PMKP 1-2 : kak suri

PMKP 3-4 : eka

PMKP 5-6 : kak ana
PMKP 7-8 : Kak Irma
PMKP 9-10 : kak cece
PMKP 11-12 : kak akbar

Buat yang bermasalah saja

1) Rencana Perbaikan Strategis

Tabel 5.2
Rencana Perbaikan Strategis
Terkait StandarPeningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
RSUD Syekh Yusuf Gowa
Tahun 2018
USULAN
STANDAR / INDIKATOR PENANGGUN
NO MASALAH LANGKAH METODE PERBAIKAN
ELEMEN PENILAIAN PENCAPAIAN G JAWAB
PEMENUHAN EP

1)
 USULAN
STANDAR / INDIKATOR PENANGGUN
NO MASALAH LANGKAH METODE PERBAIKAN
ELEMEN PENILAIAN PENCAPAIAN G JAWAB
PEMENUHAN EP

Ini Contoh

2) Rencana Perbaikan Strategis

Tabel 5.2
Rencana Perbaikan Strategis
Terkait StandarPeningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
RSUD Balikpapan
Tahun 2017
STANDAR /
USULAN LANGKAH METODE INDIKATOR PENANGGUNG
NO ELEMEN MASALAH
PEMENUHAN EP PERBAIKAN PENCAPAIAN JAWAB
PENILAIAN
PMKP 1.1 Pimpinan rumah sakit berkolaborasi dalam melaksanakan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
 STANDAR /
USULAN LANGKAH METODE INDIKATOR PENANGGUNG
NO ELEMEN MASALAH
PEMENUHAN EP PERBAIKAN PENCAPAIAN JAWAB
PENILAIAN

Program menangani Belum semua Melakukan program

koordinasi dari komponen yang terkordinasi
semua komponen terkordinasi antara antara pokja satu
dari kegiatan satu dengan lainnya dengan pokja lainnya
pengukuran mutu dalam pelaksanaan dalam kegiatan Tersedianya
EP dan pengendalian kegiatan pengukuran pengukuran mutu 1. Program PMKP dokumen/bukti Pimpinan RS
4-5 (lihat juga TKP.3.4, mutu dan dan pengendalian seperti program pelaksanaan
EP 2, dan TPI.10, pengendalian manajemen program dan Komite Mutu
EP 1) risiko, regulasi
Program Program peningkatan Melakukan program pengendalian mengenai Pokja PMKP
peningkatan mutu mutu dan peningkatan mutu mutu di pedoman, SK
dan keselamatan keselamatan pasien dan keselamatan laboratorium dan program
pasien menerapkan belum dilakukan pasien dengan klinis kerja
pendekatan secara sistematik pendekatan 2. Rapat evaluasi
sistematik sistematik dengan
berkoordinasi
dengan semua
komponen
yang terlibat
dalam
pelaksanaan
program

PMKP 1.2 Pimpinan menetapkan proses yang dijadikan prioritas untuk dilakukan evaluasi dan kegiatan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien yang harus dilaksanakan
EP Pimpinan Belum dilakukan Melakukan proses 2) Penetapanarea Dokumen area Pimpinan RS
1-3 menetapkan proses evaluasi dari area penetapan prioritas prioritas kegiatan prioritas (SKP
yang dijadikan prioritas karena data dari program pmkp dan evaluasi masuk dalam Komite Mutu
 STANDAR /
USULAN LANGKAH METODE INDIKATOR PENANGGUNG
NO ELEMEN MASALAH
PEMENUHAN EP PERBAIKAN PENCAPAIAN JAWAB
PENILAIAN
prioritas untuk belum dianalisis yang dilakukan yang dilakukan prioritas) dan
dilakukan evaluasi evaluasi dan secara berkala bukti hasil Pokja PMKP
dan kegiatan PMKP melaksanakan 3) Penetapan evaluasi
yang harus evaluasi SKP sebagai
dilaksanakan salah satu
prioritas
kegiatan
PMKP 1.3 Pimpinan memberikan bantuan teknologi dan dukungan lainnya untuk mendukung program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien

Pimpinan Belum adanya sarana

memahami teknologi yang mendukung 1. Melakukan 1. Membangun
dan unsur bantuan kegiatan PMKP pengadaan sistem
lain yang dibutuhkan seperti komputer atau sarana yang manajemen Tersedianya
untuk menelusuri software mendukung informasi bukti/dokumen Pimpinan RS
dan kegiatan PMKP program mengenai
EP membandingkan seperti komputer peningkatan realisasi Pokja PMKP
1-2 hasil dari evaluasi dan software mutu dan teknologi dan
Untuk menelusuri Belum terdapat 2. Melakukan keselamatan unsur bantuan Staf IT
dan anggaran khusus penyusunan dan pasien yang lain dalam
membandingkan dalam penyediaan penetapan terintegrasi mendukung
hasil dari evaluasi sarana yang anggaran sesuai dengan rumah program PMKP
ini, pimpinan mendukung PMKP kebutuhan sakit termasuk laporan
menyediakan program PMKP 2. Anggaran anggaran
teknologi dan dalam
dukungan sesuai maintenance
dengan sumber sarana sesuai
daya yang ada kebutuhan
program PMKP
(Sistem
Manajemen
Informasi)
 STANDAR /
USULAN LANGKAH METODE INDIKATOR PENANGGUNG
NO ELEMEN MASALAH
PEMENUHAN EP PERBAIKAN PENCAPAIAN JAWAB
PENILAIAN
3. Pelatihan untuk
staf IT

PMKP Peningkatan mutu dan keselamatan pasien di informasikan ke staf

1.4
Komunikasi
dilakukan secara Belum terlaksana Melakukan 1. Buletin 1. Kebijakan Pimpinan RS
reguler melalui komunikasi secara komunikasi secara 2. Papan Penyampaia
EP saluran yang efektif. efektif khusususnya efektif mengenai pengumum n Informasi Komite Mutu
2-3 (lihat juga TKP.1.6, mengenai sasaran sasaran keselamatan an 2. Bukti
EP 2). keselamatan pasien pasien seperti 3. Rapat staf informasi Pokja PMKP
Komunikasi pengadaan buletin, 4. Kegiatan yang
dilakukan termasuk papan pengumuman, unit kerja disampaikan Humas
kemajuan dalam hal SDM seperti
rapat staf, dan
mematuhi sasaran melalui kegiatan unit buletin;
keselamatan pasien kerja SDM. papan
pengumuma
n; notulen &
absen rapat
staf

PMKP Rumah sakit membuat rancangan baru dan melakukan modifikasi dari sistem dan proses sesuai prinsip peningkatan mutu
2
Elemen dalam
Maksud dan Tujuan
dari huruf a s/d i
digunakan apabila Belum ada Melakukan 1. Revisi Pedoman dan
relevan dengan penambahan kategori penambahan atau indikator program kerja Pimpinan RS
EP proses yang insiden keselamatan modifikasi mengenai keselamat dalam
dirancang atau indikator melakukan Komite Mutu
 STANDAR /
USULAN LANGKAH METODE INDIKATOR PENANGGUNG
NO ELEMEN MASALAH
PEMENUHAN EP PERBAIKAN PENCAPAIAN JAWAB
PENILAIAN
2-4 yang dimodifikasi pasien keselamatan paseien an pasien rancangan atau
Dipilih indikator 2. Evaluasi modifikasi Pokja PMKP
untuk mengevaluasi indikator indikator
apakah keselamat keselamatan
pelaksanaan an psien pasien
rancangan proses yang telah
baru atau di revisi
rancangan ulang
proses telah
berjalan baik.
Data sebagai
indikator digunakan
untuk mengukur
proses yang sedang
berjalan
PMKP2. Pedoman praktik klinik dan clinical pathway dan atau protokol klinis digunakan untuk pedoman dalam memberikan asuhan
1 klinik
EP Setiap tahun 1) Pelaksanaan 1) Tersedianya Pimpinan RS
1-4 pimpinan rapat tahunan Pedoman
menentukan paling untuk praktek klinik, Komite medik
sedikit lima area penyusunan clinical
prioritas dengan Menerapkan clinical pathway/ pathways/ SMF terkait
fokus penggunaan pedoman klinis dalam protokol klinis protokol klinis
pedoman klinis, Belum digunakan pelayanan 2) Penetapan lima setiap tahun
clinical pathways pedoman klinis dalam kedokteran dan area prioritas sesuai area
dan atau protokol pelayanan menyusun bukti untuk prioritas
klinis kedokteran implementasi serta penggunaan 2) Tersedianya
melakukan audit dari PPK, CP/PK dokumen bukti
Rumah sakit dalam penerapan clinical setiap tahun implementasi
melaksanakan pathways/protokal 3) Sosialiasi clinical
pedoman praktek dalam medical record pedoman kilinis, pathways di
klinis, clinical Clinical berkas rekam
 STANDAR /
USULAN LANGKAH METODE INDIKATOR PENANGGUNG
NO ELEMEN MASALAH
PEMENUHAN EP PERBAIKAN PENCAPAIAN JAWAB
PENILAIAN
pathways dan/atau pathway/ medis
protokolklinis protokol dalam 3) Tersedianya
melaksanakan pelayanan dokumen
proses a) sampai h) pengobatan audit clinical
dlm maksud dan 4) pelaksanaan pathways
tujuan clinical
RS melaksanakan pathways
pedoman klinis dan 5) Pelaporan
clinical pathways implementasi
atau protokol klinis termuat dalam
di setiap area BRM
prioritas yang 6) Evaluasi PPK
ditetapkan dan CP
Pimpinan klinis terhadap
dapat menunjukkan pengurangan
bagaimana variasi dari
penggunaan proses dan hasil
pedoman klinis, (outcome)
clinical pathways
dan atau protokol
klinis telah
mengurangi adanya
variasi dari proses
dan hasil
(outcomes)
PMKP 4 Orang dengan pengalaman, pengetahuan dan keterampilan cukup mengumpulkan dan menganalisis data secara sistematik
Data dikumpulkan,
dianalisis dan 1) Pelatihan
diubah menjadi Belum ada orang tenaga ahli 1) Tenaga ahli
informasi yang dapat Mengikutkan statistik yang analis data
Orang yang melakukan proses pelatihan bertugas indikator mutu
EP mempunyai analisis data secara padapegawai untuk menganalisis sesuai Pimpinan RS
 STANDAR /
USULAN LANGKAH METODE INDIKATOR PENANGGUNG
NO ELEMEN MASALAH
PEMENUHAN EP PERBAIKAN PENCAPAIAN JAWAB
PENILAIAN
1-4 pengalaman klinis sistematik dengan menganalisis data data kebutuhan RS
atau manajerial, menggunakan indikator mutusecara 2) Pelaporan hasil 2) Laporan hasil Komite Mutu
pengetahuan dan metode statistik sistematik dengan analisis dari analisis data
keterampilan terlibat menggunakan program indikator mutu
dalam proses metode statistik kegiatan PMKP setiap triwulan
Metoda dan tehnik- kepada 3) Program kerja
tehnik statistik pimpinan RS PMKP
digunakan dalam 3) Evaluasi hasil
melakukan analisis analisis data
dari proses, bila 4) Penyusunan
sesuai. langkah2 tindak
lanjut kegiatan
Hasil analisis PMKP
dilaporkan kepada
mereka yang
bertanggung jawab
untuk melakukan
tindak lanjut
PMKP
Frekuensi dari analisis data disesuaikan dengan proses yang sedang dikaji dan sesuai dengan ketentuan rumah sakit
4.1
EP Frekuensi Belum ada orang Mengikutkan 1) Pelatihan 1) Tersedia Pimpinan RS
1-2 melakukan analisis dengan pengalaman, Pelatihan pada tenaga ahli dokumen
data disesuaikan pengetahuan, dan pegawai yang telah statistik yang indikator mutu Komite Mutu
dengan proses yang keterampilan cukup ditunjuk dalam bertugas 2) Laporan hasil
sedang dikaji dalam menganalisis menganalisis data menganalisis evaluasi Pokja PMKP
Frekuensi dari data secara sehingga dapat data secara
analisis data sesuai sistematik sehingga melaksanakan 2) Pembuatan berkala (per
dengan ketentuan proses analisis data analisis data sesuai dokumen bulan/ per
rumah sakit belum terlaksana dengan proses yang indicator mutu triwulan)kepad
dikaji dan 3) Evaluasi a pimpinan
menetapkan frekuesi indikator mutu
pelaksanaan analisis secara
 STANDAR /
USULAN LANGKAH METODE INDIKATOR PENANGGUNG
NO ELEMEN MASALAH
PEMENUHAN EP PERBAIKAN PENCAPAIAN JAWAB
PENILAIAN
data serta menyusun berkalaperbulan
dokumen data / triwulan
indikator mutu dan (sesuai
hasil evaluasi berkala ketentuan RS)
4) Pelaporan hasil
evaluasi kepada
pimpinan
PMKP Analisisi dari proses dilakukan dengan membandingkan secara internal, membandingkan dengan rumah sakit lain,
4.2 membandingkan dengan standard an membandingkan dengan standar yang ada
EP Perbandingan Belum ada orang 1) Mengikutkan 1) Pelatihan 1) Tersedia Pimpinan RS
1-4 dilakukan dari waktu dengan pengalaman, Pelatihan pada tenaga ahli acuan
ke waktu didalam pengetahuan, dan pegawai yang statistik yang perbandingan Komite Mutu
rumah sakit keterampilan cukup telah ditunjuk bertugas untuk
Perbandingan dalam menganalisis untuk melakukan menganalisis perbaikan Pokja PMKP
dilakukan dengan data sehingga analisis dengan data mutu RS
rumah sakit lain analisis belum membuat 2) Analisis data 2) Dokumen
yang sejenis, bila dilakukan dalam perbandingan evaluasi hasil analisis
ada kesempatan perbandingan waktu ke waktu indikator mutu evaluasi
Perbandingan indikator mutu baik didalam rumah yang ada
dilakukan dengan secara internal, sakit maupun 3) Perbandingan
standar, bila dengan RS lain, dengan rumah capaian
memungkinkan dengan standar dan sakit lain yang indikator mutu
Perbandingan dengan praktek yang sejenis/setara dari waktu ke
dilakukan dengan ada. dengan standar waktu maupun
praktek yang baik dan dilakukan dengan rumah
dengan cara yang sakit lain.
baik dan benar 4) Perbandingan
2) Menyusun capaian
dokumen hasil indikator mutu
analisis evaluasi dengan Standar
WHO/Depkes
5) Penyusunan
 STANDAR /
USULAN LANGKAH METODE INDIKATOR PENANGGUNG
NO ELEMEN MASALAH
PEMENUHAN EP PERBAIKAN PENCAPAIAN JAWAB
PENILAIAN
dokumen hasil
analisis evaluasi
PMKP
Pimpinan rumah sakit menjamin bahwa data yang dipublikasikan atau ditempatkan di website dapat dipercaya
5.1
EP Pimpinan rumah
1-2 sakit bertanggung 1) Pengintegrasian 1) Tersedia
jawab bahwa data 1) Melaksanakan kegiatan validasi dokumen
yang disampaikan Belum dilakukan validasi data data kedalam hasil validasi Pimpinan RS
ke publik dapat di proses validasi data terhadap data proses data terhadap
pertanggungjawabk secara internal dalam yang akan manajemen data yang Komite Mutu
an dari segi mutu proses manajemen disampaikan ke mutu dan proses akan
dan hasilnya dan peninngkatan publik peningkatan disampaikan Pokja PMKP
(outcome). mutu 2) Menyusun 2) Proses validasi ke publik
Data yang dokumen Hasil data terhadap yang teruji
disampaikan validasi data data yang validitas dan
kepada publik telah maupun data yang dipublikasikan reliabilitasnya
dievaluasi dari segi disampaikan 3) Publikasi hasil 2) Terpublikasi
validitas dan kepada publik data melalui data/
reliabilitasnya. media informasi
elektronik, tentang hasil
media sosial indikator mutu
PMKP 6 Rumah sakit menggunakan proses untuk melakukan identifikasi dan pengelolaan kejadian sentinel
EP Pimpinan rumah 1) Pengumpulan
1-4 sakit menetapkan data kejadian
definisi kejadian laporan insiden
sentinel yang Evaluasi mengenai yg ada terkait
meliputi paling kejadian sentinel di Melakukan evalusi keselamatan 1) Terdapat
sedikit a) sampai d) rumah sakit dengan dari kejadian sentinel pasien sesuai perbaikan Pimpinan RS
yang dimuat di cara melakukan Root di Rumah sakit dengan format sebagai tindak
Maksud dan Tujuan Cause Analysis (RCA) dengan cara yang telah lanjut dari Pokja PMKP
Rumah sakit dalam proses melakukan Root ditetapkan oleh kejadian
melakukan analisis penyusunan termasuk Cause Analysis pihak RS sentinel yang Komite
 STANDAR /
USULAN LANGKAH METODE INDIKATOR PENANGGUNG
NO ELEMEN MASALAH
PEMENUHAN EP PERBAIKAN PENCAPAIAN JAWAB
PENILAIAN
akar masalah ‘RCA’ pedoman (RCA) dan 2) Analisis dan dilaporkan keselamatan
terhadap semua pelaksanaan RCA penyusunan evaluasi data (100%/ pasien
kejadian sentinel pedoman laporan kejadian seluruh kasus
yang terjadi dalam pelaksanaan RCA sentinel melalui di RCA)
batas waktu tertentu proses Root 2) Dokumen
yang ditetapkan Cause bukti hasil
pimpinan rumah Analysissesuai proses RCA
sakit dengan
Kejadian dianalisis langkah-langkah
bila terjadi dalam pedoman
Pimpinan rumah RCA RS
sakit mengambil 3) Penyusunan
tindakan Rencana
berdasarkan hasil perbaikan di
RCA bagian sistem
keselamatan
pasien yang
bermasalah
4) Penyusunan
dokumen hasil
RCA terkait
kejadian
sentinel
PMKP 7 Dilakukan analisis jika data menunjukkan adanya variasi dan kecenderungan dari KTD
Semua reaksi
transfusi, jika terjadi
di rumah sakit,
dianalisis
Semua reaksi obat
tidak diharapkan
yang serius, jika
terjadi sesuai definisi Belum dilakukan Melaksanakan 1) Pengumpulkan 1) Terkumpulnya Pimpinan RS
 STANDAR /
USULAN LANGKAH METODE INDIKATOR PENANGGUNG
NO ELEMEN MASALAH
PEMENUHAN EP PERBAIKAN PENCAPAIAN JAWAB
PENILAIAN
EP yang ditetapkan analisis data terhadap analisis terhadap data KTD yang data insiden/
2-7 rumah sakit, data kejadian KTD data KTD secara berkaitan KTD (100%) KomiteKeselamat
dianalisis (lihat juga dan dokumen intensif dan dengan sehingga an Pasien RS
MPO.7, EP 3) pelaporan hasil menyusun laporan keselamatan dapat
Semua kesalahan analisis hasil analisisnya pasien sesuai dilakukan Pokja PMKP
medis (medical dengan format rencana
error) yang yang telah perbaikan
signifikan dianalisis ditetapkan oleh system
(lihat juga MPO.7.1, pihak RS 2) Dokumen
EP 1) 2) Analisis dan Laporan hasil
Semua diskusidari data analisis KTD
ketidakcocokan laporan kejadian
(discrepancy) antara tidak diharapkan
diagnosis pra dan (KTD)
pasca operasi 3) Identifikasi
dianalisis penyebab
KTD atau pola KTD terjadinya
selama sedasi insiden
moderat atau dalam
dan anestesi
dianalisis
Kejadian lainnya
yang ditetapkan oleh
rumah sakit
dianalisis
PMKP 9 Perbaikan mutu dan keselamatan pasien tercapai dan dipertahankan
Rumah sakit
membuat rencana 1) Melaksanakan
dan melaksanakan perbaikan mutu 1) Identifikasi Terselenggara Pimpinan RS
perbaikan area
peningkatan mutu Belumdidokumentasik dan keselamatan evaluasi dan
prioritas
dan keselamatan an perbaikan mutu pasien sesuai 2) pelaksanaan tersedia Komite Mutu
pasien dan keselamatan area prioritas dan dokumen
 STANDAR /
USULAN LANGKAH METODE INDIKATOR PENANGGUNG
NO ELEMEN MASALAH
PEMENUHAN EP PERBAIKAN PENCAPAIAN JAWAB
PENILAIAN
EP Rumah sakit pasien yang dicapai mempertahankan perbaikan mutu sebagai bukti Pokja PMKP
1-3 menggunakan proses pelaksanaanya dan implementasi
yang konsisten untuk dan perlu keselamatan dari rencana
pasien
melakukan didokumentasikan perbaikan dan
3) Pelaksanaan
identifikasi area 2) Menyusun proses yang peningkatan
prioritas untuk dokumen Laporan konsisten untuk mutu
perbaikan bulanan dan identifikasi area
sebagaimana yang analisis PMKP, prioritasperbaika
ditetapkan pimpinan Bukti- n sebagaimana
Rumah sakit buktiperbaikan yang ditetapkan
pimpinan
mendokumentasikan dan Tindak lanjut
4) Monitoring dan
perbaikan yang serta hasilnya evaluasi
dicapai dan implementasi
mempertahankannya. perbaikan
dengan melihat
bukti dokumen.
5) Penyusunan
laporan analisis
PMKP yang
rutin (setiap
bulan) sebagai
bagian dari
perbaikan
system yg
berkesinambung
an
PMKP
Prioritas perbaikan mutu dan keselamatan pasien dilakukan diarea perbaikan yang ditetapkan pimpinan
10
Tersedia data yang
menunjukkan bahwa
peningkatan tercapai Menyusun dokumen 1) Penyediaan 1) Laporan
secara efektif dan Belum pelaksanaan dari sarana pelaksanaan
langgeng didokumentasikan merencanakandan 2) sosialisasi kegiatan
 STANDAR /
USULAN LANGKAH METODE INDIKATOR PENANGGUNG
NO ELEMEN MASALAH
PEMENUHAN EP PERBAIKAN PENCAPAIAN JAWAB
PENILAIAN
Dibuat perubahan mengenai peningkatan menguji,melaksanaka 3) Implementasi upaya Pimpinan RS
kebijakan yang yang telah tercapai n, mempertahankan, dari tindak lanjut peningkatan
EP diperlukan untuk dan perubahan yang dan perubahan- dari hasil mutu Komite Mutu
5-7 merencanakan, untuk berhasil dilakukan, perubahan yang evaluasi pelayanan
melaksanakan serta penyusunan menghasilkan 4) Pembuatan rumah sakit Pokja PMKP
pelaksanaan yang perubahan kebijakan peningkatan serta dokumen 2) Dokumen
sudah dicapai, dan menyediakan data pelaksanaan bukti
mempertahankannya peningkatandan di dan tindak lanjut Pelaksanaan
Perubahan yang dokumentasikan dan hasil
berhasil dilakukan, analisis
didokumentasikan 3) Dokumen
bukti tindak
lanjut
perbaikan/
perubahan

PMKP Program manajemen risiko digunakan untuk melakukan identifikasi dan mengurangi KTD yang tidak diharapkan terjadi dan
11 mengurangi risiko terhadap keselamatan pasien dan staf
Pimpinan rumah
sakit menerapkan
kerangka acuan Belum diterapkan Menerapkan 1) Analisis proses- 1) Tersedianya
manajemen risiko manajemen risiko manajemen risiko proses yang Dokumen
yang meliputi a) (metode FMEA) untuk (metode FMEA) mengandung Pelaksanaan Pimpinan RS
sampai f) yang melakukan identifikasi dalam identifikasi dan risiko tinggi manajemen
dimuat di Maksud dan mengurangi KTD mengurangi KTD 2) Penyusunan risiko pada Komite Mutu
EP dan Tujuan serta mengurangi serta risko terhadap rancangan salah satu
1-3 Paling sedikit setiap risiko terhadap keselamatan pasien sistem proses risiko Komite
tahun rumah sakit keselamatan pasien dan staf manajemen yang Keselamatan
melaksanakan dan dan staf
 STANDAR /
USULAN LANGKAH METODE INDIKATOR PENANGGUNG
NO ELEMEN MASALAH
PEMENUHAN EP PERBAIKAN PENCAPAIAN JAWAB
PENILAIAN
mendokumentasikan resiko. diprioritaskan Pasien RS
penggunaan alat 3) Pimpinan 2) Terimplement
pengurangan- menetapkan asi Program Pokja PMKP
proaktif- terhadap- prioritas proses manajemen
risiko dalam salah dari manajemen resiko dengan
satu prioritas proses resiko baik di rumah
risiko 4) Sosialisasi sakit.
Berdasarkan sistem
analisis, pimpinan manajemen
rumah sakit resiko
membuat rancang 5) Pembuatan
ulang dari proses dokumen
yang mengandung pelaksanaan
risiko tinggi.