
2 kualitatif
Tersedia data yang dibutuhkan untuk

mengetahui pencapaian tujuan dan hasil
3 pelaksanaan layanan klinis
Dilakukan analisis terhadap indikator yang

4 dikumpulkan
Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil analisis

5 tersebut untuk perbaikan layanan klinis
Tersedia kebijakan dan prosedur untuk

mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga
pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak pasien
KRITERIA 7.6.5. 1 selama pelaksanaan asuhan
Tersedia prosedur untuk menangani dan
2 menindaklanjuti keluhan tersebut
3 Keluhan pasien/keluarga pasien ditindaklanjuti
Dilakukan dokumentasi tentang keluhan dan

4 tindak lanjut keluhan pasien/keluarga pasien.
menghindari pengulangan yang tidak perlu
KRITERIA 7.6.6. 1 dalam pelaksanaan layanan

2 menjamin kesinambungan pelayanan
Layanan klinis dan pelayanan penunjang yang

dibutuhkan dipadukan dengan baik, sehingga
3 tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu.
Petugas pemberi pelayanan memberitahukan

pasien dan keluarganya tentang hak mereka
untuk menolak atau tidak melanjutkan
KRITERIA 7.6.7. 1 pengobatan.

pasien dan keluarganya tentang konsekuensi
2 dari keputusan mereka.

pasien dan keluarganya tentang tanggung jawab
3 mereka berkaitan dengan keputusan tersebut.

pasien dan keluarganya tentang tersedianya
4 alternatif pelayanan dan pengobatan.
Tersedia pelayanan anestesi lokal dan sedasi
KRITERIA 7.7.1. 1 sesuai kebutuhan di Puskesmas
Pelayanan anestesi lokal dan sedasi dilakukan

2 oleh tenaga kesehatan yang kompeten
Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi dipandu

3 dengan kebijakan dan prosedur yang jelas
Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi
petugas melakukan monitoring status fisiologi
4 pasien
Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi lokal

5 dan sedasi ditulis dalam rekam medis pasien
Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan

pembedahan minor melakukan kajian sebelum
KRITERIA 7.7.2. 1 melaksanakan pembedahan

pembedahan minor merencanakan asuhan
2 pembedahan berdasarkan hasil kajian.

pembedahan minor menjelaskan risiko,
manfaat, komplikasi potensial, dan alternatif
3 kepada pasien/keluarga pasien
Sebelum melakukan tindakan harus

mendapatkan persetujuan dari pasien/keluarga
4 pasien
Pembedahan dilakukan berdasarkan prosedur
5 yang ditetapkan
Laporan/catatan operasi dituliskan dalam rekam

6 medis
Status fisiologi pasien dimonitor terus menerus

selama dan segera setelah pembedahan dan
7 dituliskan dalam rekam medis
Penyusunan dan pelaksanaan layanan

mencakup aspek penyuluhan kesehatan
KRITERIA 7.8.1. 1 pasien/keluarga pasien
Pedoman/materi penyuluhan kesehatan
mencakup informasi mengenai penyakit,
penggunaan obat, peralatan medik, aspek etika
2 di Puskesmas dan PHBS.
Tersedia metode dan media

penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien
dan keluarga dengan memperhatikan kondisi
sasaran/penerima informasi (misal bagi yang
3 tidak bisa membaca
Dilakukan penilaian terhadap efektivitas

penyampaian informasi kepada pasien/keluarga
pasien agar mereka dapat berperan aktif dalam
proses layanan dan memahami konsekuensi
4 layanan yang diberikan
Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk pasien
KRITERIA 7.9.1. 1 tersedia secara reguler
Sebelum makanan diberikan pada pasien,

makanan telah dipesan dan dicatat untuk semua
2 pasien rawat inap.
Pemesanan makanan didasarkan atas status gizi
3 dan kebutuhan pasien
Bila disediakan variasi pilihan makanan, maka

makanan yang diberikan konsisten dengan
4 kondisi dan kebutuhan pasien
Diberikan edukasi pada keluarga tentang

pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut
5 menyediakan makanan bagi pasien.
Makanan disiapkan dengan cara yang baku

KRITERIA 7.9.2 1 mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan
Makanan disimpan dengan cara yang baku

2 mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan
Distribusi makanan secara tepat waktu, dan

memenuhi permintaan dan/atau kebutuhan
3 khusus
Pasien yang pada kajian awal berada pada risiko
KRITERIA 7.9.3. 1 nutrisi, mendapat terapi gizi.
Suatu proses kerjasama dipakai untuk

merencanakan, memberikan dan memonitor
2 pemberian asuhan gizi
3 Respons pasien terhadap asuhan gizi dimonitor
Respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat
4 dalam rekam medis
Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak
KRITERIA 7.10.1. 1 lanjut pasien
Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan

2 proses pemulangan dan/tindak lanjut tersebut
Tersedia kriteria yang digunakan untuk

menetapkan saat pemulangan dan/tindak lanjut
3 pasien
Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik

pada pasien yang dirujuk kembali sesuai dengan
prosedur yang berlaku, dan rekomendasi dari
4 sarana kesehatan rujukan yang merujuk balik.
Tersedia prosedur dan alternatif penanganan

bagi pasien yang memerlukan tindak lanjut
5 rujukan akan tetapi tidak mungkin dilakukan
Informasi yang dibutuhkan mengenai tindak

lanjut layanan diberikan oleh petugas kepada
pasien/keluarga pasien pada saat pemulangan
atau jika dilakukan rujukan ke sarana kesehatan
KRITERIA 7.10.2. 1 yang lain
Petugas mengetahui bahwa informasi yang

disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga
2 pasien
Dilakukan evaluasi periodik terhadap prosedur

3 pelaksanaan penyampaian informasi tersebut
Dilakukan identifikasi kebutuhan dan pilihan

pasien (misalnya kebutuhan transportasi,
petugas kompeten yang mendampingi, sarana
medis dan keluarga yang menemani) selama
KRITERIA 7.10.3. 1 proses rujukan.
Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang

dapat menyediakan pelayanan rujukan tersebut,
pasien/keluarga pasien diberi informasi yang
memadai dan diberi kesempatan untuk memilih
2 sarana pelayanan yang diinginkan
Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan SOP
3 rujukan
Dilakukan persetujuan rujukan dari
4 pasien/keluarga pasien
Ada SK Kepala Puskesmas tentang Kebijakan

Pelayanan Klinis mulai dari pendaftaran sampai
dengan pemulangan dan rujukan Panduan
pendaftaran SOP pendaftaran
Bagan alur pendaftaran ada
Pelaksanaan sosialisasi SOP pendaftaran kepada

petugas pendaftaran sudah dilakukan ada alur
Bukti pelaksanaan monitoring terhadap
kepatuhan pelaksanaan prosedur SOP Laksanakan monitoring terhadap kepatuhan
pendaftaran belum terdokumentasi secara pelaksanaan prosedur SOP pendaftaran dan
periodik dokumentasikan secara peridik
Sudah ada sosialisasi dan SOP pendaftaran

kepada pasien Alur pendaftaran ada diruang
tunggu pendaftaran Bukti bahwa petugas
pendaftaran telah mesosialisasikan alur
pendaftaran kepada pasien belum
terdokumentasi secara baik Ada leaflet yang Dokumentasikan pemberian informasi kepada
berisi alur pendaftaran pelanggan
Ada Panduan prosedur survey pelanggan dan

ada Hasil hasil survey yang dilakukan PKM setiap
tahun
Ada Hasil survei namun tindak lanjut survei Tindak lanjut survei harus dilakukan secara
belum bisa dilakukan secara maksimal dalam hal maksimal dan pasien yang pemberi saran harus
pasien sipemberi saran belum dikonfirmasi balik dikonfirmasi balik tentang hasil perbaikan dari
tentang hasil perbaikan dari keluhannya keluhannya
Ada SOP identifikasi pasien dan sudah

dilaksanakan dan dalam simulasi proses
pendaftaran proses identifikasi pasien sudah
dilaksanakan shg tidak terjadi kesalahan
identitas
Tersedia media infromasi berupa brosur dan
poster di tempat pendaftaran
belum terdokumentasi Hasil evaluasi terhadap PKM agar melakukan monitoring pelaksanaan
penyampaian informasi di tempat pendaftaran pemberian informasi secara periodik
Ada Brosur leaflet poster ketersediaan
informasi tentang sarana pelayanan antara lain
tarif jenis pelayanan rujukan ketersediaan
tempat tidur untuk Puskesmas perawatan rawat
inap dan informasi lain yang dibutuhkan
Ada catatan Logbook tanggapan dari petugas

pendaftaran ketika diminta informasi oleh
pasien keluarga pasien atau pelanggan
Puskesmas Hasil evaluasi terhadap tanggapan
petugas atas permintaan informasi dari pasien
ditemukan pada pelaksanaan survei
Ada Ketersediaan informasi tentang fasilitas

rujukan MOU dengan tempat rujukan namun Dinas Kesehatan agar memperbarui kerjasam
sudah kadarluasa puskesmas dg RS Rujukan
Ada informasi secara terbuka ketersediaan

informasi tentang bentuk kerjasama kepada
pasien dan keluarganya dengan fasilitas rujukan
Ada Informasi tentang hak dan kewajiban pasien

keluarga di dekat loket pendaftaran dalam
bentuk Standing banner dan petugas sudah
menyampaikan informasi tersebut kepada
pasien
Petugas memperhatikan hak dan kewajiban

pasien keluarga selama proses pendaftaran
Dan ada Bukti sosialisasi hak dan kewajiban
pasien pelanggan oleh petugas
Ada SOP penyampaian hak dan kewajiban

pasien kepada pasien dan petugas dan bukti
bukti pelaksanaan penyampaian informasi ttg
hak dan kewajiban oleh petugas kepada pasien
Pendaftaran dilakukan oleh petugas sudah

kompetensi hsesyuai dg Permenkes dengan
memperhatikan hak hak pasien keluarga pasien
Persyaratan kompetensi petugas pola

ketenagaan dan kesesuaian terhadap
persyaratan kompetensi dan pola ketenagaan
pelatihan yang diikuti sudah lengkap
Ada SOP pendaftaran dari pengamatan terlihat
petugas responsif terhadap pasien yang datang
SOP koordinasi dan komunikasi antara

pendaftaran dengan unit unit penunjang terkait
misal SOP rapat antar unit kerja SOP transfer
pasien sudah ada
Ada Bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien

baik kepada pasien misal brosur leaflet poster
maupun karyawan misal melalui rapat
Ada SOP alur pelayanan pasien
Pasien keluarga memperoleh informasi dan

paham terhadap tahapan dan prosedur
pelayanan klinis yang diberikan oleh petugas
Papan pengumuman tentang jenis dan jadwal
pelayanan sudah ada
Ada Perjanjian kerja sama dengan sarana

kesehatan untuk rujukan klinis rujukan
diganostik dan rujukan konsultatif bukti
pelaksanaan rujukan namun sudah kadarluasa Perbaiki Kerjasama Puskesmas dg RS Rujukan
Ada SK dan SOP mengidentifikasi hambatan

bahasa budaya dan kebiasaan dan penghalang
yang paling sering terjadi pada masyarakat yang
dilayani
Ada Bukti upaya tindak lanjut untuk mengatasi

jika ada pasien dengan hambatan bahasa
budaya kebiasaan dan penghalang lain dalam
pelayanan
Sudah dijalankan daan ada antisipasi hambatan
Persyaratan kompetensi pola ketenagaan dan

kondisi ketenagaan yang memberikan
pelayanan klinis baik Dan ada Bukti hasil
kesesuaian tenaga yang ada dengan persyaratan
kompetensi
Persyaratan kompetensi pola ketenagaan dan
kondisi ketenagaan yang memberikan
pelayanan klinis baik Dan ada Bukti hasil
kesesuaian tenaga yang ada dengan persyaratan
kompetensi
Ada SOP Pelayanan medis dan Asuhan Petugas agar melengkapi SOP Asuhan
keperawatan sebagian ada Keperawatan
Ada Kebijakan pelayanan klinis yang

menetapkan untuk tidak melakukan
pengulangan yang tidak perlu baik dalam
pemeriksaan penunjang maupum pemberian
terapi Ada SOP tentang pengkajian yang
mencerminkan pencegahan pengulangan yang
tidak perlu
Ada Kebijakan pelayanan klinis yang

menetapkan untuk tidak melakukan
pengulangan yang tidak perlu baik dalam
pemeriksaan penunjang maupum pemberian
terapi Ada SOP tentang pengkajian yang
mencerminkan pencegahan pengulangan yang
tidak perlu
SOP dan formulir kajian awal yang memuat

informasi apa saja yang harus diperoleh selama
proses pengkajian Penulisan singkatan harus
disosialisasikan Tulisan pelayan kesehatan Sebaiknya tulisan agar di buat jelas dan lakukan
susah dibaca Utk pasien rawat jalan belum kajian keperawatan utk pasien rawat jalan dan
dilakukan kajian keperawatan rawat inap
Dalam dokumen rekam medis yang ditelaah

tidak semua ditemukan adanya keterangan
tentang koordinasi dan komunikasi antara
Ada SOP koordinasi dan komunikasi tetapi petugas unit yang terkait sehubungan
belum dijalankan secara menyeluruh pelayanan yang diberikan kepada pasien
Dalam dokumen rekam medis yang ditelaah

tidak semua ditemukan adanya keterangan
tentang koordinasi dan komunikasi antara
petugas unit yang terkait sehubungan
pelayanan yang diberikan kepada pasien
belum Semua petugas UGD mengerti dan

mampu melaksanakan kriteria triase Dan belum
adan Bukti pelaksanaan pelatihan dan bukti
sertifikat kompetensi petugas yang melayanai di Penanggung jawab UGD agar membuat usulan
gawat darurat pelatihan utk petugas UGD
Ada SOP Triase yang didalamnya berisi tentang
pemilahan pasien berdasarkan tingkat
keparahannya sehingga menentukan prioritas
pelayanan terhadap pasien
Ada SOP rujukan pasien emergensi Dalam

langkah langkah atau prosedur SOP ini telah
memuat proses stabilisasi kondisi pasien dan
kesiapan RS rujukan untuk menerima pasien Petugas UGD agar melengkapi blanko kontrol
yang dirujuk Namun tidak ada dokumen pasien sebelum dirujuk dan dalam perjalanan
pendukungnya rujukan
Ada lembar ketetapan Persyaratan kompetensi

pola ketenagaan dan kondisi ketenagaan yang
memberikan pelayanan klinis
Ada Ketersediaan tim interprofesi bila

dibutuhkan untuk penanganan pasien secara
tim
Ada SOP pendelegasian wewenang
Ada SOP pendelegasian wewenang tetapi belum

ada serifikat kompetensi bagi yang diberi
wewenang karena hampir semua tenaga SOP yang telah ditetapkan harus dijalani dengan
kesehatan di Puskesmas belum pernah bertanggungjawab dan buat ususlan pelatihan
mengikuti pelatihan terkait tupoksi mereka di pelatihan bagi petugas yg diberi pendelegasian
Puskesmas wewenang
Daftar invetaris peralatan tiap ruangan sudah

ada Dokumen eksternal standar peralatan klinis
sudah ada Bukti evaluasi kelengkapan peralatan
Puskesmas di bandingkan standar yang telah
ditetapkan terdokumentasi
Ada SOP pemeliharaan peralatan SOP sterilisasi

peralatan yang perlu disterilisasi jadwal
pemeliharaan alat
Sudah ada SK SOP dan jadwal pemeliharaan

gedung Bukti pemeliharaan sarana sudah ada Pengecekan peralatan yang telah disterilkan
tetapi kurang jelas instrumen yang digunakan harus dilakukan Bukti monitoring penggunaan
untuk menilai pemeliharaan peralatan dan peralatan sekali pakai dissposable harus
gedung dilakukan secara terus menerus
Kebijakan dan SOP penyusunan rencana layanan
medis belum dibuat secara keseluruhan SOP Sempurnakan penyusunan rencana layanan
penyusunan rencana layanan terpadu jika medis secara terpadu dan penanganan secara
diperlukan penanganan secara tim sudah ada tim
Petugas belum semua mengetahui prosedur Pastikan petugas memahami prosedur layanan
tersebut terpadu dan monitor pelaksanaannya
Sudah ada SOP evaluasi kesesuaian layanan

klinis dengan rencana asuhan terapi form untuk
evaluasi ada Bukti evaluasi kesesuaian layanan
klinis dengan rencana terapi dan rencana
asuhan ada Bukti pelaksanaan audit klinis ada
SOP Audit klinis ada
Bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi Audit Bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi Audit
Klinis terhadap ketidak sesuaian antara rencana Klinis terhadap ketidak sesuaian antara rencana
layanan klinis dengan rencana asuhan atau layanan klinis dengan rencana asuhan atau
rencana terapi belum secara lengkap rencana terapi belum secara lengkap
dilaksanakan dilaksanakan
Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan tindak Hasil evaluasi dari tindak lanjut ketidak sesuaian
lanjut dari kesesuaian rencana layanan klinis pelaksanaan layanan klinis dengan rencana
dengan rencana asuhan dan atau rencana terapi terapi atau rencana asuhan harus
tidak jelas terdokumentasi
Petugas sudah Melibatkan pasien misalnya

persetujuan untuk pemeriksaan dan tindakan
Ada SOP penyusunan rencana layanan medis

sesuai dengan kebutuhan pasien
PKM agar membuat Form Kajian kebutuhan

Form kajian kebutuhan biologis psikologis dan biologis psikologis dan tata nilai pada rekam
tata nilai pada rekam medis pasien belum ada medis pasien
Ada SK Kepala Puskesmas tentang hak dan

kewajiban pasien yang di dalamnya memuat hak
untuk memilih tenaga kesehatan jika
dimungkinkan informed choice
Ada SOP layanan terpadu jika perlu pelayanan

dengan pendekatan tim dan ada bukti
pelaksanaan layanan dengan pendekatan tim
Ada Dokumentasi SOAP dari berbagai disiplin
praktisi klinis yang terkait dalam rekam medis
dan ada bukti SOAP pada telaah rekam medis
dan tahapan waktu pelayanan
Asuhan layanan terpadu yang diberikan sudah

sesuai dengan praktisi klinis yang terkait sesuai
dengan disiplin ilmu yang dibutuhkan pasien
dan sudah terdokumentasi di dalam rekam
medik pasien
Sudah ada Kebijakan tentang kewajiban

melakukan identifikasi risiko yang mungkin
terjadi pada pasien misal risiko jatuh alergi
obat
Sudah ada SOP pemberiaan informasi tentang

efek samping dan risiko pengobatan Didalam Didalam rekam medis harus terdokumentasi
Rekam Medis belum semua terdokumentasi risiko yang mungkin terjadi alergi obat efek
tentang efek samping dan risiko pengobatan samping obat resiko jatuh dll pada pasien yang
yang mungkin terjadi mendapat palayanan terpadu
Semua rencana layanan klinis terpadu harus

Rencana layanan terpadu belum semuanya terdokumentasi dengan lengkap dalam rekam
terdokumentasi dalam rekam medis medis
Sudah ada SK dan SOP tentang pendidkan dan

penyuluhan kepada pasien Pendidikan dan Pendidikan dan penyuluhan yang diberikan
penyuluhan yang diberikan kepada pasien yang kepada pasien yang telah disusun dalam
telah disusun dalam rencana pelayanan belum rencana pelayanan harus terdokumentasi dalam
semua terdokumentasi di dalam rekam medik rekam medik
Bukti pelaksanaan informed consent yang

ditanda tangan pasien dan ada saksi
Ada Form informed consent dan penolakan
pasien
Ada SOP informed consent
Pelaksanaan informed consent terdokumentasi

pada rekam medis dan pengisian form informed
consent lengkap
Belum ada evaluasi tindak lanjut pelaksanaan Lakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
informed consent pelaksanaan informed consent
ada Kebijakan panduan dan SOP rujukan
dalam panduan rujukan disebutkan kriteria
rujukan
Ada catatan form persetujuan rujukan dalam

form ini sudah tertulis alasan yang jelas kenapa
pasien dirujuk
Ada SOP persiapan pasien yang akan dirujuk
Dalam SOP persiapan rujukan sudah Bukti atau dokumentasi bahwa petugas
terakomodir bahwa petugas puskesmas Puskesmas telah menghubungi RS rujukan
menghubungi fasilitas kesehatan tempat tempat pasien yang mau dirujuk untuk
rujukan untuk menerima pasien tapi tidak memastikan kesiapan RS rujukan tersebut
ditemukan bukti atau dokumentasi dalam rekam menerima pasien yang dirujuk harus
medis terdokumentasi
Pada rekam medis belum semua terdapat

informasi tentang alasan rujukan tujuan rujukan
dan kapan rujukan harus dilakukan
Pada rekam medis belum semua terdapat Dalam rekam medis agar dibuat informasi
informasi tentang alasan rujukan tujuan rujukan tentang alasan rujukan tujuan rujukan dan
dan kapan rujukan harus dilakukan kapan rujukan harus dilakukan
Ada Perjanjian Kerja Sama dengan fasilitas

kesehatan rujukan Tapi sudah kadarluasa Lakukan perjanjian yg baru dg RS
Waktu merujuk pasien resume klinis pasien

sudah ada di surat rujukan Sudah sesuai dengan
langkah langkah SOP rujukan pasien
Resume klinis sudah ditulis tetapi belum lengkap Kondisi pasien wajib diisi dalam Resume klinis
menuliskan kondisi pasien saat merujuk pasien Dokumentasikan kondisi klinis pasien dengan
ke layanan rujukan konsisten
Resume klinis harus memuat prosedur dan

Catatan Resume klinis sudah ditulis prosedur tindakan tindakan medis yang telah dilakukan di
dan tindakan yang telah dilakukan pada pasien Puskesmas Dokumentasikan prosedur dan
rujukan tersebut ada dokumentasi tetapi belum tindakan tindakan yang telah dilakukan dengan
lengkap konsisten
Dalam resume klinis sudah memuat maksud dari
rujukan pasien tersebut
Dalam langkah langkah atau SOP rujukan sudah

tercantum pasien yang dirujuk dimonitoring
oleh petugas atau staf yang berkompeten Ada
form monitoring pasien selama proses rujukan Lengkapi Bukti monitoring pasien selama proses
belum ada Bukti monitoring pasien selama rujukan oleh staf yang berkompeten dalam
proses rujukan oleh staf yang berkompeten lembaran monitoring pasien
Ada kebijakan panduan rujukan yg
menggambarkam persyaratan kompetensi
untuk petugas klinis yang mendampingi selama
proses rujukan
Pedoman pelayanan klinis dan atau SOP
pelayanan klinis ada
Hendaknya SOP Pelayanan klinis disosialisasikan

Proses penyusunan pada dasarnya telah sesuai secara terus menerus Patuhi dan laksanakan
dengan SOP Hasil telusur Rekam Medis SOP dengan konsisten Laksanakan SOP Audit
penerapan rencana layanan klinis belum sesuai Klinis tentukan SOP2 Pelayanan klinis yang akan
dengan SOP nya Dilakukan Audit klinis untuk di audit sesuai urgensi prioritas dan berdampak
menilai kesesuaian asuhan dipandu SOP Audit luas pada pelayanan Tindak lanjut hasil audit
Klinis ada hasil audit namun tidak dapat berdasarkan hasil analisisnya buat rekomendasi
ditindak lanjuti karena tidak dianalisis untuk tindak lanjutnya

Proses pelaksanaan layanan belum sesuai secara terus menerus Patuhi dan laksanakan
dengan Panduan SOP Hasil telusur Rekam SOP dengan konsisten Lakukan evaluasi
Medis proses pelaksanaan layanan belum sesuai kepatuhan petugas klinis terhadap SOP Layanan
SOP yang diberlakukan PKM klinis secara berkala

Layanan belum sesuai dengan rencana layanan secara terus menerus Patuhi dan laksanakan
Hasil telusur Rekam Medis proses pelaksanaan SOP dengan konsisten Lakukan evaluasi
layanan Layanan belum sesuai dengan SOP kepatuhan petugas klinis terhadap SOP Layanan
rencana layanan klinis secara berkala
Pada dasarnya layanan yang diberikan kepada Pengisian register pasien harus selengkap
pasien telah didokumentasikan dalam Rekam mungkin Karena register ini sebagai alat bantu
Medis dan buku buku register pasien tetapi untuk identifikasi pasien apabila terjadi
belum lengkap malpraktik
Pada dasarnya perubahan rencana layanan Perkembangan dan perubahan rencana layanan
sudah dilakukan berdasarkan perkembangan semuanya harus didokumentasikan pada rekam
pasien medis
Catatan perubahan pasien dan rencana Hendaknya SOP Pelayanan klinis SOP Pengisian
layanannya tidak konsisten dicatat dalam RM Rekam Medis disosialisasikan secara terus
Hasil telusur 5 dari 10 Rekam Medis catatan menerus patuhi dan laksanakan secara
perubahan pasien kronis tidak dicatat hanya konsisten Lakukan evaluasi kepatuhan petugas
tulisan quot kontrol klinis terhadap SOP2 tsb
Ada Bukti pelaksanaan informed consent
daftar kasus kasus gawat darurat berisiko tinggi Bahas kembali ttg kasus gawat darurat yang
yang biasa ditangani masih perlu perbaikan bisa ditangani
Kebijakan dan SOP tentang Penanganan Pasien

Emergensi Puskesmas disosialisasikan secara
Ada SK tentang Penyelenggaraan Pelayanan terus menerus patuhi dan laksanakan secara
Klinis amp ada SOP tentang Penanganan pasien konsisten Lakukan evaluasi kepatuhan petugas
Emergensi Hasil telusur Rekam Medis kasus terhadap kebijakan dan SOP tersebut secara
emergensi penanganan belum sesuai SOP berkesinambungan
Ada SK tentang Penyelenggaraan Pelayanan

Klinis amp ada SOP tentang Penanganan pasien
berisiko tinggi
Pelayanan Gawat Darurat tidak 24 Jam tetapi

terdapat juga MOU kerjasama dengan Faskes Untuk IGD agar dipertimbangkan utuk dibuka 24
lain jam
Panduan kewaspadaan universal sudah ada SOP

kewaspadaan universal sudah ada Refrensi
sebagai acuan membuat panduan kewaspadaan
universal sudah ada Petugas dalam melayani
pasien yang berisiko tinggi sudah memakai APD
sesuai dengan pelayanan yang diberikan kepada
pasien
Ada SK Kepala Puskesmas dan SOP penggunaan

dan pemberian obat dan atau cairan intravena
Dalam rekam medis pemberian cairan secara

cairan intra vena sesuai dengan prosedur SOP
pemberian dan penggunaan obat cairan intra
vena terdokumentasi di dalam dokumen rekam
medis
Ada Daftar indikator klinis yang digunakan untuk

pemantauan dan evaluasi layanan klinis
Pelaksanaan pemantauan dan penilaian dengan
menggunakan indikator yang ditetapkan
Dilakukan pemantauan dan penilaian dengan pengumpulan secara kualitatif melaui kotak
menggunakan indikator yang ditetapkan saran SMS buku keluhan dan kuantitatif
Pelaksanaan masih belum baik melalui kuesioner
Data yang tersedia dari hasil monitoring dan

evaluasi yang dikumpulkan untuk mengetahui
pencapaian tujuan dan hasil pelaksanaan
Data hasil monitoring yang dilakukan untuk layanan klinis harus menyeluruh untuk
mengukur pencapaian belum cukup baik mendapatkan hasil yang maksimal
Data yang dikumpulkan harus secara terus

Dilakukan analisis terhadap data yang menerus dalam pelaksanaannya Data yang
dikumpulkan namun hasil analisis tidak terkumpul harus di evaluasi analisa dan
mengarah pada akar masalah yang akan tindaklanjuti setelah dicari pemecahan
diperbaiki masalahnya
Tindak lanjut hasil monitoring dan evaluasi tidak

menyentuh pada akar masalahnya masih Data yang terkumpul harus di evaluasi analisa
normatif Bukti tindak lanjut terhadap capaian dan tindaklanjuti setelah dicari pemecahan
kinerja masih rendah Tindak lanjut terhadap masalahnya Akar masalah yang telah
hasil analisis belum terimplematsikan dan belum ditemukan haruslah ditinjaklanjuti dan
mengarah pada perbaikan layanan klinis dokumentasikan
Ada SK dan SOP identifikasi dan penanganan

keluhan
Ada SOP tindak lanjut penanganan keluhan
Dilakukan identifikasi keluhan pasien dilakukan

analisis dicari akar masalah hasil analisis Tindak
lanjut sesuai akar permasalahannya
Ada dokumentasi hasil identifikasi analisis dan

tindak lanjut keluhan dokumentasi
pelaksanaan kebijakan dan SOP mulai dari rapat
sampai rekomendasi
Ada SK Kepala Puskesmas yang mewajibkan
penulisan lengkap dalam rekam medis semua
pemeriksaan penunjang diagnostik tindakan dan
pengobatan yang diberikan pada pasien dan
kewajban perawat dan petugas kesehatan lain
untuk mengingatkan pada dokter jika terjadi
pengulangan yang tidak perlu
Ada SK Kepala Puskesmas dan SOP layanan klinis

yang menjamin kesinambungan layanan
SOAP dari pasien di rekam medis yang ditelaah

yang ada pemeriksaan penunjang diagnostik
laboratorium sehingga menjamin tidak terjadi
pengulangan untuk pemeriksaan penunjang
dan terapi yang tidak dibutuhkan
Ada SK Kepala Puskesmas tentang hak dan

kewajiban pasien yang didalamnya memuat hak
pengobatan Ada SOP tentang penolakan pasien
pengobatan
Pasien yang tidak mau dirujuk tetap dilayani

Puskesmas bertanggung jawab terhadap
pengobatan pasien sesuai dengan sarana dan
prasarana serta SDM yang dimiliki oleh
puskesmas
Disampaikan dalam informed consent dan

terdokumentasi dalam RM
Disampaikan dalam informed consent dan harus

terdokumentasi dalam RM
Ada SK tentang jenis jenis sedasi anaestesi lokal
yang dapat dilakukan di Puskesmas
Ada SK tentang tenaga kesehatan yang

mempunyai kewenangan melakukan sedasi
anestesi lokal
Ada SOP pemberian anestesi lokal dan sedasi di

Puskesmas
Dari hasil telaah rekam medis pasien yang
mempunyai pelayanan anestesi bukti Semua pasien yang mendapat pelayanan
monitoring status fisiologi pasien selama anestesi harus dilakukan monitoring status
pemberian anestesi lokal tidak tertulis hampir fisiologi pasien tersebut selama pemberian
pada semua pada rekam medis anestesi lokal dan terdokumentasi
Teknik pemberian anestesi lokal belum ditulis di Teknik pemberian anestesi lokal dan sedasi
rekam medis harus ditulis di rekam medis
Waktu ditelaah rekam Medis belum dilakukan

kajian terhadap pasien sebelum dilakukan lakukan kajian terhadap pasien sebelum
tindakan pembedahan minor dilakukan tindakan pembedahan minor
Ada SOAP pembedahan minor dan rencana

asuhan pembedahaan
Bukti penyampaian informasi edukasi pada

pasien keluarga sebelum pembedahan
terdokumentasi
Sudah ada SOP informed consent Sebelum

melakukan tindakan pemberi pelayanan
mendapat persetujuan dari pasien keluarga
dalam bentuk informed consent
ada SOP tindakan pembedahan dan prosesnya
dicatat dalam rekam medis
Rekam Medis yang ditelaah ada laporan

tindakan pembedahan minor kurang lengkap laporan tindakan pembedahan minor agar
catatan pemberian anastesi yang diberikan dilengkapi catatan pemberian anastesi yang
belum baik terdokumentasi diberikan didokumentasikan dg baik
Sudah ada SOP tindakan pembedahan minor

Dalam langkah langkah atau prosedur dari SOP
tindakan pembedahan minor sudah ditulis Semua pasien yang mendapat pelayanan
secara lengkap Tetapi kegiatan monitoring anestesi pada tindakan pembedahan minor
status fisiologi pasien waktu atau saat dan harus dimonitoring status fisiologi pasien selama
sesudah pembedahan minor tidak di dan setelah tindakan pembedahan minor
dokumentasikan dilakukan dan terdokumentasi
Sudah ada SOP pelaksanaan pendidikan

penyuluhan tentang kesehatan kepada pasien
keluarga Pendidikan dan penyuluhan kesehatan
yang diberikan kepada pasien keluarga belum Dokumentasikan pemberian edukasi kepada
didokumentasikan di rekam medis pasien didalam Rekam medik
Sudah ada panduan penyuluhan kepada pasien
tentang ruang lingkup dan tatalaksananya
mencakup tentang informasi mengenai penyakit
penggunaan obat peralatan medik aspek etika
dan PHBS
Media penyuluhan pendidikan kesehatan bagi

pasien yang tidak bisa membaca tersedia
Terutama sekali pada penyuluhan gizi dan
tumbuh kembang anak
Evaluasi terhadap efektivitas penyampaian

Belum ada hasil evaluasi terhadap efektivitas informasi edukasi kepada pasien keluarga
penyampaian informasi edukasi kepada pasien harus dilaksanakan dan hasilya terdokumentasi
keluarga pasien dalam rekam medis
PKM Rawat Jalan
PKM Rawat Jalan
PKM Rawat Jalan
PKM Rawat Jalan
PKM Rawat Jalan
PKM Rawat Jalan
PKM Rawat Jalan
PKM Rawat Jalan
PKM Rawat Jalan
PKM Rawat Jalan

PKM Rawat Jalan
PKM Rawat Jalan
PKM Rawat Jalan
PKM Rawat Jalan
PKM Rawat Jalan
PKM Rawat Jalan
PKM Rawat Jalan
PKM Rawat Jalan
PKM Rawat Jalan
PKM Rawat Jalan
PKM Rawat Jalan
PKM Rawat Jalan
PKM Rawat Jalan

PKM Rawat Jalan
LANJUT
Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan

laboratorium yang dapat dilakukan di
KRITERIA 8.1.1. 1 Puskesmas
Tersedia jenis dan jumlah petugas kesehatan

yang kompeten sesuai kebutuhan dan jam buka
2 pelayanan
Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh

3 analis/petugas yang terlatih dan berpengalaman
Interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium

dilakukan oleh petugas yang terlatih dan
4 berpengalaman

permintaan pemeriksaan, penerimaan
spesimen, pengambilan dan penyimpan
KRITERIA 8.1.2. 1 spesimen
2 Tersedia prosedur pemeriksaan laboratorium
Dilakukan pemantauan secara berkala terhadap

3 pelaksanaan prosedur tersebut
Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu

4 penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium
Tersedia kebijakan dan prosedur pemeriksaan di

luar jam kerja (pada Puskesmas rawat inap atau
pada Puskesmas yang menyediakan pelayanan
5 di luar jam kerja)
Ada kebijakan dan prosedur untuk pemeriksaan

yang berisiko tinggi (misalnya spesimen sputum,
6 darah dan lainnya)
Tersedia prosedur kesehatan dan keselamatan
kerja, dan alat pelindung diri bagi petugas
7 laboratorium
Dilakukan pemantauan terhadap penggunaan

alat pelindung diri dan pelaksanaan prosedur
8 kesehatan dan keselamatan kerja
Tersedia prosedur pengelolaan bahan

berbahaya dan beracun, dan limbah medis hasil
9 pemeriksaan laboratorium
Tersedia prosedur pengelolaan reagen di

10 laboratorium
1Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut

terhadap pengelolaan limbah medis apakah
11 sesuai dengan prosedur
Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu yang

KRITERIA 8.1.3. 1 diharapkan untuk laporan hasil pemeriksaan.
Ketepatan waktu melaporkan hasil pemeriksaan

2 yang urgen/gawat darurat diukur.
Hasil laboratorium dilaporkan dalam kerangka

3 waktu guna memenuhi kebutuhan pasien
Metode kolaboratif digunakan untuk
mengembangkan prosedur untuk pelaporan
KRITERIA 8.1.4. 1 hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik
Prosedur tersebut menetapkan nilai ambang

2 kritis untuk setiap tes
Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa dan

kepada siapa hasil yang kritis dari pemeriksaan
3 diagnostik harus dilaporkan
Prosedur tersebut menetapkan apa yang dicatat

4 di dalam rekam medis pasien
Proses dimonitor untuk memenuhi ketentuan

5 dan dimodifikasi berdasarkan hasil monitoring
Ditetapkan reagensia esensial dan bahan lain

KRITERIA 8.1.5. 1 yang harus tersedia
Reagensia esensial dan bahan lain tersedia, dan

ada proses untuk menyatakan jika reagen tidak
2 tersedia
Semua reagensia disimpan dan didistribusi
sesuai pedoman dari produsen atau instruksi
penyimpanan dan distribusi yang ada pada
3 kemasan
Tersedia pedoman tertulis yang dilaksanakan

untuk mengevaluasi semua reagensia agar
4 memberikan hasil yang akurat dan presisi
Semua reagensia dan larutan diberi label secara
5 lengkap dan akurat
Kepala Puskesmas menetapkan nilai/rentang

nilai rujukan untuk setiap pemeriksaan yang
KRITERIA 8.1.6. 1 dilaksanakan
Rentang nilai rujukan ini harus disertakan dalam

catatan klinis pada waktu hasil pemeriksaan
2 dilaporkan
Pemeriksaan yang dilakukan oleh laboratorium

3 luar harus mencantumkan rentang nilai
Rentang nilai dievaluasi dan direvisi berkala

4 seperlunya
Tersedia kebijakan dan prosedur pengendalian

KRITERIA 8.1.7. 1 mutu pelayanan laboratorium
Dilakukan kalibrasi atau validasi instrumen/alat

ukur tepat waktu dan oleh pihak yang kompeten
2 sesuai prosedur
Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya
3 kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku
Apabila ditemukan penyimpangan dilakukan

4 tindakan perbaikan
Dilakukan pemantapan mutu eksternal terhadap

pelayanan laboratorium oleh pihak yang
5 kompeten
Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan

pasien bila pemeriksaan laboratorium tidak
dilakukan di Puskesmas, dan Puskesmas
memastikan bahwa pelayanan tersebut
6 diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien
Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya
7 pemantapan mutu internal dan eksternal
Terdapat program keselamatan/keamanan

laboratorium yang mengatur risiko keselamatan
yang potensial di laboratorium dan di area lain
KRITERIA 8.1.8. 1 yang mendapat pelayanan laboratorium.
Program ini adalah bagian dari program
2 keselamatan di Puskesmas
Petugas laboratorium melaporkan kegiatan

pelaksanaan program keselamatan kepada
pengelola program keselamatan di Puskesmas
sekurang-kurangnya setahun sekali dan bila
3 terjadi insiden keselamatan
Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis

tentang penanganan dan pembuangan bahan
4 berbahaya
Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak lanjut
5 risiko keselamatan di laboratorium
Staf laboratorium diberikan orientasi untuk

prosedur dan praktik keselamatan/keamanan
6 kerja
Staf laboratorium mendapat

pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru dan
penggunaan bahan berbahaya yang baru,
7 maupun peralatan yang baru.
Terdapat metode yang digunakan untuk menilai

dan mengendalikan penyediaan dan
KRITERIA 8.2.1. 1 penggunaan obat
Terdapat kejelasan prosedur penyediaan dan
2 penggunaan obat
3 Ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab
Ada kebijakan dan prosedur yang menjamin

4 ketersediaan obat-obat yang seharusnya ada
Tersedia pelayanan obat-obatan selama tujuh
hari dalam seminggu dan 24 jam pada
Puskesmas yang memberikan pelayanan gawat
5 darurat
6 Tersedia daftar formularium obat Puskesmas
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut

ketersediaan obat dibandingkan dengan
7 formularium
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut kesesuaian

8 peresepan dengan formularium.
Terdapat ketentuan petugas yang berhak
KRITERIA 8.2.2. 1 memberikan resep
Terdapat ketentuan petugas yang menyediakan

2 obat dengan persyaratan yang jelas
Apabila persyaratan petugas yang diberi

kewenangan dalam penyediaan obat tidak
dapat dipenuhi, petugas tersebut mendapat
3 pelatihan khusus
Tersedia kebijakan dan proses peresepan,
4 pemesanan, dan pengelolaan obat
Terdapat prosedur untuk menjaga tidak

terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa
5 kepada pasien
Dilakukan pengawasan terhadap penggunaan

dan pengelolaan obat oleh Dinas Kesehatan
6 Kabupaten/Kota secara teratur
Terdapat ketentuan siapa yang berhak

menuliskan resep untuk obat-obat tertentu
7 (misal psikotropika dan narkotika)
Ada kebijakan dan prosedur penggunaan obat-

obatan pasien rawat inap, yang dibawa sendiri
8 oleh pasien/ keluarga pasien
Penggunaan obat-obatan psikotropika/narkotika

dan obat-obatan lain yang berbahaya diawasi
9 dan dikendalikan secara ketat
KRITERIA 8.2.3. 1 Terdapat persyaratan penyimpanan obat
Penyimpanan dilakukan sesuai dengan

2 persyaratan
Pemberian obat kepada pasien disertai dengan

label obat yang jelas (mencakup nama, dosis,
cara pemakaian obat dan frekuensi
3 penggunaannya)
Pemberian obat disertai dengan informasi

penggunaan obat yang memadai dengan bahasa
yang dapat dimengerti oleh pasien/keluarga
4 pasien
Petugas memberikan penjelasan tentang

kemungkinan terjadi efek samping obat atau
5 efek yang tidak diharapkan
Petugas menjelaskan petunjuk tentang

6 penyimpanan obat di rumah
7 obat yang kedaluwarsa/rusak
Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai

8 kebijakan dan prosedur.
KRITERIA 8.2.4. 1 Tersedia prosedur pelaporan efek samping obat

Efek samping obat didokumentasikan dalam
2 rekam medis

mencatat, memantau, dan melaporkan bila
terjadi efek samping penggunaan obat dan KTD,
3 termasuk kesalahan pemberian obat
Kejadian efek samping obat dan KTD

4 ditindaklanjuti dan didokumentasikan
Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi dan

KRITERIA 8.2.5. 1 melaporkan kesalahan pemberian obat dan KNC
Kesalahan pemberian obat dan KNC dilaporkan

2 tepat waktu menggunakan prosedur baku
Ditetapkan petugas kesehatan yang
bertanggung jawab mengambil tindakan untuk
3 pelaporan diidentifikasi
Informasi pelaporan kesalahan pemberian obat

dan KNC digunakan untuk memperbaiki proses
4 pengelolaan dan pelayanan obat.
Obat emergensi tersedia pada unit-unit dimana

akan diperlukan atau dapat terakses segera
untuk memenuhi kebutuhan yang bersifat
KRITERIA 8.2.6. 1 emergensi
Ada kebijakan yang menetapkan bagaimana

obat emergensi disimpan, dijaga dan dilindungi
2 dari kehilangan atau pencurian
Obat emergensi dimonitor dan diganti secara

tepat waktu sesuai kebijakan Puskesmas setelah
3 digunakan atau bila kedaluwarsa atau rusak
Pelayanan radiodiagnostik memenuhi standar

nasional, undang-undang dan peraturan yang
KRITERIA 8.3.1. 1 berlaku.
Pelayanan radiodiagnostik dilakukan secara

adekuat, teratur, dan nyaman untuk memenuhi
2 kebutuhan pasien.
Terdapat program keamanan radiasi yang

mengatur risiko keamanan dan antisipasi
bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar
KRITERIA 8.3.2. 1 unit kerja
Program keamanan merupakan bagian dari

program keselamatan di Puskesmas, dan wajib
dilaporkan sekurang-kurangnya sekali setahun
2 atau bila ada kejadian
Kebijakan dan prosedur tertulis yang mengatur

dan memenuhi standar terkait, undang-undang
3 dan peraturan yang berlaku.
Kebijakan dan prosedur tertulis yang mengatur

penanganan dan pembuangan bahan infeksius
4 dan berbahaya.
Risiko keamanan radiasi yang diidentifikasi

diimbangi dengan prosedur atau peralatan
khusus untuk mengurangi risiko (seperti apron
5 timah, badge radiasi dan yang sejenis)
Petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik
diberi orientasi tentang prosedur dan praktik
6 keselamatan
Petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik

mendapat pendidikan untuk prosedur baru dan
7 bahan berbahaya
Ditetapkan petugas yang melakukan
KRITERIA 8.3.3. 1 pemeriksaan diagnostik
Tersedia petugas yang kompeten dan

pengalaman yang memadai melaksanakan
2 pemeriksaan radiodiagnostik
Petugas yang kompeten dan pengalaman yang

3 memadai menginterpretasi hasil pemeriksaan.
Petugas yang kompeten yang memadai,

memverifikasi dan membuat laporan hasil
4 pemeriksaan
Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat untuk
5 memenuhi kebutuhan pasien
Kepala Puskesmas menetapkan tentang harapan

KRITERIA 8.3.4. 1 waktu pelaporan hasil pemeriksaan.
Ketepatan waktu pelaporan hasil pemeriksaan

2 diukur, dimonitor, dan ditindak lanjuti
Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan dalam

kerangka waktu untuk memenuhi kebutuhan
3 pasien
Ada program pemeliharaan peralatan radiologi
KRITERIA 8.3.5. 1 dan dilaksanakan
2 Program termasuk inventarisasi peralatan
Program termasuk inspeksi dan testing
3 peralatan
Program termasuk kalibrasi dan perawatan
4 peralatan
5 Program termasuk monitoring dan tindak lanjut
Ada dokumentasi yang adekuat untuk semua

6 testing, perawatan dan kalibrasi peralatan
X-ray film, reagensia dan semua perbekalan
KRITERIA 8.3.6. 1 penting ditetapkan
X-ray film, reagensia dan perbekalan penting
2 lain tersedia
Semua perbekalan di simpan dan didistribusi
3 sesuai dengan pedoman
Semua perbekalan dievaluasi secara periodik
4 untuk akurasi dan hasilnya.
Semua perbekalan diberi label secara lengkap
5 dan akurat
Pelayanan radiologi dibawah pimpinan
KRITERIA 8.3.7. 1 seseorang yang kompeten
Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh petugas
2 yang kompeten.
Penanggung jawab pelayanan radiologi

mengembangkan, melaksanakan,
mempertahankan kebijakan dan prosedur,
3 ditetapkan dan dilaksanakan.

melakukan pengawasan administrasi ditetapkan
4 dan dilaksanakan.

mempertahankan program kontrol mutu
5 ditetapkan dan dilaksanakan.
Penanggung jawab pelayanan memantau dan

6 me-review pelayanan radiologi yang disediakan
Ada program kontrol mutu untuk pelayanan

KRITERIA 8.3.8. 1 radiodiagnostik, dan dilaksanakan.
Program kontrol mutu termasuk validasi metode
2 tes.
Program kontrol mutu termasuk pengawasan
3 harian hasil pemeriksaan.
Program kontrol mutu termasuk perbaikan
4 cepat bila ditemukan kekurangan.
Program kontrol mutu termasuk

pendokumentasian hasil dan langkah-langkah
5 perbaikan.
Terdapat standarisasi kode klasifikasi diagnosis

dan terminologi lain yang konsisten dan
KRITERIA 8.4.1. 1 sistematis
Terdapat standarisasi kode klasifikasi diagnosis

dan terminologi yang disusun oleh Puskesmas
2 (minimal 10 besar penyakit)
Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan yang
digunakan dalam pelayanan sesuai dengan
3 standar nasional atau lokal
Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses

KRITERIA 8.4.2. 1 petugas terhadap informasi medis
Akses petugas terhadap informasi yang

dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan tugas
2 dan tanggung jawab
Akses petugas terhadap informasi dilaksanakan

3 sesuai dengan kebijakan dan prosedur
Hak untuk mengakses informasi tersebut

mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan
4 keamanan informasi
Puskesmas mempunyai rekam medis bagi

setiap pasien dengan metoda identifikasi yang
KRITERIA 8.4.3. 1 baku
Sistem pengkodean, penyimpanan, dan

dokumentasi memudahkan petugas untuk
menemukan rekam pasien tepat waktu maupun
untuk mencatat pelayanan yang diberikan
2 kepada pasien
Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan

berkas rekam medis dengan kejelasan masa
retensi sesuai peraturan perundangan yang
3 berlaku.
Isi rekam medis mencakup diagnosis,

pengobatan, hasil pengobatan, dan kontinuitas
KRITERIA 8.4.4. 1 asuhan yang diberikan
Dilakukan penilaian dan tindak lanjut

2 kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis
Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan rekam
3 medis
Kondisi fisik lingkungan Puskesmas dipantau
KRITERIA 8.5.1. 1 secara rutin.
Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas dan

sistem lain yang digunakan dipantau secara
periodik oleh petugas yang diberi tanggung
2 jawab
Tersedia sarana untuk menangani masalah

3 listrik/api apabila terjadi kebakaran
Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi,

4 pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan
Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan

perbaikan alat dilakukan sesuai dengan
5 prosedur dan jadwal yang ditetapkan
Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil dan

tindak lanjut inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan dan perbaikan yang telah
6 dilakukan.
Ditetapkan kebijakan dan prosedur

inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan
KRITERIA 8.5.2. 1 penggunaan bahan berbahaya
Ditetapkan kebijakan dan prosedur

pengendalian dan pembuangan limbah
2 berbahaya
Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak

lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan dan
3 prosedur penanganan bahan berbahaya
Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan dan
4 prosedur penanganan limbah berbahaya
Ada rencana program untuk menjamin
KRITERIA 8.5.3. 1 lingkungan fisik yang aman
Ditetapkan petugas yang bertanggung jawab

dalam perencanaan dan pelaksanaan program
2 untuk menjamin lingkungan fisik yang aman
Program tersebut mencakup perencanaan,

pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan petugas,
3 pemantauan, dan evaluasi
Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak lanjut

4 terhadap pelaksanaan program tersebut.
Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk

memisahkan alat yang bersih dan alat yang
kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat
yang membutuhkan perawatan lebih lanjut
(tidak siap pakai), serta alat-alat yang
membutuhkan persyaratan khusus untuk
KRITERIA 8.6.1. 1 peletakannya
Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang perlu

2 disterilkan
Dilakukan pemantauan terhadap pelaksanaan
3 prosedur secara berkala
Apabila memperoleh bantuan peralatan,

persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, maupun
petugas yang berkaitan dengan operasionalisasi
4 alat tersebut dapat dipenuhi
1.????? Dilakukan inventarisasi peralatan yang

KRITERIA 8.6.2. 1 ada di Puskesmas
Ditetapkan Penanggung jawab pengelola alat
ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang sejenis
2 secara teratur, dan ada buktinya
Ada sistem untuk kontrol peralatan, testing,

3 dan perawatan secara rutin
4 Hasil pemantauan tersebut didokumentasikan
Ditetapkan kebijakan dan prosedur penggantian

dan perbaikan alat yang rusak agar tidak
5 mengganggu pelayanan
Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis di

Puskesmas dengan persyaratan kompetensi dan
KRITERIA 8.7.1. 1 kualifikasi.
Ada cara menilai kualifikasi tenaga untuk

memberikan pelayanan yang sesuai dengan
2 kewenangan
Dilakukan proses kredensial yang mencakup

3 sertifikasi dan lisensi
Ada upaya untuk meningkatkan kompetensi

tenaga klinis agar sesuai persyaratan dan
4 kualifikasi
Dilakukan evaluasi kinerja tenaga kesehatan

yang memberikan pelayanan klinis secara
KRITERIA 8.7.2. 1 berkala
Dilakukan analisis dan tindak lanjut terhadap
2 hasil evaluasi
Tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan

klinis berperan aktif dalam meningkatkan mutu
3 pelayanan klinis
Tersedia informasi mengenai peluang
pendidikan dan pelatihan bagi tenaga kesehatan
KRITERIA 8.7.3. 1 yang memberikan pelayanan klinis
Ada dukungan dari manajemen Puskesmas bagi

tenaga kesehatan untuk memanfaatkan
2 peluang tersebut
Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti

pendidikan atau pelatihan, dilakukan evaluasi
3 penerapan hasil pelatihan di tempat kerja.
Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan

kegiatan pendidikan dan pelatihan yang
4 dilakukan oleh tenaga kesehatan.
Setiap tenaga kesehatan yang memberikan

pelayanan klinis mempunyai uraian tugas dan
KRITERIA 8.7.4. 1 wewenang yang didokumentasikan dengan jelas
Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang

memenuhi persyaratan untuk menjalankan
kewenangan dalam pelayanan klinis, ditetapkan
petugas kesehatan dengan persyaratan tertentu
2 untuk diberi kewenangan khusus
Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi

kewenangan khusus, dilakukan penilaian
terhadap pengetahuan dan keterampilan yang
terkait dengan kewenangan khusus yang
3 diberikan

pelaksanaan uraian tugas dan wewenang bagi
4 setiap tenaga kesehatan
Ada SK tentang jenis jenis pemeriksaan

laboratorium yang tersedia ada SOP
pemeriksaan laboratorium ada brosur
pelayanan laboratorium
Ada Pola ketenagaan persyaratan kompetensi

ketentuan jam buka pelayanan
Petugas lab Kompetensinya D3 Analis sudah

mengikuti beberapa kali pelatihan terkait
tupoksinya di lab
Petugas lab Kompetensinya D3 Analis dan

belum mengikuti kali pelatihan terkait Ka PKM agar mengusulkan pelatihan yg terkait
tupoksinya di lab dg tupoksi D3 analis
Ada kebijakan dan SOP permintaan pemeriksaan

penerimaan spesimen pengambilan dan
penyimpanan spesimen tersedia
Ada SOP pemeriksaan laboratorium
Ada SOP pemantauan pelaksanaan prosedur

pemeriksaan laboratorium Belum di
dokumentasikan bukti hasil monitoring dokumentasikan bukti hasil monitoring
kepatuhan terhadap prosedur pemeriksaan kepatuhan terhadap prosedur pemeriksaan
laboratorium laboratorium secara periodik
SOP penilain ketepatan waktu penyerahan hasil

sudah ada Evaluasi terhadap ketepatan waktu
penyerahan hasil laboratorium belum ada lakukan dan dokumentasikan Evaluasi terhadap
dokumentasinya ketepatan waktu penyerahan hasil laboratorium
Ada kebijakan dan SOP permintaan pemeriksaan

penerimaan spesimen pengambilan dan
penyimpanan spesimen diluar jam kerja ada
Namun PKM tidak melyani pelayanan diluar jam PKM agar mulai memikirkan untuk membuka
dinas pelayanan 24 jam
Ada SOP pemeriksaan laboratorium yang

berisiko tinggi didalamnya berisi penggunaan
dengan APD jas Lab sarung tangan masker
kaca mata pelindung gogle dan sepatu tertutup
Petugas menggunakan APD sebagaimana yang
tercantum didalam SOP
Ada SOP kesehatan dan keselamatan kerja bagi
petugas
SOP penggunaan alat pelindung diri dan SOP

pemantauan terhadap penggunaan alat
pelindung diri sudah ada Monitoring terhadap
penggunaan APD belum dilaksanakan Instrumen atau cek list untuk memonitoring
Instrumen untuk memonitorIng penggunaan penggunaan alat pelindung diri harus dibuat
alat pelindung diri belum ada Tindak lanjut Monitoring terhadap penggunaan APD dan
terhadap monitoring penggunaan APD belum tindak lanjut dari hasil monitoring tersebut
ada harus terdokumentasi
Ada SOP pengelolaan bahan berbahaya dan

beracun dan limbah medis
Seharusnya SOP tentang Laboratorium

Ada SOP pengelolaan reagen tetapi petugas Sederhana Puskesmas tetap harus dilaksanakan
lebih sering memakai peralatan pemeriksa yang disamping mungkin memakai petalatan yang
memakai kit secara otomatis sudah lebih canggih
Ada bukti pemantauan terhadap pengelolaan

limbah medis apakah sudah sesuai dengan SOP
pengelolaan limbah padat dan limbah cair tidak
lengkap Tindak lanjut terhadap hasil Dokumentasi yang sudah dilakukan untuk setiap
pemantauan pengelolaan limbah medis belum elemen penilaian harus secara lengkap dan
terdokumentasi secara lengkap sistematis
Ada SK tentang waktu penyampaian laporan

hasil pemeriksaan laboratorium SK tentang
waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan
laboratorium untuk pasien urgen cito
SOP pemantauan waktu penyampaian hasil

pemeriksaan laboratorium untuk pasien gawat
darurat emergensi sudah ada Bukti ketepatan
waktu melaporkan hasil pemeriksaan
laboratorium untuk pasien cito urgen ada
Ada hasil pemantauan ketepatan waktu

pelaporan hasil pemeriksaan Laboratorium yang
urgent atau gawat darurat emergensi
Pada prosedur dari SOP pelaporan hasil kritis
harus jelas misalnya siapa yang melaporkan
hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis
kepada siapa hasil kritis dilaporkan dalam
Ada SOP pelaporan hasil pemeriksaan waktu berapa lama setelah pemeriksaan hasil
laboratorium yang kritis tetapi prosedur dari yang kritis harus sudah dilaporkan bagaimana
SOP pelaporan hasil kritis kurang jelas Tidak ada cara melaporkannya dan hasil pemeriksaan
bukti pertemuan kolaboratif untuk menetapkan laboratorium yang kritis harus terdokumentasi
nilai kritis dari pemeriksaan laboratorium di dokumen RM Bukti pertemuan kolaboratif
Tidak ada bukti pertemuan kolaboratif untuk untuk membahas hasil laboratorium yang kritis
membahas hasil laboratorium yang kritis harus terdokumentasi
Ada penetapan nilai ambang kritis untuk tiap tes

pada prosedur pelaporan hasil pemeriksaan
Ada SOP pelaporan hasil pemeriksaan

laboratorium yang kritis memuat siapa yang
melaporkan hasil pemeriksaan nilai kritis dan
kepada siapa hasil nilai kritis itu dilaporkan
Pelaksanaan pelaporan hasil pemeriksaan
laboratorium yang krisis dilakukan secara Tulis
Baca dan Konfirmasi
Dalam SOP pelaporan hasil laboratorium kritis

menyebutkan apa yang dicatat di dalam rekam
medis pada hasil laboratorium kritis
SOP Monitoring penyampaian hasil

laboratorium yang kritis ada Monitoring
penyampaian hasil laboratorium yang kritis Monitoring penyampaian hasil laboratorium
belum dilakukan Rapat atau pertemuan harus dilakukan dan terdokumentasi Harus ada
mengenai monitoring pelaksanaan rapat atau pertemuan mengenai monitoring
penyampaian hasil laboratorium yang kritis pelaksanaan penyampaian hasil laboratorium
belum ada yang kritis dan terdokumentasi
Ada SK tentang jenis reagensia esensial dan

bahan lain yang harus tersedia namun Ka PKM agar membuat usulan kebutuhan
barangnya tidak ada reagen yg harus tersedia di PKM
Ada SK tentang menyatakan kapan reagensia

tidak tersedia batas buffer stock untuk
melakukan order Tetapi dari diskusi dan Pastikan kontinuitas ketersediaan reagensia
pengamatan ada beberapa reagensia yang tidak tetapkan batas untuk menyatakan reagensia
tersedia contoh Giemsa habis
Ka PKM agar membuat usulan kebutuhan
reagen yg harus tersedia di PKM dan apabila
Ada SOP penyimpanan dan distribusi reagensia telah ada dilakukan monitoring
tidak bisa dinilai penyimpanannya
Pedoman evaluasi reagensia masih kurang

lengkap Perbaiki pedoman evaluasi reagensia
Dilakukan pelabelan yang lengkap pada
reagensia
Sudah ada SK tentang rentang nilai yang

menjadi rujukan hasil pemeriksaan laboratorium
Nilai rentang rujukan setiap pemeriksaan ada
Rentang nilai rujukan disertakan dalam laporan

hasil pemeriksaan
PKM sebainya membuat MOU dg Puskesmas

Tidak Ada Form laporan hasil pemeriksaan atau Labor swasta yg mempunyai pemeriksaan
laboratorium luar memuat rentang nilai normal yg lengkap dan Formulirnya disimpan di PKM
Rentang nilai acuan nilai laboratorium harus

Ada SOP tentang evaluasi terhadap rentang nilai dievaluasi Bukti pelaksanaan evaluasi dan
pemeriksaan laboratorium Nilai rentang belum tindak lanjut dari rentang nilai harus
dievaluasi terdokumentasi
SK dan SOP tentang pengendalian mutu

laboratorium sudah ada SOP tentang PMI dan
PME ad
SOP Kalibrasi ada bukti pelaksanaan kalibrasi PKM agar mengusulkan kalibarsi alat ke Dinas
dan validasi instrumen tidk ada Kesehatan Kabupaten
Tidak ada Bukti dokumentasi kalibrasi yang PKM agar mengusulkan kalibarsi alat ke Dinas
dilakukan di puskesmas Kesehatan Kabupaten
Selama ini belum ada penyimpangan tapi ada

panduan mengacu pada SOP kewaspadaan
universal
belum ada Pihak yang melakukan PME di Ka PKM mengusulkan ke Dinkes untuk
Puskesmas melakukan PME
Ada SOP tentang rujukan laboratorium yang

didalamnya terdapat persyaratan spesimen
yang akan dirujuk
Bukti pelaksanaan PMI belum ada Bukti surat PMI dan PME harus dilaksanakan dan
untuk dilaksanakan PME ada didokumentasikan
Ada Kerangka acuan program pelatihannya serta

ada kegiatan rutin terkait tupoksi
Ada program keselamatan di Puskesmas
Bila tidak ada kejadian insiden atau kecelakaan

kerja pelaporan dilakukan sekurang kurangnya
setahun sekali kepada tim program keselamatan
Sudah dibuat SOP Pelaporan Program kerja Puskesmas bila terjadi kecelakaan kerja
Keselamatan kerja dan SOP Pelaporan Insiden petugas harus melaporkan kepada tim program
tapi program terkait tidak ada membuat keselamatan kerja Puskesmas dan
laporan yang lengkap terdokumentasi
Ada SK dan SOP tentang penanganan dan

pembuangan bahan berbahaya
Lakukan identifikasi analisis dan tindak lanjut
Belum dilaksanakan secara baik risiko keselamatan di lab
SOP Orientasi Prosedur dan Praktek

Keselamatan dan Keamanan Kerja sudah ada Lakukan orientasi keselamatan keamanan kerja
tetapi belum pernah dilaksanakan bagi petugas lab
Lakukan pelatihan tentang prosedur baru dan

Belum ada pelatihan pengelolaan B3 dan peralatan yang baru
Ada pedoman SOP penilaian pengendalian

penyediaan dan penggunaan obat ada dan
petugas sudah memahami prosedurnya
Ada SOP penyediaan dan penggunaan obat
Ada SK Penanggungjawab pelayanan obat
udah ada SK dan SOP tentang penyediaan obat

yang menjamin ketersediaan obat dari hasil
wawancara dengan petugas farmasi dan dengan
melihat stok obat dan penggunaan obat dapat
disimpulkan persediaan obat di Puskesmas
cukup
Ada SK tentang pelayanan obat 24 jam ada PKM agar mulai memikirkan untuk membuka
namun PKM tidak melayani 24 jam pelayanan 24 jam
Ada SK tentang penyediaan obat yang menjamin
ketersediaan obat formularium
Ada bukti pelaksanaan evaluasi ketersediaan

obat terhadap formularium ada dan ada hasil
evaluasi dan tindak lanjut
Ada bukti pelaksanaan evaluasi kesesuaian

peresepan dengan formularium dan tindak
lanjut nya
Ada SK tentang persyaratan petugas yang
berhak memberi resep
Ada SK tentang persyaratan petugas yang

berhak menyediakan obat kualifikasi dan
kompetensi petugas sesuai
Petugas yang ada sekarang adalah 2 orang 1

orang apoteker dan dibantu oleh D3 Farmasi
Ada SK dan SOP peresepan pemesanan dan
pengelolaan obat
Ada SOP menjaga tidak terjadinya pemberian

obat kedaluwarsa pelaksanaan FIFO dan FEFO
Kartu stok kendali
Ada Bukti pelaksanaan pengawasan ada dalam

bentuk berita acara kunjungan supervisi tim dari
Dinkes Kabupaten tetapi tidak secara
berkesinambungan dilaksanakan
Ada SK dan SOP peresepan psikotropika dan

narkotika
PKM rawat jalan
Ada SOP pengawasan dan pengendalian

penggunaan psikotropika namun di Puskesmas
tetapi prosedur penyimpanannya belum sesuai Pemegang program perhatikan kembali
standar dimana dua kunci tersebut penyimpanan obat psikotropika
Ada SOP penyimpanan obat dan kondisi gudang
penyimpanan obat tertata rapi
Penyimpanan obat di apotik dan obat digudang

sesuai dengan ketentuan yang di persyaratkan
Ada SOP pemberian obat kepada pasien dan

pelabelan
Sudah ada SOP tentang pemberian informasi

penggunaan obat dan penyimpanan obat
dirumah waktu observasi diloket obat petugas
farmasi memberikan informasi yang seharusnya
diberikan
Sudah ada SOP Pemberian informasi tentang

efek samping obat atau efek yang tidak
diharapkan
Ada SOP dan Bukti penjelasan tentang petunjuk

penyimpanan obat di rumah dan bukti
pendokumentasian
Ada SK dan SOP penanganan obat kedaluwarsa
rusak
belum Ada Bukti pelaksanaan penanganan obat

kedaluwarsa rusak berupa berita acara serah Buat berita acara serah terima obat kadaluwara
terima obat kadaluwarsa ke Dinas Kesehatan Kab
Ada SOP pelaporan efek samping obat
Efek samping obat dicatat dalam RM
Ada SK dan Prosedur utk mencatat memantau

dan melaporkan Efek samping obat dan KTD
Ada buku tentang tindak lanjut efek samping

obat dan KTD namun belum ada kasus
Ada SOP identifikasi dan pelaporan jika terjadi

kesalahan pemberian obat dan KNC
Ada buku Laporan kesalahan pemberian obat

dan KNC
Ada SK Penanggung jawab tindak lanjut
pelaporan
Tetap harus dibuat buku pelaporan kesalahan

Karena tidak ada kejadian jadi Laporan dan bukti pemberian obat dan KNC sekalipun belum
perbaikan tidak dilakukan pernah terjadi
Ada SK dan SOP penyediaan obat obat

emergensi di unit kerja Ada Daftar obat
emergensi di unit pelayanan
SK dan SOP penyimpanan obat emergensi di

unit pelayanan
Sudah ada SOP tentang Monitoring Penyediaan Bukti Monitoring dan tindak lanjut Penyediaan
Obat emergensi di unit kerja Bukti monitoring Obat emergensi di unit kerja harus
dan tindak lanjut belum lengkap terdokumentasi terdokumentasi
TDD TDD
TDD TDD
TDD TDD
TDD TDD
TDD TDD
TDD TDD
TDD TDD
TDD TDD
TDD TDD
TDD TDD
TDD TDD
TDD TDD
TDD TDD
TDD TDD
TDD TDD
TDD TDD
TDD TDD
TDD TDD
TDD TDD
TDD TDD
TDD TDD
TDD TDD
TDD TDD
TDD TDD
TDD TDD
TDD TDD
TDD TDD
TDD TDD
TDD TDD
TDD TDD
TDD TDD
TDD TDD
TDD TDD
TDD TDD
TDD TDD
TDD TDD
TDD TDD
TDD TDD
TDD TDD
Ada SK tentang standarisasi kode klasifikasi

diagnosis dan terminologi yang digunakan
Ada daftar 10 besar penyakit di PKM sudah ada

standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan
terminologi untuk 10 besar penyakit Ada buku
tentang klasifikasi diagnosis penyakit
Ada Pembakuan singkatan yang digunakan
SK dan SOP tentang akses terhadap rekam

medis Petugas rekam medis memahami
prosedur peminjaman rekam medis
Akses terhadap informasi yang dibutuhkan dari

rekam medis dilaksanakan oleh petugas RM
sesuai dengan tugas dan tanggung jawabnya
Akses terhadap informasi yang dibutuhkan dari

rekam medis dilaksanakan oleh petugas RM
sesuai dengan Kebijakan dan SOP yang telah
ditetapkan
Sudah ditetapkan siapa yang berhak mengakses

informasi ke berkas Rekam Medis
Sudah ada SK tentang Pengelolaan Rekam

Medis Didalam Diktum Menetapkan SK
Pengelolaan Rekam Medis tercantum tiap
pasien mempunyai satu rekam medis dan
Metode Identifikasi yang baku dua cara
relative tidak berubah Tetapi masih dalam satu
family folder dimana RM bisa berisi banyak
pasien
Ada SK pelayanan rekam medis memuat tentang

sistem pengkodean penyimpanan dokumentasi
rekam medis
Ada SK pelayanan rekam medis memuat

kebijakan penyimpanan dan masa retensi rekam
medis Ada SOP penyimpanan rekam medis
Ada SK tentang isi rekam medis
Sudah ada SOP tentang penilaian kelengkapan Kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis
dan ketepatan isi rekam medis Penilaian atau harus dinilai dan dievaluasi Jika tidak sesuai
evaluasi kelengkapan dan ketepatan isi rekam kelengkapan dan ketepatan pengisian rekam
medis belum ada atau belum dilaksanakan medis harus ditindak lanjuti dan
Ada SOP kerahasiaan rekam medis

Sudah ada SOP tentang pemantauan lingkungan
fisik Puskesmas dan Jadwal pelaksanaan
pemantauan Pematauan lingkungan fisik
Puskesmas sudah dilaksanakan
SOP tentang pemeliharaan dan pemantauan

instalasi listrik air ventilasi gas dan sistem lain
sudah ada Jadwal pemantauan sudah ada
Sudah ada SOP tentang penanganan kebakaran

APAR serta jalur evakuasi sudah tersedia dan
petugas yang bertanggung jawab dan terampil
dalam tugas yang diberikan
Sudah ada SK dan SOP pemantauan

pemeliharaan sarana dan peralatan perbaikan Bukti pemantauan pemeliharaan dan
sarana dan peralatan Namun bukti pemantauan perbaikan agar didokumentasikan secara
belum didokumentasikan secara lengkap periodik
Jadwal dan pelaksanaan pemantauan

pemeliharaan dan perbaikan alat alat kesehatan Bukti pemantauan pemeliharaan dan perbaikan
sudah ada Bukti pemantauan pemeliharaan harus terdokumentasi Pelaksanaan
dan perbaikan sudah ada Pelaksanaan pemeliharaan dan perbaikan semua alat alat
pemeliharaan dan perbaikan semua alat alat kesehatan harus terdokumentasi secara lengkap
kesehatan belum terdokumentasi
Dokumentasikan pelaksanaan hasil dan tindak

lanjut inspeksi pemantauan pemeliharaan dan
Dokumentasi tidak lengkap perbaikan yang telah dilakukan secara periodik
Sudah ada SK dan SOP inventarisasi

pengelolaan penyimpanan dan penggunaan
bahan berbahaya Daftar bahan berbahaya ada
SOP Penggunaan dan penyimpanan bahan
berbahaya ada
Ada SK dan SOP pengendalian dan pembuangan

limbah berbahaya
Sudah ada SOP tentang pemantauan

pelaksanaan dari kebijakan dan SOP bahan
berbahaya Pelaksanaan penanganan bahan
berbahaya
Lakukan pemantauan pelaksanaan penanganan
bahan berbahaya sesuai dengan SOP yang
Bukti pemantauan terhadap pelaksanaan sudah dibuat Dibuat evaluasi analisa dan
penanganan bahan berbahaya sesuai dengan tindaklanjut apabila ada kesenjangan dalam
kebijakan dan SOP penanganan limbah pelaksanaan dan dokumentasikan semua
berbahaya belum baik kegiatan yang dilakukan
Program untuk menjamin lingkungan fisik yang Perbaiki program untuk menjamin lingkungan
aman belum baik fisik yang aman
Ada SK penanggungjawab pengelolaan

keamanan lingkungan fisik Puskesmas
Perbaiki program penjaminan lingkungan fisik

yang aman agar mencakup perencanaan
Perencanaan program keamanan lingkungan pelaksanaan pendidikan dan pelatihan petugas
fisik Puskesmas belum baik pemantauan dan evaluasi
Belum ada Bukti pelaksanaan program Buat rencana program monitoring evaluasi dan
monitoring evaluasi dan tindak lanjut tindak lanjut
Ada SK dan SOP memisahkan alat yang bersih

dan alat yang kotor alat yang memerlukan
sterilisasi alat yang membutuhkan perawatan
lebih lanjut tidak siap pakai serta alat alat yang
membutuhkan persyaratan khusus untuk
peletakannya
Sudah ada SOP Sterilisasi Waktu wawancara

petugas diruangan gigi KIA poli gigi dan gawat
darurat sterilisasi dilaksanakan sesuai dengan
SOP
Ada bukti pemantauan pelaksanaan prosedur
secara berkesinambungan
SOP penanganan bantuan peralatan sudah ada

Bukti pengelolaan dan penggunaan alat yang
baru yang didapat dari bantuan ada
Ada Daftar inventaris peralatan klinis di

Puskesmas dan ada SK penanggungjawab
pengelolaan peralatan
SK penanggung jawab pengelolaan peralatan
dan kalibrasi ada Belum Ada daftar alat yang Petugas agar membuat daftar alat yang akan
dikalibrasi tiap unit pelayanan dikalibrasi
SOP tentang kontrol peralatan testing dan

perawatan secara rutin untuk peralatan klinis
yang digunakan sudah ada Pelaksanaan
perawatan peralatan medis secara rutin sudah
ada Uji fungsi peralatan dilakukan untuk
peralatan yang baru buktinya terdokumentasi
Semua peralatan medis yang digunakan harus

Hasil pemantauan dari kontrol peralatan testing ada pemantauan terhadap kontrol peralatan
dan perawatan secara rutin peralatan medis testing dan perawatan secara rutin Hasil
yang digunakan belum lengkap pemantauan yang sudah dilaksanakan harus
didokumentasikan terdokumentasi
Ada prosedur pergantian dan perbaikan alat Dibuat kebijakan dan prosedur penggantian dan
yang rusak tetapi belum menjamin perbaikan alat yang rusak sehingga tidak
ketersediaan manakala dibutuhkan ada mengganggu pelayanan
Ada sistem penghitungan kebutuhan tenaga

klinis tetapi belum jelas berdasarkan analisis Lakukan penghitungan kebutuhan tenaga klinis
beban kerja berdasarkan analisis beban kerja
Perbaiki cara menilai kualifikasi Lengkapi folder

Penilaian kualifikasi tenaga belum baik personal
Ada SK Tim kredential tenaga klinis Ada SOP SOP kredensial harus dilaksanakan dengan baik
kredensial Pelaksanaan kredential terhadap Bukti pelaksanaan kredensial harus
tenaga yang memberi pelayanan belum baik terdokumentasi
Rencanakan peningkatan kompetensi tenaga

Peningkatan kompetensi klinis belum terencana klinis agar sesuai dengan persyaratan dan
dengan baik kualifikasi
Sudah ada SOP penilaian kinerja petugas

pemberi pelayanan klinis Instrumen yang Instrumen yang dipakai untuk menilaian kinerja
dipakai untuk penilaian kinerja tenaga klinis tenaga klinis harus dilaksanakan Kinerja tenaga
Evaluasi kinerja tenaga klinis belum sempurna klinis harus dievaluasi
Sudah dilakukan analisi tapi belum di tindak Lakukan analisis dan tindak lanjut atas hasil
lanjuti dan di evaluasi evaluasi serta di dokumentasikan
Ada bukti keterlibatan tenaga klinis dalam

kegiatan meningkatkan mutu pelayanan
Puskesmas dan keselamatan pasien yang
terdokumentasi
Ada informasi terbuka untuk tenaga kesehatan
untuk mengikuti pelatihan untuk meningkatkan
kompetensi Informasi hanya diberikan secara
pribadi
Dukungan yang diberikan oleh pihak

Bentuk bentuk dukungan manajemen untuk manajemen harus jelas Apakah dukungan
pendidikan dan pelatihan tidak dibuat secara berupa biaya izin pelatihan dan lain lain harus
terperinci jelas secara terperinci
Evaluasi paska pendidikan dan pelatihan bagi

Ada SOP evaluasi hasil mengikuti pendidikan petugas yang mendapat pendidikan dan
dan pelatihan tapi tidak dievaluasi pelatihan harus dilakukan dan terdokumentasi
Dokumentasi pelaksanaan pendidikan dan Perbaiki pendokumentasian untuk pendidikan

pelatihan belum optimal dan pelatihan
Sudah ada uraian tugas petugas pemberi

pelayanan yang tertempel di masing masing poli
Ada kewenangan klinis petugas pemberi
pelayanan dari perhimpunan profesi masing
masing keahlian yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas
Ada SK tentang pemberian kewenangan jika

tidak tersedia tenaga kesehatan yang memenuhi
persyaratan
SOP kredensial tentang pengetahuan dan

keterampilan bagi petugas yang diberi
kewenangan khusus sudah ada
Sudah ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap

pelaksanaan uraian tugas pegawai
LANJUT
Adanya peran aktif tenaga klinis dalam

merencanakan dan mengevaluasi mutu layanan
klinis dan upaya peningkatan keselamatan
KRITERIA 9.1.1. 1 pasien.
Ditetapkan indikator dan standar mutu klinis

2 untuk monitoring dan penilaian mutu klinis.
Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan

3 pelaporan mutu klinis dilakukan secara berkala.
Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis

melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
4 hasil monitoring dan penilaian mutu klinis.
Dilakukan identifikasi dan dokumentasi

terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD),
Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi Potensial
Cedera (KPC), maupun Kejadian Nyaris Cedera
5 (KNC).
Ditetapkan kebijakan dan prosedur penanganan

KTD, KTC, KPC, KNC, dan risiko dalam pelayanan
6 klinis.
Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC dilakukan analisis
7 dan tindak lanjut.
Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam
pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan
8 ditindaklanjuti.
Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya untuk

9 meminimalkan risiko pelayanan klinis
Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya

kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya
peningkatan keselamatan pasien direncanakan,
10 dilaksanakan, dievaluasi, dan ditindaklanjuti
Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku

dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis dalam
pelayanan klinis yang mencerminkan budaya
keselamatan dan budaya perbaikan yang
KRITERIA 9.1.2. 1 berkelanjutan.
Budaya mutu dan keselamatan pasien

2 diterapkan dalam pelayanan klinis
Ada keterlibatan tenaga klinis dalam kegiatan

peningkatan mutu yang ditunjukkan dalam
penyusunan indikator untuk menilai perilaku
dalam pemberian pelayanan klinis dan ide-ide
3 perbaikan
Dialokasikan sumber daya yang cukup untuk

kegiatan perbaikan mutu layanan klinis dan
KRITERIA 9.1.3. 1 upaya keselamatan pasien.
Ada program/kegiatan peningkatan mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien yang
2 disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis.
Program/kegiatan tersebut dilaksanakan sesuai

3 rencana, dievaluasi, dan ditindak lanjuti
Dilakukan identifikasi fungsi dan proses

pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki
KRITERIA 9.2.1. 1 dengan kriteria yang ditetapkan
Terdapat dokumentasi tentang komitmen dan
pemahaman terhadap peningkatan mutu dan
keselamatan secara berkesinambungan
2 ditingkatkan dalam organisasi
Setiap tenaga klinis dan manajemen memahami

pentingnya peningkatan mutu dan keselamatan
3 dalam layanan klinis
Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis

menetapkan pelayanan prioritas yang akan
4 diperbaiki

menyusun rencana perbaikan pelayanan
prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang
5 jelas

melaksanakan kegiatan perbaikan pelayanan
6 klinis sesuai dengan rencana

7 kegiatan perbaikan pelayanan klinis
Standar/prosedur layanan klinis disusun dan

dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi dan
KRITERIA 9.2.2. 1 proses pelayanan
Standar tersebut disusun berdasarkan acuan

2 yang jelas
Tersedia dokumen yang menjadi acuan dalam

3 penyusunan standar
Ditetapkan prosedur penyusunan

4 standar/prosedur layanan klinis
Penyusunan standar/prosedur layanan klinis

5 sesuai dengan prosedur
Disusun dan ditetapkan indikator mutu layanan
KRITERIA 9.3.1. 1 klinis yang telah disepakati bersama
Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan pasien

2 sebagaimana tertulis dalam Pokok Pikiran.
Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis

mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan
penunjang diagnosis, penggunaan obat
antibiotika, dan pengendalian infeksi
3 nosokomial
Dilakukan pengukuran terhadap indikator-

indikator keselamatan pasien sebagaimana
4 tertulis dalam Pokok Pikiran
Ada penetapan target mutu layanan klinis dan
KRITERIA 9.3.2. 1 keselamatan pasien yang akan dicapai
Target tersebut ditetapkan dengan

mempertimbangkan pencapaian mutu klinis
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana
kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang
2 dimiliki
Proses penetapan target tersebut melibatkan

3 tenaga profesi kesehatan yang terkait
Data mutu layanan klinis dan keselamatan

KRITERIA 9.3.3. 1 pasien dikumpulkan secara periodik

2 pasien didokumentasikan
pasien dianalisis untuk menentukan rencana
dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan
3 klinis dan keselamatan pasien
Ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab

untuk peningkatan mutu layanan klinis dan
KRITERIA 9.4.1. 1 keselamatan pasien
Terdapat tim peningkatan mutu layanan klinis

dan keselamatan pasien yang berfungsi dengan
2 baik
Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung jawab

3 tim
Ada rencana dan program peningkatan mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien yang
dilaksanakan sesuai dengan rencana yang
4 disusun
Data monitoring mutu layanan klinis dan

KRITERIA 9.4.2. 1 keselamatan dikumpulkan secara teratur
Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan untuk

menetapkan masalah mutu layanan klinis dan
2 masalah keselamatan pasien
3 Dilakukan analisis penyebab masalah

Ditetapkan program-program perbaikan mutu
4 yang dituangkan dalam rencana perbaikan mutu
Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien disusun dengan
mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan
5 ketersediaan sumber daya
Ada kejelasan Penanggung jawab untuk

melaksanakan kegiatan perbaikan yang
6 direncanakan
Ada kejelasan Penanggung jawab untuk

7 memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan
Ada tindak lanjut terhadap hasil pemantauan

upaya peningkatan mutu layanan klinis dan
8 keselamatan pasien
Petugas mencatat peningkatan setelah

pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu
KRITERIA 9.4.3. 1 layanan klinis dan keselamatan pasien
Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian

dengan menggunakan indikator-indikator mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien untuk
2 menilai adanya perbaikan
Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk

3 perubahan standar/prosedur pelayanan.
Dilakukan pendokumentasian terhadap

keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan
4 klinis dan keselamatan pasien
Ditetapkan kebijakan dan prosedur distribusi
informasi dan komunikasi hasil-hasil
peningkatan mutu layanan klinis dan
KRITERIA 9.4.4. 1 keselamatan pasien
Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien
disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada
semua petugas kesehatan yang memberikan
2 pelayanan klinis

3 sosialisasi dan komunikasi tersebut
Dilakukan pelaporan hasil peningkatan mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien ke Dinas
4 Kesehatan Kabupaten/Kota
Sudah ada SK tentang kewajiban tenaga klinis

ikut dalam peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien Bukti pertemuaan
pertemuan untuk menyusun rencana program
mutu klinis dan keselamatan pasien
terdokumentasi ada undangan absensi dan
notulen dari pertemuan Buku Panduan
Nasional keselamatan pasien Rumah Sakit
sebagai refrensi keselamatan pasien sudah ada
Sudah ada penetapan prioritas indikator mutu

klinis di Puskesmas Sudah ada SK penetapan
indikator indikator mutu klinis Bukti pertemuan
pertemuan untuk menyusun dan memilih
prioritas indikator mutu klinis Puskesmas ada
atau terdokumentasi Ada absensi dan notulen
dari pertemuan
Sudah ada data mutu klinis yang dikumpulkan Dibuat pelaporan secara berkala dan harus di
setiap 3 bulan namun belum dilaporkan secara evaluasi analisis dicari akar masalahnya serta
rutin dan belum ada bukti analisis yang ditindaklanjuti Semua kegiatan harus
dilakukan didokumentasikan
Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis

harus memonitor penilaian mutu klinis
kemudian dievaluasi dan dianalisis Hasil dari
analisis penilaian mutu klinis harus ditindak
lanjuti dan terdokumentasi ada undangan
Hasil monitoring dan penilaian mutu klinis sudah pertemuan ada absen pertemuan ada notulen
ada Tapi belum di evaluasi dan ditindak lanjuti pertemuan
Sudah dilakukan Identifikasi dan dokumentasi

terhadap KTD KTC KPC dan KNC Proses
pelaporan insiden sudah berjalan dengan baik
SK dan SOP penanganan KTD KTC KPC dan KNC

sudah ada Prosedur dari SOP Penanganan KTD
KTC KPC dan KNC sudah sesuai dengan langkah
langkah penangan KTD KTC KPC dan KNC
PKM belum Ada kasus KTD KTC KNC dan KPC

Sudah ada SK tentang penerapan manajemen
risiko Ada Panduan manajemen risiko
Identifikasi risiko dari unit pelayanan yang
diprioritaskan sudah ada
Ada analisis risiko dan upaya meminimalkan

risiko tapi belum dilakukan tindakan perbaikan Setelah dianalisis didiskusikan dan dibuat
untuk mengurangi risiko evaluasi tindak lanjut upaya perbaikan
Upaya peningkatan keselamatan pasien sudah

dilaksanakan
Penilaian kualitatif tentang perilaku layanan Lakukan evaluasi dan perbaikan perilaku
klinis belum dilakukan secara baik pelayanan klinis
Pelayanan klinis harus memperhatikan mutu

pelayanan dan keselamatan pasien Budaya
mutu dan keselamatan pasien sebaiknya terus
Penerapan budaya mutu dan keselamatan diinformasikan pada setiap pertemuan oleh
pasien masih kurang Pimpinan Puskesmas
Keterlibatan tenaga klinis dalam kegiatan

peningkatan mutu sudah berjalan dg baik
Pastikan alokasi sumber daya yang cukup untuk

Alokasi sumber daya belum dilaksanakan secara perbaikan mutu layanan klinis dan upaya
optimal keselamatan pasien
Program PMKP belum dilaksanakan secara

komprehensif Buat program PMKP yang secara komprehensif
Pelaksanaan program PMKP belum dievaluasi Laksanakan evaluasi dan tindak lanjuti program
dan ditindaklanjuti dengan baik PMKP sesuai dengan prosedurnya
Sudah dilakukan Identifikasi fungsi dan proses

pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki
Pemahaman tentang PMKP belum baik secara
menyeluruh Uupaya yang dilakukan belum Tingkatkan pemahaman tentang PMKP terus
dalam program ini belum optimal menerus
Lakukan upaya peningkatan pemahaman

Pemahaman petugas ttg keselamatan secara pentingnya peningkatan mutu dan keselamatan
keseluruhan kurang baik dalam layanan klinis
Ada Penetapan pelayanan prioritas yang akan

diperbaiki
Sudah ada pertemuan atau lokakarya untuk

menyusun program rencana perbaikan
pelayanan prioritas yang telah ditetapkan Susun rencana perbaikan pelayanan prioritas
namun tindak lanjutnya belum bisa dibuktikan bersama staf klinis dengan sasaran yang jelas
Belum optimal pelaksanaan perbaikan Pelaksanaan perbaikan pelayanan klinis harus

pelayanan klinis sesuai dengan program yang sesuai dengan program yang telah disusun dan
telah disusun dan kegiatan serta PDCA untuk pelaksanaan kegiatan serta PDCA untuk tiap tiap
tiap tiap unit pelayanan unit pelayanan harus terdokumentasi
Pertemuan untuk mengevaluasi dan tindak Lakukan evaluasi pelaksanaan perbaikan

lanjut terhadap program mutu klinis dan pelayanan klinis Gunakan siklus pemecahan
keselamatan pasien serta evaluasi terhadap masalah lakukan PDCA Tindak lanjuti akar
pelaksanaan PDCA ditiap unit pelayanan belum permasalahan yang didapat Dokumentasikan
bisa dibuktikan semua kegiatan yang dilakukan
Prosedur layanan klinis sudah baik dan

prosesnya sudah berdasarkan prioritas fungsi
SOP Pelayanan klinis sudah mempunyai buku

referensi Dokumen SOP pelayanan klinis belum Lengkapi SOP pelayanan klinis berdasarkan 144
lengkap Penyakit
ada SK penetapan dokumen eksternal yang

menjadi acuan dalam penyusunan standar
pelayanan klinis sesuai yang dipersyaratkan
Sudah ada refrensi yang digunakan untuk
menyusun SOP pelayanan klinis
Sudah ada SOP tentang prosedur penyusunan Buat prosedur penyusunan standar prosedur
layanan klinis tetapi perlu disempurnakan layanan klinis
Penyusunan SOP layanan klinis belum

semuanya mengacu kepada prosedur Laksanakan penyusunan standar prosedur
penyusunan layanan klinis layanan klinis sesuai prosedur tersebut
Sudah ada Penyusunan dan pemilihan indikator
mutu layanan klinis
SKP ditetapkan sudah ditetapkan di tiap unit

agar diambil langkah langkah yang menjamin
keselamatan pasien
Lakukan pengukuran mutu layanan klinis secara

Pengukuran mutu layanan klinis belum baik komprehensif
Bukti pelaksanaan pengukuran terhadap

indikator keselamatan pasien tidak terjadi
kesalahan identifikasi pasien tidak terjadi
kesalahan pemberian obat tidak terjadi nya
kesalahan prosedur tindakan medis dan
keperawatan pengurangan terjadinya infeksi di
Puskesmas dan tidak terjadinya pasien jatuh Lakukan pengukuran indikator keselamatan
belum lengkap pasien dengan baik
Ada target mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien
Target mutu pelayanan klinis yang ditetapkan

mempertimbangkan mutu klinis sebelumnya
Pencapaian target mutu layanan klinis kurang
rasional
adanya pertemuan tenaga tenaga pemberi

layanan klinis dan tenaga profesi kesehatan
lainnya dalam menetapkan tingkat pencapaian
mutu klinis untuk pelayanan prioritas yang akan
diperbaiki
Pengumpulan data mutu layanan klinis dan Pengumpulan data mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien belum sepenuhnya secara keselamatan pasien harus secara periodik
periodik dilaksanakan dan terdokumentasi
Data mutu layanan klinis dan keselamatan Data mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien yang di kumpulkan sudah ada pasien yang di kumpulkan sudah ada
pengumpulan data ini belum konsisten pengumpulan data ini belum konsisten
dilaksanakan dilaksanakan
Lakukan evaluasi pelaksanaan perbaikan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien sesuai
Bukti analisis penyusunan strategi dan rencana dengan prosedur yang telah ditetapkan
atau langkah langkah perbaikan atau Gunakan siklus pemecahan masalah lakukan
peningkatan mutu layanan klinis dan PDCA Tindak lanjuti akar permasalahan yang
keselamatan pasien sudah ada namun belum didapat Dokumentasikan semua kegiatan yang
optimal evaluasi dan tindak lanjut dilakukan
Sudah ada SK tentang keterlibatan semua pihak

karyawan dalam peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
Tim peningkatan mutu layanan klinis dan

Keselamatan Pasien berfungsi baik
Uraian tugas dan tanggung jawab masing

masing anggota tim peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien sudah ada Lakukan kembali sosialisasi kepada petugas
Namun masih ada petugas yang kurang paham tentang uraian tugas masing masing
Program kerja tim peningkatan mutu layanan

Program kerja tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien harus sesuai
klinis dan keselamatan pasien belum secara dengan rencana Bukti monitorng dan evaluasi
jelas Bukti monitorng dan evaluasi dari dari pelaksanaan program peningkatan mutu
pelaksanaan mutu layanan klinis dan layanan klinis dan keselamatan pasien harus
keselamatan pasien belum baik dibuat

layanan klinis dan keselamatan pasien Gunakan
Pengumpulan data layanan klinis dan siklus pemecahan masalah lakukan PDCA
keselamatan pasien belum dilaksanakan secara Tindak lanjuti akar permasalahan yang didapat
periodik Dokumentasikan semua kegiatan yang dilakukan

layanan klinis dan keselamatan pasien Gunakan
siklus pemecahan masalah lakukan PDCA
Pengumpulan mutu layanan klinis sudah ada Tindak lanjuti akar permasalahan yang didapat
tetapi belum dianalisis secara baik Dokumentasikan semua kegiatan yang dilakukan
Bukti analisis penyebab masalah dan hambatan

peningkatan mutu layanan klinis dan
Penetapan program perbaikan mutu belum keselamatan pasien harus spesifik kepada
benar penetapannya penyebabnya dan terdokumentasi
Rencana program perbaikan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien harus jelas kegiatan
apa yang mau dilakukan dalam perbaikan mutu
Program perbaikan mutu layanan klinis dan layanan klinis dan keselamatan pasien harus
keselamatan pasien belum komprehensif dibuat
Rencanakan perbaikan mutu dan keselamatan

pasien berdasarkan hasil kajian di atas dan
Rencana program perbaikan mutu layanan klinis mempertimbangkan peluang keberhasilan dan
dan keselamatan pasien belum cukup baik sumber daya
Sudah ada SK tentang petugas penanggung

jawab pelaksanaan kegiatan yang direncanakan
untuk program mutu klinis dan keselamatan
pasien
Sudah ada SK petugas yang berkewajiban

melakukan pemantauan pelaksanaan kegiatan
perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien yang direncanakan
Belum ada hasil tindak lanjut terhadap

monitoring pelaksanaan perbaikan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien Tindak lajuti hasil pemantauan di atas
Pencatatan peningkatan mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien setelah pelaksanaan
kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien belum lengkap Dokumentasi yang dibuat harus secara lengkap
terdokumentasi dan spesifik
Evaluasi peningkatan mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien setelah pelaksanaan Evaluasi untuk peningkatan mutu pelayanan
kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan harus dilaksanakan sesuai dengan prosedur
keselamatan pasien belum optimal dilakukan yang telah ditetapkan
Ada bukti tindak lanjut dari hasil evaluasi Hasil perbaikan dan tindak lanjut dari evaluasi
peningkatan mutu layanan klinis dan harus dilakukan secara sistematis dengan
keselamatan pasien setelah pelaksanaan mendapatkan akar masalah penyebab
kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan rendahnya mutu layanan klinis dan keselamatan
keselamatan pasien tetapi belum baik pasien Lakukan PDCA serta dokumentasikan
Hasil perbaikan dan tindak lanjut dari evaluasi

harus dilakukan secara sistematis dengan
Seluruh upaya peningkatan mutu layanan klinis mendapatkan akar masalah penyebab
dan keselamatan pasien belum semua rendahnya mutu layanan klinis dan keselamatan
terdokumentasi secara terperinci pasien Lakukan PDCA serta dokumentasikan
Sudah ada SK dan SOP penyampaian informasi
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
Hasil kegiatan peningkatan mutu klinis dan

keselamatan pasien sudah disosialisasikan dan
dikomunikasikan kepada semua petugas yang
memberikan pelayanan klinis
Pelaksanaan kegiatan sosialisasi dan komunikasi

dari hasil evaluasi peningkatan mutu klinis dan
keselamatan kepada semua petugas yang Hasil dari evaluasi yang dilakukan harus
memberikan pelayanan klinis harus dievaluasi diperbaiki jika terdapat kesenjangan dan
dan terdokumentasi dokumentasikan
Dokumen hasil peningkatan mutu layanan klinis

dan keselamatansudah dilaporkan ke Dinkes
Kabupaten
No Nama Bab Score 0
1 Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas 1
2 Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas 5
3 Peningkatan Mutu Puskesmas 2
4 Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran 0
5 Kepemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas 5
6 Sasaran Kinerja dan MDGs 1
7 Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien 1
8 Manajemen Penunjang Layanan Klinis 5
9 Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien 0
20
Score 5 Score 10 Total Nilai Bab
16 42 84.75
25 91 85.54
14 16 71.88
18 35 83.02
21 75 84.65
15 13 70.69
46 104 84.11
42 125 84.88
34 24 70.69
231 525

Rekomendasi Survei - 2019!10!16-LANJUT-dr. Nita Yulinda

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Rekomendasi Survei - 2019!10!16-LANJUT-dr. Nita Yulinda

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LANJUT

Standar No urut Elemen Penilaian

Tersedia informasi tentang jenis pelayanan dan

Ada Informasi tentang kebutuhan dan harapan

Ada perencanaan Puskesmas yang disusun

Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab, dan

Pengguna pelayanan diikutsertakan secara aktif

Ada proses identifikasi terhadap tanggapan

Ada upaya menanggapi harapan masyarakat

Peluang pengembangan dalam

Didorong adanya inovasi dalam pengembangan

Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun

Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)

Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara

RUK dan RPK merupakan rencana terintegrasi

Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan

Ada mekanisme monitoring yang dilakukan oleh

Ada indikator yang digunakan untuk monitoring

Ada mekanisme untuk melaksanakan

Ada mekanisme untuk melakukan revisi

Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis

Masyarakat dan pihak terkait baik lintas

Ada penyampaian informasi dan sosialisasi yang

Puskesmas mudah dijangkau oleh pengguna

Proses penyelenggaraan pelayanan memberi

Teknologi dan mekanisme kerja dalam

Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi

Tersedia akses komunikasi dengan pengelola

Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan

Ada koordinasi dan integrasi dalam

Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan

Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah

Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah

Penyelenggara pelayanan secara konsisten

Informasi yang akurat dan konsisten diberikan

Dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk

Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan

Ada mekanisme yang mendukung koordinasi

Ada mekanisme yang jelas untuk menerima

Keluhan dan umpan balik direspons,

Ada mekanisme untuk melakukan penilaian

Penilaian kinerja difokuskan untuk

Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan

Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan

Hasil analisis data kinerja dibandingkan dengan

Hasil penilaian kinerja digunakan untuk

Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya

Ad flyer dabn papan pengumuman tentang

Ada Informasi tentang kebutuhan dan harapan

Ada notulen rapat perencanaan Puskesmas

Ada notulen Pimpinan Puskesmas Penanggung

Pengguna pelayanan diikutsertakan secara aktif

Ada SK identifikasi terhadap tanggapan

Ada dokumen upaya menanggapi harapan

Ada Notulen peluang pengembangan dalam

Ada Rencana Usulan Kegiatan RUK disusun

Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan Puskesmas

RUK dan RPK merupakan rencana terintegrasi

Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan

Ada SK dan SOP namun belum terlihat bukti

Ada indikator yang digunakan untuk monitoring

Ada SOP untuk melaksanakan monitoring

Ada SOP untuk melakukan revisi terhadap