Lampiran PDRD Kab Kolaka Utara

LAMPIRAN I
PERATURAN DAERAH KABUPATEN

KOLAKA UTARA
NOMOR 1 TAHUN 2024
TENTANG
PAJAK DAERAH DAN RETRIBUSI DAERAH
STRUKTUR DAN BESARAN TARIF RETRIBUSI JASA UMUM
A. PELAYANAN KESEHATAN
I. PELAYANAN KESEHATAN PADA PUSKESMAS
N
JENIS PEMERIKSAAN SATUAN TARIF (Rp)
O
Pelayanan Laboratorium
Puskesmas
1 Pemeriksaan Bakteriologis Per Pemeriksaan 30.000
2 Pemeriksaan Kimia Terbatas Per Pemeriksaan 35.000
3 Pemeriksaan Kimia Lengkap Per Pemeriksaan 70.000

Pemeriksaan Kimia darah
4 Per Pemeriksaan 30.000
Cholesterol
Pemeriksaan Kimia darah
Glukosa
Pemeriksaan Kimia daerah asam
Urat
Pemeriksaan sediaan bahan
makanan dan minuman
8 Hemoglobin Per Pemeriksaan 20.000
9 Laju endapan darah Per Pemeriksaan 10.000
10 Leukosit Per Pemeriksaan 10.000
11 Reduksi Urine Per Pemeriksaan 10.000
12 Arobilin Urine Per Pemeriksaan 10.000
13 Bilirubin Urine Per Pemeriksaan 10.000
14 Protein Urine Per Pemeriksaan 10.000
15 Aseton Urine Per Pemeriksaan 10.000
16 Deferiansial Per Pemeriksaan 10.000
1
17 Trombosit Per Pemeriksaan 10.000
18 Urimen Sedimen Per Pemeriksaan 10.000
19 DDR (Malaria) Per Pemeriksaan 20.000
20 Gravidex Test Per Pemeriksaan 25.000
21 Golongan Darah Per Pemeriksaan 15.000
22 Hepatitis HBSAg (Rapid) Per Pemeriksaan 30.000
23 Thypoid (Widal) Per Pemeriksaan 40.000
24 Anti HIV (Rapid) Per Pemeriksaan 50.000
Pelayanan Kegawat Daruratan
1 Visite Dokter Per kunjungan 15.000
2 Vena Infus Dewasa Per Tindakan 20.000
3 Vena Infus Anak-Anak Per Tindakan 25.000
4 Debridemen luka Ringan Per Tindakan 20.000
5 Debridemen luka Sedang Per Tindakan 30.000
6 Debridemen luka Berat Per Tindakan 50.000
7 Jahitan Luka Ringan Per Jahitan 5.000
8 Jahitan Luka Berat Per Jahitan 10.000
9 Penanganan Luka Bakar Ringan Per Tindakan 30.000
10 Penanganan Luka Bakar Sedang Per Tindakan 50.000
11 Penanganan Luka Bakar Berat Per Tindakan 100.000
12 Sirkumsisi Per Tindakan 250.000
13 Aff Hecting Per Jahitan 2.500
14 Aff Infuse Per Tindakan 5.000

Spooling telling / Ekstraksi
15 Per Tindakan 40.000
Serumen
16 Pemasangan Kateter Per Tindakan 35.000
17 Ganti Verban Per Tindakan 10.000
2
18 Skin Test Perpemeriksaan 15.000
19 Suction Per Tindakan 25.000
20 Kumbah Lambung Per Tindakan 150.000
21 Insisi Besar Per Tindakan 100.000
22 Insisi Kecil Per Tindakan 75.000
23 O2 Per Jam Per Tindakan 10.000
24 Observasi Per Jam Per Tindakan 10.000
25 Mengukur Tanda-Tanda Vital Per Tindakan 20.000
26 Ekstrasi Kuku Per Tindakan 20.000
27 Ekstrasi lipoma Per Tindakan 300.000
28 Tindakan Injeksi Per Tindakan 10.000

Tindakan Pemberian Obat
Perectal
30 Pemasangan Perban Elastis Per Tindakan 100.000
Pelayanan Instalasi Farmasi
1 Meracik Obat Puyer Per Tindakan 3.000
2 Meracik Obat Jadi/ Resep Per Tindakan 2.500
Rawat Inap di Puskesmas
Rawat Inap
1 Rawat Inap Per Hari 40.000
2 Visite Dokter Per Pemeriksaan 10.000
3 Mengukur Tanda-Tanda Vital Per Tindakan 20.000
4 O2 Per Jam 10.000
5 Askep Per Tindakan 15.000
6 Pemasangan Kateter Per Tindakan 35.000
7 Aff Kateter Per Tindakan 25.000

Pemberian Obat Injeksi per
tindakan
3
Pelayanan KIA / KB / Bersalin
1 USG cetak foto Per Tindakan 125.000
2 USG Non Cetak foto Per Tindakan 120.000
3 Persalinan Normal 1 x Tindakan 600.000

Pelayanan Kegawat daruratan
dan Pra Rujukan
Komplikasi Kebidanan dan
5
Neonatal (1 Kali)
a. Pelayanan pendarahan pasca
keguguran, persalinan
pervaginam dengan tindakan
emergency dasar, pelayanan 1 x Tindakan 750.000
rawat inap untuk komplikasi
selama persalinan, kehamilan,
dan nifas, serta bayi baru lahir
b. Pelayanan rawat inap untuk
1 x Tindakan 40.000
bayi baru lahir sakit
c. Pelayanan tindakan pasca
persalinan misalnya manual
1 x Tindakan 150.000
plasenta (1 Kali) bagi Puskesmas
Poned
6 Pelayanan KB (1 Kali)
Jasa Pemasangan Alat
Kontrasepsi (KB):
1. IUD dan Implant (Alat
Per Tindakan 100.000
Kontrasepsi Non BKKBN)
2. Suntik (Alat Kontrasepsi Non-
Per Tindakan 20.000
BKKBN)
7 Tindik Telinga Per Tindakan 25.000
Pelayanan Gigi dan Mulut

Pencabutan Gigi sulung yang
mobile pergigi
Pencabutan Gigi sulung yang
berat pergigi
Pencabutan Gigi Permanent yang
mobile pergigi
4 Sisa Akar Gigi Per Tindakan 40.000
Pencabutan Gigi Sulung / susu
ringan pergigi
Pencabutan gigi permanent berat
pergigi
Pencabutan gigi permanent
dengan komplikasi gigi
4
8 Ondontektomi pergigi Per Tindakan 200.000
Penambahan dengan silicate
pergigi
10 Perawatan pulp Cupping Per Tindakan 15.000
11 Perawatan Mumifikasi Per Tindakan 15.000
12 Perawatan dengan Laxpurin Per Tindakan 100.000
13 Perawatan dengan Laser Per Tindakan 150.000
14 Tambalan sementara Per Tindakan 20.000
15 Post Tambalan Per Tindakan 30.000
16 Scalling Perahang Per Tindakan 75.000
17 Upercilectomi/ gingifectomi Per Tindakan 60.000
18 Insisi Abses Per Tindakan 35.000
19 Perawatan Kista Per Tindakan 30.000
20 Reposisi TMJ Per Tindakan 50.000
21 Perawatan Fraktur Per Tindakan 200.000
22 Hacting Perjahitan Per Tindakan 5.000
Pemulasaran Jenazah
Pengawetan Jenazah/Suntik
Formalin
2 Visum Per Tindakan 125.000
Pemakaian Mobil Ambulance /
Mobil Jenazah
1 Ambulance Per Kilometer 10.000
2 Mobil Jenazah Per Kilometer 15.000
II. PELAYANAN KESEHATAN PADA RS DJAFAR HARUN
Tarif
Jenis Retribusi Pelayanan Satuan
(Rp)
I. PELAYANAN RAWAT JALAN
5
Pelayanan Poliklinik
a. Konsultasi Dokter Spesialis Rp 60.000 Per Kunjungan
b. Konsultasi dokter Gigi Rp 30.000 Per Kunjungan
Konsultasi spesialis antar
c. Rp 40.000 Per Kunjungan
poliklinik
d. Konsultasi dokter umum Rp 30.000 Per Kunjungan
Tindakan Rawat
Jalan/Poliklinik
Pelayanan Pendaftaran
a Rp 15.000 Per Kunjungan
Pasien Baru
Pelayanan Pendaftaran
b Rp. 10.000 Per Kunjungan
Pasien Lama
1
Poli Umum
Konsultasi Dokter Umum Rp. 30.000 Per Kunjungan
Tanda-Tanda Vital Rp. 20.000 Pertindakan
Tinggi Badan/Berat Badan Rp. 20.000 Pertindakan
2 Poli Bedah
Ganti Verban Besar Rp. 80.000 Per Tindakan
Ganti Verban Sedang Rp 55.000 Per Tindakan
Ganti Verban Kecil Rp 45.000 Per Tindakan
Rectal Toucher Rp 25.000 Per Tindakan
Vital Sign Rp 25.000 Per Tindakan
Ganti Verban Combutsio Rp 70.000 Per Tindakan
Tindakan Suntik/Injeksi Rp 20.000 Per Tindakan
Aff Heacting Jahitan Rp 20.000 Per Tindakan
Health Education Rp 10.000 Per Tindakan
Nekrotomi Rp 65.000 Per Tindakan
Palpasi Rp 40.000 Per Tindakan
Aff Wayer Rp 500.000 Per Tindakan
Aff Drain Rp 20.000 Per Tindakan
Aff Cateter Rp 25.000 Per Tindakan
Pasang Kateter Rp 70.000 Per Tindakan
Spooling Colostomi Rp 50.000 Per Tindakan
Spooling Kateter Rp 20.000 Per Tindakan
Cirkumsisi Rp 250.000 Per Tindakan
GANTI BALUTAN(<10
Rp 20.000 Per Tindakan
CM)
GANTI BALUTAN(>10
CM)
Buka GIPS Rp 150.000 Per Tindakan
PEMASANGAN GIPS
A.BACK SLAB
LENGAN Rp 150.000 Per Tindakan
TUNGKAI Rp 160.000 Per Tindakan
B.SIRKULER
LENGAN Rp 140.000 Per Tindakan
TUNGKAI Rp 200.000 Per Tindakan
C. CTEV
UNILATERAL Rp 160.000 Per Tindakan
BILATERAL Rp 250.000 Per Tindakan
6
EKSISI/CROSS
INSISI
DEBRIDEMEN
LUKA BAKAR
ASPIRASI CAIRAN
SENDI
3 Poli Interna
EKG Rp 75.000 Per Tindakan
Nebuliser Rp 65.000 Per Tindakan
Spirometri Rp 65.000 Per Tindakan
Colok Dubur/ Rectal
Toucer
Rumple Lead Test Rp 50.000 Per Tindakan
Injeksi Intramuskuler Rp 15.000 Per Tindakan
4 Poli Obgyn
Pemeriksaan dalam ( VT) Rp 35.000 Per Tindakan
USG Obstetri Cetak Foto Rp 125.000 Per Tindakan
USG Obstetri Non Cetak
Foto
USG 4 Dimensi Rp 400.000 Per Tindakan
USG Transvaginal Rp 200.000 Per Tindakan
Pasang / Buka Implant Rp 300.000 Per Tindakan
Pasang / Buka IUD Rp 150.000 Per Tindakan
Kolposkopi Rp 260.000 Per Tindakan
Ganti verban besar Rp 80.000 Per Tindakan
Perawatan Luka Rp 30.000 Per Tindakan
Pemeriksaan PapSmear
- Pengambilan
Sampel
- Pengiriman
Sampel
Aff Implant Penyulit Rp 400.000 Per Tindakan
Pasang/Lepas Picarium Rp 50.000 Per Tindakan
Injeksi Intramuskuler Rp 25.000 Per Tindakan
5 Poli Gigi
Pencabutan
Cabut gigi dewasa Rp 120.000 Per Tindakan
Cabut gigi anak-
anak
Cabut gigi anak
cito
Cabut gigi Dewasa
dengan Rp 210.000 Per Tindakan
komplikasi
Tambalan
sementara
Oral Diagnosa Rp 20.000 Per Tindakan
Tambalan Rp 130.000 Per Tindakan
7
Permanen GI
Tambalan
Permanen Rp 145.000 Per Tindakan
Komposit Sedang
Tambalan
Permanen Rp 175.000 Per Tindakan
komposit besar
Preparasi Saluran
Akar
Perawatan saluran
akar /ganti obat
Pengisian Saluran
Akar
Skeling/Per regio Rp 85.000 Per Tindakan
Trepanase Rp 35.000 Per Tindakan
Penanganan
Perdarahan
Insisi Absen : Rp 120.000 Per Tindakan
Pemasangan Jaket
Lepas
Kuretase poket Rp 85.000 Per Tindakan
Alveolektomi Rp 85.000 Per Tindakan
Gingivektomi Rp 150.000 Per Tindakan
Odentectomi Rp 650.000 Per Tindakan
Operculectomy Rp 85.000 Per Tindakan
Jahit dan buka
jahitan
Fraktur rahang
sederhana
Enuklesi kista Rp 850.000 Per Tindakan
Eksisi epulis Rp 850.000 Per Tindakan
Splinting komposit Rp 250.000 Per Tindakan
Stomatitis Rp 30.000 Per Tindakan
Frenektomy Rp 85.000 Per Tindakan
Reposisi dislokasi
TMJ
Frenectomy Rp 150.000 Per Tindakan
Gingivectomy Rp 120.000 Per Tindakan
Insisi epulis Rp 150.000 Per Tindakan
Splinting
menggunakan Rp 85.000 Per Tindakan
wire/gigi
Apex Reseksi Rp 500.000 Per Tindakan
Splint Oclusal Rp 750.000 Per Tindakan
Dental rontgen
foto dengan Rp 60.000 Per Tindakan
rujukan
PROSTHODONSI (GIGI
TIRUAN)
Jacket Crown full
akrilik/ elemen
8
Jacket Crown full Rp
Per Tindakan
Ceramik/ elemen 1.200.000
Jacket Crown
akrilik backing Rp 800.000 Per Tindakan
metal elemen
Jacket Crown
metal ceramic Rp 850.000 Per Tindakan
/elemen
Full cast metal
crown/elemen
Pasak Inti tuang
(custom Rp 350.000 Per Tindakan
dowel)/elemen
BRIDGE
Bridge metal
akrilik/elemen
Bridge metal
ceramic/elemen
GIGI TIRUAN SEBAGIAN ( GTS ) (Tarif tidak
termasuk ongkos kerja dan ongkos kirim )
GTS akrinik/
rahang + elemen Rp 300.000 Per Tindakan
pertama
GTS metal
bilateral / rahang Rp 550.000 Per Tindakan
+ elemen pertama
GTS metal
saddle/rahang
Tambahan untuk
tiap gigi
GTS Valplas( gigi
pertama)
Tambahan untuk
tiap valplas
GTS Akrilik Anasir
ceramik/rahang + Rp 700.000 Per Tindakan
gigi pertama
Tambahan untuk
tiap gigi
GIGI TIRUAN LENGKAP (GTL) (Tarif tidak
termasuk ongkos kerja dan ongkos kirim )
GTL
Akrinik/rahang
GTL metal Rp
Per Tindakan
/rahang 1.500.000
GTL akrilik anasir Rp
Per Tindakan
ceramic/ rahang 1.750.000
GTL metal anasir Rp
Per Tindakan
ceramic/rahang 2.300.000
Ovendenture/gigi Rp 750.000 Per Tindakan
Tambahan untuk Rp 900.000 Per Tindakan

9
GTL Kasus fat
ridge/rahang
Reparasi GTL
Akrlik
Protese Maksilo Fasial
Protese mata Rp
Per Tindakan
okuler 4.500.000
Protese mata Rp
Per Tindakan
orbita 5.500.000
Obturator (tanpa
anasir gigi)
Obturator (dengan
anasir gigi)
Bottle feeding Rp 350.000 Per Tindakan
Protese post ops
Rp
maksilo fasial Per Tindakan
5.000.000
(tergantung kasus)
Immidiate Denture
Immidiate
denture/rahang + Rp 900.000 Per Tindakan
elemen pertama
Tambahan untuk
tiapgigi
KONSERVASI GIGI
Preparasi ruang
- pulpa (Open Rp 220.000 Per Tindakan
Access)
- Devitalisasi gigi Rp 135.000 Per Tindakan
Prevarasi saluran
-
akar/akar
1. K-File Rp 240.000 Per Tindakan

2. Protaper/Rotary
Instrument
Dresing Saluran
-
Akar
1. golongan
Phenol
2. Kalsium
Hidroksida
3. Polyantibiotik Rp 120.000 Per Tindakan
Pengisian Saluran
-
Akar:
1. Teknik Singel
Cone
2. Teknik
Kondensasi
3. Teknik
Thermoplastis
Endodontik One
- Rp 950.000 Per Tindakan
Visi Akar Tunggal
1. Dengan Rp 570.000 Per Tindakan
10
Kalsium
Hidroksida
2. Dengan MTA Rp 660.000 Per Tindakan
Bedah
- Endodontik/Hemi Rp 110.000 Per Tindakan
seksi
Bedah Endo/
Apikal kuretase
Bedah
- Endo/Apeks Rp 400.000 Per Tindakan
reseksi
Tooth Whitening
Non Vital/gigi
Tooth Whitening
- Non Vital Rp 110.000 Per Tindakan
(ulangan)
Tooth Waitening Rp
- Per Tindakan
Vita Rahang 11.000.000
- Veneer Direct Rp 312.000 Per Tindakan
Rp
- Veneer InDirect Per Tindakan
1.800.000
Perawatan Karies
- dalam /Stewise Rp 520.000 Per Tindakan
Excavation
Pengeluaran
- guttap/pasak akar Per Tindakan
Inlay:
1. metol Rp 950.000 Per Tindakan
Rp
2. All Porcelain Per Tindakan
1.650.000
3. Composite Rp
Per Tindakan
Indirect 1.300.000
- Onlay
Rp
1. All Porcelain Per Tindakan
1.500.000
2. Metal Rp 950.000 Per Tindakan
Rp
3. Metal Porcelain Per Tindakan
1.100.000
6 Poli THT
Tindakan Telinga
Toilet Telinga Rp 30.000 Per regional
Toilet Telinga +
Rp 60.000 Per regional
Zalf
Irigasi
Telinga/Regio
Tampon Telinga Rp 35.000 Per regional
Ekstraksi
Cerumen dengan
penyulit
sederhana
Ekstraksi Rp 120.000 Per regional
Cerumen dengan
11
penyulit
Ekstraksi Corpus
Allienum Telinga
Parasintesis /
Miringotomi
Punksi / Irigasi
Abses
Eksterpasi
Granuloma
Kaustik Jaringan
Granulasi Telinga
Kateterisasi Tuba Rp 30.000 Per regional
Test Garpu Tala Rp 75.000 Per regional
Suction Rp 20.000 Per regional
Ganti Verban Rp 20.000 Per regional
Aff Heacting per
jahitan
Otoscopy Rp 30.000 Per regional
Tes Keseimbangan Rp 45.000 Per regional

Tindakan Hidung
Toilet Hidung Rp 30.000 Per regional
Tampon Hidung
Sederhana
Tampon Hidung
Tetap
Punksi Sinus
Maxillaris
Provokasi Sinus
Maxillaris
Ekstraksi Corpus
Allienum Cavum Rp 50.000 Per regional
Nasi / Kaustik
Insisi Abses
Septum Nasi
Tindakan Tenggorokan
Kaustik Jaringan
Granulasi
Aspirasi/Insisi
Abses Peritonsiler
Ekstraksi Corpus
allienum
Eksplorasi
Tenggorokan
Eksplorasi Laring Rp 30.000 Per regional
Biopsi Rp 120.000 Per regional
Laringoscopi
Indirek
Endoscopy THT Rp 150.000 Per regional
7 Poliklinik Mata
- Pemeriksaan Refraksi
(visus)
12
- Pemeriksaan
Tonometri (NCT)
- Pemeriksaan lapangan
Pandang
- Pemeriksaan
Funduscopi indirect
- Pemeriksaan Slit Lamp Rp 45.000 Per Tindakan
- Auto Refractometer Rp 70.000 Per Tindakan
- Bebat mata/GV Rp 30.000 Per Tindakan
- Epilasi Rp 55.000 Per Tindakan
- Injeksi
Subkonjungtival
- Absisi corpus alenum
konjungtiva palpebra
- Absisi corpus alenum
konjungtiva kornea
- Hordeolum/Kalazion Rp 75.000 Per Tindakan
- Spooling punctum
lakrimal
- Spooling Kornea Rp 60.000 Per Tindakan
Anel test Rp 25.000 Per Tindakan
Angkat jahitan palpebra Rp 50.000 Per Tindakan
Angkat jahitan kornea Rp 60.000 Per Tindakan
Autoreflraksi Rp 55.000 Per Tindakan
Biometri 1 mata Rp 80.000 Per Tindakan
Ekstraksi korpus
alienum
Epilasi bulu mata Rp 55.000 Per Tindakan
Fluorescent test Rp 15.000 Per Tindakan
Funduskopi Rp 85.000 Per Tindakan
Funduskopi ROP
( Retinopathi of Rp 85.000 Per Tindakan
prematurity
Ganti perban Rp 10.000 Per Tindakan
Gonioskopi Rp 80.000 Per Tindakan
Incisi hordeolum /
chalazion
Kampimetri Rp 50.000 Per Tindakan
Keratometri Rp 80.000 Per Tindakan
Retinometri Rp 80.000 Per Tindakan
Schirmer test Rp 30.000 Per Tindakan
Spooling bola mata Rp 60.000 Per Tindakan
Test buta warna Rp 30.000 Per Tindakan
Tonometri nonkontak Rp 50.000 Per Tindakan
USG mata
- Tanpa Gambar Rp 60.000 Per Tindakan
- Dengan Gambar Rp 125.000 Per Tindakan
Tindakan Operasi
Pterigium - Eksisi Rp
Per Tindakan
pterigium + graft 4.500.000
Katarak - a. ECCE + Rp
Per Tindakan
10 L 4.000.000
13
Rp
b. SICS = 10 L Per Tindakan
5.000.000
c. Phacoemulsi + Rp
Per Tindakan
10 L 6.000.000
Rp
d. Fikasi + Graf Per Tindakan
4.000.000
Trauma
a. Palpebra
- Ringan (tanpa
eyelid margin)
Rp
- Sedang Per Tindakan
1.100.000
Rp
b. Laserasi Kornea Per Tindakan
3.700.000
Rp
c. Laserasi Sklera Per Tindakan
3.700.000
Eksisi Hordeolum /
Kalazim
- Berat (Ruptur
Rp
Kanalikuli+eyelid Per Tindakan
2.000.000
margin)
Rp
b. Laserasi Kornea Per Tindakan
3.500.000
Rp
c. Laserasi Sklera Per Tindakan
3.500.000
Eksisi Hordeolum /
Kalazim
Injeksi Intravitreal
antibiotic
Rp
Enserasi Per Tindakan
4.000.000
Rp
Enukleasi Per Tindakan
4.000.000
Rp
Trabekulektomi Per Tindakan
3.500.000
Irigasi aspirasi Rp 750.000 Per Tindakan
Repusisi 10 L Rp 500.000 Per Tindakan
Eksisi granuloma Rp
Per Tindakan
palpebra/konjungtiva 1.000.000
Injeksi Retro Bulber Rp 250.000 Per Tindakan
Infuse Manitol Rp 250.000 Per Tindakan
8 Poli Kulit dan Kelamin
Rawat Luka Kompres
NaCl
Ganti Verban Besar Rp 80.000 Per Tindakan
Angkat Jahitan (per
jahitan)
Electrocauter wajah
(sedikit)
Electrocauter wajah Rp 400.000 Per Tindakan
14
(Multiple)
Electrokauter badan
(sedikit)
Electrokauter badan
(Multiple)
Elektrokauter Kelamin Rp 550.000 Per Tindakan
Injeksi Triamicinolon
(Keloid)
- Sedikit Rp 100.000 Per Tindakan
- Banyak Rp 150.000 Per Tindakan
Enulekreasi (Moluscom,
milium)
Banyak Rp 200.000 Per Tindakan
Sedikit Rp 150.000 Per Tindakan
Eksisi Biopsi Rp 500.000 Per Tindakan
Biopsi punch Rp 550.000 Per Tindakan
Eksisi Nevus wajah Rp 600.000 Per Tindakan
Eksisi Nevus Badan Rp 500.000 Per Tindakan
Eksisi Xanthelasma
Sedikit Rp 400.000 Per Tindakan
Banyak Rp 600.000 Per Tindakan
Ekterpasi Tumor
Kecil Rp 400.000 Per Tindakan
Besar Rp 600.000 Per Tindakan
Eksisi Clavus / Veruka Rp 450.000 Per Tindakan
Ringan Rp 90.000 Per Tindakan
Berat Rp 100.000 Per Tindakan
Bedah kuku
Skin Flap Rp 800.000 Per Tindakan
Skin Graft Rp 900.000 Per Tindakan
Fototerapi Rp 200.000 Per Tindakan
Totol TCA 80-90
9 Poli Gizi
Pengaturan Diet Rp 50.000 Per Tindakan
Weight Management Rp 50.000 Per Tindakan
Skrining Gizi Rp 20.000 Per Tindakan
Enteral Nutrisi Rp 60.000 Per Tindakan
Parenteral Nutrisi Rp 120.000 Per Tindakan
10 Poli Saraf
Transcranial Dopler
(TCD)
Funduscopy Rp 65.000 Per Tindakan
Assesmen Nyeri Rp 40.000 Per Tindakan
Tes Fungsi Kortikal
Pasien lama Rp 80.000 Per Tindakan
Pasien Baru Rp 160.000 Per Tindakan
EEG Rp 300.000 Per Tindakan
TMS Rp 250.000 Per Tindakan
15
Injeksi Lokal Saraf Rp 40.000 Per Tindakan
Pemasangan Tapping /
5 cm
Injeksi Intramusculer
(IM)
Pemeriksaan Fisis
Neurologi
Tes MMSE / CDT Rp 25.000 Per Tindakan
Tes Keseimbangan
(Halpike Manufer, Gait, Rp 25.000 Per Tindakan
epley,romberg)
Injeksi Gebu Bilateral
- Non Steroid Rp 100.000 Per Tindakan
- Steroid Rp 500.000 Per Tindakan
Health Education Rp 10.000 Per Tindakan
Pemasangan Kateter Rp 70.000 Per Tindakan
11 Poli Anak
Pemeriksaan Fisik (TTV,
TB, BB)
Perawatan tali pusat
bayi
Rumple Leed Test Rp 50.000 Per Tindakan
Nebuliser Rp 65.000 Per Tindakan
Injeksi Vit. K1 Rp 50.000 Per Tindakan
Pasang Infus Perifer Rp 50.000 Per Tindakan
Mantoux test Rp 50.000 Per Tindakan
Skrining tumbuh
kembang
Perawatan luka Rp 15.000 Per Tindakan
Rectal Toucher (RT) Rp 25.000 Per Tindakan
12 Poli Fisioterapi
1 Infra Red ( IR) Rp 70.000 Per Tindakan
2 Tens Rp 70.000 Per Tindakan
3 Interferensial ( IF) Rp 70.000 Per Tindakan
4 Diathermi Rp 70.000 Per Tindakan
Ultrasound
5 Rp 75.000 Per Tindakan
Therapy
6 Terapi Latihan Rp 100.000 Per Tindakan
Peripheral
7 Magnetic Rp 150.000 Per Tindakan
Stimulation (PMS)
PELAYANAN
REHABILITASI
MEDIS
1 Rehabilitasi stroke Rp 60.000 Per Tindakan
Traksi ( lumbal /
servikal)
Mobilization dan
3 strengthening Rp 45.000 Per Tindakan
execise
4 Baby Massage Rp 45.000 Per Tindakan
16
5 Latihan fisik Rp 60.000 Per Tindakan
Pelvic Floor
Muscle Exercise
Pre / Post Natal
Exercise
Passive Joint
Mobilization
9 Gait Training Rp 60.000 Per Tindakan
10 Crutch Training Rp 60.000 Per Tindakan
FISIOTERAPI
KHUSUS
1 Fisioterapi Lidah Rp 55.000 Per Tindakan
2 Fisioterapi Mata Rp 55.000 Per Tindakan
Konsultasi /
3 Assesment Rp 40.000 Per Tindakan
Fioterapi
13 Poli Jiwa
Pemeriksaan
1 Kesehatan Jiwa Rp 325.000 Per Paket
untuk SKKJ
2 Vital Sign Rp 25.000 Per Tindakan
Pemeriksaan
Status Mental
Pemeriksaan
Psikometri
5 Terapi Relaksasi Rp 50.000 Per Tindakan
Psikoterapi
Suportif
Psikoterapi
Kognitif
Psikoterapi
Perilaku
Terapi
Mindfulness
10 Terapi Marital Rp 100.000 Per Tindakan
11 Terapi Keluarga Rp 100.000 Per Tindakan
12 Tes IQ Rp 150.000 Per Tindakan
Injeksi Obat Intra
Muskuler
Visum et
Repertum
Rp
15 Psikiatrikum Per Kasus
1.000.000
(untuk kasus
rawat jalan)
PELAYANAN KEGAWAT
II.
DARURATAN
Rawat satu hari (One Day

Care)
2 Rawat siang hari (Day Care) Rp 130.000 Per Tindakan
3 Dokter Penerima ( dr. umum) Rp 40.000 Per Tindakan
Dokter Spesialis Rp 50.000 Per Tindakan
17
Asuhan Keperawatan Rp 30.000 Per Tindakan
Visite dokter UGD Rp 30.000 Per Tindakan
Perawatan Rawat Inap
IGD Per 12 Jam
4 Tindakan Umum Per Tindakan
1. Vena Seksi Rp 150.000 Per Tindakan
2. Vena Infus Per Tindakan
- Dewasa Rp 30.000 Per Tindakan
- Anak /Bayi Rp 50.000 Per Tindakan
5 Debridemen luka Per Tindakan
Sedang Rp 50.000 Per Tindakan
6 Penanganan luka Bakar
Sedang Rp 60.000 Per Tindakan
7 Kumbah Lambung Rp 300.000 Per Tindakan
Eksterpasi Corpus alineum
Mata
Eksterpasi corpus alineum
Telinga
Eksterpasi corpus alineum
Hidung
11 RJP Rp 50.000 Per Tindakan
12 Suction Rp 40.000 Per Tindakan
13 Pemasangan Oksigen Rp 15.000 Per Tindakan
14 O2 / Liter Rp 20.000 Per Tindakan
15 Observasi / Jam Rp 20.000 Per Tindakan
16 Mengukur TTV Rp 30.000 Per Tindakan
17 Pemasangan EKG Rp 50.000 Per Tindakan
Pemasangan GIPS tanpa
anastesi
19 DC Shock Rp 200.000 Per Tindakan
Pemasangan NGT ( Maag
Slang)
21 Pemasangan Kateter Rp 70.000 Per Tindakan
22 Ganti Verban Rp 25.000 Per Tindakan
23 AFF Hecting/jahitan Rp 15.000 Per Tindakan
24 AFF Infus Rp 15.000 Per Tindakan
Spuuling Telinga/ ekstraksi
serumen
26 Sirkumsisi Rp 250.000 Per Tindakan
27 Pemasangan Neck Collar Rp 25.000 Per Tindakan
28 Pemasangan Spalak Rp 50.000 Per Tindakan
29 Skin Test Rp 15.000 Per Tindakan
30 Eksterpasi Kuku Rp 150.000 Per Tindakan
31 Eksterpasi Mioma Rp 300.000 Per Tindakan
32 Pemberian Obat Injeksi Rp 10.000 Per Tindakan
33 Rectal Toucher Rp 30.000 Per Tindakan
34 Pemasangan Elastis Verban Rp 150.000 Per Tindakan
18
35 Pemberian Obat Per rektal Rp 20.000 Per Tindakan
36 Insisi Kecil ( cross insisi) Rp 75.000 Per Tindakan
37 Insisi Besar Rp 100.000 Per Tindakan
38 Reposisi Mandibula Rp 75.000 Per Tindakan
Amputasi jari oleh karena
trauma
40 Pasang ransel verban Rp 50.000 Per Tindakan
41 Pasang Mitella Rp 40.000 Per Tindakan
42 Nebulizer Rp 65.000 Per Tindakan
43 Tindik Telinga 1 lobang Rp 25.000 Per Tindakan
44 Clisma Rp 50.000 Per Tindakan
45 Perawatan Jenazah Rp 500.000 Per Tindakan
46 Pengawetan Jenazah Rp 450.000 Per Tindakan
47 Pemasangan Tampon Rp 25.000 Per Tindakan
48 Pasang Gudel Rp 35.000 Per Tindakan
49 AFF Kateter Rp 30.000 Per Tindakan
50 Melakukan Kompres Rp 20.000 Per Tindakan
51 Resusitasi cairan Rp 50.000 Per Tindakan
52 Syringe pump / jam Rp 20.000 Per Tindakan
53 AFF NGT Rp 30.000 Per Tindakan
54 Jahitan Luka
Jahitan 1 - 5
Jahitan
Jahitan 6 - 10
Jahitan
Lebih 10
Jahitan / Rp 10.000 Per Tindakan
perjahitan
55 Pemasangan Monitor Rp 20.000 Per Tindakan
III PELAYANAN PENUNJANG
DIAGNOSTIK
1. RADIOLOGI
FOTO KONVENSIONAL
1 POSISI
1 Foto Thorax Rp 180.000 2 Posisi
2 Abdomen Polos Rp 120.000 1 posisi
3 Abdomen 2 Posisi Rp 180.000 2 Posisi
4 Abdomen 3 Posisi Rp 240.000 3 Posisi
5 Pelvis Rp 120.000 1 Posisi
6 Skull Rp 180.000 2 Posisi
7 Cervical Rp 180.000 2 Posisi
8 Thoracolumbal Rp 180.000 2 Posisi
9 Lumbosacral Rp 180.000 2 Posisi
10 Clavicula Rp 120.000 1 Posisi
11 Humerus Rp 180.000 2 Posisi
12 Elbow Joint Rp 180.000 2 Posisi
13 Antebrachii Rp 180.000 2 Posisi
14 Wrist Joint Rp 180.000 2 Posisi
15 Manus Rp 180.000 2 Posisi
16 Femur Rp 180.000 2 Posisi
17 Genu Rp 180.000 2 Posisi
19
18 Cruris Rp 180.000 2 Posisi
19 Ankle Joint Rp 180.000 2 Posisi
20 Pedis Rp 180.000 2 Posisi
21 Mastoid Rp 120.000 1 Posisi
22 Water’s Rp 120.000 1 Posisi
23 TMJ Rp 120.000 1 Posisi
24 Foto Scoliosis/Bone Suervey Rp 365.000 4 Posisi/Bending
25 Panoramic Rp 150.000 Pertindakan
FOTO KONVENSIONAL
DENGAN KONTRAS
Maag Duodeno
1 Rp 800.000 Pertindakan
Oesofagografi (MDO)
2 Colon In Loop (CIL) Rp 800.000 Pertindakan
3 BNO-IVP Rp 800.000 Pertindakan
4 Fistulografi Rp 500.000 Pertindakan
5 Cystografi Rp 500.000 Pertindakan
6 Uretrografi Rp 500.000 Pertindakan
7 Uretrocystografi Rp 800.000 Pertindakan
8 HSG Rp 800.000 Pertindakan
ULTRASONOGRAFI
(USG)
1 USG Kepala Rp 300.000 Pertindakan
2 USG Mata Rp 250.000 Pertindakan
3 USG Leher Rp 250.000 Pertindakan
4 USG Thorax Rp 250.000 Pertindakan
5 USG Whole Abdomen Rp 250.000 Pertindakan
6 USG Obstetri Rp 200.000 Pertindakan
7 USG Ginekologi Rp 200.000 Pertindakan
8 USG Testis Rp 250.000 Pertindakan
9 USG Transvaginal Rp 200.000 Pertindakan
10 USG Mammae Rp 250.000 Pertindakan
11 USG Ekstremitas Rp 250.000 Pertindakan
12 USG Doppler Abdomen Rp 600.000 Pertindakan
USG Doppler
Ekstremitas
14 USG Doppler Carotis Rp 450.000 Pertindakan
15 USG Guiding Rp 350.000 Pertindakan
16 USG Jantung Rp 490.000 Pertindakan
USG Elastografi
(Frobroscan)
18 USG 4 Dimensi Rp 390.000 Pertindakan
CT Scan
Pemeriksaan CT Scan Rp
A. Pertindakan
Tanpa Kontras: 1.100.000
CT Scan
Kepala/Maksilofac Rp
1 Pertindakan
ial/3D 1.100.000
Rekontruksi
CT Scan Sinus Rp
2 Pertindakan
Paranasalis 1.100.000
3 CT Scan Rp Pertindakan
Telinga/Mastoid/ 1.100.000
20
Cohlea
CT Scan
Rp
4 Cervical/Thoracal, Pertindakan
1.900.000
Lumbal/ Pelvis
CT Scan Whole Rp
5 Pertindakan
Spine 1.900.000
CT Scan
Extremitas Rp
6 Pertindakan
Atas/Ekstremitas 1.100.000
Bawah
Rp
7 CT Scan Thorax Pertindakan
1.900.000
Rp
8 CT Scan Abdomen Pertindakan
1.900.000
Pemeriksaan CT Scan
B.
Dengan Kontras:
CT Scan
Kepala/Maksilofac Rp
1 Pertindakan
ial/3D 2.000.000
Rekontruksi
CT Scan Kepala
Leher Rp
2 Pertindakan
(Nasofaring/Larin 2.000.000
x/Thyroid)
CT Scan Kepala Rp
3 Pertindakan
Fokus Orbita 2.000.000
CT Scan Kepala Rp
4 Pertindakan
Fokus Mastoid 2.000.000
CT Scan Kepala Rp
5 Pertindakan
Paranasalis Sinus 2.000.000
Rp
6 CT Scan Thorax Pertindakan
2.500.000
CT Scan
Extremitas Rp
7 Pertindakan
Atas/Ekstremitas 2.000.000
Bawah
CT Scan Spine :
Rp
8 Cervical/Thoracal Pertindakan
2.500.000
/Lumbal/Pelvis
CT Scan Whole Rp
9 Pertindakan
Spine 2.000.000
CT Scan Whole Rp
10 Pertindakan
Abdomen 2.500.000
CT Scan Rp
11 Pertindakan
Urografi/IVU 2.100.000
2. Laboratorium
1 Elektrolit Rp 300.000 Per Tindakan
2 HbA1C Rp 250.000 Per Tindakan
3 FT4 Rp 350.000 Per Tindakan
4 T4 Rp 350.000 Per Tindakan
5 TSH Rp 300.000 Per Tindakan
6 TSHS Rp 245.000 Per Tindakan
21
7 Darah Rutin Rp 70.000 Per Tindakan
8 Waktu Perdarahan Rp 20.000 Per Tindakan
Waktu Bekuan
darah
10 Retikulosit Rp 35.000 Per Tindakan
Laju Endap Darah
(LED)
Evaluasi Darah
Tepi
Evaluasi Sum-
sum Tulang
14 PT Rp 110.000 Per Tindakan
15 Fibrinogen Rp 120.000 Per Tindakan
Plebotomi
Terapeutik
17 GDS Rp 35.000 Per Tindakan
TTGO (Toleransi
GDS)
19 GDP Rp 35.000 Per Tindakan
20 GDS 2 Jam PP Rp 35.000 Per Tindakan
21 Cholesterol Total Rp 40.000 Per Tindakan
22 Cholesterol HDL Rp 55.000 Per Tindakan
23 Cholesterol LDL Rp 55.000 Per Tindakan
24 Trigliserida Rp 45.000 Per Tindakan
25 Asam Urat Rp 40.000 Per Tindakan
26 Ureum Rp 60.000 Per Tindakan
27 Creatinin Rp 40.000 Per Tindakan
28 Creatinin Kurens Rp 50.000 Per Tindakan
29 SGOT Rp 40.000 Per Tindakan
30 SGPT Rp 40.000 Per Tindakan
31 Gamma GT Rp 55.000 Per Tindakan
32 Alkali Phosphat Rp 50.000 Per Tindakan
33 Bilirubin Total Rp 40.000 Per Tindakan
34 Bilirubin Direct Rp 40.000 Per Tindakan
35 Bilirubin Indirect Rp 40.000 Per Tindakan
36 Albumin Rp 40.000 Per Tindakan
37 Glogulin Rp 40.000 Per Tindakan
38 Protein Total Rp 40.000 Per Tindakan
39 LDH Rp 50.000 Per Tindakan
40 CK Rp 100.000 Per Tindakan
41 CKMB Rp 100.000 Per Tindakan
42 Analisa Gas Darah Rp 500.000 Per Tindakan
43 Widal Rp 40.000 Per Tindakan
44 HbsAg Rp 50.000 Per Tindakan
45 Anti HBs Rp 50.000 Per Tindakan
46 Anti HCV Rp 50.000 Per Tindakan
47 HIV Rp 50.000 Per Tindakan
48 VDRL Rp 100.000 Per Tindakan
49 DHF IgG/IgM Rp 150.000 Per Tindakan
50 Malaria Rapid Rp 60.000 Per Tindakan
51 DHF NSI Rp 60.000 Per Tindakan
52 HCG Rp 20.000 Per Tindakan
22
53 Urin Rutin Rp 30.000 Per Tindakan
54 Urin Sedimen Rp 15.000 Per Tindakan
BTA Ziehl Nelzen
S/P/S
Pewarnaan
Filariasis
Golongan Darah
ABO & Rhesus
58 Analisa Sperma Rp 150.000 Per Tindakan
59 Cairan Pleura Rp 250.000 Per Tindakan
60 Cairan Asites Rp 250.000 Per Tindakan
61 Cairan Otak Rp 250.000 Per Tindakan
62 Cairan Sendi Rp 250.000 Per Tindakan
Jamur
63 Kulit/Kuku/Ramb Rp 50.000 Per Tindakan
ut
64 Feces Rp 50.000 Per Tindakan
65 Darah Samar Rp 50.000 Per Tindakan
66 Syphilis Rp. 100.000 Per Tindakan
67 Anti Malaria Rp. 187.000 Per Tindakan
68 Rapid Antibody Rp 75.000 Per Tindakan
69 SWAB RT- PCR Rp 300.000 Per Tindakan
70 SWAB Antigen Rp 100.000 Per Tindakan
71 Gen Expert Rp 100.000 Per Tindakan
Narkoba
1 Amphetamin Rp. 50.000 Pertindakan
2 Benzodiasepine Rp. 50.000 Pertindakan
3 Cocain Rp. 50.000 Pertindakan
4 Marijuana Rp. 50.000 Pertindakan
5 Morphine Rp. 50.000 Pertindakan
3. Unit Transfusi Darah
1 Kantong Darah Rp 100.000 Per Tindakan
Golongan Darah
ABO & Rhesus
3 Cross Matcing Rp 65.000 Per Tindakan
4 Uji Saring Darah Rp 80.000 Per Tindakan
5 BHP Penunjang Rp 75.000 Per Tindakan
6 Bahan Percetakan Rp 5.000 Per Tindakan
IV. PELAYANAN INSTALASI
FARMASI
Resep Obat Racikan
1 R/ Obat Jadi Rp 3.000 Per Tindakan
2 R/ Puyer Rp 4.000 Per Tindakan
3 R/ Kapsul Rp 5.000 Per Tindakan
R/ Rekonstitusi
Salep
R/ Rekonstitusi
Sirup
Konseling ( PIO)
Farmasi Klinik
Visite Farmasi
23
1 Vip Rp 25.000 Per Tindakan
2 Kelas 1 Rp 25.000 Per Tindakan
5 ICU Sentral Rp 20.000 Per Tindakan
6 Isolasi Rp 25.000 Per Tindakan
Keterangan
Harga Netto Apotik + Pajak Pertambahan Nilai selanjutnya
disingkat HNA+PPN adalah harga jual Pabrik Obat dan
a.
atau Pedanagng Besar Farmasi kepada Apotik, Rumah
Sakit dan Sarana Pelayanan Kesehatan
Harga Satuan Jenis Obat sebagaimana dimaksud pada
b. poin sebelumnya ditetapkan tidak melebihi Harga Eceran
Tertinggi (HEI)
Penentuan besaran keuntungan (profit margin)dilakukan
c. sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Setiap pasien berhak mendapatkan pelayanan obat-obatan
sesuai dengan kemampuan dan ketersediaan obat pada
d.
apotik BLUD RS H.M. Djafar Harun Kabupaten Kolaka
Utara.
V. PEMULASARAN JENAZAH
Perawatan Jenazah
1 (mandi, kain kafan Rp 500.000 Per Tindakan
jenazah)
2 Penyimpanan per hari Rp 125.000 Per Tindakan
Pengawetan / Suntik
Formalin
Rp
4 Autopsi Per Tindakan
1.000.000
Rp
5 Penguburan Per Tindakan
1.500.000
VI. PENGGUNAAN MOBIL
AMBULANCE,
Mobil Ambulance Rp.
1 9.000 3.000
12.500 / km
Mobil Jenazah Rp.
2 12.000 3.000
15.000/ km
VII. PELAYANAN PENUNJANG
NON MEDIS
1 Konsul Dokter Umum Rp. 30.000 Per Kunjungan

Konsultasi Dokter
2 Rp. 60.000 Per kunjungan
Spesialis
Mengukur Tanda-tanda
3 Rp. 20.000 Per Tindakan
Vital
Mengukur Berat Badan
4 Rp. 20.000 Per Tindakan
dan Tinggi Badan
5 Tindakan Visum Luar Rp 125.000 Per Tindakan
VIII. PENGELOLAAN LIMBAH
24
MEDIS DAN LIMBAH B3
Pengelolaan Limbah
1 Medis dan Limbah B3 Rp 38.000 Per Kilo Gram
(Incenerator)
2 Pengelolaan Limbah
Medis dan Limbah B3 Rp 70.000 Per Kilo Gram
( Non Incenerator)
XI. PELAYANAN RAWAT INAP
A. Tarif Kamar
1 Kelas Utama/VIP Rp 350.000 Per Hari
2 VIP Rp 300.000 Per Hari
3 Kelas I Rp 100.000 Per Hari
4 Kelas II Rp 70.000 Per Hari
5 Kelas III Rp 50.000 Per Hari
6 ICU Sentral/HCU Rp 300.000 Per Hari
7 Perinatologi Rp 200.000 Per Hari
ISOLASI
Konsul Dokter
B. Rp 60.000 Per Pasien
Spesialis
Konsul Antar
C. Rp 40.000 Per Pasien
Dokter Spesialis
D. Visite Dokter
Dokter Umum
1 Kelas Utama/VIP ( Rp 35.000 Per Hari
7 Isolasi Rp 35.000 Per Hari
Dokter Spesialis
Pelayanan Gizi
E.
Perhari
25
Pelayanan/Visite
Keperawatan,
F.
Kebidanan,
Gizi/Hari
Rp
G. Skrining Gizi Per Pasien
50.000
XII. PELAYANAN MEDIK DAN

TERAPI
Tindakan Medik
A.
Bedah
Operasi Kecil
dengan Rp
1 Per Tindakan
general/Spinal 2.650.000
Anestesi
Operasi Kecil – Rp
2 Per Tindakan
Cito 3.200.000
Operasi Sedang – Rp
3 Per Tindakan
Elektif 4.300.000
Operasi Sedang – Rp
4 Per Tindakan
Cito 5.160.000
Operasi Berat- Rp
5 Per Tindakan
Elektif 6.100.000
Operasi Berat – Rp
6 Per Tindakan
CITO 6.700.000
Operasi Kecil
Rp
7 dengan anestesi Per Tindakan
1.900.000
Lokal
Rp
8 Operasi Khusus Per Tindakan
7.500.000
Tindakan Medik
B. dan Perawatan
Kebidanan
Insersi dan
Ekstraksi IUD
2 Mikrokuret/Biopsi Rp 275.000 Per Tindakan
3 Pasang Implant Rp 175.000 Per Tindakan
4 Cabut Implant Rp 275.000 Per Tindakan
Marsupialisasi/
5 Ekstirpasi kista Rp 410.000 Per Tindakan
Bartholin
26
Kuretase di Kamar Rp
6 Per Tindakan
bersalin 1.050.000
Kuretase di kamar Rp
7 Per Tindakan
Operasi 1.770.000
Rp
8 Minilaparatomi Per Tindakan
2.300.000
Repair ruptur
lama/fistel Rp
9 Per Tindakan
rectovagina di 2.030.000
kamar operasi
Repair ruptur
lama/Fistel Rp
10 Per Tindakan
rectovagina di 1.980.000
kamar bersalin
SC tanpa penyulit Rp
11 Per Tindakan
(Elektif) 5.950.000
Rp
12 SC Sito Per Tindakan
6.670.000
Operasi besar
laparatomi (Ket, Rp
13 Per Tindakan
Miomiktomi, 5.950.000
SO/Kistektomi)
Rp
14 Tubektomi Per Tindakan
2.650.000
Rp
15 Vasektomi Per Tindakan
2.650.000
Hiosterektomi Rp
16 Per Tindakan
Gynekologi 6.670.000
Partus Normal Rp
17 Per Tindakan
Tanpa Episiotomi 1.060.000
Partus Normal Rp
18 Per Tindakan
dengan Episiotomi 1.130.000
Persalinan
Patologis (Vacum,
Rp
19 Forseps, Per Tindakan
1.820.000
Kraniotomi,
Sungsang)
20 Palsenta Manual Rp 660.000 Per Tindakan
Embriotomi
Rp
21 (Eviserasi, Per Tindakan
1.790.000
Eksenterasi)
22 Hidrotubasi Rp 345.000 Per Tindakan
23 Versi Luar Rp 345.000 Per Tindakan
24 Vaginal Toilet Rp 35.000 Per Tindakan
25 Vaginal Tuocher Rp 85.000 Per Tindakan
Pasang
26 Laminaria/Pemata Rp 185.000 Per Tindakan
ngan Serviks
27 Induksi Persalinan Rp 110.000 Per Tindakan
Akselerasi
persalinan
29 Versi dalam Rp 100.000 Per Tindakan
27
30 Manual placenta Rp 345.000 Per Tindakan
31 Embriotomi Rp 550.000 Per Tindakan
32 Episiotomi Rp 750.000 Per Tindakan
Hecting Ruptur
Portio Kolporapi
Extraksi corpus
aleinum vagina
Dye Test (Tes
Vistel)
Aspirasi dengan
tuntunan USG
Tampon Intra
Uteri
38 Kuldosintesis Rp 97.000 Per Tindakan
Monitor
39 Persalinan dengan Rp 210.000 Per Tindakan
KTG
40 EKG Rp 70.000 Per Tindakan
41 Asesment Nyeri Rp 75.000 Per Tindakan
Perawatan
Payudara
43 Senam Nifas Rp 28.000 Per Tindakan
Asuhan
Kebidanan/Pasien
45 USG dengan hasil Rp 110.000 Per Tindakan
46 USG Tanpa Hasil Rp 100.000 Per Tindakan
Tarif Pelayanan Rawat

Inap Kebidanan
1 episiotomi/hecting Rp 380.000 Per Tindakan
2 pasang infus Rp 30.000 Per Tindakan
3 Ctg Rp 210.000 Per Tindakan
4 Dopler Rp 55.000 Per Tindakan
5 injeksi Im/Iv/Ic Rp 45.000 Per Tindakan
6 Alergi test Rp 25.000 Per Tindakan
7 pasang Iud Ctu Rp 220.000 Per Tindakan
8 pasang transfuse Rp 230.000 Per Tindakan
Aff iimplan
penyulit
10 Douglas Punksi Rp 220.000 Per Tindakan
pasang balon
cateter
12 Manual plasenta Rp 840.000 Per Tindakan
13 Explorasi Vagina Rp 340.000 Per Tindakan
14 KBI Rp 320.000 Per Tindakan
Aff Iud tanpa
Penyulit
17 Ekstirvasi Polip Rp 260.000 Per Tindakan
18 Pasang NGT Rp 69.000 Per Tindakan
19 Aff Iud Penyulit Rp 350.000 Per Tindakan
20 Hidrotubasi Rp 310.000 Per Tindakan
28
21 Cryo Therapie Rp 220.000 Per Tindakan
22 Biopsi Rp 315.000 Per Tindakan
Persiapan Operasi
Elektif
24 Persiapan Cyto Rp 255.000 Per Tindakan
Persiapan
25 Laparatomy Rp 350.000 Per Tindakan
Elektif
Persiapan
Laparatomy Cyto
Memandikan
27 pasien dewasa Rp 150.000 Per Tindakan
(paket)
Vulva Higine
Sc/laparatomi
29 Pasang Guedel Rp 77.000 Per Tindakan
30 Aff Guedel Rp 50.000 Per Tindakan
32 Pasang oksigen/hr Rp 45.000 Per Tindakan
33 Mengompres Rp 77.000 Per Tindakan
34 Pemasangan DC Rp 70.000 Per Tindakan
35 Perawatan DC Rp 77.000 Per Tindakan
Perawatan Tali
Pusat
37 Aff Infus Rp 15.000 Per Tindakan
38 Aff Dc Rp 65.000 Per Tindakan
39 Ganti Infus Rp 38.000 Per Tindakan
Melepas tampon
Vagina
Mengambil
Sample urine
Memberi Obat
Suppositoria
Mengambil
43 Sampel/apusan Rp 115.000 Per Tindakan
Vagina
Memasang
Tampon
45 Huknah Rp 32.000 Per Tindakan
Vulva Higine
Partus
47 Askeb Kebidanan Rp 25.000 Per Tindakan
Persalinan normal Rp
48 Per Tindakan
IGD 1.720.000
persalinan dengan Rp
49 Per Tindakan
penyulit di IGD 1.765.000
manual plasenta
di IGD
Resusutasi bayi
bayi /vagina
52 Persiapan SC sito Rp 180.000 Per Tindakan
53 Tampon Intra Rp 75.000 Per Tindakan
29
Uteria
Monitor
persalinan RTG
Pasang tampon
tanpa penyulit
Bayi/Neonatus
RJP
BBL/Tindakan
Perawatan
BBL/Tindakan
Perawatan Tali
Pusat/Tindakan
Perawatan
Incubator/Hari
Perawatan foto
sinar/hari
Katerisasi tali
pusat/Tindakan
Intake
personde/hari
Pasang
Sonde/Tindakan
Tindakan BBL
Spontan
10 Tindakan BBL SC Rp 300.000 Per Tindakan
Pemasangan
CPAAP
12 Pasang Infus Bayi Rp 50.000 Per Tindakan
Tindakan Medik
C. Rawat Ruang
Perinatologi
Pelayanan
PMK/Hari
Penggunaan
2 Oxymeter/Tindak Rp 11.000 Per Tindakan
an
Konseling Breast
3 feeding dan breast Rp 80.000 Per Tindakan
Care
Injeksi
intramuskuler
5 IMD Rp 45.000 Per Tindakan
6 Memandikan bayi Rp 95.000 Per Tindakan
Memberi oral
feeding per hari
8 Memerah ASI Rp 65.000 Per Tindakan
Resusitasi Bayi
9 pervaginam tanpa Rp 210.000 Per Tindakan
penyulit
10 Resusitasi Bayi Rp 260.000 Per Tindakan
30
pervaginam
dengan penyulit
(factor
ibu/forceps)
Resusitasi
Pervaginam
dengan Tindakan
vacum
extractive
/Forceps
Tindakan Medik
D.
Rawat Inap
1 TTV Rp 50.000 Per Tindakan
2 Observasi Rp 20.000 Per Tindakan
3 Asesmen Nyeri Rp 65.000 Per Tindakan
4 Aff Drain Rp 20.000 Per Tindakan
Pasang Kateter
Dewasa dan Anak
6 Aff Kateter Rp 30.000 Per Tindakan
7 Spooling Kateter Rp 15.000 Per Tindakan
8 Aff Spooling Rp 15.000 Per Tindakan
Pasang Infus
Dewasa
10 Pasang Infus Anak Rp 40.000 Per Tindakan
Pasang Infus
dengan penyulit
12 Aff Infus Rp 15.000 Per Tindakan
13 Perawatan Infus Rp 25.000 Per Tindakan
14 Rawat WSD Rp 65.000 Per Tindakan
15 Aff WSD Rp 250.000 Per Tindakan
Pasang NGT
Dewasa
17 Pasang NGT Anak Rp 90.000 Per Tindakan
18 Aff Sonde/NGT Rp 40.000 Per Tindakan
19 Spooling NGT Rp 65.000 Per Tindakan
Memberi Makanan
20 Melalui Rp 50.000 Per Tindakan
NGT/Sonde
21 Infus PUMP Rp 65.000 Per Tindakan
22 Siring PUMP Rp 65.000 Per Tindakan
23 Pasang Guedel Rp 100.000 Per Tindakan
24 Aff Gudel Rp 50.000 Per Tindakan
25 Skin Test Rp 20.000 Per Tindakan
26 Pasang Transfusi Rp 65.000 Per Tindakan
27 Transfusi Rp 65.000 Per Tindakan
Clisma/ Lavamen
tinggi
Pemberian
sitostatika
30 Memandikan Rp 150.000 Per Tindakan
pasien dewasa
31
dan anak (Paket)
Pembuatan
31 Asuhan Rp 40.000 Per Tindakan
Keperawatan
Pemberian Obat
Oral
Pemberian Obat
Rectal
34 Nebulizer Rp 65.000 Per Tindakan
36 Vibrasi dada Rp 30.000 Per Tindakan
Masase dan
37 tindakan Rp 55.000 Per Tindakan
Relaksasi otot
Mengontrol
38 balance cairan Rp 45.000 Per Tindakan
infus
39 Pemasangan CVC Rp 200.000 Per Tindakan
40 Aff CVC Rp 100.000 Per Tindakan
41 Blangket Rp 175.000 Per Tindakan
Intubasi
(Pemasangan ETT)
43 Extubasi Rp 80.000 Per Tindakan
Perawatan
Tracheostomi
45 Kumbah lambung Rp 200.000 Per Tindakan
46 Perawatan Canula Rp 65.000 Per Tindakan
Pemberian Nutrisi
Parenteral
Pemberian Nutrisi
Enteral
49 Rawat Dekubitus Rp 55.000 Per Tindakan
50 DC Syock Rp 95.000 Per Tindakan
51 Health Education Rp 30.000 Per Tindakan
52 Scherent/cukur Rp 55.000 Per Tindakan
Fungsi Diagnostik
Cairan Thoraks
Biopsi Jarum
Halus(FNAB)
55 Spirometri Rp 250.000 Per Tindakan
Injeksi
56 intramuskuler Rp 165.000 Per Tindakan
Sendi
Aspirasi Cairan
Sendi
Aspirasi Kista
Tiroid
59 EKG Rp 70.000 Per Tindakan
Injeksi /
IM/IV/SC
Memasang
saturasi
32
62 Nekrotomi Rp 235.000 Per Tindakan
Pemasangan GIPS
tanpa anastesi
64 Buka GIPS Rp 200.000 Per Tindakan
65 Rectal Toucher Rp 25.000 Per Tindakan
Pemasangan
Spalak/Bidai
Persiapan operasi
Elektif
Persiapan operasi
Cyto
70 Skin test ( IC) Rp 30.000 Per Tindakan
72 Vena sectie Rp 210.000 Per Tindakan
73 Defibrilator Rp 115.000 Per Tindakan
Perawatan
kantong kolostomi
75 Funduscopi Rp 100.000 Per Tindakan
76 Resusitasi kejang Rp 105.000 Per Tindakan
77 Resusitasi cairan Rp 105.000 Per Tindakan
Resusitasi
pernapasan
79 Lumbal Fungsi Rp 170.000 Per Tindakan
80 Infus Umbilikalis Rp 110.000 Per Tindakan
Immobilisasi
dengan spalak
82 Back Slap
Lengan Rp 150.000 Per Tindakan
Tungkai Rp 170.000 Per Tindakan
83 Sirkuler
Lengan Rp 180.000 Per Tindakan
84 CTEV
Unilateral Rp 240.000 Per Tindakan
Bilateral Rp 400.000 Per Tindakan
Pemasangan
Nechollar
86 Psikoterapi Rp 35.000 Per Tindakan
Pemasangan pipa
dalam anus
88 Plebotomi Rp 110.000 Per Tindakan
89 Pasang cup Rp 200.000 Per Tindakan
pasang doble
lumen
91 pasang cystovic Rp 310.000 Per Tindakan
92 Suntik Streptase Rp 60.000 Per Tindakan
sunnat bayi
Perempuan
Pemakaian
oksigen /liter
95 Vital sing Rp 30.000 Per Tindakan
96 resusitasi Rp 40.000 Per Tindakan
33
cairan /jam
Persiapan
laparatomi sito
98 Pasang saturasi Rp 20.000 Per Tindakan
99 Nektotomi Rp 145.000 Per Tindakan
100 Minisitostomi Rp 520.000 Per Tindakan
101 Monitor EKG/Jam Rp 65.000 Per Tindakan
102 pentilator/jam Rp 75.000 Per Tindakan
103 Resusitasi Shock Rp 160.000 Per Tindakan
DC
Shock/kardiopersi
Perawatan Luka
Bakar 5 -10 %
Perawatan Luka10
- 20 %
Perawatan Luka >
20 %
Injeksi Geno
Bilateral
Non steroid (D40 +
Lidocain)
109 Ateroid (Trilax) Rp 500.000 Per Tindakan
110 O2 perjam Rp 15.000 Per Tindakan
111 Pemasangan O2 Rp 20.000 Per Tindakan
112 Aff O2 Rp 20.000 Per Tindakan
Monitor
113 Persalinan dengan Rp 210.000 Per Tindakan
KTG
114 Ganti Infus Rp 38.000 Per Tindakan
Setting Oksigen
nasal/sungkup
116 Kondom Kateter Rp 90.000 Per Tindakan
Observasi Bed
side Monitor
Memasang Bed
Side Monitor
Fungsi Supra
Pubik
Pungsi Cairan
Pleura
121 Plebotomi Rp 250.000 Per Tindakan
122 Pungsi Acites Rp 250.000 Per Tindakan
Pemberian feeding
pump
124 Lumbal pungsi Rp 300.000 Per Tindakan
Intra cranial
tapping
Total parenteral
Nutrition per hari
Mencukur daerah
opersi
128 Aff Hecting Rp 10.000 Per Tindakan
34
Rawat Luka
Ringan
Rawat Luka
Sedang
131 Rawat Luka Berat Rp 165.000 Per Tindakan
B. PELAYANAN KEBERSIHAN
NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF

1. Rumah Tangga
1. Rumah Tangga Menengah
Bulan 10.000
Kebawah
2. Rumah Tangga Menengah
Bulan 15.000
Keatas
2. Bisnis
1. Bisnis kecil:
- Penjual los pasar Bulan 10.000
-Penjual ikan (per petak) Bulan 10.000
- Penjual kios pasar Bulan 15.000
-Penjual eceran pasar Hari 1.000
-Toko skala kecil Bulan 30.000
-Bengkel kecil Bulan 30.000
-Warung Bulan 30.000
2. Bisnis sedang:
-Rumah makan Bulan 50.000
-Rumah kos (per petak) Bulan 5.000
-Hotel Bulan 75.000
-Hotel yang dilengkapi
Bulan 105.000
Rumah Makan
Wisma/penginapan Bulan 50.000
-Usaha Lainnya Bulan 30.000
3. Bisnis besar:
- Toko/minimarket Bulan 75.000
-Bengkel besar Bulan 50.000
3. Fasilitas masyarakat
-Apotek Bulan 30.000
35
-Poliklinik Bulan 50.000
-Rumah Sakit Bulan 100.000
-Puskesmas Bulan 50.000
4. Industri
-Industri Kecil Bulan 50.000
-Industri Menengah Bulan 75.000
-Industri Besar
Bulan 1.000.000
(pertambangan)
5. Acara
-Acara Keramaian Besar 1.000.000
Kegiatan
(Per event)
-Acara Keramaian Sedang 500.000
Kegiatan
(Per event)
-Acara Keramaian Kecil 250.000
Kegiatan
(Per event)
6. Umum
-Sekolah Bulan 100.000
-Perumahan Guru Bulan 10.000
-Rumah Susun Bulan 5.000
-Perkantoran Bulan 30.000
-Perkantoran Besar Bulan 75. 000
-Kantor Swasta Bulan 50.000
-Bank Bulan 75.000
C. PELAYANAN PASAR

1. Los pasar Hari 2.000
2. Los ikan Hari 2.000
3. Toko/ruko Hari 2.000
4. Pelataran Hari 2.000
5. Parkir motor Hari 2.000
6. Parkir mobil Hari 3.000
7. Bongkar muat
- Kecil Sekali bongkar 5.000
- Sedang Sekali bongkar 10.000
- Besar Sekali bongkar 20.000
36
1. Pasar Lasusua
Los Permanen 4 x 4 m2 Per Bulan 273.750
Los Permanen 2.5 x 4 m2 Per Bulan 182.500
Ruko 5 x 17 m2 Per Bulan 912.500
Los Terbuka 4 x 4 m2 Per Bulan 76.500
Los Terbuka 2 m2 Per Bulan 48.000
Pelataran 1 m2 Per Bulan 30.000
2. Pasar diluar Lasusua (tipe C)
Los Tertutup 1.000 m2 Per Bulan 28.000
Los Terbuka 1.000 m2 Per Bulan 24.000
BUPATI KOLAKA UTARA,
SUKANTO TODING
LAMPIRAN II
KOLAKA UTARA
NOMOR 1 TAHUN 2024
TENTANG
STRUKTUR DAN BESARAN TARIF RETRIBUSI JASA USAHA
A. PENYEDIAAN TEMPAT KHUSUS PARKIR DI LUAR BADAN JALAN

1. Dokar Sekali parkir 1.000
2. Sepeda Motor Sekali parkir 2.000
3. Sedan, Jeep, Mini Bus, dan Sekali parkir 3.000
sejenisnya
37
4. Bus (Truck) Sekali parkir 5.000
5. Truk Gandeng Sekali parkir 10.000
6. Bongkar Muat Sekali bongkar 5.000
B. PENYEDIAAN TEMPAT PENGINAPAN/PESANGGARAHAN/VILLA

1. Penginapan/Mess Kendari
-VIP Per malam 120.000
-Standar Per malam 100.000
2. Penginapan/Mess Jakarta
3. Villa/Pesanggarahan
C. PELAYANAN RUMAH PEMOTONGAN HEWAN TERNAK

1. Pemeriksaan Ternak
-Sapi/Kuda ekor 50.000
-Kerbau ekor 50.000
-Kambing/Domba ekor 30.000
-Babi ekor 30.000
-Unggas ekor 500
D. PELAYANAN TEMPAT REKREASI, PARIWISATA, DAN OLAHRAGA

1. Tiket Masuk Pantai Berova
-Dewasa Sekali masuk 5.000
-Anak-anak Sekali masuk 3.000
2. Tiket Masuk Danau Biru
3. Homestay Pantai Berova Per malam 300.000
4. Kolam Renang Berova
38
5. Sarana
-Ban kecil Jam 5.000
-Ban sedang Jam 5.000
-Ban besar Jam 10.000
-Gazebo Jam 10.000
10 orang/ 250.000
-Banana boat
15 menit
-Rompi pelampung Jam 5.000
-Pakaian renang dewasa Jam 10.000
-Pakaian renang anak-anak Jam 7.000
-Kantin Bulan 10.000
E. PENJUALAN HASIL PRODUKSI USAHA PEMERINTAH DAERAH
1. Benih
- Udang Vaname
NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp)
1. Jenis Produksi Nusantara
Ukuran Produksi
a. Ukuran Benur dalam Daerah
- PL 8 Ekor 35,-
- PL 10 Ekor 40,-
- PL 12 Ekor 45,-
b. Ukuran Benur dalam Daerah
- PL 8 Ekor 38,-
- PL 10 Ekor 43,-
- PL 12 Ekor 48,-
2. Jenis Produksi F1
a. Ukuran Benur Dalam Daerah
- PL 8 Ekor 40,-
- PL 10 Ekor 45,-
- PL 12 Ekor 50,-
b. Ukuran Benur Luar Daerah
- PL 8 Ekor 53,-
- PL 10 Ekor 57,-
39
- PL 12 Ekor 63,-
F. PEMANFATAN ASET DAERAH
1. Pemeriksaan Laboratorium
NO JENIS PEMERIKSAAN SATUAN TARIF (Rp)
Hematologi
Per
1 Darah Rutin 70,000
Pemeriksaan
Per
2 Hitung Jenis Leukosit 17,500
Pemeriksaan
Per
3 Diff Leukosit 17,500
Pemeriksaan
Per
4 Retikulosit 20,000
Pemeriksaan
Per
5 LED 20,000
Pemeriksaan
Per
6 Eritrosit 15,000
Pemeriksaan
Per
7 Leukosit 15,000
Pemeriksaan
Per
8 Hemoglobin 15,000
Pemeriksaan
Per
9 Trombosit 15,000
Pemeriksaan
Per
10 ClotingTimem (Manual) 15,000
Pemeriksaan
Per
11 Bledding Time (manual) 15,000
Pemeriksaan
Per
12 Evaluasi Darah Tepi 75,000
Pemeriksaan
Per
13 Evaluasi Sumsum Tulang 100,000
Pemeriksaan
Per
14 Protombine Time 100,000
Pemeriksaan
Per
15 Fibrinogen 100,000
Pemeriksaan
Per
16 Golongan Darah & RH 15,000
Pemeriksaan
Per
17 Nilai MC 15,000
Pemeriksaan
Per
18 Darah Samar 15,000
Pemeriksaan
Per
19 LE Sel 15,000
Pemeriksaan
40
Urinalisa
Per
1 Urine Rutin 30,000
Pemeriksaan
Per
2 Sedimen Urine 15,000
Pemeriksaan
Per
3 Albumin/ Protein 10,000
Pemeriksaan
Per
4 Reduksi/ Glukosa 10,000
Pemeriksaan
Per
5 Protein Bence Jones 25,000
Pemeriksaan
Per
6 Protein Es 25,000
Pemeriksaan
Narkoba
Per
1 Amphetamin 50,000
Pemeriksaan
Per
2 Benzodiasepine 50,000
Pemeriksaan
Per
3 Cocain 50,000
Pemeriksaan
Per
4 Marijuana 50,000
Pemeriksaan
Per
5 Morphine 50,000
Pemeriksaan
Kimia Klinik
1.Fungsi Metabolik Karbohidrat
Per
1 GDS 35,000
Pemeriksaan
Per
2 GDP 35,000
Pemeriksaan
Per
3 2 Jam PP 35,000
Pemeriksaan
Per
4 TTGO (Toleransin GDS) 90,000
Pemeriksaan
Per
5 HbA1c 250,000
Pemeriksaan
41
2.Profil Lipid
Per
1 Cholesterol Total 40,000
Pemeriksaan
Per
2 HDL Kolesterol 55,000
Pemeriksaan
Per
3 LDL Kolesterol 55,000
Pemeriksaan
Per
4 Trigiliserida 40,000
Pemeriksaan
3. Fungsi Hati
Per
1 Bilirubin Total 40,000
Pemeriksaan
Per
2 Bilirubin Direct 40,000
Pemeriksaan
Per
3 SGOT 40,000
Pemeriksaan
Per
4 SGPT 40,000
Pemeriksaan
Per
5 Alkali Phosfate 50,000
Pemeriksaan
Per
6 Gamma GT 50,000
Pemeriksaan
Per
7 Total Protein 40,000
Pemeriksaan
Per
8 Albumin/ Protein 30,000
Pemeriksaan
Per
9 Glubolin 30,000
Pemeriksaan
Per
10 Cholinisterase 45,000
Pemeriksaan
4.Fungsi Ginjal
Per
1 Urea 60,000
Pemeriksaan
Per
2 Kreatinin 40,000
Pemeriksaan
3 Asam Urat Per 40,000
42
Pemeriksaan
5.Fungsi Jantung
Per
1 CK 100,000
Pemeriksaan
Per
2 CK-MB 100,000
Pemeriksaan
Per
3 LDH 50,000
Pemeriksaan
6.Elektrolit
Per
1 Kalium 30,000
Pemeriksaan
Per
2 Natrium 30,000
Pemeriksaan
Per
3 Chlorida 30,000
Pemeriksaan
Per
4 Calsium 30,000
Pemeriksaan
7. Analisa Cairan Tubuh
Per
1 Cairan Pleura 250,000
Pemeriksaan
Per
2 CairanAsites 250,000
Pemeriksaan
Per
3 CairanSendi 250,000
Pemeriksaan
Per
4 Analisa Sperma 150,000
Pemeriksaan
Per
5 Analisa Batu 75,000
Pemeriksaan
IMUNOLOGI
1.Hepatitis
43
Per
1 HBsAG (Elfa/Elisa) 80,000
Pemeriksaan
Per
2 HBsAG (Rapid) 50,000
Pemeriksaan
Per
3 Anti HBs (Elfa/Elisa) 80,000
Pemeriksaan
Per
4 Anti HBsAG (Rapid) 50,000
Pemeriksaan
Per
5 Anti HCV (Rapid) 50,000
Pemeriksaan
2. Thypoid
Per
1 Widal 40,000
Pemeriksaan
3.Thyroid
Per
1 TSHS 245,000
Pemeriksaan
Per
2 TSH 300,000
Pemeriksaan
Per
3 FT4 350,000
Pemeriksaan
Per
4 T4 350,000
Pemeriksaan
Per
5 T3 125,000
Pemeriksaan
4.Penyakit Menular Seksual
Per
1 VDRL 100,000
Pemeriksaan
Per
2 TPHA 35,000
Pemeriksaan
Per
3 Anti HIV (Elfa/Elisa) 125,000
Pemeriksaan
Per
4 Anti HIV (Rapid) 60,000
Pemeriksaan
44
5.Rheumatik
Per
1 Rh Faktor 35,000
Pemeriksaan
Per
2 ASTO 50,000
Pemeriksaan
Per
3 CRP 35,000
Pemeriksaan
6.Reproduksi
Per
1 Tes Kehamilan 25,000
Pemeriksaan
7.Golongan Darah
Per
Golongan Darah dan Rhesus 25,000
Pemeriksaan
8.TORCH
Per
1 Anti Toxoplasma IgG 110,000
Pemeriksaan
Per
2 Anti Toxoplasma IgM 125,000
Pemeriksaan
9.Demam Berdarah Dengue
Per
1 DHF Ig M 150,000
Pemeriksaan
Per
2 DHF Ig G 150,000
Pemeriksaan
45
10.Malaria (Rapid)
Per
1 Malaria (Rapid) 60,000
Pemeriksaan
11.TB (Rapid)
Per
1 TB (Rapid) 60,000
Pemeriksaan
12.Pemeriksaan Autoimun
Per
1 Rheumatoid IgM 400,000
Pemeriksaan
Per
2 Rheumatoid IgG 400,000
Pemeriksaan
Mikrobiologi
Per
1 BTA 1 X 30,000
Pemeriksaan
Per
2 BTA 2X 35,000
Pemeriksaan
Per
3 BTA 3X 75,000
Pemeriksaan
Per
4 Gram 35,000
Pemeriksaan
Per
5 Jamur 35,000
Pemeriksaan
Per
6 Neisser 15,000
Pemeriksaan
Per
7 Plasmodium 45,000
Pemeriksaan
8 Mikrofilaria Per 45,000
46
Pemeriksaan
Per
9 Trichomonas Vaginalis 50,000
Pemeriksaan
Per
10 Pemeriksaan Biakan 50,000
Pemeriksaan
Per
11 Pemeriksaan Telur Cacing 75,000
Pemeriksaan
Kimia Lingkungan
1.Kimia Makanan dan Kosmetik
Per
1 Formalin 60,000
Pemeriksaan
Per
2 Boraks 60,000
Pemeriksaan
Per
3 Siklamat 60,000
Pemeriksaan
Per
4 Rhodamin B 60,000
Pemeriksaan
Per
5 Arsen 60,000
Pemeriksaan
Per
6 Sakarin 60,000
Pemeriksaan
Per
7 Karbohidrat 60,000
Pemeriksaan
Per
8 Protein 60,000
Pemeriksaan
Per
9 Kalium Benzoat 60,000
Pemeriksaan
Per
10 KIO3 60,000
Pemeriksaan
Per
11 Pengawasan Makanan 60,000
Pemeriksaan
Per
12 Merkuri 60,000
Pemeriksaan
Identifikasi Senyawa bahan Per
13 400,000
alam Metode GCMS Pemeriksaan
2.Kimia Air
Per
1 Bau 10,000
Pemeriksaan
Per
2 Warna 10,000
Pemeriksaan
3 TDS Per 10,000
47
Pemeriksaan
Per
4 Kekeruhan 10,000
Pemeriksaan
Per
5 Rasa 10,000
Pemeriksaan
Per
6 Suhu 10,000
Pemeriksaan
Per
7 Aluminium 50,000
Pemeriksaan
Per
8 Besi 50,000
Pemeriksaan
Per
9 Kesadahan 50,000
Pemeriksaan
Per
10 Khlorida 50,000
Pemeriksaan
Per
11 Mangan 50,000
Pemeriksaan
Per
12 pH 50,000
Pemeriksaan
Per
13 Sulfat 50,000
Pemeriksaan
Per
14 Amonia 50,000
Pemeriksaan
Per
15 Seng 50,000
Pemeriksaan
Per
16 Tembaga 50,000
Pemeriksaan
Per
17 Arsenik 50,000
Pemeriksaan
Per
18 Nitrit 50,000
Pemeriksaan
Per
19 Nitrat 50,000
Pemeriksaan
Per
20 Sianida 50,000
Pemeriksaan
Per
21 Nikel 50,000
Pemeriksaan
Per
22 Fluorida 50,000
Pemeriksaan
Per
23 Kadmium 50,000
Pemeriksaan
Per
24 Chlorin 50,000
Pemeriksaan
Per
25 Timbal 50,000
Pemeriksaan
Per
26 Merkuri 85,000
Pemeriksaan
Per
27 ZatOrganik (KMnO4) 50,000
Pemeriksaan
KebutuhanOksigen Kimia Per
28 40,000
(COD) Pemeriksaan
48
KebutuhanOksigenBioKimia Per
29 40,000
(BOD) Pemeriksaan
Per
30 DO 40,000
Pemeriksaan
Per
31 TSS 40,000
Pemeriksaan
Per
32 Detergen 50,000
Pemeriksaan
Per
33 Pestisida 50,000
Pemeriksaan
Per
34 Air Raksa 50,000
Pemeriksaan
Per
35 Kromiun (Valensi 6) 50,000
Pemeriksaan
Per
36 Selenium 50,000
Pemeriksaan
Per
37 Seng 50,000
Pemeriksaan
Per
38 Paket Air Bersih 400,000
Pemeriksaan
Per
39 Paket Air Isi Ulang 800,000
Pemeriksaan
Per
40 Paket Air Limbah 500,000
Pemeriksaan
3.Pestisida (Metode GCMS)
Per
1 PestisidaGolonganKarbamat 400,000
Pemeriksaan
PestisidaGolonganOrganophosp Per
2 400,000
hat Pemeriksaan
Per
3 PestisidaGolonganOrganoklorin 400,000
Pemeriksaan
4.Mikrobiologi Air dan Makanan
Salmonella/ Shigella Per

1 60,000
dysenteriae Pemeriksaan
Per
2 Staphylococcus 60,000
Pemeriksaan
Per
3 Angka lempeng total 75,000
Pemeriksaan
4 Coli Tinja Per 100,000
49
Pemeriksaan
Per
5 IdentifikasiBakteri 100,000
Pemeriksaan
Per
6 IdentifikasiJamur 100,000
Pemeriksaan
Per
7 KapangKhamir 60,000
Pemeriksaan
Per
8 Escherichia Coli 50,000
Pemeriksaan
Per
9 Coliform 100,000
Pemeriksaan
Per
10 Enterobactereae 60,000
Pemeriksaan
Per
11 Clostridium Perfringens 60,000
Pemeriksaan
Per
12 Jamur 40,000
Pemeriksaan
Per
13 Hygiene Swab 35,000
Pemeriksaan
Per
14 PAP SMEAR 250,000
Pemeriksaan
2. Laboratorium Pekerjaan Umum

1. Theudolite 100.000
2. Auto Level 100.000
3. Tes Beton Persampel 100.000
4. Tes Kepadatan (Sand Cond) Perhari 300.000
5. Tes kadar Air (Spedi Tes) Persampel 150.000
6. Total Station (TS) Perhari 300.000
3.Sewa Gedung
1. Lacaria Traditional Foods
Lacaria Traditional Per Bulan 150.000
Foods 6 x 6 m2
4.Sewa alat berat

Bachoe Loader Caterpillar / per jam 111.127
1.
416 F2
2. Exca Long Arm Caterpillar 320 per jam 180.166
50
D2L
Motor Grader Caterpillar 120 per jam 64.850
3.
H
4. Bulldozer Caterpillar D3 XL per jam 79.058
Vibrator Roller 12 Ton per jam 45.453
5.
Caterpillar CS 533 E
6. Vibrator Roller 4 Ton Bomag per jam 24.716
7. Excavator Komatsu PC 200 per jam 96.110

Dump Truck Mitsubishi per jam 11.561
8.
Canter
9. Tronton Hino Ranger 416 F2 per jam 52.476

1. Bachoe Loader per hari 780.000
2. Exca Long Arm per hari 1.265.000

3. Motor Grader per hari 455.000
4. Bulldozer per hari 555.000

5. Vibrator Roller 12 Ton per hari 320.000
6. Vibrator Roller 4 Ton per hari 175.000
7. Exca Komatsu PC 200 per hari 675.000
8. Dump Truck per hari 81.000
9. Tronton per hari 370.000

1. Mobil Tronton
-Lasusua - Kolaka 1x Angkut 4.500.000
-Lasusua - Kendari 1x Angkut 6,500,000
-Lasusua - Makassar 1x Angkut 8,500,000
- Lasusua - Kec. Wawo 1x Angkut 2,500,000
- Lasusua - Ke. Ranteangin 1x Angkut 2,000,000
- Lasusua - Kec. Lambai 1x Angkut 1,500,000
- Lasusua - Kec. Katoi 1x Angkut 1,000,000
- Lasusua - Kec. Kodeoha 1x Angkut 1,500,000
- Lasusua – Tiwu 1x Angkut 1,750,000
- Lasusua - Kec. 1x Angkut
2,000,000
Ngapa/Watunohu
- Lasusua - Kec. Pakue 1x Angkut 2,500,000
- Lasusua - Kec. Pakue Tengah 1x Angkut 3,000,000
51
- Lasusua - Kec. Pakue Utara 1x Angkut 3,000,000
- Lasusua - Kec. Batu Putih 1x Angkut 3,500,000
- Lasusua - Kec. Tolala/Porehu 1x Angkut 4,000,000
- Lasusua dan Sekitarnya 1x Angkut 1,000,000
- Lasusua - Kab. Luwu Timur 1x Angkut 5,000,000
5. Sewa Lahan
NO JENIS ASET SATUAN TARIF
1. Pemakaian untuk ATM m2 3,33% x luas x
Bank NJOP
6. Sewa Rumah Susun

1. Lantai 1 per bulan 275.000


SUKANTO TODING
52
LAMPIRAN III
KOLAKA UTARA
NOMOR 1 TAHUN 2024
TENTANG
STRUKTUR DAN BESARAN TARIF RETRIBUSI PERIZINAN TERTENTU
A. PERSETUJUAN BANGUNAN GEDUNG
a. Bangunan Gedung
1. Standar Harga Satuan Tertinggi (SHST)
SHST diperoleh secara tersistemasi melalui aplikasi Perhitungan
Standar Harga Satuan Tertinggi yang disediakan oleh Kementerian
Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat dan ditetapkan oleh
Pemerintah Daerah melalui Keputusan Bupati
2. Indeks Lokalitas (Ilo)
Ilo ditetapkan sebesar 0.5% (nol koma lima persen)
3. Indeks Terintegrasi (It)
53
Tabel Indeks Terintegrasi (It)
Indeks Bobot Indeks
Fungsi Fungsi Klasifikasi Parameter Parameter Parameter
(If) (bp) (Ip)
Usaha 0,7 Kompleksitas 0,3 a. Seder- 1
hana
b. Tidak 2
Seder-
hana
Usaha 0,5 Permanensi 0,2 a. Non 1
(UMKM- Perma-
Properti nen
b. Perma- 2
nen
Hunian Ketinggian 0,5 *) Mengi- *) Mengi-
c. < 100 m2 0,15 kuti kuti
dan < 2 tabel tabel
Lantai koefisien koefisien
jumlah jumlah
d. > 100 m2 0,17 lantai lantai
dan > 2
Lantai
Keagamaan 0
Fungsi 1
Khusus
Sosial 0,3 Faktor Kepemilikan (Fm) a. Negara
Budaya b. Perora-
Ganda/ ngan/
Campuran Badan
c. < 500 m2 0,6 usaha
dan < 2
Lantai
e. > 500 m2 0,8
dan < 2
Lantai
54
Jumlah Koefisien Jumlah Jumlah Koefisien Jumlah
Lantai Lantai Lantai Lantai
Basemen 3 1.393 + 0.1 (n) 29 1.666
lapis + (n)
Basemen 3 1.393 30 1.676
lapis
Basemen 2 1.299 31 1.686
lapis
Basemen 1 1.197 32 1.695
lapis
1 1 33 1.704
2 1.09 34 1.713
3 1.12 35 1.722
4 1.135 36 1.73
5 1.162 37 1.738
6 1.197 38 1.746
7 1.236 39 1.754
8 1.265 40 1.761
9 1.299 41 1.768
10 1.333 42 1.775
11 1.364 43 1.782
12 1.393 44 1.779
13 1.42 45 1.795
14 1.445 46 1.801
15 1.468 47 1.807
16 1.489 48 1.813
17 1.508 49 1.818
18 1.525 50 1.823
19 1.541 51 1.828
20 1.556 52 1.838
21 1.57 53 1.837
22 1.584 54 1.841
23 1.597 55 1.845
55
Jumlah Koefisien Jumlah Jumlah Koefisien Jumlah
Lantai Lantai Lantai Lantai
24 1.61 56 1.849
25 1.622 57 1.853
26 1.634 58 1.856
27 1.645 59 1.859
28 1.656 60 1.862
40 1.761 60 + (n) 1.862 + 0.003(n)
Keterangan:
- Untuk basemen disebut Koefisien jumlah lapis;
- Untuk lantai disebut Koefisien jumlah lantai;
- Koefisien jumlah lantai/lapis digunakan sesuai dengan jumlah lantai
atau lapis basemen pada bangunan gedung;
- Diatas 3 lapis basemen, koefisien ditambahkan 0.1 setiap lapisnya;
- Diatas 60 lantai, koefisien ditambahkan 0.003 setiap lantainya.
Koefisien Ketinggian BG
¿(Σ( LLi x KL))+ Σ( LBi x KB )¿ ¿ =(Σ( LLi x KL))+ Σ( LBi x KB )¿ ¿
(ΣLLi+ ΣLBi) (ΣLLi+ ΣLBi)
Keterangan:
- LLi = Luas Lantai ke-i
- KL = Koefisien jumlah lantai
- LBi = Luas Basemen ke-i
- KBi = Koefisien Jumlah Lapis
4. Indeks Bangunan Gedung Terbangun (Ibg)

Tabel Indeks BG Terbangun (Ibg)
Jenis Pembangunan Indeks BG Terbangun
Bangunan Gedung baru 1
Rehabilitasi/Renovasi BG
a. Sedang 0.45 x 50% = 0.225
b. Berat 0.65 x 50% = 0.325
Pelestarian/Pemugaran
a. Pratama 0.65 x 50% = 0.325
b. Madya 0.45 x 50% = 0.225
c. Utama 0.30 x 50% = 0.150
5. Contoh Perhitungan Retribusi PBG

56
Indeks
Fungsi bp x Ip Klasifikasi dan Parameter
Fungsi
Rumah 0.15 0.3 x 1 = 0.3 Kompleksitas : sederhana
Tinggal 0.20 x 2.00 = 0.40 Permanensi : permanen
0.50 x 1.00 = 0.50 Ketinggian : 1 lantai
∑ (bp x Ip) 1.2 Kepemilikan : perorangan
Faktor Kepemilikan (Perorangan) = 1
Indeks Terintegrasi (It): 0.15 x 1.2 x 1 = 0.18
a) Kasus rumah tinggal baru tipe 36 di Kabupaten Kolaka Utara

Data Bangunan
Fungsi : Hunian
Luas Bangunan (Llt) : 36 m2
Ketinggian : 1 lantai
Lokasi : Kabupaten Kolaka Utara
Kepemilikan : pribadi
SHST BG Sederhana : Rp.5.170.000.-
Indeks Lokalitas : nilai paling tinggi 0.5%.
Cara perhitungan nilai Retribusi PBG
= Luas Total Lantai (LLt) x (indeks lokalitas x SHST) x Indeks
Terintegrasi (It) x Indeks BG Terbangun
= 36 x (0.5% x Rp.5.170.000.-) x 0.18 x 1
= Rp.167.508.-
b) Studi kasus gedung restoran baru di Kabupaten KOLAKA UTARA

Data Bangunan
Fungsi : Usaha
Luas Bangunan (Llt) : 738 m2
Ketinggian : 3 lantai
Lokasi : Kabupaten Kolaka utara
Kepemilikan : pribadi
SHST BG Sederhana : Rp.5.170.000.-
Indeks Lokalitas : nilai paling tinggi 0.5%.
Fungsi Indeks bp x Ip Klasifikasi dan Parameter
57
Fungsi
Rumah 0.7 0.3 x 2 = 0.6 Kompleksitas : tidak
Tinggal 0.20 x 2.00 = 0.40 sederhana
0.50 x 1.12 = 0.56 Permanensi : Permanen
∑ (bp x Ip) 1.56 Ketinggian : 3 lantai
Kepemilikan : perorangan
Faktor Kepemilikan (Perorangan) = 1
Indeks Terintegrasi (It): 0.7 x 1.56 x 1 = 1.092
Cara Perhitungan Nilai Retribusi PBG:

= Luas Total Lantai (LLt) x (indeks lokalitas x SHST) x Indeks
Terintegrasi (It) x Indeks BG Terbangun
= 738 x (0.5% x Rp.5.170.00) x 1.092 x 1
= Rp.20.832.411.-
b. Prasarana Bangunan Gedung

INDEKS PRASARANA (I)
RUSAK RUSAK
BERAT/ SEDANG/
PEKERJ PEKER-
PEM A-AN JAAN
HARGA SATU-
JENIS BA- KONS- KONS-
BANGUN- AN RETRIBSI
NO. PRASARA- NGU- TRUKSI TRUKSI
AN PRASARANA
NA NAN SEBESAR SEBESAR
(HSPBG)
BAR 65% 45%
U DARI DARI
BANGU- BANGU-
NAN NAN
GEDUNG GEDUNG
1. Konstruksi Pagar Rp.12.000/m2 1,00 0,65x50% 0,45x50%
pembatas/ =0,325 =0,225
penahan/ Tanggul/ Rp.10.000/m2 1,00 0,65x50% 0,45x50%
pengaman retainig =0,325 =0,225
wall
Turap Rp.10.000/m2 1,00 0,65x50% 0,45x50%
58
RUSAK RUSAK
BERAT/ SEDANG/
PEKERJ PEKER-
PEM A-AN JAAN
HARGA SATU-
BANGUN- AN RETRIBSI
AN PRASARANA
(HSPBG)
BAR 65% 45%
U DARI DARI
BANGU- BANGU-
NAN NAN
GEDUNG GEDUNG
batas =0,325 =0,225
kaveling/
persil
2. Konstruksi Gapura Rp.40.000/m2 1,00 0,65x50% 0,45x50%
penanda =0,325 =0,225
masuk Gerbang Rp.40.000/m2 1,00 0,65x50% 0,45x50%
lokasi =0,325 =0,225
3. Konstruksi Jalan Rp.15.000/m2 1,00 0,65x50% 0,45x50%
perkerasan =0,325 =0,225
Lapangan Rp.15.000/m2 1,00 0,65x50% 0,45x50%
upacara =0,325 =0,225
Lapangan Rp.15.000/m2 1,00 0,65x50% 0,45x50%
olahraga =0,325 =0,225
terbuka
4. Konstruksi Rp.15.000/m2 1,00 0,65x50% 0,45x50%
aspal,
beton
grassblock
6. Konstruksi Jembatan Rp.40.000/m2 1,00 0,65x50% 0,45x50%
59
RUSAK RUSAK
BERAT/ SEDANG/
PEKERJ PEKER-
PEM A-AN JAAN
HARGA SATU-
BANGUN- AN RETRIBSI
AN PRASARANA
(HSPBG)
BAR 65% 45%
U DARI DARI
BANGU- BANGU-
NAN NAN
GEDUNG GEDUNG
penghubng =0,325 =0,225
Box culvert Rp.40.000/m2 1,00 0,65x50% 0,45x50%
=0,325 =0,225
penghubu- =0,325 =0,225
ng (jemba-
tan antar
gedung)
60
RUSAK RUSAK
BERAT/ SEDANG/
PEKERJ PEKER-
PEM A-AN JAAN
HARGA SATU-
BANGUN- AN RETRIBSI
AN PRASARANA
(HSPBG)
BAR 65% 45%
U DARI DARI
BANGU- BANGU-
NAN NAN
GEDUNG GEDUNG
Penghub- =0,325 =0,225
ung
(jemba-tan
penyebera-
ngan
orang/
barang)

penghubu- =0,325 =0,225
ng (jemba-
tan bawah
tanah/
underpass)
10. Konstruksi Kolam Rp.40.000/m2 1,00 0,65x50% 0,45x50%
kolam/res renang =0,325 =0,225
ervoir Kolam Rp.40.000/m2 1,00 0,65x50% 0,45x50%
61
RUSAK RUSAK
BERAT/ SEDANG/
PEKERJ PEKER-
PEM A-AN JAAN
HARGA SATU-
BANGUN- AN RETRIBSI
AN PRASARANA
(HSPBG)
BAR 65% 45%
U DARI DARI
BANGU- BANGU-
NAN NAN
GEDUNG GEDUNG
bawah pengola- =0,325 =0,225
tanah han air
reservoir di
bawah
tanah
septic tank, =0,325 =0,225
sumur
serapan
12. Konstruksi Menara Rp.200.000/ 1,00 0,65x50% 0,45x50%
Menara reservoir 5m2 =0,325 =0,225
cerobong Rp.50.000/ 1,00 0,65x50% 0,45x50%
5m2 =0,325 =0,225
13. Konstruksi Rp.40.0000/ 1,00 0,65x50% 0,45x50%
menara air 5m2 =0,325 =0,225
14. Konstruksi Tugu Rp.250.000/ 1,00 0,65x50% 0,45x50%
monumen unit =0,325 =0,225
Patung Rp.250.000/ 1,00 0,65x50% 0,45x50%
unit =0,325 =0,225
Di dalam Rp.250.000/ 1,00 0,65x50% 0,45x50%
persil unit =0,325 =0,225
Di luar Rp.250.000/ 1,00 0,65x50% 0,45x50%
62
RUSAK RUSAK
BERAT/ SEDANG/
PEKERJ PEKER-
PEM A-AN JAAN
HARGA SATU-
BANGUN- AN RETRIBSI
AN PRASARANA
(HSPBG)
BAR 65% 45%
U DARI DARI
BANGU- BANGU-
NAN NAN
GEDUNG GEDUNG
persil unit =0,325 =0,225
15. Konstruksi Instalasi Rp.100.000/ 1,00 0,65x50% 0,45x50%

instalasi/g listrik unit (luas =0,325 =0,225
ardu listrik maksimum 10
m2. apabila
ada penam-
bahan luas
unit, dikena-
kan biaya
tamba-han
Rp.10.000/m2)
Instalasi Rp.100.000/ 1,00 0,65x50% 0,45x50%

telepon/ unit (luas =0,325 =0,225
Telekomu- maksimum 10
nikasi m2. apabila
63
RUSAK RUSAK
BERAT/ SEDANG/
PEKERJ PEKER-
PEM A-AN JAAN
HARGA SATU-
BANGUN- AN RETRIBSI
AN PRASARANA
(HSPBG)
BAR 65% 45%
U DARI DARI
BANGU- BANGU-
NAN NAN
GEDUNG GEDUNG
ada penam-
bahan luas
unit, dikena-
kan biaya
tamba-han
Rp.10.000/m2)
Instalasi Rp.100.000/ 1,00 0,65x50% 0,45x50%

pengola- unit (luas =0,325 =0,225
han maksimum 10
m2. apabila
ada penam-
bahan luas
unit, dikena-
kan biaya
tamba-han
Rp.10.000/m2)
16. Konstruksi Billboard Rp.3.000.000/ 1,00 0,65x50% 0,45x50%

rekalame/ papan unit =0,325 =0,225
papan iklan
nama
64
RUSAK RUSAK
BERAT/ SEDANG/
PEKERJ PEKER-
PEM A-AN JAAN
HARGA SATU-
BANGUN- AN RETRIBSI
AN PRASARANA
(HSPBG)
BAR 65% 45%
U DARI DARI
BANGU- BANGU-
NAN NAN
GEDUNG GEDUNG
Papan Rp.200.000/ 1,00 0,65x50% 0,45x50%
nama unit =0,325 =0,225
(berdiri
sendiri
atau
berupa
tembok
pagar)
17. Fondasi Rp.550.000/ 1,00 0,65x50% 0,45x50%
mesin unit mesin =0,325 =0,225
(diluar
bangunan)
18. Konstruksi Rp.600.000/ 1,00 0,65x50% 0,45x50%

menara unit (tinggi =0,325 =0,225
televisi maksi-mum
100 m. apabila
ada penam-
bahan keting-
gian, dihi-tung
kelipa-tannya)
19. Konstruksi 1,00 0,65x50% 0,45x50%
65
RUSAK RUSAK
BERAT/ SEDANG/
PEKERJ PEKER-
PEM A-AN JAAN
HARGA SATU-
BANGUN- AN RETRIBSI
AN PRASARANA
(HSPBG)
BAR 65% 45%
U DARI DARI
BANGU- BANGU-
NAN NAN
GEDUNG GEDUNG
antenna =0,325 =0,225
radio
1) Standin Ketinggian Rp.6.000.000/ 1,00 0,65x50% 0,45x50%

g tower 25-50 m unit =0,325 =0,225
dengan
konstru
ksi 3-4
kaki:
Ketinggian Rp.8.000.000/ 1,00 0,65x50% 0,45x50%
51-75 m unit =0,325 =0,225
Ketinggian Rp.10.000.00/ 1,00 0,65x50% 0,45x50%
76-100 m unit =0,325 =0,225
Ketinggian Rp.12.500.000 1,00 0,65x50% 0,45x50%
101-125 m /unit =0,325 =0,225
Ketinggian Rp.15.000.00/ 1,00 0,65x50% 0,45x50%
126-150 m unit =0,325 =0,225
Ketinggian Rp.20.500.00/ 1,00 0,65x50% 0,45x50%
di atas unit =0,325 =0,225
150 m
66
RUSAK RUSAK
BERAT/ SEDANG/
PEKERJ PEKER-
PEM A-AN JAAN
HARGA SATU-
BANGUN- AN RETRIBSI
AN PRASARANA
(HSPBG)
BAR 65% 45%
U DARI DARI
BANGU- BANGU-
NAN NAN
GEDUNG GEDUNG
2) Sistem Ketinggian Rp.3.000.000/ 1,00 0,65x50% 0,45x50%
guy 0-50 m unit =0,325 =0,225
wire/ Ketinggian Rp.4.500.000/ 1,00 0,65x50% 0,45x50%
bentang 51-75 m unit =0,325 =0,225
kawat:
Ketinggian Rp.6.000.000/ 1,00 0,65x50% 0,45x50%

76-100 m unit =0,325 =0,225
Ketinggian Rp.10.000.000 1,00 0,65x50% 0,45x50%
diatas 100 /unit =0,325 =0,225
m
20. Konstruksi Menara
antenna bersama
(tower
telkomunik
asi)
a) Keting- Rp.8.750.000/ 1,00 0,65x50% 0,45x50%
gian unit =0,325 =0,225
kurang
dari
25 m
67
RUSAK RUSAK
BERAT/ SEDANG/
PEKERJ PEKER-
PEM A-AN JAAN
HARGA SATU-
BANGUN- AN RETRIBSI
AN PRASARANA
(HSPBG)
BAR 65% 45%
U DARI DARI
BANGU- BANGU-
NAN NAN
GEDUNG GEDUNG
b) Keting- Rp.17.500.00/ 1,00 0,65x50% 0,45x50%
gian Unit =0,325 =0,225
kurang
dari 25-
50 m
c) Keting- Rp.21.000.00/ 1,00 0,65x50% 0,45x50%

gian di unit =0,325 =0,225
atas
50 m
Menara
mandiri
a. Keting- Rp.8.750.000/ 1,00 0,65x50% 0,45x50%
gian unit =0,325 =0,225
kurang
dari
25 m
b. Keting- Rp.17.500.00/ 1,00 0,65x50% 0,45x50%
gian unit =0,325 =0,225
kurang
dari 25-
50 m
68
RUSAK RUSAK
BERAT/ SEDANG/
PEKERJ PEKER-
PEM A-AN JAAN
HARGA SATU-
BANGUN- AN RETRIBSI
AN PRASARANA
(HSPBG)
BAR 65% 45%
U DARI DARI
BANGU- BANGU-
NAN NAN
GEDUNG GEDUNG
c. Ketinggi Rp.21.000.00/ 1,00 0,65x50% 0,45x50%
an di unit =0,325 =0,225
atas
50 m
21. Tangki Rp.2.850.000/ 1,00 0,65x50% 0,45x50%
tanam
unit =0,325 =0,225
bahan
bakar
22 Pekerjaan 1) Saluran Rp.5.000/m 1,00 0,65x50% 0,45x50%
drainse
=0,325 =0,225
(dalam
persil)
2) Kolam Rp.5.000/ 1,00 0,65x50% 0,45x50%
tampun M2 =0,325 =0,225
g
23 Konstruksi Rp.5000/ 1,00 0,65x50% 0,45x50%
Penyimpan
M3 =0,325 =0,225
an/silo
Keterangan:
- RB = Rusak Berat;
- RS = Rusak Sedang;
- Jenis Konstruksi Bangaunan lainya termasuk prasarana bangunan
gedung ditetapkan oleh Pemerintah Daerah.
69
SUKANTO TODING
70

Lampiran PDRD Kab Kolaka Utara

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lampiran PDRD Kab Kolaka Utara

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAMPIRAN I

PERATURAN DAERAH KABUPATEN

STRUKTUR DAN BESARAN TARIF RETRIBUSI JASA UMUM

2 Pemeriksaan Kimia Terbatas Per Pemeriksaan 35.000

3 Pemeriksaan Kimia Lengkap Per Pemeriksaan 70.000

9 Laju endapan darah Per Pemeriksaan 10.000

10 Leukosit Per Pemeriksaan 10.000

11 Reduksi Urine Per Pemeriksaan 10.000

12 Arobilin Urine Per Pemeriksaan 10.000

13 Bilirubin Urine Per Pemeriksaan 10.000

14 Protein Urine Per Pemeriksaan 10.000

15 Aseton Urine Per Pemeriksaan 10.000

16 Deferiansial Per Pemeriksaan 10.000

18 Urimen Sedimen Per Pemeriksaan 10.000

19 DDR (Malaria) Per Pemeriksaan 20.000

20 Gravidex Test Per Pemeriksaan 25.000

21 Golongan Darah Per Pemeriksaan 15.000

22 Hepatitis HBSAg (Rapid) Per Pemeriksaan 30.000

23 Thypoid (Widal) Per Pemeriksaan 40.000

24 Anti HIV (Rapid) Per Pemeriksaan 50.000

Pelayanan Kegawat Daruratan

1 Visite Dokter Per kunjungan 15.000

2 Vena Infus Dewasa Per Tindakan 20.000

3 Vena Infus Anak-Anak Per Tindakan 25.000

4 Debridemen luka Ringan Per Tindakan 20.000

5 Debridemen luka Sedang Per Tindakan 30.000

6 Debridemen luka Berat Per Tindakan 50.000

7 Jahitan Luka Ringan Per Jahitan 5.000

8 Jahitan Luka Berat Per Jahitan 10.000

9 Penanganan Luka Bakar Ringan Per Tindakan 30.000

10 Penanganan Luka Bakar Sedang Per Tindakan 50.000

11 Penanganan Luka Bakar Berat Per Tindakan 100.000

12 Sirkumsisi Per Tindakan 250.000

13 Aff Hecting Per Jahitan 2.500

14 Aff Infuse Per Tindakan 5.000

17 Ganti Verban Per Tindakan 10.000

19 Suction Per Tindakan 25.000

20 Kumbah Lambung Per Tindakan 150.000

21 Insisi Besar Per Tindakan 100.000

22 Insisi Kecil Per Tindakan 75.000

23 O2 Per Jam Per Tindakan 10.000

24 Observasi Per Jam Per Tindakan 10.000

25 Mengukur Tanda-Tanda Vital Per Tindakan 20.000

26 Ekstrasi Kuku Per Tindakan 20.000

27 Ekstrasi lipoma Per Tindakan 300.000

28 Tindakan Injeksi Per Tindakan 10.000

Pelayanan Instalasi Farmasi

1 Meracik Obat Puyer Per Tindakan 3.000

2 Meracik Obat Jadi/ Resep Per Tindakan 2.500

Rawat Inap di Puskesmas

1 Rawat Inap Per Hari 40.000

2 Visite Dokter Per Pemeriksaan 10.000

3 Mengukur Tanda-Tanda Vital Per Tindakan 20.000

4 O2 Per Jam 10.000

5 Askep Per Tindakan 15.000

6 Pemasangan Kateter Per Tindakan 35.000

7 Aff Kateter Per Tindakan 25.000

1 USG cetak foto Per Tindakan 125.000

2 USG Non Cetak foto Per Tindakan 120.000

3 Persalinan Normal 1 x Tindakan 600.000

Pelayanan Gigi dan Mulut

11 Perawatan Mumifikasi Per Tindakan 15.000

12 Perawatan dengan Laxpurin Per Tindakan 100.000